Elke-Erika Rösen: Dokumentation in der Altenpflege
Elke-Erika Rösen: Dokumentation in der Altenpflege. Elsevier GmbH, Urban & Fischer (München, Jena) 2011. 2. Auflage. 294 Seiten. ISBN 978-3-437-27951-5. 19,95 EUR.
Thema
Mit dem Buch „Dokumentation in der Altenpflege“ wird eine wichtige, aber nicht immer beliebte Aufgabe beruflich Pflegender aufgegriffen. Pflegende erfahren, wann und wo dokumentiert werden muss und wie dies zum Pflegeprozess passt. Diese zweite Auflage beinhaltet gegenüber der ersten von 2007 viele neue Formulierungshilfen. Außerdem sind die sachgerechte Dokumentation von Pflegerisiken und die neuen Transparenzkriterien berücksichtigt.
Autorin
Elke-Erika Rösen ist Krankenschwester, leitende Pflegefachkraft und Pflegesachverständige. Derzeit befindet sie sich in der Weiterbildung zur Organisationsberaterin. Rösen lebt mit ihrer Familie am unteren Niederrhein.
Aufbau
Das 196 Seiten umfassende Buch beinhaltet sechs Teile.
Der erste Teil führt kurz in die rechtlichen Grundlagen sowie Sinn und Zweck von Pflegedokumentation ein.
Im zweiten und größten Teil wird die Frage beantwortet, wo und wie dokumentiert wird, während der dritte Abschnitt sich dem „was“ widmet: wie kommt die Pflegekraft von der Beobachtung zur Dokumentation? Was ist wichtig zu dokumentieren, was nicht?
Kapitel vier geht in wenigen Seiten auf die Dokumentation in besonderen Situationen, z.B. Notfälle, ein. Dem Pflegeprozess widmet sich der vorletzte Abschnitt ausführlicher. Formulierungshilfen im letzten Kapitel runden das Buch ab.
Zunächst vermittelt das Buch einen guten Eindruck: praktisches Format und nicht zu umfangreich. Ein erstes Durchblättern zeigt eine sympathische Aufarbeitung des Layouts mit farbigen Hervorhebungen wichtiger Aussagen und kurzen Stichworten am Seitenrand, die ein schnelles Auffinden bestimmter Themen vereinfachen. Eingestreute Reflexionsaufgaben regen den Leser zum Nachdenken an.
Inhalt
Ziel des Buches ist es, über die verschiedenen Aspekte pflegerischer Dokumentation aufzuklären. Es richtet sich an praktisch Pflegende im Berufsfeld Altenpflege, im stationären, teilstationären wie auch ambulanten Setting. Pflegedokumentation soll gesetzliche Mindeststandards nach Sozialgesetzbuch (SGB) XI erfüllen, aber auch als Arbeits- und Kommunikationsgrundlage im Pflegealltag effektiv und sachgerecht sein. Zu Beginn führt Rösen in den Sinn und Zweck von Dokumentation ein. Ziel der Dokumentation ist es, ein Informations- und Kommunikationsmedium zu sein. Als Planungs- und Organisationshilfe dient es auch als Instrument interner Qualitätssicherung. Kommt es zu Streitfällen, wird die Dokumentation als Beweismittel herangezogen. Die rechtlichen Grundlagen werden anhand Zitaten aus Berufsgesetzen, Sozialgesetzbüchern und Texten zum Arbeitsrecht belegt. Auch die Anforderungen an die Dokumentation bezüglich Aufbewahrung, Archivierung und dem Urkundenstatus kommen nicht zu kurz.
Zusätzlich zu diesen Sachinformationen regt die Autorin zur Reflexion des eigenen Wissensstandes zur Dokumentation an. Die Pflegekraft sollte kontinuierlich die eigene Haltung überprüfen und verinnerlichen, das Dokumentation keine lästige Vorgabe, sondern eine originäre Pflegeaufgabe ist. Es wird auch betont, wie sich eine bedarfsgerechte Pflegestufen durch schlüssige Pflegedokumentation auf den Stellenschlüssel auswirken kann.
Die Vor- und Nachteile verschiedener Dokumentationssysteme - ob Papier oder EDV oder welche Form innerhalb dieser beiden Medien - werden im zweiten Kapitel behandelt. Die Wahl eines geeigneten Dokumentationssystems, praxistauglich und den oben genannten Zielen gerecht werdend, kann nur durch Pflegende an der Basis erfolgen, so Rösen.
Die Autorin unterscheidet zwischen Pflicht- und Bedarfsformularen. Pflichtformulare kommen grundsätzlich bei jedem zu Pflegenden zum Einsatz, unabhängig vom Gesundheitszustand. Zu diesen Formularen gehören:
- Stammblatt
- Formular zur Anamneseerhebung und Informationssammlung
- Pflegeplanung
- Durchführungsnachweis
- Pflegebericht
Alle Anteile, auch Stammblatt und Anamnese sollen regelmäßig aktualisiert bzw. in die Evaluation mit einbezogen werden. Bedarfsformulare hingegen werden nur eingesetzt, wenn eine Erkrankung oder ein abweichender Zustand dies erfordert. Dazu gehören das Formular zur Biografieerhebung, das ärztliche Verordnungsblatt/Medikamentenblatt, Bedarfsmedikation, ärztliches Kommunikationsblatt, Einschätzung von Risiken wie z.B. Dekubitus, Sturz, Schmerz sowie der Pflegeüberleitungsbogen.
Im dritten Kapitel stellt Rösen die Frage, was eigentlich dokumentiert werden muss und unterscheidet dabei „harte“ (ärztliche Diagnosen, Hautzustand, Vitalwerte etc.) und „weiche“ Daten (Wahrnehmung und Verhalten des zu Pflegenden und der Pflegeperson etc.). Die Kunst für die Dokumentation bestünde auch darin, ein Bauchgefühl der Pflegekraft in eine exakte, aussagekräftige Beschreibung fassen zu können. Für die Pflegehandlung konstatiert die Autorin, das nur was dokumentiert ist, als durchgeführt gilt. Praxisnah zeigt sie Varianten auf, die sachgerecht und aussagekräftig, aber auf effektiv im Bezug auf Zeit sind.
In bestimmten Situationen ist die Pflegedokumentation besonders wichtig. Für die Dokumentation bei Ablehnung von Pflegehandlungen, bei nicht sachgerechter Pflege oder in Notfallsituationen hat das Buch hilfreiche Tipps und Formulierungshilfen parat. Mit Bezug auf die Kontrollinstanzen sollten sich die Begrifflichkeiten der Begutachtungsrichtlinien wie ein roter Faden durch die gesamte Pflegedokumentation ziehen. Auf die Dokumentation von Pflegerisiken analog zu den Expertenstandards des DNQP geht die Autorin noch gesondert ein.
Der Pflegeprozess findet seine Beachtung im Kapitel 5. Die Umsetzung eines Pflegemodells mit prozesshafter Struktur trägt zur Gestaltung einer wertschätzenden Pflegebeziehung bei. Die Anwendung des Pflegeprozesses als Problemlösungsstrategie wird mit einem ausführlichen Beispiel aus dem nicht-beruflichen Bereich deutlich gemacht und der Leser damit für die pflegebezogene Anwendung sensibilisiert. Im Anschluss legt Rösen jeden einzelnen Dokumentationsschritt - Informationssammlung, Probleme und Ressourcen finden, Ziele festlegen, Maßnahmen planen und durchführen, Pflegeergebnisse prüfen und anpassen - mit vielen praktischen Beispielen und Reflexionsaufgaben dar.
Das Buch wird abgerundet durch fast 50 Seiten Formulierungshilfen, die für Anamnese wie auch Pflegeplanung und Pflegebericht unterstützend eingesetzt werden können. Diese sind nach den AEDL strukturiert und sollen als Gerüst dienen, das das Pflegeteam einen eigenen Formulierungskatalog entwickeln kann.
Diskussion
Das Buch „Dokumentation in der Altenpflege behandelt praxistaugliche Dokumentation und ist damit eine gute Unterstützung für beruflich Pflegende. Die Praxisnähe in Verbindung mit der Darstellung zugrundeliegender Prüfkriterien an genau den relevanten Stellen stellt den Zusammenhang und die Begründung für bestimmte Vorgehensweisen her. Dies verdeutlicht, welchen Wert eine gute Pflegedokumentation für eine qualitativ hochwertige Pflege hat. Auch die Hinweise zu den Besonderheiten der ambulanten Pflege halte ich für gelungen. Für den interessierten Leser wären weiterführende Buchtipps zum Ende eines jeden Kapitels sicher wünschenswert gewesen.
Allerdings kommen die EDV-gestützten Systeme in dem Buch zu kurz und hinterlassen in der Darstellung ein schlechteres Bild, als die derzeitigen Software-Produkte tatsächlich leisten können. Der IT-Markt hat sich hier sehr schnell und in eine positive Richtung entwickelt, auch Forschungsprojekte belegen die Vorteile des EDV-Einsatzes (bessere Lesbarkeit, mehr Vollständigkeit, Hinweise auf Zeitersparnis, automatische Erinnerungen) so das ich hier für eine zweite Auflage auch eine Überarbeitung dieser Anteile im Buch erwartet hätte. Es gibt einige Hinweise auf die „entbürokratisierten Dokumentation“ - über dieses Thema hätte ich an dieser Stelle auch gern noch mehr gelesen.
Fazit
Früher gab es „Übergabebücher“, heute eine sachgerechte Dokumentation - zum Glück für den Bewohner, möchte ich sagen! Dieses Buch ist ein guter Begleiter für den praktischen Pflegealltag und kann den Aufbau eines ädaquaten Dokumentationssystem in Einrichtungen der stationären wie auch ambulanten Altenpflege wertvoll unterstützen.
Rezensentin
M.A. Nina Fleischmann
M.A. Public Health und Pflegewissenschaft
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Zitiervorschlag
Nina Fleischmann. Rezension vom 12.09.2011 zu: Elke-Erika Rösen: Dokumentation in der Altenpflege. Elsevier GmbH, Urban & Fischer (München, Jena) 2011. 2. Auflage. 294 Seiten. ISBN 978-3-437-27951-5. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, http://www.socialnet.de/rezensionen/11880.php, Datum des Zugriffs 23.02.2012.
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