Jörg Schaaber: Keine Medikamente für die Armen? [...] am Beispiel AIDS
Jörg Schaaber: Keine Medikamente für die Armen? Hindernisse auf dem Weg zu einer gerechten Arzneimittelversorgung am Beispiel AIDS. Mabuse-Verlag GmbH (Frankfurt am Main) 2005. 288 Seiten. ISBN 978-3-938304-07-5. 22,90 EUR.
Thema
Medikamente spielen bei der Prävention, insbesondere aber bei der Behandlung von Krankheiten eine unabdingbare Rolle. Die Frage ist, ob Menschen in ärmeren Ländern früher sterben müssen, weil sie keinen Zugang zu lebensnotwendigen oder -verlängernden Medikamenten haben. Dieser Frage geht der Autor des Buches "Keine Medikamente für die Armen?" nach. Hintergrund der Arbeit ist die jahrelange Tätigkeit des Autors im Rahmen der BUKO Pharmakampagne und seine Funktion als Chefredakteur des Pharmabriefs. Das Buch wurde ursprünglich als gesundheitswissenschaftliche Diplomarbeit verfasst und dann überarbeitet.
Aufbau und Inhalt
Die Struktur des Buches folgt mit der Betrachtung des Kontextes, der Inhalte, der Prozesse und der Akteure dem methodischen Ansatz der Untersuchung.
- In einem ersten inhaltlichen Kapitel weist der Autor anhand von globalen Indikatoren wie Morbidität und Mortalität, aber auch Versorgungsindikatoren, die deutlich geringeren Lebenschancen für Menschen in ärmeren Ländern nach. Da die Pharmaforschung weitgehend in Ländern mit hohem Einkommen konzentriert ist und die Vermarktung von Arzneimitteln überwiegend wirtschaftlichen Kriterien folgt, liegt das Konzept "unentbehrlicher Arzneimittel" nahe, wie es von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und zwischenzeitlich von einer Vielzahl von Ländern verfolgt wird. Hier schließt der Autor die Frage an, welche Arzneimittel nicht erforscht werden. Am deutlichsten seien diese fehlenden Forschungsanstrengungen im Bereich von klassischen Tropenkrankheiten zu beobachten. Etwas günstiger sei die Forschung im Bereich von AIDS-Medikamenten, weil eben HIV/AIDS auch in Industrieländern als ernste Bedrohung angesehen wurde. Neben der Frage der Verfügbarkeit spiele aber auch die Frage des Zugangs zu Arzneimitteln, insbesondere durch den Zweiteilung des Marktes in einen öffentlichen und einen privaten Sektor, eine Rolle.
- Für die Herausbildung von Preisen auf dem Arzneimittelmarkt werden vom Autor die Besonderheiten dieses Marktes beleuchtet. Asymmetrische Informationen, fehlender Wettbewerb bei einzelnen Arzneimitteln bzw. die Struktur des gesamten Marktes, der externe Nutzen auch für die Gemeinschaft und ein Gerechtigkeitspotential, dass eben ärmste Bevölkerungsschichten nicht erreicht werden können, mache staatliche Eingriffe notwendig. Die Preissetzung ist ein weiteres Spezifikum des Pharmamarktes. Deutliche Preisunterschiede bestehen beim gleichen Produkt in unterschiedlichen Ländern als auch solche zwischen Generika, Nachahmerprodukte nach Ablauf des Patentschutzes, und Markenprodukte. Dort, wo solche angeboten werden, orientieren die Hersteller von Markenprodukten häufig ihr Preise an den sehr viel billigeren Konkurrenzprodukten. Deshalb gibt es in Indien, das wie China eine substanzielle Grundstoffindustrie im Pharmabereich aufbauen konnte, die billigsten Medikamente weltweit.
- Dies wirft ein Licht auf den Patentschutz, sowohl als Wirkstoff- als auch auf Prozesspatente. Nach Meinung des Autors stellt das mit der Gründung der Welthandelsorganisation (WTO) in Kraft getretene Vertragswerk zum Schutz geistigen Eigentums (TRIPS) ein entscheidenden Einschnitt für die ärmeren Länder dar, da dieses Abkommen die Mitgliedsstaaten zwingt, einen Patentschutz für Arzneimittel einzuführen. Zwar wurden für diese Länder Übergangsfristen eingeräumt, diese liefen oder laufen in Kürze aber aus. Der Autor fürchtet, das mit diesem Auslaufen erhebliche Konsequenzen für die Arzneimittelpreise einher gehen würden. Da der Patentschutz meist mit den Kosten der Pharmaforschung begründet wird, setzt sich der Autor kritisch mit den Angaben der Pharmaindustrie von 800 Millionen US Dollar zur Entwicklung eines neuen Präparats auseinander. Würde man die in die Kalkulation eingegangenen fiktiven Berechnungen für Renditen aus einer anderweitigen Verwendung des Kapitals und auch die Steuerersparnisse berücksichtigen, würden wesentlich geringere Durchschnittskosten entstehen. Darüber hinaus müsse auch berücksichtigt werden, das Grundlagenforschung häufig öffentlich gefördert sei. Dies gelte vor allem bei der Mehrzahl der ersten Generation von AIDS-Medikamenten.
- An diesem Beispiel der AIDS-Medikamente kann man nach Meinung des Autors besonders deutlich machen, welche verheerenden Wirkungen die Struktur des Pharmamarktes und die politischen Rahmenbedingungen auf die Versorgung von AIDS-Kranken haben. Obwohl mit antiretroviralen Medikamenten (ARV) der Gesundheitszustand von HIV-Infizierten wesentlich verbessert und die Überlebensfähigkeit erheblich verlängert werden könne, erhielten nur ein geringer Teil (12 %) der Behandlungsbedürftigen in den ärmeren Ländern eine solche Therapie. Während zu Beginn der AIDS-Epidemie im allgemeinen die Auffassung vertreten wurde, dass Prävention Vorrang vor einer Behandlung haben solle, wurde durch die Entwicklung von ARV-Medikamenten die Möglichkeit eröffnet, lebensverlängernde Therapien einzusetzen. Die Frage der Priorität hänge dabei ganz stark von den Behandlungskosten ab. Hohe Arzneimittelpreise generell und im Kontext der AIDS-Epidemie bekamen deshalb eine entscheidende Rolle bei den Strategien zum Zugang zur Arzneimittelversorgung. Frühe Bemühungen, z.B. mit der Einrichtung eines Aktionsprogramms für unentbehrliche Arzneimittel durch die WHO als auch Strategien für den rationalen Einsatz von Medikamenten, haben erheblich zur Auseinandersetzung um den Zugang zu AIDS-Medikamenten beigetragen. Der Autor stellt chronologisch wichtige Eckpunkte und Ereignisse zu diesem Thema da, dabei wird vor allem auch die strategisch wichtige Rolle von Nichtregierungsorganisationen (NRO) deutlich.
- Aufbauend auf diesen Grundlagen werden zwei Länderstudien dargestellt. Obwohl Südafrika erst spät ein umfassendes Programm gegen AIDS erarbeitete, das von der Prävention bis zur Behandlung mit ARV-Medikamenten reichte und dessen Umsetzung erst durch heftiger öffentlicher Proteste erzwungen wurde, komme diesem Land eine große Bedeutung für die Preissenkung von ARV-Medikamenten zu. Durch das Einlenken multinationaler Firmen wurden freiwillige Lizenzen an südafrikanische Firmen vergeben und damit die Behandlungskosten auf weniger als 1/5 gesenkt. Außerdem wurde erreicht, dass diese Medikamente in alle 47 Länder Afrikas südlich der Sahara exportiert werden können, die über kaum nennenswerte Pharmaproduktionen verfügen. Im Gegensatz dazu hat sich Brasilien schon sehr früh entschieden, ein Programm zur Bekämpfung sexuell übertragbarer Krankheiten einzurichten. Damit konnte die Zahl der AIDS-Todesfälle in Brasilien schon sehr früh gesenkt werden. Durch Zwangslizenzen und den Aufbau einer eigenen Pharmaproduktion wurden, wie in Südafrika, erhebliche Preisreduzierungen erreicht. Nicht in allen Ländern der Dritten Welt existieren so aktive NROs wie in Südafrika und Brasilien, häufig ist keine nennenswerte Pharmaindustrie vorhanden und auch das Gesundheitspersonal ist zahlenmäßig limitiert, was eine Entwicklung und Umsetzung von ähnlichen Programmen in anderen Ländern erschwere. Dazu komme noch, dass ohne eine Regierung, für die die gesundheitliche Lage der Bevölkerung wichtig ist, kein umfassendes Behandlungsprogramm entwickeln werden könne.
- Der Autor geht dann auf die verschiedenen Akteure wie WTO, WHO, die Vereinten Nationen und andere ein, die einen Einfluss auf den Zugang zu Arzneimitteln haben, wobei im Mittelpunkt die Frage des Arzneimittelpatentschutzes steht. Er weist dabei der Welthandelsorganisation mit dem sogenannten TRIPS-Abkommen eine zentrale Rolle zu, weil dieses vor allem die Interessen von Firmen in Industrieländern schütze. Wichtigstes Instrument für ärmere Länder, um den Zugang zu Medikamenten zu erreichen, wird dabei in Zwangslizenzen gesehen. Nach Meinung des Autors habe die WHO in den siebziger Jahren des vorigen Jahrhunderts ihre Rolle als rein technische Behörde aufgegeben und sich stärker gesundheitspolitischen Zielen gewidmet und ist damit zu einer "normsetzenden" Institution geworden. Kritisch wird allerdings die Tendenz bewertet, Probleme durch Einbeziehung des Privatsektors zu lösen, weil damit die Grenzen zwischen dem öffentlichen Auftrag und den Interessen von privatwirtschaftlichen Unternehmen verwischt würden. Dieses Problem wird auch bei der Rolle der Vereinten Nationen gesehen. Durch die Millenniumsdeklaration, die AIDS-Epidemie bis zum Jahre 2015 zu stoppen, und die UN Sondervollversammlung im Jahre 2001 zu AIDS wurde von der UN das Interesse der Weltöffentlichkeit auf das AIDS-Problem gelenkt.
- Die Rolle der Industrieländer in der Diskussion um den Zugang zu Arzneimittel sieht der Autor sehr zwiespältig. Einerseits machten sich viele Länder die Interessen ihrer exportorientierten Pharmaindustrie zu eigen, andererseits gehöre aber der Zugang zur unentbehrlichen Medikamenten zur offiziellen Entwicklungspolitik dieser Länder. Diese Zwiespältigkeit wird vor allem bei den USA gesehen. So ließen die USA keinen Zweifel daran, dass sie es nach wie vor zu ihrer Aufgabe zählen, die Umsetzung des TRIPS-Abkommens in der Dritten Welt voranzutreiben und dazu auch Handelssanktionen als Druckmittel einzusetzen, andererseits aber ein eigenes AIDS-Hilfsprogramm aufzulegen. Eine ähnliche Situation sieht der Autor auch bei der Europäischen Union, wobei die einzelnen Länder durchaus unterschiedlich handelten. So unterstützten die Skandinavischen Länder, später dann auch die Niederlande und Großbritannien, schon sehr früh das Aktionsprogramm der Vereinten Nationen.
- Sehr kritisch wird über die Rolle der transnationalen Pharmaindustrie geurteilt. Die Aufnahme des Patentschutzes in das TRIPS-Abkommen könne als größter Erfolg der multinationalen Pharmaindustrie gelten. Die Industrie habe sich lange geweigert, armen Ländern irgendwelche Zugeständnisse zu machen. Erst als der Druck aus den Industrieländern selbst, von internationalen Organisationen, NGOs und der Öffentlichkeit größer wurde, reagierte die Industrie, hier vor allem mit Preissenkungen, um das neu gewonnene Recht des Patentschutzes nicht aufzugeben. Nach Meinung der Autors leite sich der Widerstand der Pharmaindustrie gegen billigere Arzneimittel in der Dritten Welt nicht nur von der Angst ab, zukünftige Märkte zu verlieren, sondern auch von der Befürchtung, das ähnliche Ansinnen auch in Industrieländer gestellt würden.
- Um den Zugang zu unentbehrlichen Medikamenten zu erreichen, spielten die NROs eine wichtige Rolle. Ihre Aktionen setzten zu Beginn der achtziger Jahre des vorigen Jahrhundert ein und gewannen insbesondere durch ihre Vernetzung erheblich an Bedeutung. Die NROs des "Südens" waren wichtig für politische Veränderungsprozesse in den Ländern selbst. Ende des Jahrhunderts konnten diese NROs ihren Einfluss erheblich ausdehnen. Der Autor gibt am Ende seiner Analyse der Akteure die Ergebnisse einer wissenschaftlichen Studie wieder, die besagt, dass öffentlicher Druck und Aktionen von NROs entscheidend zur Durchsetzung niedriger Preise waren und auch zur Abkehr von Repressionen durch Industrieländer und multinationalen Pharmaindustrie beigetragen habe.
Diskussion
Die Publikation von Jörg Schaaber ist ein sehr interessantes Buch. Am Beispiel von unentbehrlichen Arzneimitteln, insbesondere von solchen gegen AIDS, wird hier deutlich, wie Oligopole/Monopole ihren Einfluss über internationale Verträge zu sichern suchen. Es wird aber auch deutlich, wie unter gegebenen Umständen dieser Einfluss begrenzt werden kann. Das Buch ist leicht lesbar, auch von Personen, die sich bisher nicht intensiv mit diesem Thema beschäftigt haben. Natürlich ist es in erster Linie ein Buch für solche Leser, die sich mit der Gesundheitspolitik in ärmeren Ländern beschäftigen, wobei sich durchaus auch Parallelen zu der Situation in Industrieländern auftun könnten. Der Autor hat einen ungewöhnlichen Umfang an Literatur herangezogen. Hier wird deutlich, dass er sich schon Jahrzehnte mit diesem Thema beschäftigt. Durch die vielen Originalzitate wird die Lesbarkeit nicht besonders gefördert . Der Aufbau ist durch das Vorstellen von Ergebnissen etwas gewöhnungsbedürftig. Wünschenswert wären noch mehr Zusammenfassungen und mögliche Ausblicke auf zukünftige Situationen gewesen.
Fazit
Insgesamt handelt es sich um ein sehr lesenswertes Buch. Es thematisiert den Konflikt zwischen den Interessen einiger weniger, weltweit operierender Pharmafirmen und dem Anspruch auf Zugang zu finanzierbaren Arzneimitteln. Es ist unbestritten, dass Gesundheit zu den grundlegenden Menschenrechten gehört und dass ein möglichst langes und gesundes Leben nicht nur den Bewohnern der reicheren Länder vorbehalten werden darf. Dieses Bestreben darf nicht an die Kapitalsverwertungsinteressen einzelner scheitern.
Rezensent
Prof. Dr. Peter Sauer
Professor für Sozialpolitik und Sozialmanagement an der Evangelischen Fachhochschule Berlin
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Zitiervorschlag
Peter Sauer. Rezension vom 12.10.2006 zu: Jörg Schaaber: Keine Medikamente für die Armen? [...] am Beispiel AIDS. Mabuse-Verlag GmbH (Frankfurt am Main) 2005. 288 Seiten. ISBN 978-3-938304-07-5. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, http://www.socialnet.de/rezensionen/3699.php, Datum des Zugriffs 09.02.2012.
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