Elke-Erika Rösen: Dokumentation in der Altenpflege
Elke-Erika Rösen: Dokumentation in der Altenpflege. Elsevier GmbH, Urban & Fischer (München, Jena) 2007. 204 Seiten. ISBN 978-3-437-27950-8. 19,95 EUR.
Seit Erstellung der Rezension ist eine neuere Auflage mit der ISBN 978-3-437-27951-5 erschienen, auf die sich unsere Bestellmöglichkeiten beziehen.
Autorin
Die Autorin ist eine erfahrene Krankenschwester mit Weiterbildung zur Pflegefachkraft und Pflegesachverständigen. Als Pflegegutachterin beim sozialmedizinischen Dienst der Bundesknappschaft und beim MDK-Nordrhein sowie als Leitung eines ambulanten Pflegedienstes hat sie vielfältige Erfahrungen zum Thema Pflegedokumentation aus der Perspektive von Prüfinstitutionen und Leistungsanbietern sammeln können.
Entstehungshintergrund
Der Entstehungshintergrund dieses Buches basiert auf den praktischen pflegerischen Erfahrungen der Autorin als Krankenschwester sowie als Pflegegutachterin beim sozialmedizinischen Dienst (SMD) der Bundesknappschaft und dem medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Frau Rösen realisierte, dass eine plausible Pflegedokumentation in vielfacher Hinsicht von großer Notwendigkeit ist, diese jedoch von Pflegenden nicht immer erkannt wurde. Sie möchte mit diesem Buch über die verschiedenen Aspekte der pflegerischen Dokumentation aufklären und dazu anregen, über die eigene Dokumentation zu reflektieren und diese zu hinterfragen. Aus diesem Grunde richtet sich das Buch an Praktikerinnen und Praktiker in der Altenpflege.
Aufbau …
Das Buch gliedert sich in insgesamt 5 Kapitel.
- Kapitel 1 führt in das Thema Pflegedokumentation ein. Es werden gesetzliche Grundlagen sowie Anforderungen, Ziel und Zweck der Dokumentation thematisiert.
- Kapitel 2 hat die Auswahl eines geeigneten Pflegedokumentationssystems, Pflichtdokumentationsformulare und Bedarfsformulare zum Inhalt.
- In Kapitel 3 geht die Autorin auf die Frage ein, was und wie dokumentiert werden muss. Die Themenvielfalt in diesem Kapitel reicht von objektiven und subjektiven Daten, Pflegehandlung und Dokumentation, Mehrfachdokumentation und effektive Dokumentation bis hin zu Dokumentation in der täglichen Arbeit und in besonderen Situationen.
- Kapitel 4 deckt das Thema Pflegeprozess ab. Den Schritten des Pflegeprozesses entsprechend untergliedert sich das Kapitel in folgende Unterkapitel: Informationen sammeln und dokumentieren, Probleme und Ressourcen finden und dokumentieren, Ziele festlegen und dokumentieren, Maßnahmen planen, durchführen und dokumentieren sowie Pflegeergebnisse prüfen und dokumentieren.
- Das Buch schließt in Kapitel 5 mit Formulierungshilfen für die Pflegedokumentation gegliedert nach AEDL ab.
… und Inhalte
In Kapitel 1 zeigt die Autorin auf der Grundlage gesetzlicher sowie pflegefachlicher Vorgaben auf, aus welchen Gründen dokumentiert werden muss. Sie führt die relevanten gesetzlichen Vorgaben mit den entsprechenden Paragrafen kurz an und unterlegt diese mit praktischen Beispielen.
In Kapitel 2 widmet sich Frau Rösen zunächst dem Thema „Auswahl eines geeigneten Pflegedokumentationssystems“. Sie betont dabei die Verantwortung der Pflegenden, die eigene Pflegedokumentation immer zu reflektieren und gemeinsam mit Kolleginnen und Kollegen zu besprechen und gegebenenfalls gemeinsam ein angemessenes Pflegedokumentationssystem zu entwickeln. Sie diskutiert in diesem Kapitel die Vor- und Nachteile von frei verkäuflichen oder selbst entwickelten bzw. auch EDV-gestützten Pflegedokumentationssystemen. Im Anschluss geht sie auf Pflichtdokumentationsformulare und Bedarfsformulare ein. Sie nimmt dabei jeweils Bezug auf die gesetzlichen Grundlagen und erläutert, welche Voraussetzungen an ein Pflegedokumentationssystem gestellt werden. Frau Rösen geht differenziert auf die einzelnen Blätter wie bspw. Formular zur Anamneseerhebung und Informationssammlung ein und erläutert deren Aufgaben und Ziele. Sie führt beispielhaft an einigen AEDL Formulierungen Sinn und Zweck einer ausführlichen Informationssammlung an. In Kapitel 2.2 listet die Autorin Fragen gegliedert nach AEDL für eine Informationssammlung auf. Im Weiteren thematisiert Frau Rösen Durchführungsnachweise in der Pflegedokumentation. Auch in diesem Unterkapitel werden unterschiedliche Möglichkeiten diskutiert und an Beispielen erläutert. In einem weiteren Unterkapitel geht sie auf den Sinn und Zweck von Pflegeberichten ein und formuliert, dass diese nur der Informationssammlung von aktuellen Ereignissen dienen und nicht täglich geführt werden müssen. Auf der Basis von Bespielen wird verdeutlicht, wie Pflegende im Pflegebericht der Anforderung nachkommen können, Eintragungen vorzunehmen, die Rückschlüsse auf den Verlauf und den Ergebnissen der pflegerischen Versorgung zulassen. Im anschließenden Kapitel geht die Autorin kurz und knapp auf das Thema Pflegeplanung ein. Das Thema zusätzliche Bedarfsformulare wird von Frau Rösen differenzierter dargestellt. Besonders ausführlich erläutert sie das Formular zur Biografieerhebung, das in der Pflege älterer Menschen zunehmend an Bedeutung gewinnt. Auch das Thema Ärztliches Verordnungsblatt bzw. Medikamentenblatt findet detailliert Berücksichtigung. Das Thema Formulare zur Einschätzung von Risiken sowie Pflegeüberleitung schließt sich an.
Kapitel 3 beginnt mit der Differenzierung zwischen objektiven und subjektiven Daten. Objektive Daten sind demnach „harte Daten‘, die gemessen werden können (z.B. Blutdruck, Puls). Subjektive Daten schließen nach diesem Verständnis Wahrnehmungen, Aussagen und Verhalten von zu Pflegenden ein. Insbesondere letztere sind äußerst diffizil, da die Gefahr besteht, wertende oder nicht geeignete Aussagen in die Dokumentation zu übernehmen. Anhand von Beispielen geht Frau Rösen auf diese Gefahr ein und verdeutlicht die Notwendigkeit, dass nur aussagekräftige Beobachtungen und Äußerungen über das Verhalten und Aussagen von zu Pflegenden in die Dokumentation aufgenommen werden sollten. Kapitel 3.2 widmet sich einem beliebten Thema in der Pflegedokumentation, nämlich der Prämisse, dass nur das, was dokumentiert ist, als durchgeführt gilt. Die Autorin stellt hier in kurzen Unterkapiteln bekannte Leitsätze dar wie, dass die Dokumentation als Nachweis einer fachlichen Pflege gilt, dass Dokumentationen flexibel sein müssen sowie dass so viel wie nötig und so wenig wie möglich dokumentiert werden sollte. An Beispielen stellt sie professionelle Formulierungen in Pflegedokumentationen vor. Das Thema, wann und wie oft dokumentiert werden muss, schließt sich sodann an. Kapitel 3 endet mit dem Thema „Pflegedokumentation in besonderen Situationen“. Frau Rösen geht dabei auf die Dokumentation bei Wiederaufnahmen, bei einer nicht sachgerechten Pflege oder Notfallsituationen oder bei einer Pflegebegutachtung ein.
In Kapitel 4 schließlich expliziert Frau Rösen den Pflegeprozess, der in allen Schritten dokumentiert werden muss und eine relevante Aufgabe sowie Verantwortlichkeit professionell Pflegender darstellt. In diesem Kapitel wird vor allem der Zusammenhang zwischen Pflegedokumentation und Pflegeprozess verdeutlicht. Thematisiert werden inhaltliche Fragen, beispielsweise wann und wie Informationen gesammelt werden, wann ein Problem zu einem Pflegeproblem wird, wie ein Pflegeprobleme aufgebaut und strukturiert ist, wie Probleme und Ressourcen formuliert werden sowie wie Ziele und Maßnahmen analysiert, formuliert und dokumentiert werden. Das Thema Überprüfung von Pflegeergebnissen schließt Kapitel 4 ab. Die Autorin verdeutlicht, dass die Pflegeplanung ein zeitlich festgelegter pflegerischer Therapieplan ist, der in regelmäßigen Abständen überprüft werden muss und in der Verantwortung der professionellen Pflegekraft liegt.
Das abschließende Kapitel 5 listet Formulierungshilfen gegliedert nach AEDL für eine Pflegedokumentation auf.
Diskussion
Das Thema Pflegedokumentation in der Altenpflege ist komplex und nicht beliebt. Dieses Buch zeichnet sich dadurch aus, dass es Frau Rösen gelungen ist, sich engagiert dem Thema zu stellen. Es ist insgesamt inhaltlich sehr gut strukturiert. Zahlreiche Beispiele aus der Praxis, Reflexionsmöglichkeiten sowie Bezüge zu gesetzlichen Grundlagen unterstreichen den avisierten Praxisbezug der Autorin. Das Thema Pflegedokumentation wird in aller Regel in der Pflegepraxis kritisch betrachtet. Zumeist wird die Drohkulisse Qualitätsprüfung durch den MDK oder Heimaufsicht aufgebaut, um Pflegende von der Notwendigkeit von Pflegedokumentationen zu überzeugen. Frau Rösen stellt differenziert und komprimiert die vielfältigen fachlichen sowie gesetzlichen Grundlagen dar und verdeutlicht, dass Pflegedokumentationen für eine qualitativ hohe Betreuung und Pflege von grundlegender Wichtigkeit sind. Hervorzuheben ist, dass sie durchgängig auf die Verantwortung der Pflegenden für eine angemessene und qualitativ hohe Pflegedokumentation hinweist. Sie stellt heraus, dass Pflegedokumentationen nicht nur externe Anforderungen sind, die zu erfüllen sind, sondern ein Bestandteil einer professionellen Pflege. Zu hinterfragen sind jedoch die aufgelisteten Fragen für eine Anamneseerhebung bzw. Informationssammlung und das abschließende Kapitel 5, das untergliedert nach AEDL Formulierungshilfen für Pflegedokumentationen beinhaltet. Die Autorin wird mit diesen Auflistungen sicherlich dem Bedürfnis von Praktikerinnen und Praktikern nach schnellen Lösungen für eine als unangenehm empfundene Aufgabe gerecht. Allerdings besteht die Gefahr einer unreflektierten Übernahme von Formulierungen, die schematisch in Pflegedokumentationen übernommen werden. Damit wäre eine individuenzentrierte Pflegedokumentation konterkariert. Das Führen von Pflegedokumentation erfordert eine ständige Reflexion der durchgeführten Pflege und Versorgung von Klientinnen und Klienten und sollte nicht schematisch auf der Basis von Formulierungsbeispielen und Hilfen erfolgen. Diese Gefahr ist allerdings mit derartigen Hilfen gegeben. Das Thema Pflegeplanung wird nur kurz gestreift. Aufgrund der besonderen Anforderungen und Herausforderungen sowie Bedeutung von Pflegeplanungen sollte diesem Thema mehr Platz eingeräumt werden.
Fazit
Das Buch wird seinem Ziel gerecht, Praktikerinnen und Praktikern in der Pflege als Orientierungshilfe und Grundlage zu dienen. Jedes Kapitel wird mit Beispielen und Reflexionsmöglichkeiten bereichert, so dass eine Übertragung der theoretischen Grundlagen in die Praxis möglich wird. Das Buch ist sehr gut für Unterricht in Aus-, Fort- und Weiterbildung einsetzbar, aber auch als Selbstlerngrundlage für Pflegende in der Praxis. Bedauerlich ist, dass aufgrund von Reformen im Gesundheitswesen, dieses Buch an neue gesetzliche Regelungen angepasst werden muss. Aufgrund der starken Anwendungs- und Praxisorientierung werden im Buch nicht wissenschaftliche oder theoretische Grundlagen diskutiert. Dies entspräche jedoch nicht dem Anliegen der Autorin. Aus diesem Grunde ist das Buch für alle, die in Praxis, Aus-, Fort- und Weiterbildung mit Pflegedokumentation konfrontiert sind, zu empfehlen.
Rezensentin
Prof. Dr. rer.medic. Martina Hasseler
Hochschule für Angewandte Wissenschaften
Fakultät Wirtschaft & Soziales
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Zitiervorschlag
Martina Hasseler. Rezension vom 29.04.2009 zu: Elke-Erika Rösen: Dokumentation in der Altenpflege. Elsevier GmbH, Urban & Fischer (München, Jena) 2007. 204 Seiten. ISBN 978-3-437-27950-8. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, http://www.socialnet.de/rezensionen/5371.php, Datum des Zugriffs 07.02.2012.
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