Behrend Behrends: Praxis des Krankenhausbudgets
Behrend Behrends: Praxis des Krankenhausbudgets. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft (Berlin) 2009. 249 Seiten. ISBN 978-3-941468-07-8. D: 44,95 EUR, A: 46,30 EUR, CH: 78,00 sFr.
Autor
Der Autor Dr. jur. Behrend Behrends ist Rechtsanwalt in Hamburg mit den Tätigkeitsschwerpunkten Strategieberatung von Krankenhäusern, Krankenhausplanung und Krankenhausfinanzierung. Seine beruflichen Stationen umfassen u.a. die Leitung eines AOK-Landesverbandes, die Tätigkeiten als kaufmännischer Vorstand für verschiedene große Krankenhausträger in Hamburg und Berlin. Daneben ist er Vorsitzender des Vorstandes der Berliner Krankenhausgesellschaft.
Thema
Grundlage der Krankenhausfinanzierung in Deutschland ist das Fünfte Buch des Sozialgesetzbuches. Dieses postuliert drei Hauptprinzipien:
- das Solidaritätsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 1 SGB V),
- die Beitragsfinanzierung durch Arbeitgeber und Mitglieder der Kranken-versicherungen (§ 3 SGB V) und
- die Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V).
Die Finanzierung der Krankenhäuser ist auf zwei Säulen gegründet. Durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vom 29. Juni 1972 wurde die Trennung von Investitionsfinanzierung, welche von den Bundesländern zu tragen ist und die Übernahme der Behandlungskosten durch die Krankenkassen etabliert. Dieses dualistische Finanzierungsprinzip wird in der Literatur häufig diskutiert.
Nach § 70 SGB V muss die Krankenhausbehandlung „eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten gewährleisten“. Gleichzeitig muss die Leistung „wirtschaftlich erbracht werden“. Die Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser in Deutschland, ist ein Thema, welches die Politik seit beinahe 40 Jahren beschäftigt. Auf Grund der Mittelknappheit hat der Gesetzgeber zahlreiche Bemühungen unternommen, um die Finanzierung der Krankenhäuser und eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen.
In welcher Art und Weise die Vergütung der voll- und teilstationären Krankenhausleistungen – mit Ausnahme von psychotherapeutischer Medizin und Psychiatrie – erfolgt, regelt seit 2003 das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und seit 2009 zusätzlich das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG), welches den Krankenhaussektor vor erhebliche Herausforderungen stellt. Um mit diesen umgehen zu können, bedarf es einer Neuorientierung bei der Entwicklung von Krankenhausbudgets und -entgelten.
Das vorliegende Buch macht den Leser ausführlich mit den Grundlagen der Krankenhausfinanzierung vertraut, bevor es detailliert in das relevante Budget- und Entgeltsystem einführt. Rechtliche, betriebswirtschaftliche und politische Zusammenhänge werden aufgezeigt, um das Verständnis für die schwierige und undurchsichtige Materie zu fördern.
Zielgruppen
Management und leitende Mitarbeiter in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken, sowie Studenten gesundheitsbezogener Spezialstudiengänge wie Health Care Management, Gesundheitsökonomie, Public Health, Pflegemanagement u.a.m.
Aufbau und Inhalt
Das Buch ist gegliedert in acht Kapitel, die von einer Literaturliste und einem Sachwortverzeichnis ergänzt werden.
Das erste Kapitel stellt die
Krankenhausfinanzierung nach dem Krankenhausfinanzierungs-gesetz von
1972 und die Folgegesetzgebung bis 1992 dar. Diese führte in
Deutschland die Finanzierung der Krankenhausinvestitionen durch die
Länder und den Bund ein, um das bis dahin bestehende
strukturelle Investitionsdefizit zu beseitigen. Behandlungskosten und
Kosten für den laufenden Betrieb wurde über Pflegesätze
finanziert, welche von den Patienten und Kostenträgern zu
entrichten waren. Die Pflegesätze wurden rückwirkend auf
Basis der ermittelten Selbstkosten festegelegt.
Mit der
Reform sollte die wirtschaftliche Existenz der Krankenhäuser und
damit die Bedarfsdeckung gesichert werden. Die tatsächlichen
Auswirkungen der neuen Gesetzgebung führten jedoch in die
entgegengesetzte Richtung und führten in den folgenden Jahren zu
einer Kostenexplosion mit einer Steigerung der
Krankenkassenbeitragssätze von 8,2 auf 10,0 v. H.
Hauptkritikpunkt am Gesetz war der fehlende Anreiz für eine
wirtschaftliche Betriebsführung der Krankenhäuser durch die
tagesgleichen Pflegesätze.
Zielsetzung einer
neuerlichen Reformierung der Krankenhausfinanzierung im Jahre 1984
war es daher, die Kosten auf stabilem Niveau zu halten und somit die
Beitragsstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung zu
gewährleisten. Das Gesetz sollte die Selbstverwaltung der
Krankenkassen und –häuser stärken, in dem es ihnen
die Mitwirkung an der Krankenhausplanung und Vereinbarungen über
die Pflegesätze zwischen Kassen und Hospitälern
ermöglichte. Dennoch stieg der durchschnittliche
Krankenkassenbeitrag bis 1993 auf 13,4 v. H.
Weiterhin
werden die Struktur- und Reformgesetze zwischen 1993 und 2000
geschildert. Das 1993 in Kraft getretene Gesundheitsstrukturgesetz
ersetzte die flexiblen Budgets durch feste mit einer absoluten
Obergrenze. So konnten die Krankenhäuser durch Kostensenkungen
gegenüber den budgetierten Kosten Überschüsse
erzielen. Die tagesgleichen Pflegesätze wurden durch
Fallpauschalen und Sonderentgelte ersetzt. Trotz dieser Maßnahmen
konnte die beabsichtigte Kostenbremse nicht erreicht werden, so dass
1996, 1997 und 1998 die gesetzlichen Regelungen abermals abgeändert
wurden. Den Schlusspunkt setzte die zum 1.1.2000 in Kraft getretene
Gesundheitsreform, welche ein leistungsorientiertes und
pauschalisierendes Vergütungssystem auf Basis der Diagnosis
Related Groups (DRG-orientiertes Fallpauschalensystem) zum 1.1.2003
einführte.
Die Einführungsphase der DRG ist
Gegenstand des dritten Abschnitts. Abschnitt vier stellt den 2009
eingeführten ordnungspolitischen Rahmen dar.
Kapitel zwei setzt sich mit den Grundlagen der
Krankenhausfinanzierung auseinander. Den ersten Abschnitt bildet
hierin das Pflegesatzrecht, den zweiten die Definition des
Krankenhausbegriffs und die Abgrenzung zu anderen medizinischen
Einrichtungen wie Rehabilitationszentren. Weiterhin befasst sich der
Autor mit der Abgrenzung von Krankenhausleistungen gegenüber
ambulanten Leistungen, Leistungen von Kooperationspartnern wie
Belegärzten und honorarvertraglichen Leistungen, welche durch
externe Ärzte erbracht werden. Ebenfalls thematisiert werden die
duale Finanzierung von Investitionen und die Begriffe des
Versorgungsauftrags und der Leistungsgerechtigkeit.
Einen
größeren Abschnitt innerhalb des Kapitels bildet die
Budgetierung. Erläutert wird die prospektivische Vereinbarung
der Budgets durch die Pflegesatzparteien, wie von diesen abgewichen
werden kann und wie der Ausgleich von Mehr- und Mindererlösen im
Rahmen der flexiblen Budgetierung erfolgt.
Weitere Themen
sind die gesetzlich angestrebte Beitragssatzstabilität und die
Berechnung der Kostenveränderungsrate der Krankenhäuser,
das System der pauschalisierten Vergütung (DRG-System), welches
der Autor detailliert vorstellt und bewertet und der dem DRG-System
zu Grunde liegende Landesbasiswert, der – gekoppelt an das
jeweilige Landespreisniveau – das Preisniveau der
landesabhängigen Fallpauschalen determiniert. Dieser soll jedoch
durch einen bundeseinheitlichen Basisfallwert langfristig ersetzt
werden; die geplanten Prozessschritte hin zu diesem einheitlichen
Wert stellt Behrends ebenfalls dar.
Budget- und Pflegesatzverhandlungen nach dem
Krankenhausentgeltgesetz sind Gegenstand des dritten Kapitels.
Der Autor beschreibt die Erlösbudgetierung nach dem alten bis
2008 und dem ab 2009 gültigem System und welche Unterschiede es
zwischen diesen gibt.
Grundlage der Budgetierung nach dem alten System ist
das bereinigte Erlösbudget des Vorjahres; dieser Ausgangswert
wird in Art und Menge an die voraussichtlich zu erbringenden
Fallpauschalen und Sonderentgelte angepasst, des weiteren werden
Tarifanpassungen im öffentlichen Dienst, sowie die Veränderung
der Grundlohnrate der Bevölkerung berücksichtigt.
Entscheidend für die Budgetberechnung ist der Zielwert, also das
Erlösvolumen, welches das Krankenhaus am Ende der Periode für
die erbrachten Leistungen erhalten sollte. Er wird verbindlich
vereinbart, dennoch können rückwirkend Ausgleiche für
Mehr- oder Mindererlöse erfolgen. Zur Ermittlung der Erlöse
muss ein krankenhausindividueller Basisfallwert ermittelt werden.
Die Regelung ab 2009 sieht eine Vereinfachung des Verfahrens der
Erlösbudgetierung vor. Dieses wird nun nicht mehr auf Grundlage
der vorherigen Werte ermittelt. Mehr- und Mindererlösausgleiche
haben keine Auswirkungen auf die Höhe der Budgets. De facto
bestehen die Ausgleiche jedoch in Form von nachträglichen
berechneten Zu- oder Abschlägen weiter. Auch Sonderfälle
wie krankenhausspezifische Entgelte und die Behandlung von neuen
Behandlungsmethoden im Rahmen der Entgeltermittlung werden erläutert.
Abschließend befasst sich der Autor mit sonstigen Zu- und
Abschlägen wie bspw. Zuschläge für Behandlungszentren.
Dass vierte Kapitel beschäftigt sich mit
Budget- und Pflegesatzverhandlungen nach der
Bundespflegesatzverordnung. Die Budget- und Pflegesatzvereinbarungen
unterscheiden sich vor allem in dem Punkt der kostenorientierten,
flexiblen Budgets, welche auf Basis der voraussichtlichen
Leistungsstruktur vereinbart werden, von den Budgets laut
Krankenhausentgeltgesetz. Gegenstand der Verhandlungen sind daher
nicht die vom Budget abgedeckten Leistungen, sondern die Kosten des
Krankenhauses und die Höhe der Pflegesätze.
Den
ersten Abschnitt der Darstellung bildet dabei die Budgetermittlung.
Das medizinisch leistungsgerechte Budget ist begrenzt durch eine
Veränderungsrate. Durch sogenannten „Ausdeckelungstatbestände“
kann die Obergrenze jedoch ausgehebelt werden. Dazu gehören
Kapazitätserweiterungen für medizinische Leistungen ebenso
wie Finanzierungsbeiträge für pflegesatzfähige
Rationalisierungsinvestitionen. Der Autor stellt zudem mögliche
Budgetberichtigungen und Ausgleiche dar. Im zweiten Abschnitt wird
ein kurze Abriss über die Pflegesätze und deren Berechnung
gegeben. Dem Kapitel beigefügt ist eine Checkliste zur
Vorbereitung auf Budget- und Pflegesatzverhandlungen, welche
systematisch die wichtigsten zu beachtenden Fragestellungen
abarbeitet. Das Kapitel schließt mit einem knappen Ausblick in
die Zukunft der Budget- und Entgeltsysteme.
Kapitel fünf thematisiert das Ausbildungsbudget, welches seine Notwendigkeit aus der Nichtübernahme der Ausbildungskosten aus den Erlösbudgets herleitet. Es handelt sich um ein kostenbasiertes flexibles Budget ohne Deckelung, um die Ausbildungsaktivitäten der Krankenhäuser nicht zu behindern. Die Finanzierung der Ausbildungskosten erfolgt durch einen Zuschlag zu jedem voll- und teilstationärem Fall, welcher an einen länderspezifischen Ausgleichfonds von den Kostenträgern zu entrichten ist, um Nachteile in der Finanzierung von ausbildenden gegenüber nicht ausbildenden Krakenhäusern auszugleichen.
Das sechste Kapitel stellt die Pflegesatzvereinbarung detaillierter dar. Als ersten Schritt geht der Autor zuerst auf die bei den Verhandlungen von den Krankenhäusern vorzulegenden Unterlagen ein. Zu diesem Prozess erläutert Behrends den Vereinbarungsprozess mit den beteiligten Akteuren und Vertragsparteien, den Gegenstand der Pflegesatzvereinbarung, die vorläufige Vereinbarung, deren Mindestinhalt und das Genehmigungsverfahren. Den zweiten Abschnitt bildet die Erläuterung der Vereinbarung des Landesbasisfallwertes, welcher der Pflegesatzvereinbarung zugrunde liegt.
Schiedsstellenverfahren im Falle von Konflikten zwischen den Vertragsparteien in den Pflegesatzvereinbarungen sind Gegenstand des siebenten Kapitels. Der Autor stellt den Charakter der Schiedsstellen und ihrer Entscheidungen vor und erläutert ihren Gestaltungsspielraum um sodann auf das Verfahren selbst einzugehen. Abschließend beschreibt er auf das Genehmigungsverfahren der Schiedsstellenentscheidungen, durch welche diese Rechtsgültigkeit erlangen.
Das achte und letzte Kapitel beschäftigt sich abschließend mit den Anfechtungsmöglichkeiten der Vertragsparteien gegen eine Entscheidung der Genehmigungsbehörde vor den Verwaltungsgerichten.
Fazit
Das vorliegende Werk stellt eine systematische Darstellung der Krankenhausbudgetierung und -vereinbarung dar. Der Autor beginnt mit den gesetzlichen Regelungen der vergangenen vier Jahrzehnte, um auf dieser Basis die aktuelle Rechtslage zu erläutern. Neben der Rechtslage geht Behrends ausführlich darauf ein, wie diese umgesetzt werden und welche Konsequenzen sich daraus für die Krankenhäuser ergeben. Umfassend wird der Leser über die rechtlichen, betriebswirtschaftlichen und politischen Hintergrundzusammenhänge informiert. Dieses Werk unterstützt den Leser sehr fundiert, ein Krankenhausbudget zu planen, zu verhandeln oder zu beurteilen. Es ist ein nützlicher, praxisorientierter Ratgeber für alle, die das System der Krankenhausfinanzierung verstehen und durchdringen wollen. Die von der Rechtsprechung und in der Literatur entwickelten Standards sind umfassend eingearbeitet.
Deutlich wird hier die juristischen Kenntnisse und langjährigen praktischen Erfahrungen des Autors in verschiedenen Leitungspositionen des Gesundheitssektors. Die Problemstellungen werden von Behrends aus der Perspektive der handelnden bzw. betroffenen Parteien darstellt.
Die Gliederung und der Aufbau des Buches sind logisch und ermöglichen dem Leser, sich klar strukturiert in einzelne Themengebiete einzuarbeiten. Sehr hilfreich innerhalb der Kapitel für die Übersichtlichkeit und Verständlichkeit sind zusammenfassende Listen und Tabellen wie bspw. eine Checkliste zur Vorbereitung auf Budget- und Pflegesatzverhandlungen.
Insgesamt lässt sich „Praxis des Krankenhausbudgets“ als Einführungs- und Nachschlagewerk zur Krankenhausbudgetierung für den fachkundigen Leser sehr empfehlen.
Rezensent
Prof. Dr. Friedrich Vogelbusch
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Zitiervorschlag
Friedrich Vogelbusch. Rezension vom 15.01.2010 zu: Behrend Behrends: Praxis des Krankenhausbudgets. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft (Berlin) 2009. 249 Seiten. ISBN 978-3-941468-07-8. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, http://www.socialnet.de/rezensionen/7753.php, Datum des Zugriffs 09.02.2012.
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