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Marion Schumann: Vom Dienst an Mutter und Kind zum Dienst nach Plan

Cover Marion Schumann: Vom Dienst an Mutter und Kind zum Dienst nach Plan. Hebammen in der Bundesrepublik 1950-1975. V&R unipress (Göttingen) 2009. 326 Seiten. ISBN 978-3-89971-548-4. 38,90 EUR.

Reihe: Frauengesundheit - Band 8.
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Hintergrund und Thema

Die Tätigkeit einer Hebamme gilt der Gesunderhaltung von Mutter und Kind. Hebammen betreuen Familien in der gesamten Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit. Die Unterstützung der regelrechten und Förderung der normalen Geburt steht im Zentrum. Explizit übertrug der Gesetzgeber den Hebammen die Leitung der normalen Geburt als vorbehaltene Tätigkeit.[1] Daneben wird der sozial-psychologischen Betreuung durch Hebammen eine große Bedeutung beigemessen.

Demgegenüber vertritt die Geburtsmedizin ein technisches Geburtskonzept, in dem Schwangerschafts- und Geburtsverlauf standardisiert werden, medizinisch überwachungsbedürftig erscheinen und wo in der Logik dieses Konzeptes häufig korrigierend in die Geburt eingegriffen wird. Genau hier knüpft die Studie von Marion Schumann an, welche die Ablösung der Geburtshilfe durch selbstständige Hebammen sowie Geburtshelfer alter Schule, durch die Vertreter der Geburtsmedizin in der Bundesrepublik zwischen 1950 und 1975 im Kontext des damaligen gesellschaftlichen Wandels, aufzeigt. Besondere Beachtung finden die gesundheitspolitischen Entscheidungen, die den Hebammenberuf als auch den Umgang mit Schwangerschaft und Geburt umprägten und bis in die heutige Zeit auf vielfältigste Weise nachwirken.

Die Autorin stellt losgelöst vom o.g. Untersuchungszeitraum immer wieder relevante Bezugspunkte zur Weimarer Republik und dem Nationalsozialismus her. Sie geht in ihrer Dissertation der Frage nach, inwieweit im Untersuchungszeitraum die Normen durch kulturelle und soziale Einflüsse geprägt wurden (22). Für den Berufsstand der Hebammen wirft die Arbeit die Frage auf, ob nicht der Wegfall der sozialen Betreuung der Schwangeren im benannten Untersuchungszeitraum und die damit einhergehende Veränderung des Berufsethos zu einer Deprofessionalisierung im Hebammenwesen geführt hat (28). Der erst einmal neutral wirkende Titel: Vom Dienst an Mutter und Kind zum Dienst nach Plan unterstreicht in herausragender Weise die Veränderung des Berufsbildes.

Aufbau und Inhalt

Das Buch gliedert sich in drei umfangreiche Teile, die wiederum in jeweils zwei Kapitel untergliedert werden. Im ersten Teil werden die sich verändernden Rahmenbedingungen für Gebärende und Hebammen beschrieben, die sich in Folge der Verlagerung der Geburten vom Haus in die Klinik ergaben. Niedergelassene Hausgeburtshebammen, die ihre Frauen über die Schwangerschaft, die Geburt und das Wochenbett mit einer umfassenden sozialen Beratungs- und Fürsorgetätigkeit in dieser Lebensphase begleiteten, verloren die Akzeptanz der Schwangeren, die in der Klinik eine moderne Entbindung wollten. Das Selbstverständnis von Hebammen beruhte jedoch auf der Nähe zur Frau und ihrer Familie, was Schumann als soziales Betreuungskonzept bezeichnet. Hebammen wechselten damals sukzessive ihren Arbeitsort wobei sich ihnen vielfältige Möglichkeiten der Berufsausübung boten, bis die angestellte Hebamme in der Klinik das Berufsbild dominierte. In Folge wurde im Krankenhaus der Beruf fragmentiert und spezialisiert, sodass sich die Betreuungstätigkeit im Kreißsaal rein auf die Geburt beschränkte. Hebammen verloren damit nicht nur ihre Selbstständigkeit sondern auch den Kernbestand ihres Berufes, die Beziehung zur Frau (88).

Die Zustände in den damaligen Kliniken, der Personal- und Bettenmangel sowie die im internationalen Vergleich hohe Mütter- und Säuglingssterblichkeitsrate hätten gesundheitspolitische Maßnahmen erfordert, die jedoch bis Mitte der 1960er Jahre ausblieben. Wöchnerinnen wurden damals beispielsweise ohne eine weitere Versorgung im Wochenbett aus der Klinik früh entlassen. Parallel dazu halbiert sich die Gesamtzahl der Hebammen im Untersuchungszeitraum, während sich die Geburtenzahlen während des Babybooms von Beginn bis Mitte der 1960er verdoppeln (23). Verzeichneten alle medizinischen Fachberufe im Gesundheitswesen einen Personalanstieg galt für Hebammen das Gegenteil (70).

Eine soziale Betreuung fiel nicht nur in der Geburtshilfe weg, sondern auch die Schwangerenvorsorge, die 1965 als erste Präventionsmaßnahme und Regelleistung der Kassen eingeführt wurde, hatte keine soziale Ausrichtung. Nur Ärzte sollten die Schwangerenvorsorge durchführen. Dabei war den gesundheitspolitischen Akteuren bekannt, dass gerade bei den damals stigmatisierten ledigen Frauen die Säuglingssterblichkeitsrate am höchsten war. Die starken professionspolitischen Interessen der Ärzteschaft an der Schwangerenvorsorge drängten die Hebammen aus diesem Bereich, der dadurch eine rein medizinische Ausrichtung erfuhr (113). Demgegenüber orientierte sich das geburtshilfliche Konzept der Hebammen an der Normalität von Schwangerschaft und Geburt (141) und sie mussten nur bei Komplikationen einen Arzt hinzuziehen, wie es heute noch in den Niederlanden üblich ist.

Im zweiten Teil des Buches wird die Transformation von der vormals sozialen Betreuungsarbeit von Hebammen hin zu einer Geburtsmedizin nach Plan dargelegt. Hier werden insbesondere die technischen Neuerungen skizziert, ihre Bedeutung für die heutige Geburtsmedizin nachgezeichnet als auch die psychophysiologischen und psychosomatischen Geburtskonzepte beleuchtet. Schumann legt chronologisch die verschiedenen Entwicklungsstufen einer psychosomatischen Geburtshilfe dar.

Teil zwei zeigt ferner die Konsequenzen der konkurrierenden Verwissenschaftlichungsprozesse zwischen Geburtshilfe (jetzt in Form von Psychosomatik) und Geburtsmedizin für den Berufsstand der Hebamme auf. Darüber hinaus wird das neu gewonnene Deutungsmonopol der Geburtsmedizin im Kontext des Kompetenzverlustes der Hebammen betrachtet. Geburtsmedizin wurde zu Ungunsten sozialer Maßnahmen in den Mittelpunkt gerückt. Die Negierung und Ausblendung des Berufsstands der Hebammen bei der Diskussion um die Schwangerenvorsorge im Jahre 1965, war abgesehen von dem Statusverlust, ein Dammbruch für die ausschließlich medizin-technische Geburtenbetreuung (297). Die traditionelle Sichtweise auf Geburtshilfe fiel für die Schwangere bereits in der Schwangerschaft zu Gunsten probabilistischer Konstrukte und der am Risikokonzept orientierten Geburtsmedizin, mit dem Ausschluss der Hebammen aus der Schwangerenvorsorge, weg (113). Dass vormals in guter Hoffnung der Frauen, von dem auch Barbara Duden spricht, wandelt sich in kurzer Zeit zum Geburtsmanagement und orientiert sich an Wahrscheinlichkeitsrechnungen. Mit Effizienz- und Sicherheitsversprechen setzt sich die Geburtsmedizin gegen Hebammen und auch traditionelle Geburtshelfer durch (294). Somit kommt neben der Hebamme auch der Typus des klassischen Geburtshelfers unter Druck und beide werden zusehends verdrängt (200). Schumann beleuchtet, wie sich im Zuge des sukzessiven Wandels der Geburtsbetreuung auch die Frage nach der Definitionsmacht, was eine sichere Geburt kennzeichnet, nicht nur durch moderne Geburtsexperten aufkommt sondern auch gleich von ihnen beantwortet wird! Die Autorin legt anschaulich dar, dass mit der probabilistischen Denke, Mediziner das Monopol für jede Geburt für sich reklamieren konnten.

Ferner führt Schumann in diesem Kapitel aus, dass sich der Blick auf die Gebärende völlig verändert, da die geburtsmedizinischen Handlungen sich nicht mehr an der Frau sondern im Rahmen des Risikokonzeptes an statistisch gewonnen, epidemiologischen Daten (131) orientieren. Das subjektive Empfinden der Frau tritt bezogen auf das Erkenntnisinteresse der Geburtsmediziner in den Hintergrund, da das neuzeitliche Denken vom Objektivitätsanspruch geprägt ist. Schumann arbeitet hier sauber und scharsinnig heraus, dass diese Entwicklungen und die Technikgläubigkeit (129) einen Paradigmenwechsel bedeuteten: der traditionelle Bezugspunkt der Hebamme, nämlich die Beobachtung der einzelnen Gebärenden spielt keine Rolle mehr (132). Es kommt sukzessive und zugleich mit Macht zu einem Wandel von einer jahrzehntelang praktizierten handwerklichen Geburtshilfe mit sozialen Aufgaben und Einzelbetreuung, hin zu einer technisch-wissenschaftlich orientierten Geburtshilfe, die an Standards, statt an einzelnen Frauen orientiert ist.

Im abschließenden dritten Teil werden die gesundheitspolitischen Akteure beleuchtet. Das damalige Bundesarbeitsministerium mit der zugehörigen Krankenversicherung und den Selbstverwaltungsorganen sowie der Kassenärztlichen Vereinigung werden vor dem Hintergrund der finanziellen Verelendung des Berufsstandes betrachtet. Ferner wird die Rolle der berufsständischen Vertretungen als machtlose Verhandlungspartner gegenüber Gesetzgeber, Ministerialbürokratie und Krankenkasse deutlich (221). Die spannungsreichen Entwicklungen zwischen niedergelassenen und Klinikhebammen werden aufgegriffen oder weiterhin, dass keiner der gesundheitspolitischen Akteure ernsthaft am Erhalt der niedergelassenen Hebammen interessiert war (287).

Es wird hier deutlich, dass gesundheitspolitische Akteure eine vormals existierende Abgrenzung zwischen Haus- und Klinikgeburt, regelrechter und regelwidriger Geburt, zu Gunsten von steigenden medizinischen Interventionen und Kosten sowie medizin-technischen Geburtserlebnissen, nachhaltig abschafften. Die Leitlinien der Gesundheitspolitik der damaligen Zeit in Form von Medikalisierung, Verlagerung der Geburten in die Klinik, Aufgabe der sozialen Betreuung der Schwangeren, Ausgrenzung der Hebamme aus der Vorsorge und Ausblendung der Nachsorgetätigkeit zeigt an einem historischen Beispiel sehr deutlich auf, dass der Grad einer politischen Norm nichts über deren Sinnhaftigkeit aussagen muss. Die Schwangerschaft wurde im Zuge sozialstaatlicher Regelungen immer mehr zu einer medizinischen Angelegenheit (125).

Das Buch vermittelt neben tiefen Einblicken in den Berufsstand, den Berufsvertretungen einschließlich ihrer Fachzeitschrift immer wieder Aha-Erlebnisse durch die Darlegung von Gesamtzusammenhängen: durch die Verlagerung des Geburtsortes in die Klinik wurde ein einheitlicher Zugriff auf Gebärende und den Berufsstand der Hebamme möglich. Mit den analysierten Aspekten, wie die Anpassung der Geburtshilfe an klinische Bedingungen und die Abwertung der sozialen Betreuungsform bringt die Autorin die Veränderungen für den Berufsstand scharfsinnig auf den Punkt: eine Transformation von der geburtshilflichen Zuwendung in Form eines Hier-und-Jetzt-Geschehens zu einer auf die Zukunft gerichteten Perspektive, mit der bangen Frage, was alles passieren kann! So kommt es zu der fragwürdigen Situation, dass eine Geburt nur noch im nachhinein als regelrecht identifiziert werden kann.

Bemerkenswert ist, dass die abgewertete und zugleich abgeschaffte soziale Betreuungsform durch Hebammen, die hier im Werk nachgezeichnet wurde, heute zum Kindeswohl und für das gesellschaftlich hochexplosive Thema Kindeswohlgefährdung wieder eingeführt werden soll.

Zielgruppen

Das Buch richtet sich an Hebammen, Lehrerinnen für Hebammenwesen, GesundheitspolitikerInnen, Familienhebammen, GynäkologInnen, GeburtsherlferInnen, HistorikerInnen und WissenschaftlerInnen aus den Bereichen Gesundheit, Pflege Medizin und Hebammenkunde gleichermaßen. Ihnen wird eine ausgezeichnete Einführung und ein exzellenter Überblick über das Berufsfeld und die berufspolitischen Entwicklungen im Hebammenwesen gegeben. Vor allem die tiefen historischen Einblicke und die Auseinandersetzung mit den Entwicklungen dieses Berufsstandes, eingebettet in die Zeitgeschichte, wie die reföderalisierten Entwicklungen im Gesundheitswesen der BRD oder die Frauenbewegung machen viele der derzeitigen Prozesse und Probleme transparent. Zugleich zeigt Schumann große Forschungslücken auf: wie beispielsweise den systematischen Ausschluss der bundesdeutschen Hebammen aus der Schwangerenvorsorge oder der systematische finanzielle Statusverlust, gesteuert durch die Krankenkassen. Ebenso unberührt in der Forschungslandschaft ist die hochinteressante Frage nach dem traditionellen Betreuungskonzept von Hebammen vor Verlagerung der Geburt in die Klinik.

Die Autorin erläutert, warum Kinderärzte für den Einbezug der Hebammen in die Schwangeren- und Säuglingsbetreuung plädierten. Der überwiegende Teil der Gynäkologen lehnte dies aus Konkurrenzdenken ab (93 und Kapitel 3). Interessanterweise stand hier nicht der gesellschaftliche Auftrag im Vordergrund sondern die Rettung der Pfründe und Machtgerangel. An dieser Stelle sticht die Parallele zu dem ab 1.2.2010 in Kraft getretenen Gendiagnostikgesetz und dem vorgeschriebenen Arztvorbehalt im Zusammenhang mit dem seit Jahren von den Hebammen ambulant durchgeführten Neugeborenenscreening ins Auge.

Die pointierte und zugleich detaillierte Darstellung vielfältigster Literaturquellen und Experteninterviews von Zeitzeugen machen dieses Buch zu einem echten Grundlagenbuch – insbesondere für die Ausbildung von Hebammenschülerinnen und Studentinnen. Die neutrale Perspektive, umfangreiche Darlegung und akribische Aufarbeitung zahlreicher Quellen durch die Brille einer Sozialwissenschaftlerin machen dieses Werk zu einem echten Schatz für den Berufsstand.

Für berufsständische Vertretung dürfte von Interesse sein, dass der Umgang der Krankenkasse mit dem Berufsstand sich nicht geändert zu haben scheint: Verhandlungen zu Hebammengebührenerhöhungen wurden damals von den Krankenkassen nur schleppend geführt und höhere Honorarforderungen werden abgewehrt (242-243). Krankenkassen trugen zur wirtschaftlichen Verarmung von Hebammen bei (243). Sie wurden finanziell an den Rand ihrer Existenz gedrängt. Die Diskussion um das Mindesteinkommen von 1950 (242) erinnert an die heutige wirtschaftliche Lage der Hebammen. Eine freiberuflich tätige Hebamme verdient heute nur etwas über 7,50 Euro die Stunde.[2] Das wahre Netto, nach Abzug aller Kosten, Aufwendungen, Sozialversicherung und Einkommenssteuer bewegt sich immer noch im kärglichen einstelligen Bereich.

Aber auch für die Zusammenarbeit und das gegenseitige Verständnis von Freiberuflichen und Kreißsaalhebammen ist dieses Werk eine Bereicherung. Wissenschaftlerinnen werden historische Beispiele vorfinden, wie nicht ins Planungskonzept passende, unerwünschte wissenschaftliche RCT-Studienergebnisse zu standardisierten, geburtsmedizinischen Praktiken von Geburtsmedizinern ignoriert werden (188-189).

Für Gesundheitspolitikerinnen dürfte der Zusammenhang, zwischen dem Glauben, dass die Zukunft planbar und steuerbar ist im Vergleich zu den damals signifikant schlechten Ergebnissen einer technokratischen Geburtsmedizin von hohem Erkenntnisinteresse sein.

Diskussion

Wer sich dafür interessiert, wie und warum Geburtshilfe sukzessive aus den Händen eines traditionellen Berufsstands in die Hände von Mediziner gelegt wurde, gelegt werden musste, für den ist dieses Buch eine Goldgrube und ein längst überfälliges Werk. Die Autorin schafft es in überragender Weise Phänomene wie die Hospitalisierung der Geburten, steigende Medikalisierung, Rationalisierung des Vorgangs und die Verwissenschaftlichung der Geburtshilfe in einen Gesamtzusammenhang zu stellen. Das Buch verdeutlicht eindrucksvoll, wie sehr es politischen Akteuren und Allianzen aus Ländern, Bundesministerien, Krankenkassen und Ärzteverbänden ermöglicht wurde, entgegen dem gesellschaftlichen Auftrag dieser Berufsgruppe einschl. ihrer Zielgruppe, zu agieren! Das Buch legt unverkennbar dar, dass an der Transformation des Hebammenberufs Ärzte und Krankenkassen, wie auch die Gebärende selbst einen erheblichen Einfluss hatten. Die Autorin zeigt mit Bravour und Fingerspitzengefühl, wie sich in Folge der Verwissenschaftlichung das Soziale erübrigt und dem Monopolstatus von Experten zuträglich wird.

Das Leben der Hebammen in dieser Zeit wird anschaulich und lebendig skizziert. Kritische Gesichtspunkte wie die Institutionalisierung und Technisierung der Geburt oder die Enttarnung der Gesundheitspolitik als Motor für die Medikalisierung werden treffend dargelegt und man hat an den verschiedenen Stellen im Buch den Eindruck, dass man die unterschiedlichen Akteure wie Gesundheitspolitiker und Medizinalbeamte, Gynäkologen und Pädiater, BDH-Vorsitzende oder Hebammenlehrer über die Aufgaben und Rolle des Berufsstandes leibhaftig diskutieren hört.

Schumann eröffnet einem die Sicht, dass zur naturwissenschaftlich ausgerichteten Geburtsmedizin und ihrem Deutungsmonopol ein Gegengewicht im Bereich der Geburtshilfe fehlt(e). Dem Berufsstand der Hebammen bleibt für die Zukunft zu wünschen, dass die heutigen, zaghaften Anfänge einer Akademisierung im Bereich des Hebammenwesens und die sich daraus ergebenden wissenschaftstheoretischen Diskussionen hoffentlich dazu führen werden, dass der Totalitätsanspruch des naturwissenschaftlichen Denkstils zunehmend in Frage gestellt wird und handwerkliches Können und Beziehungsarbeit wieder eine Rolle spielen werden. Wenn das Theoriefundament im Bereich des Hebammenwesens kein Profil bekommt, wird auf medizinische Regelwissensbestände Rückgriff genommen und das Originäre wird zunehmend in Vergessenheit geraten!

Das Buch belegt in ausgezeichneter Weise, dass durch die in der Gesellschaft vorherrschende Fortschritts- und Wissenschaftsorientierung das Deutungsmonopol der Mediziner zuzementiert wurde. So wird auch der Perinatologe in der damaligen Zeit zum Garant für Gesundheit von Mutter und Kind und als Gradmesser für erforderliche Klinikstandards (179). Wer in den Genuss kommt dieses Buch zu lesen, wird auch hier wunderschöne Parallelen zur heutigen Zeit erkennen: der sich damals formierende Beruf und Aufstieg des Perinatologen und Neonatologie (171) findet heute sicherlich einen seiner Höhepunkte in der 3-Stufeneinteilung der neonatologischen Versorgung vom 20. September 2005. In Geburtsklinken ohne Level dürfen demnach nur noch reife Neugeborene ohne bestehendes Risiko über der 36 Schwangerschaftswoche zur Welt kommen.

Das Buch überzeugt durch seine leidenschaftslose und polemikfreie Darstellung der Faktenlage, welche erdrückend ist. So belegt Schumann eindrucksvoll, dass Gesundheitspolitik einen entscheidenden Einfluss auf den Status, die Aufgaben und wirtschaftliche Situation von Hebammen hatte. Die derzeitig politisch geführte Diskussion um das Thema Kindeswohlgefährdung und die politisch gewünschte Rolle der Hebamme im Kontext des Frühwarnsystem bekommt vor dem Hintergrund der damaligen Entwicklungen eine unterhaltsame Komponente.

Fazit

Das Buch eignet sich, einen gehaltvollen, anschaulichen und zugleich wissenschaftlich fundierten Überblick über die historische Entwicklung des Hebammenwesens der jüngsten Zeit (1950-1975) zu erhalten. Bestechend ist hierbei, dass neben der eigentlichen Rückschau die Aktualität dieses Werkes dadurch kreiert wird, dass die dargelegten Informationen und Erkenntnisse immer noch bedeutsam sind. Das Buch ist damit brandaktuell und faszinierend. Die prickelnde Aktualität drängt sich da auf, wo die Auswirkungen für den Berufsstand heute noch nachhaltig zu spüren sind.

Der Autorin gelingt es mit diesem Werk ein umfassendes und brillantes Buch für einen gesellschaftlich relevanten Beruf zu schreiben. Es ist der Autorin von Herzen zu wünschen, dass dieses Werk im Interesse der Frauen, Paare und Kinder und zugleich im Interesse der Hebammenkunde gelesen wird und sich hieraus insbesondere bei der Gesundheitspolitik und den Körperschaften des öffentlichen Rechts ein Umdenken für diesen wichtigen Frauenberuf – im zweifachen Sinne – einstellt.

Vor dem Hintergrund der dargelegten Faktenlage und dem Diskussionsstoff den dieses Werk bietet, ist es wunderbar, dass es nicht von einer Hebamme sondern von einer Sozialwissenschaftlerin verfasst wurde. Einer Hebamme wäre mit Sicherheit der Vorwurf der Nabelschau gemacht worden. So sprechen die historischen Fakten für sich und es kann, darf und sollte auf sie Bezug genommen werden. Es bleibt zu wünschen, dass eine Fortsetzung des Untersuchungszeitraumes von der zweiten Frauenbewegung (Mitte der 1970er Jahre) bis heute realisiert wird!


[1] § 4 des Hebammengesetzes

[2] vgl. DHV vom 26.11.2009 durch Edith Wolber


Rezensentin
Dipl. Pflegewiss. Sabine Dörpinghaus
Hebamme, M.Sc., Doktorandin Institutsleitung am Bildungsinstitut für Gesundheit – Bensberg
Homepage www.sabine-doerpinghaus.de
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Zitiervorschlag
Sabine Dörpinghaus. Rezension vom 25.02.2010 zu: Marion Schumann: Vom Dienst an Mutter und Kind zum Dienst nach Plan. Hebammen in der Bundesrepublik 1950-1975. V&R unipress (Göttingen) 2009. ISBN 978-3-89971-548-4. Reihe: Frauengesundheit - Band 8. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, http://www.socialnet.de/rezensionen/9224.php, Datum des Zugriffs 05.12.2016.


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