Nina Heinrichs, Georg W. Alpers u.a.: [...] Psychotherapie der Panikstörung und Agoraphobie
Nina Heinrichs, Georg W. Alpers, Alexander L. Gerlach: Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie der Panikstörung und Agoraphobie. Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG (Göttingen) 2009. 84 Seiten. ISBN 978-3-8017-2074-2. 19,95 EUR, CH: 33,90 sFr.
Reihe: Evidenzbasierte Leitlinien Psychotherapie - Band 2.
Autorin und Autoren
Prof. Dr. Nina Heinrichs, geb. 1973. Leitung der Arbeitseinheit Klinische Kinder- und Jugendlichenpsychologie und Psychotherapie an der Universität Bielefeld.
PD Dr. Georg W. Alpers, geb. 1968. Wissenschaftlicher Assistent am Lehrstuhl für Biologische Psychologie, Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität Würzburg. Zurzeit Vertretungsprofessor für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Universität Eichstätt.
PD Dr. Alexander L. Gerlach, geb. 1966. Akademischer Oberrat am Lehrstuhl für Psychologische Diagnostik und Klinische Psychologie der Universität Münster. Zurzeit Vertretungsprofessor für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Universität zu Köln.
Thema und Entstehungshintergrund
Nach der evidenzbasierten Leitlinie zur Psychotherapie affektiver Störungen liegt nun der zweite Band der Leitlinienreihe vor, die von der Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie erarbeitet und herausgegeben wird. Die Grundlage bildeten dabei Leitlinien-Manuale der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ). Abweichend von den Empfehlungen der ÄZQ wird in der vorgestellten Leitlinie als Bewertungskriterium für den Evidenzgrad I (wirksam) das Vorliegen von mindestens zwei randomisierten kontrollierten Studien (RCT) von zwei unabhängigen Forschergruppen gefordert. Für den Evidenzgrad II (möglicherweise wirksam) ist ein RCT notwendig bzw. eine Serie von gut angelegten quasi-experimentellen Studien. Alle anderen Befunde (z.B. deskriptive Studien, Kasuistiken oder Expertenmeinungen) werden mit dem Evidenzgrad III (bislang ohne ausreichende Wirknachweise) kategorisiert. Diese Einteilung erlaubt, insbesondere auf dem Hintergrund der Vielzahl von vorliegenden Studien, eine differenziertere Darstellung der Evidenzlage.
Die Leitlinie fasst die wichtigsten Evidenzen im Bereich der psychotherapeutischen Behandlung der Panikstörung, der Panikstörung mit Agoraphobie und der Agoraphobie zusammen. Hervorzuheben ist dabei, dass die Leitlinie die empirische Befundlage nach den Störungsbildern getrennt angibt. Obwohl nachgewiesenermaßen wirksame Behandlungen für diese Störungsbilder zur Verfügung stehen, muss die Versorgung nach wie vor als unzureichend gekennzeichnet werden. Viele Patienten erhalten erst nach Jahren ein angemessenes Behandlungsangebot. Zusammen mit der Auftretenshäufigkeit der Störungen wird die Notwendigkeit einer systematischen Aufarbeitung der empirischen Datenlage zu effektiven Therapiemöglichkeiten deutlich.
Aufbau und Inhalt
In einer kurzen Einleitung werden Ausgangspunkt und Ziele der Leitlinie sowie das Vorgehen der Autoren bei der Erarbeitung dargestellt. Anschließend werden die drei relevanten Störungsbilder auf der Grundlage der ICD-10 (Panikstörung, Agoraphobie mit Panikstörung und Agoraphobie ohne Panikstörung) zunächst knapp beschrieben und die Gemeinsamkeiten und Unterschiede hinsichtlich der diagnostischen Kriterienkataloge ICD-10 und DSM-IV herausgestellt. Außerdem wird die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu weiteren Störungen thematisiert, so zum Beispiel zu anderen Angststörungen (wie Generalisierter Angststörung und sozialen Phobien) oder zu Depressionen. Zusätzlich werden mögliche organische Erkrankungen und psychoaktive Substanzen, die Symptome einer Panikstörung auslösen können und deshalb bei der Diagnosestellung ausgeschlossen werden müssen, dargestellt. Nach einer Zusammenfassung von epidemiologischen Befunden zu Prävalenz, Erkrankungsverlauf und Prognose werden Empfehlungen zur Diagnostik abgegeben, welche die Bereiche Screening, organmedizinische Abklärung sowie den Einsatz psychometrischer Verfahren, wie Interviews und Fragebögen, betreffen. Hierbei werden für die therapeutische Praxis hilfreiche Anregungen zur Diagnostik gegeben. Das Kapitel umfasst auch Hinweise auf neuere Entwicklungen wie elektronische Tagebücher und psychophysiologische Symptomerfassungen.
In dem folgenden Kapitel wird ein kurzer Überblick über die aktuelle Befundlage zur prädisponierenden Faktoren (z.B. Angstsensitivität, belastende Lebensereignisse) und aufrechterhaltenden Mechanismen gegeben.
Im Anschluss werden verschiedene therapeutische Ansätze vorgestellt, die in der Behandlung der Panikstörung und Agoraphobie zum Einsatz kommen. Die Autoren nennen dabei die Kognitive Verhaltenstherapie, die Psychodynamische Therapie/psychodynamische Kurz-Therapie und die Gesprächspsychotherapie. Auf eine Darstellung von Verfahren und Ansätze, für die lediglich Einzelfallstudien zur Verfügung stehen, wurde entsprechend des Anliegens der Leitlinie verzichtet. Bei der Beschreibung der verschiedenen therapeutischen Ansätze werden die zugrundeliegenden Behandlungsrationale und Therapiebausteine beschrieben und vorliegende Manuale für jeden der beschriebenen Ansätze kurz dargestellt.
Die eigentlichen Hauptangaben, nämlich die empirischen Wirkbelege der im vorangehenden Kapitel genannten therapeutischen Ansätze, werden in den anschließenden Kapiteln getrennt nach den Störungsbildern Panikstörung, Panikstörung mit Agoraphobie und Agoraphobie ohne Panikstörung dargestellt. Dabei werden zunächst die Evidenzgrade der einzelnen Psychotherapieverfahren angegeben, sowie Empfehlungen zur Behandlung, die aus der dargestellten Evidenzlage abgeleitet sind. Eine differenziertere Darstellung der Studien, die in die Evidenzeinschätzungen eingegangen sind, findet sich im jeweiligen Anhang des Kapitels. Die Einteilung der Studien erfolgt in die Evidenzgrade „bislang ohne Wirksamkeitsnachweise“, „möglicherweise wirksam“ sowie „wirksam“. So werden für die Panikstörung die Kognitive Verhaltenstherapie und die angewandte Entspannung als „wirksam“ eingeordnet – alle anderen Psychotherapien werden als „bislang ohne ausreichenden Wirksamkeitsnachweis“ klassifiziert. Für die Panikstörung mit Agoraphobie werden die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT), die Kombinationsbehandlung aus KVT und Medikament sowie die Panikfokussierte Psychodynamische Psychotherapie als „wirksam“ klassifiziert. In den jeweils folgenden Empfehlungen werden zusätzlich Informationen wie zum Beispiel die Effektstärken und Responseraten gegeben. Außerdem werden die einzelnen Befunde in Beziehung zueinander gesetzt. So erfährt der Leser beispielsweise, dass zwar KVT und angewandte Entspannung als wirksam in der Behandlung der Panikstörung einzustufen sind – in vergleichenden Studien jedoch die KVT zu größeren Effektstärken führt und damit besser als die angewandte Entspannung abschneidet.
Nach der Darstellung der Befundlage zu den einzelnen psychotherapeutischen Ansätzen werden Informationen zur Kombinationsbehandlung von Medikamenten und Psychotherapie sowie zu mediengestützter Therapie gegeben. Auch hier werden Empfehlungen für den Umgang und den Einsatz in der Praxis aus dem derzeitigen Stand der Forschung abgeleitet, ebenso ist ein kurzes Kapitel der Übertragbarkeit in die Psychotherapiepraxis gewidmet. Hier werden unter anderem Befunde genannt, die für eine Übertragbarkeit der Forschungsbefunde in die Praxis sprechen, gleichzeitig wird aber auch die Bedingung der Übertragbarkeit, nämlich die lege artis Durchführung des jeweiligen Ansatzes herausgestellt.
Als zusätzliche Behandlungskomponente wird die Paartherapie mit einigen Befunden kurz genannt, bevor Empfehlungen für das Vorgehen bei besonderen Patientengruppen (z.B. bei Patienten mit medizinischem Krankheitsfaktor) und für das Vorgehen nach gescheiterten fachgerechten gegeben werden. Eine Zusammenfassung beschließt den Textteil der Leitlinie. Im Anschluss finden sich Literatur und der ausführliche Anhang mit der Nennung der berücksichtigten Studien, so dass die Grundlage der gegebenen Empfehlungen jederzeit nachvollziehbar ist.
Diskussion
Die vorliegende Leitlinie ist im Aufbau klar strukturiert und findet eine gute Balance zwischen fundierter Informationsvermittlung und prägnanter Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse aus der Vielzahl existierender Befunde. Für eine übersichtliche Gestaltung sind Tabellen und Übersichtkästen eingefügt worden, um beispielsweise die wichtigsten Inhalte zusammen zu fassen. Inhaltlich enthält die Leitlinie nicht nur Informationen und Empfehlungen zur Behandlung dreier wichtiger Störungsbilder, sondern auch zur Auswahl diagnostischer Instrumente und zur Diagnosestellung. Sie ist verständlich geschrieben, erfordert jedoch gewisses Vorwissen, da sowohl die diagnostischen Verfahren als auch die Psychotherapieverfahren zum Teil nur knapp beschrieben werden. Ausführliche Literaturangaben ermöglichen es interessierten Lesern jedoch sich weiterführend über die Thematik zu informieren.
Besonders hervorzuheben ist das Bemühen der Autoren, die Evidenzlage für alle psychotherapeutischen Verfahren darzustellen, für die ausreichende Wirksamkeitsnachweise vorliegen. Dieses zahlt sich in einem sehr gelungen Überblick über die vorliegenden Befunde aus. Durch die anschließenden Empfehlungen eröffnen die Autoren dem Leser zusätzlich die Möglichkeit, sich ein differenzierteres Bild über die Befundlage zu machen und selbst festzustellen, dass die Befundlage nicht für alle in einer Kategorie zusammengefassten Verfahren identisch ist. Dadurch wird dem Leser auch die Möglichkeit zu einer differenzierteren Handlungsentscheidung eröffnet.
Fazit
Die vorliegende Leitlinie zur evidenzbasierten Behandlung bei Panikstörung und Agoraphobie bietet sowohl für Praktiker als auch für wissenschaftlich Tätige eine fundierte Zusammenfassung des aktuellen Kenntnisstands. Sie unterstützt Psychotherapeuten darüber hinaus durch konkrete Empfehlungen für die verschiedenen Stadien einer Therapie von der Diagnostik, über das spezifische therapeutische Vorgehen bis hin zum Vorgehen nach erfolglosen Therapieversuchen. Damit ist die hier vorgelegte Leitlinie eine unverzichtbare Lektüre für alle, die mit Patienten mit diesen Störungsbildern arbeiten. Es ist zu wünschen, dass durch die Leitlinie der von den Autoren beklagte noch unzureichende Einsatz evidenzbasierter Behandlungsverfahren zunimmt und die Empfehlungen Eingang in das praktische Handeln im Rahmen der Psychotherapie findet.
Rezensentin
Dipl.-Psych. Anne Kordt
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Rezensent
Dipl.-Psych. Thomas Lang
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Zitiervorschlag
Anne Kordt/Thomas Lang. Rezension vom 05.03.2010 zu: Nina Heinrichs, Georg W. Alpers, Alexander L. Gerlach: [...] Psychotherapie der Panikstörung und Agoraphobie. Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG (Göttingen) 2009. 84 Seiten. ISBN 978-3-8017-2074-2. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, http://www.socialnet.de/rezensionen/8266.php, Datum des Zugriffs 09.02.2012.
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