Volker Eric Amelung, Dominik Deimel u.a. (Hrsg.): Managed Care in Europa
Volker Eric Amelung, Dominik Deimel, Wolfgang Reuter, Norbert van Rooij, John N. Weatherly (Hrsg.): Managed care in Europa. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft (Berlin) 2009. 244 Seiten. ISBN 978-3-939069-64-5. 44,95 EUR.
Schriftenreihe des Bundesverbandes Managed Care.
Thema und Entstehungshintergrund
Mit dem Instrumentarium von „Managed Care“ lässt sich die Effizienz der Gesundheitsversorgung steigern. Das Konzept der „gesteuerten Versorgung“ verspricht eine Reduktion der Gesundheitskosten bei mindestens gleich bleibender Qualität. Managed Care hat seit den 1990er Jahren das US-amerikanische Gesundheitssystem revolutioniert. Auch in der deutschsprachigen Literatur gibt es eine Reihe von Beiträgen zu Managed Care. Diese befassen sich in erster Linie mit der Methodik von Managed Care sowie mit der Umsetzung in den USA, wo umfassende empirische Erfahrungen mit dem Konzept gesammelt wurden.
Zu den größten Herausforderungen an das Gesundheitswesen gehören demographische Veränderungen, die Optimierung der Schnittstellen zwischen den Leistungserbringern und die Anpassung des Versorgungsangebots an die Bedürfnisse der Versicherten. Diese Herausforderungen sind international vergleichbar. Hier setzt das Buch an: Managed Care liefert Lösungsansätze in verschiedenen europäischen Gesundheitssystemen. Diese Ansätze stehen auch auf der Agenda des Bundesverbandes Managed Care, in dessen Schriftenreihe „Managed Care in Europa“ erschienen ist. Herausgeber ist Prof. Dr. Amelung, Professor für internationale Gesundheitssystemforschung an der Medizinischen Hochschule Hannover und Vorstandsvorsitzender des Bundesverbandes Managed Care. Daneben fungieren weitere nationale und internationale Experten aus Wissenschaft (z. B. der London School of Economics), von Kostenträgern, Industrie und Beratungsunternehmen als Herausgeber und Autoren.
Aufbau
Im einleitenden Hauptteil werden die Methoden und Konzepte von Managed Care erläutert (als Kurzfassung des Lehrbuchs „Managed Care“ von Amelung, 2007) und Ansätze und Rahmenbedingungen der Europäischen Union für Gesundheitssystemvergleiche und Gesundheitspolitik präsentiert. Die folgenden vier Kapitel sind länderspezifisch und beziehen sich auf die Gesundheitsreformen der Schweiz, den Niederlanden, Großbritannien und Spanien. Abschließend werden Einzelprojekte präsentiert.
I Methoden und Konzepte
Charakteristisches Merkmal von Managed Care ist die Integration der Leistungsfinanzierung und Leistungserbringung. Eine zentrale Funktion hat der Allgemeinarzt als erste Anlaufstation und Koordinator der weiteren Versorgung (Gatekeeping; idealtypisch verknüpft mit Anreizen über die Vergütung). Die Leistungssteuerung erfolgt über Instrumente wie Utilization Review, Guidelines, Qualitätsmanagement auf der Basis standardisierter Qualitätsindikatoren und eine starke Orientierung und den Outcomes der Versorgung, die sich auch in der ergebnisorientierten Vergütung widerspiegelt. Im Kontext von Disease Management und Chronic Care Management erfolgt die Versorgungsintegration hinsichtlich – besonders leistungsintensiver – Krankheiten unter Einbezug der Prävention. Eine wichtige Rolle nimmt dabei das sektorenübergreifende Informationsmanagement ein. Bei der Gestaltung der Vertragsbeziehung bestehen für Versicherung und Leistungserbringer hohe Freiheitsgrade (selektives Kontrahieren).
Die Beurteilung von Managed Care in den USA fällt ambivalent aus: Bei Indikatoren zur Versorgungsqualität ergibt sich in der Summe kein signifikanter Unterschied zwischen Managed Care und der Regelversorgung. Bei der Patientenzufriedenheit schneidet Managed Care schlechter ab; auch bei den Ärzten gibt es Akzeptanzprobleme. Für die Bewertung der Kostenwirkung ist die Studienlage relativ schlecht, signalisiert aber in der Tendenz und insbesondere bei hochpreisigen Leistungen einen kostendämpfenden Effekt von Managed Care im Vergleich zur Regelversorgung, die in den USA durch freie Arztwahl, Einzelleistungsvergütung und eine hohe Therapiefreiheit gekennzeichnet ist.
Im Rahmen der europäischen Integration ist die Gesundheitspolitik von großer Bedeutung, was auch eine Reihe von Urteilen des Europäischen Gerichtshofs für die Sozialversicherungsträger der EU-Mitgliedsstaaten unterstreicht. Gleichzeitig ist die Bereitstellung der medizinischen Versorgung in den Verträgen von Maastricht (1993) und Amsterdam (1999) unmissverständlich als länderspezifische Aufgabe der Mitgliedsstaaten definiert; die Kompetenz der Gemeinschaft wird durch das Subsidiaritätsprinzip begrenzt. Der Europäische Rat greift insbesondere auf das flexible Instrumentarium der „Offenen Methode der Koordinierung“ (OMK) beim Gesundheitssystemvergleich zurück. Für den Gesundheitssystemvergleich wurde ein Indikatorentableau entwickelt, das in die Bereiche Zugang, Qualität und Nachhaltigkeit unterteilt ist. Zentrale Daten und Informationen zum Gesundheitssystemvergleich hinsichtlich Indikatoren und gesundheitspolitischer Maßnahmen werden durch die OECD, die WHO, Beratungsgesellschaften (Health Consumer Powerhouse) und auch die Bertelsmann Stiftung (European Observatory on Health Systems and Policies) bereitgestellt. Methodische Schwierigkeiten ergeben sich beim Vergleich von Gesundheitssystem etwa durch international unterschiedliche Aufgreifkriterien, statistische Unregelmäßigkeiten und selektive Rückschlüsse. Beispielsweise lässt sich aus einer hohen Arztdichte mit vielen Arzt-Patienten-Kontakten nicht kausal auf eine gute Versorgungssituation und –zufriedenheit schließen, wie die Beispiele Deutschland (geringe Zufriedenheit trotz vieler Arztkontakte) und Finnland (hoher Zufriedenheit trotz weniger Arztkontakte) zeigen. Wesentliches Ziel der Gesundheitssystemforschung ist die Aufdeckung struktureller Versorgungsdefizite. Bei Entwicklung von Reformoptionen nach dem Managed-Care-Konzept kann so auf empirische Erfahrungen anderer Länder zurückgegriffen werden: Aus Best Practice entwickelt sich sukzessive Good Governance.
II Schweiz
Als Vorreiter von Managed Care in Europa gilt das Schweizer Gesundheitssystem. Gemessen am Bruttoinlandsprodukt ist die Schweiz eines der reichsten Länder der Welt. Obwohl das Land mit 7,5 Millionen Einwohnern relativ klein ist, ist es föderalistisch nach Kantonen strukturiert, so dass sich auch das Gesundheitssystem aus mehr als zwanzig Einzelsystemen zusammensetzt. Die Kompetenz des Bundes beschränkt sich auf die Vorgabe von Rahmengesetzen. Seit der Gesundheitsreform 1996 werden in der Schweiz typische Managed-Care-Instrumente wie das Gatekeeping und Behandlungsleitlinien umgesetzt. Die Finanzierung erfolgt über einkommensunabhängige Kopfprämien, wobei Versicherte mit geringem Einkommen aus Steuermitteln unterstützt werden (Bevölkerungsanteil: etwa ein Drittel). Für die Basisversorgung der Versicherten besteht Kontrahierungszwang der Versicherungen, die einem Risikostrukturausgleich nach den Kriterien Alter und Geschlecht unterliegen. Neben der Grundversorgung gibt es eine Reihe von Selbstbeteiligungen und Tarifoptionen; so kann der Versicherte durch die Beteiligung an neuen Versorgungsformen (z. B. HMOs) seine Prämie reduzieren. Die Schweizer Patienten müssen einen sehr hohen Anteil der Versorgungskosten aus eigener Tasche bezahlen: Mit über 30% ist dieser Anteil höher als in jedem anderen OECD-Land inklusive USA. Für das Hausarztmodell der Region Aarau (mit Gatekeeping und Vergütungsreform) wurde eine risikokorrigierte Kostenersparnis ermittelt. Obwohl Managed Care seit über zehn Jahren im Schweizer Gesundheitssystem präsent ist, beträgt die Gesundheitsquote mit 11,4% einen der höchsten Werte weltweit. Die breite Bevölkerung hat das bestehende Schweizer Gesundheitssystem aber basisdemokratisch bestätigt und sowohl die Volksinitiative „Für eine soziale Einheitskasse“ aus dem Jahr 2007 als auch die Verfassungsinitiative „Für tiefere Krankenkassenprämien in der Grundversorgung“ (Ziel: weitere Privatisierung) aus dem Jahr 2008 mit jeweils ca. 70% Stimmenanteil deutlich abgelehnt. Ein wichtiger Ansatz zur Weiterentwicklung des Schweizer Systems ist die Verknüpfung von Managed Care mit E-Health, d. h. mit elektronisch gestützten Informations- und Kommunikationstechnologien. Diese werden in der „Stiftung Patientensicherheit“ auch zum Fehlermanagement von Leistungserbringern genutzt.
III Niederlande
Im niederländischen Gesundheitssystem trat 2006 eine Gesundheitsreform in Kraft, mit der die Trennung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung aufgehoben wurde. Zu den Kernelementen gehören
- eine Basisversicherung für alle Versicherten, finanziert etwa zur Hälfte über einen risikounabhängigen Pauschalbeitrag und über einkommensabhängige Beiträge
- der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen, die unter einheitlichen Rahmenbedingungen (z. B. morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich) privatwirtschaftlich und gewinnorientiert arbeiten.
- Wahlfreiheit der Versicherten (z. B. Pauschalbeitrag, Eigenbehalt, Zusatzversicherungen)
- Zuschüsse aus Steuermitteln für sozial Schwache und für Versicherung von Kindern.
Die Gesundheitsreform hat dazu geführt, dass 2006 viele Versicherten (ca. 20%) ihre Krankenkasse wechselten und einige Krankenkassen zu größeren Einheiten fusionierten. Die Anzahl der Krankenversicherungen reduzierte sich von 50 auf 31, wobei die größten vier einen Anteil von 83% der 16 Mio. Niederländer auf sich vereinten.
IV Großbritannien
Das Gesundheitssystem Großbritanniens bzw. Englands ist mit dem National Health Service (Nationaler Gesundheitsdienst, NHS) der praktische Prototyp für ein staatliches, überwiegend aus Steuermitteln finanziertes Gesundheitssystem. Der NHS wurde nach dem zweiten Weltkrieg eingeführt. Bis dahin hatte Großbritannien ein historisch gewachsenes privates Gesundheitssystem; der Gesundheitszustand der Bevölkerung war vergleichsweise schlecht. Der NHS führte zu einer relativ gleichmäßigen und finanzierungsgerechten Versorgung. Als dringendste Probleme gelten lange Wartelisten, Unzufriedenheit der Bevölkerung wegen Einschränkung der freien Arztwahl (Gatekeeping) und ein hoher bürokratischer Aufwand bei geringer Flexibilität der Administration. Marktwirtschaftliche Reformen wurden Anfang der 1990er Jahre mit dem „Internal Market“ eingeführt, zu den aktuellen Reformen zählen eine qualitäts- und ergebnisorientierte Vergütung für Hausärzte, ein Rankingsystem für Akutkrankenhäuser und Zielsetzungen bezüglich Wartezeiten.
Der Internal Market wurde nach wenigen Jahren aufgelöst, die Budgetverantwortung wurde von der Ebene der Primärarztpraxen (fundholing practices) auf größere Einheiten, die Primary Care Trusts verlagert. Die qualitätsorientierten Vergütungs- und Leistungsbeurteilungssysteme zeigten tendenziell positive Wirkung hinsichtlich der Kernziele, erweisen sich aber auch als manipulationsanfällig. Große Herausforderungen stellen das Gaming und die Weiterentwicklung der Anreizsysteme anhand valider und reliabler Kriterien. Bei den Wartezeiten-Zielen zeigen sich große Fortschritte, die allerdings mit immensen Ausgabensteigerungen – einer Verdreifachung des NHS-Budgets für England innerhalb von zehn Jahren – verbunden waren.
V Spanien
Spanien hat seit den 1980er Jahren ein umfassendes, primärärztlich strukturiertes, weitgehend steuerfinanziertes nationales Gesundheitswesen nach dem Vorbild des NHS Großbritanniens. Regionale Angelegenheiten können jedoch dezentral von den autonomen Regionen wahrgenommen werden. Auch in Spanien bildete sich insbesondere für die fachärztliche stationäre Versorgung ein privat finanziertes Parallelsystem neben dem staatlichen Gesundheitswesen. Die Gesundheitsreformen der letzten Jahre zielten auf eine stärkere Versorgungsintegration ab und führten prospektive Vergütungssysteme, v. a. im stationären Sektor, sowie Qualitätsmanagement-Systeme ein. Dabei werden Health-Technology-Assessment und evidenzbasierte Medizin weiterentwickelt. Managed-Care-Instrumente wie das Fundholding in der Primärversorgung und bevölkerungsbezogene Einkaufsmodelle mit Capitation-Vergütung wurden als Pilotprojekte insbesondere in Katalonien umgesetzt und evaluiert.
Zur Verbesserung der Administration des staatlichen Gesundheitswesens hat die Modellregion Denia für ca. 200.000 Einwohner die gesamte akutmedizinische Versorgung ausgeschrieben und damit die spanische Tochter der DKV beauftragt. Dafür erhält die DKV eine Pauschalvergütung je Einwohner – vergleichbar zum Managed-Care-Ansatz der Kopfpauschalen. Wenn die Bewohner Denias Leistungserbringer in einer Nachbarregion in Anspruch nehmen, ist die DKV bzw. deren Betreibergesellschaft Marina Salud zur Kostenerstattung verpflichtet.
VI Projekte
Im abschließenden Kapitel werden Einzelprojekte aus der Schweiz (Gesundheitsregion bzw. -netz Winterthur und Zürich), aus Schottland (Pilotierung medizinische Telekonsultation) und Italien (Projekt Leonardo zum Versorgungsmanagement chronischer Erkrankungen) beschrieben und positiv bewertet.
Diskussion
„Managed Care in Europa“ verschafft einen hervorragenden Einblick in die Grundlagen von Managed Care, die Bedeutung von Gesundheitssystemvergleichen im europäischen Kontext und die Umsetzung von Managed Care in Gesundheitsreformen in der Schweiz, den Niederlanden, Großbritannien und Spanien. Die Darstellung ist insgesamt inhaltlich ausgewogen und liefert ein umfassendes Bild sowohl der Gesundheitssysteme der beschriebenen Länder als auch zu den jeweiligen Managed-Care-Ansätzen. Die Kapitel sind inhaltlich relativ selbständig – auch in der jeweiligen Methodik. So obliegt dem Leser eine kapitel- und länderübergreifende Zusammenführung, die auch ein eigenständiges Kapitel der Herausgeber verdient hätte. Leider beinhaltet der Band keinen Beitrag eines osteuropäischen Transformationslandes wie Ungarn, das nach der demokratischen Wende beim Neuaufbau des Gesundheitswesens in den 1990er Jahren im Wesentlichen auf Managed Care zurückgegriffen hat.
Fazit
Sowohl zum EU-politischen Kontext als auch zu den länderbezogenen Abhandlungen liefert „Managed Care in Europa“ Informationen, die selbst für Experten interessant und gewinnbringend sein dürften.
Rezensent
Dr. Robert Seitz
Abteilungsleiter Soziale Einrichtungen des Caritasverbandes Regensburg
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Zitiervorschlag
Robert Seitz. Rezension vom 08.07.2009 zu: Volker Eric Amelung, Dominik Deimel, Wolfgang Reuter u.a. (Hrsg.): Managed Care in Europa. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft (Berlin) 2009. 244 Seiten. ISBN 978-3-939069-64-5. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, http://www.socialnet.de/rezensionen/7429.php, Datum des Zugriffs 23.05.2012.
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