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Klaus-Peter Buchmann, Frank Hirschkorn: Pflegestufen - beurteilen und widersprechen

Cover Klaus-Peter Buchmann, Frank Hirschkorn: Pflegestufen - beurteilen und widersprechen. Praxiskommentar zu den Begutachtungsrichtlinien. Springer Medizin (Heidelberg) 2014. 206 Seiten. ISBN 978-3-642-41815-0. D: 34,99 EUR, A: 35,97 EUR, CH: 44,00 sFr.
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Thema Pflegebegutachtung

Alltäglich werden in Deutschland mehrere hundert Anträge auf eine Pflegestufe oder eine Höherstufung abgelehnt. Viele zu Recht – sehr viele jedoch zu Unrecht. Deshalb verwundert es den interessierten Leser nicht, wenn sich Autoren mit gerade dieser für die betroffenen bzw. betreffenden Personen sehr wichtigen Materie beschäftigen und damit Hilfen an die Hand geben wollen. Pflegefachkräfte und Pflegeleitungen sind oft erste Ansprechpartner für ratlose Betroffene und deren Familien. Um Betroffene kompetent zu beraten und gemeinsam zu entscheiden, ob ein Zweitgutachten oder ein Widerspruch Erfolg versprechend sind, müssten die Begutachtungsrichtlinien bekannt sein. Doch, wer kennt sie so genau? Und dann wird immer wieder festgestellt, dass im Rahmen eines Begutachtungsverfahrens häufig das Problem besteht, dass der durch die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) festgestellte Pflegebedarf nicht mit dem durch Angehörige oder professionell Pflegende geleisteten Hilfebedarf übereinstimmt. Und viele Pflegebedürftige meinen, dem Gutachter zeigen zu müssen, wie gut sie doch noch zu Wege und funktionell gut drauf sind. Solche „Schauspielerei“ hilft weder dem Begutachteten, noch dem Gutachter.

Die Statistik zeigt, dass sich zwischen sechs bis acht von 100 Versicherten gegen einen Bescheid der Pflegekassen wehren. Es kann davon ausgegangen werden, dass die Zahl derer, die Widerspruch einlegen oder Klage erheben noch höher wäre, wenn die Betreffenden genauere Kenntnisse und Hintergrundinformationen vom Verfahren zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit hätten. Und hier setzt das neu auf dem Markt erschienene Buch sehr gut an.

Autoren

Klaus-Peter Buchmann ist Diplom-Pflegewirt und seit vielen Jahren gerontologisch tätig und mit konzeptionellen Fragen der Leitung und des Auf- und Ausbaus von Alten(pflege)einrichtungen betraut. Er ist Autor mehrerer Fachbücher zu den Themen Pflege und Demenz und ist in dem Sachverständigenbüro Pflege in Leipzig damit beschäftigt, Sachverständigengutachten zu erstellen, Qualitätsprüfungen vorzunehmen und Hilfe bei Pflegestufenablehnungen zu geben.

Frank Hirschkorn ist Partner in der Rechtsanwaltssozietät Rechtsanwälte Müller und Hirschkorn in Leipzig mit u. a. dem Fachgebiet Medizinrecht. Mit der seit Jahren etablierten Kanzlei werden Mandanten wie gewerbliche Unternehmen, Gesundheitseinrichtungen sowie Privatpersonen bei gerichtlichen oder außergerichtlichen Auseinandersetzungen wie auch bei Fragen der rechtlichen Gestaltung betreut, wobei bei der Tätigkeit im Sinne der Mandanten deren wirtschaftlicher Erfolg in den Vordergrund gestellt wird.

Zielgruppe

Die Zielgruppe sind alle Institutionen und Personen, die täglich in der Pflege bzw. Pflegeversicherung zu Hause und mit allen pflegerelevanten Fragen konfrontiert sind. Hierzu dürften insbesondere Pflegedienstleitungen und Pflegekräfte in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen sein. Ein wesentliches Klientel könnte sich aus den privaten oder gesetzlichen Pflegekassen für die qualifizierte Beratung der Versicherten rekrutieren. Nicht zuletzt Mitarbeiter von Pflegepunkten, Sozialverbänden oder sonstigen sozialen Einrichtungen mit Bezug zur Pflegeversicherung können von dem Buch profitieren.

Aufbau und Inhalt

Dieses Praxishandbuch gibt primär professionell Pflegenden notwendige Informationen zu häufigen Fehlern bei der Bearbeitung der Gutachten und erläutert diese anhand zahlreicher Praxisbeispiele. Das Buch stärkt die Beratungskompetenz bzgl. der Begutachtungsrichtlinien und zeigt, wie gegenüber den Pflegekassen sicher argumentiert werden kann.

Die zwölf Kapitel des Buches orientieren sich im Aufbau an der Systematik der Begutachtungsrichtlinien (BRi). Darin unterscheidet sich der von Buchmann und Hirschkorn vorgelegte Praxiskommentar, weil eine lästige Suche nach Regelungen und Erläuterungen zum Gutachtenverfahren dadurch entfällt. 20 übersichtlich und verständlich dargestellte Abbildungen schaffen zusätzlich Erklärung und helfen, das komplexe System des Begutachtungsverfahrens zu erfassen. Denn darin besteht eine wesentliche Voraussetzung für ein erfolgreiches Durchsetzen berechtigt bestehender Leistungsansprüche gegenüber der Pflegeversicherung.

Ein eigenes Kapitel ist den Orientierungswerten zur Pflegezeitbemessung, den Zeitorientierungswerten der BRi gewidmet. Hier wird erläutert, weshalb der Faktor Zeit als Bemessungsgrundlage für die Beurteilung vorliegender Pflegebedürftigkeit ungeeignet ist und wie sachlich begründet werden kann, warum der mit den Gutachten der MDK ermittelte Zeitbedarf argumentativ zu hinterfragen ist.

Da im Bereich der Pflege die Palliativversorgung zunehmend an Bedeutung gewonnen hat, wurde ein Kapitel in das Praxishandbuch aufgenommen, das sich mit den gesetzlich nicht klar definierten Leistungen der Palliative Care auseinandersetzt und den daraus entstehenden Schwierigkeiten. Erstmals wird die Entscheidungs- und Genehmigungspraxis für diese Leistungen durch die MDK dargestellt. Deutlich wird dabei, dass Palliative Care im Verständnis des deutschen Gesundheits- und Pflegesystem ausschließlich auf spezialisierte medizinische Leistungen reduziert wird, was auch die Genehmigungspraxis für die Leistungen widerspiegelt. Buchmann analysiert den Entwurf des bisher nicht öffentlichen Begutachtungsleitfadens, nach dem die MDK als einem internen Arbeitspapier Leistungsentscheidungen zu treffen haben. Dieses Kapitel bereichert nicht nur durch nüchterne Aufklärung zum Verständnis von Palliative Care, sondern es leistet gleichzeitig einen wichtigen Beitrag zur Transparenz der Genehmigungspraxis entsprechender Leistungen. Deswegen ist die Lektüre nicht nur all jenen zu empfehlen, deren Aufgaben in der Organisation des Pflegestufenmanagements bestehen und in der unabhängigen Pflegeberatung, sondern auch allen, die im Rahmen der allgemeinen und der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung berechtigt bestehende Leistungsansprüche ihnen anvertrauter Menschen durchzusetzen haben.

Dem Buch ist nach einem Vorwort ein Inhaltsverzeichnis vorangestellt. Der eigentliche Inhalt gliedert sich dann in zwölf wesentliche Bereiche/Kapitel, nämlich

  • 1. Einleitung
  • 2. Der Pflegebedürftigkeitsbegriff nach SGB XI
  • 3. Die Begutachtungs-Richtlinien und die Aufgabe der Medizinischen Dienste
  • 4. Verfahren zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit
  • 5. Das Formularguthaben: Nach den Begutachtungs-Richtlinien zu erhebende und zu dokumentierende Inhalte
  • 6. Begutachtungsergebnisse
  • 7. Pflegezeitbemessung – gesetzlich definierte Verrichtungen und Einflussfaktoren
  • 8. Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung
  • 9. Formen der Begutachtung im Begutachtungsverfahren nach dem SGB XI
  • 10. Rechtsbehelfe
  • 11. Palliative Care in der Begutachtung durch die Medizinischen Dienste
  • 12. (Un-)Zeitgemäßes Verständnis von Pflegebedürftigkeit
  • Anhang
  • Stichwortverzeichnis

Zunächst machen die Autoren eine Bestandsaufnahme zur Pflegebegutachtung, zu den sozialgerichtlichen Klageverfahren und zu den Entwicklungen in der privaten und gesetzlichen Pflegeversicherung. Erläuterungen zum Pflegebedürftigkeitsbegriff schließen sich an. In den sich daran anschließenden Kapiteln folgen Informationen zur Begutachtung und den dazu erlassenen Richtlinien und zum Verfahren zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit. Im Zusammenhang mit der Vorstellung des Formulargutachtens werden die zu dokumentierenden Inhalte vorgestellt und die Art und Weise, wie diese miteinander korrespondieren müssen. Hier entstehen nämlich wesentliche Fehlerfaktoren, denn oftmals stimmen die verbalen Darstellungen in den ersten Teilen des Gutachtens nicht mit den folgenden ausgewiesenen oder angegebenen Pflegezeiten überein. Informative und auch kritische Hinweise zu der Pflegezeitbemessung schließen sich an.

Was kann ich gegen einen negativen Leistungsbescheid der Pflegekasse unternehmen? Antworten zu dieser Frage werden sehr ausführlich und nachvollziehbar im zehnten Kapitel „Rechtsbehelfe“ gegeben.

Kritische Anmerkungen zum gegenwärtigen, bei der Bundesregierung in Arbeit befindlichen Pflegebedürftigkeitsbegriff schließen das Werk ab. Es folgen dann ein Anhang und das Stichwortverzeichnis.

Diskussion

Aufgrund der sehr praxisnahen Darstellungen und Erläuterungen zur Theorie und der Praxis der Pflegebegutachtung ist das Werk, wie bereits erwähnt, für alle mit den detaillierten Fragen zur Pflegebedürftigkeit befassten Personen gut geeignet, um spezielle Einzelheiten aus den Grundlagen und den Begutachtungsergebnissen kritisch zu hinterfragen. Damit kann dem Einzelnen bei der Frage, ob seine Pflegebedürftigkeit korrekt sozialmedizinisch beurteilt worden ist, sehr anschaulich geholfen werden. Es werden auch Fragen beantwortet, welche geeigneten Schritte er dagegen unternehmen kann und ggf. mit welchem Erfolg.

Die Ausführungen bewegen sich durchweg auf einem sehr hohen Niveau, ohne in unverständliche Erläuterungen der komplexen Materie abzugleiten. Im Gegenteil: Die komplexe Darstellung begegnet, gepaart mit einer schlüssigen und nachvollziehbaren Sprache sowie mit einer versierten eigenen Meinung der Autoren, den Anforderungen der fachlich orientierten Leserschaft. Der Zielgruppe des Werkes ist es anzuraten, diesen sachverständigen Praxiskommentar anzuschaffen.

Fazit

Insgesamt ist das Buch sowohl als sehr gutes Informationsmittel zu Einzelfragen als auch zur Aus- und Fortbildung in den o. g. Zielgruppenbereichen hervorragend geeignet. In den Schulungsveranstaltungen z. B. für Beschäftigte der Pflegekassen und Pflegestützpunkte kann es eine unverzichtbare Vorlage sein. Die tabellarischen und grafischen Darstellungen sind anschaulich und auch sehr gut für solche Schulungszwecke nutzbar. Insbesondere ist das Werk bei der Beurteilung der einzelnen Pflegebegriffe und vor allem der Pflegebedürftigkeit sehr hilfreich. Damit dürfte es gelingen, wirksame aber auch neue Vorgehensweisen bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit und der Auswertung der Pflegegutachten in die tägliche Praxis zu etablieren.


Rezensent
Hans-Joachim Dörbandt
Rechtsberatung / Rentenberater - Prozessagent - Fachautor in den Bereichen Pflege, gesetzliche Pflegeversicherung, gesetzliche Krankenversicherung
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Zitiervorschlag
Hans-Joachim Dörbandt. Rezension vom 12.02.2015 zu: Klaus-Peter Buchmann, Frank Hirschkorn: Pflegestufen - beurteilen und widersprechen. Praxiskommentar zu den Begutachtungsrichtlinien. Springer Medizin (Heidelberg) 2014. ISBN 978-3-642-41815-0. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, http://www.socialnet.de/rezensionen/18142.php, Datum des Zugriffs 23.07.2016.


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