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Adhärenz

Etymologie: lat. adhaerere anhängen, anhaften

Englisch: adherence

Gegenteil: Non-Adhärenz

Adherence to long-term therapy: „The extent to which a person’s behaviour – taking medication, following a diet, and/or executing lifestyle changes, corresponds with agreed recommendations from a health care provider“ (WHO 2003, S. 3).

Die Definition der WHO wird in der deutschen Fachliteratur in unterschiedlicher Weise wiedergegeben; darauf bezugnehmend wird folgende Übersetzung vorgeschlagen:
Adhärenz beschreibt das Ausmaß, in dem das Verhalten einer Person wie die Einnahme eines Medikamentes, ein Diätregime und/oder eine Lebensstiländerung mit den Empfehlungen übereinstimmt, die mit der ÄrztIn oder TherapeutIn gemeinsam vereinbart wurden.

Die Definition bezieht sich auf die Adhärenz von PatientInnen mit chronischen Erkrankungen. Adhärenz wird als Therapiemotivation, -mitarbeit oder -treue und mit Bezug auf medikamentöse Therapie auch als Einnahmetreue übersetzt; mit je eigenen Implikationen. Die fachliche „Empfehlung“ wird zumeist auf den Behandlungsplan für körperliche und psychische Erkrankungen bezogen. Er wird neben ÄrztInnen von weiteren Gesundheitsberufen, wie (Psycho-)therapeutInnen, SozialarbeiterInnen und Pflegenden mitverantwortet. In diesem Beitrag wird der Begriff Adhärenz statt des zumeist anders konnotierten Begriffs Compliance gewählt. Er wird mit Partizipation verbunden betrachtet und als Therapiemitarbeit übersetzt. Verwenden die im Folgenden genannten AutorInnen den Begriff Compliance, wird er wiedergegeben.

Adhärenz von Professionellen bezieht sich auf deren Orientierung an Leitlinien (Medizin) oder Manualen [(Psycho-)therapie]. Sie wird hier, bezogen auf ihre Bedeutung für die Adhärenz der PatientInnen, zum Thema.

Überblick

  1. 1 Zusammenfassung
  2. 2 Von Compliance zu Adhärenz?
    1. 2.1 Vom Verlust der Eindeutigkeit der beiden Begriffe
    2. 2.2 Von den Bedingungen veränderter therapeutischer Praxis
  3. 3 Die (Nicht)-Erfüllung von Behandlungsanforderungen
    1. 3.1 Lebensgestaltung und Behandlungsanforderungen
    2. 3.2 Ausmaß der (Nicht-)Erfüllung
    3. 3.3 Folgen vorhandener und fehlender Therapiemitarbeit
  4. 4 Adhärenz feststellen: Klassifikation und Messung
    1. 4.1 Klassifikationen
    2. 4.2 Messmethoden
  5. 5 Einflussfaktoren auf Therapiemitarbeit
    1. 5.1 PatientIn und soziales Umfeld
      1. 5.1.1 Soziodemographische Merkmale
      2. 5.1.2 Psychische Komorbiditäten
      3. 5.1.3 Soziales Umfeld
      4. 5.1.4 Information
      5. 5.1.5 Gesundheitliche Überzeugungen
      6. 5.1.6 Selbstwirksamkeitserwartungen und Handlungsplanung
      7. 5.1.7 Generell gesundheitsförderliches Verhalten
      8. 5.1.8 Krankheitsverlauf, Biographie und Alltagserfordernisse
      9. 5.1.9 Krankheitseinsicht
    2. 5.2 ÄrztIn/TherapeutIn und Behandlungsbeziehung
    3. 5.3 Versorgungsbedingungen und -strukturen
    4. 5.4 Krankheitsbild und -behandlung
  6. 6 Adhärenzförderung: Ziele, Effekte und gesundheitliche Folgen
    1. 6.1 Zieldebatte als Interventionsvoraussetzung
    2. 6.2 Auf PatientInnen bezogene Interventionsstrategien
      1. 6.2.1 Praktische Hilfen durch veränderte Therapiearrangements
      2. 6.2.2 Kommunikative Strategien bezogen auf Wissen, Fertigkeiten und Einstellungen
    3. 6.3 Strategien für Angehörige und ÄrztInnen
    4. 6.4 Verhältnisprävention
  7. 7 Forschungsbedarf
  8. 8 Quellenangaben

1 Zusammenfassung

Der Begriff Adhärenz beschreibt, dass PatientInnen am Therapieplan unter der Voraussetzung festhalten, dass sie an der Entscheidung darüber teilhatten. Diese Voraussetzung unterscheidet ihn vom Begriff Compliance. Adhärenz fehlt in erheblichem Ausmaß, Medikamente werden etwa zur Hälfte nicht richtig eingenommen, Änderungen des Lebensstils werden nicht durchgehalten. So bleiben Wirkungen von Therapien hinter ihren Möglichkeiten zurück, Kranke verlieren ihre Gesundheit oder sogar ihr Leben, und Gesundheitswesen und Pharmaindustrie haben Einbußen an Effektivität und Gewinn. Mit der demographischen Entwicklung und den Behandlungsanforderungen durch Multimorbidität wird Non-Adhärenz noch stärker zum Problem. Adhärenz ist analog zur Erkrankung als ein multipel bedingtes Prozessgeschehen zu verstehen; über die genannte Arbeitsbeziehung hinaus, tragen PatientInnen und ÄrztInnen allein und auch die Gestaltung des Gesundheitswesens dazu bei. PatientInnen müssen Behandlungsanforderungen und -folgen mit Arbeit in Bezug auf Krankheit, Biographie und Alltag (Corbin und Strauss 2004, S. 230) ausbalancieren. Behandelnde stehen häufig zwischen eigener fachlich begründeter Verhaltenserwartung an die Kranken und deren Anspruch auf ein selbstbestimmtes, sinnvolles Leben, zu dessen weiterer Verwirklichung sie durch Förderung ihrer Kompetenzen beitragen können. Non-Adhärenz wird von Behandelnden je nach Bewertung als Verweigerung, Ausdruck fehlender Kompetenzen, fehlende Krankheitseinsicht oder als Bewältigung von Krankheit verurteilt bzw. geachtet. Sie wird psychotherapeutisch oder durch praktische Hilfen zu verändern versucht, oder es wird nach Behandlungsalternativen gesucht; Zwang bei Non-Compliance gilt im Bereich Psychiatrie als ultima ratio und unterliegt engen Vorgaben.

Adhärenz ist ein bisher nicht trennscharfer Begriff. In der Literatur steht er nicht durchgängig für ein verändertes Rollenverständnis: er verweist nicht immer auf Kooperation/ Partizipation, genauso verweist Compliance nicht unbedingt auf (neuen) Paternalismus. Darüber hinaus ist in der Praxis, im Rahmen der Behandlungsbeziehung zwischen ÄrztIn und PatientIn, Kooperation/Partizipation nur zum Teil realisiert.

Gemeinsam ist beiden Begriffen das Verhalten von PatientInnen quantifizieren zu wollen; ihre methodische Erfassung genügt jedoch den Gütekriterien nicht. Hier besteht Forschungsbedarf, ebenso bzgl. der Wirkung von Adhärenz(förderung).

2 Von Compliance zu Adhärenz?

Eine Erkrankung erfolgreich zu behandeln, wird nicht nur durch die Angemessenheit der Diagnose und der eingeleiteten Therapie bestimmt, sondern auch dadurch, dass und wie PatientInnen mitarbeiten (u.a. WHO 2003, S. 136; Hasford et al. 1998, S. 35). Diese Mitarbeit wird unter beiden Begriffen, Compliance und Adhärenz, thematisiert, seit den 1970er-Jahren in einer kaum mehr überschaubaren „Fülle an Beiträgen“ (u.a. Ludwig 2008, S. 47). Compliance und Adhärenz waren in Forschung und Theorie zum bedeutsamen Thema geworden, weil sie vor allem bei chronischen Krankheiten wie Diabetes, Asthma, Bluthochdruck in beachtlichem Ausmaß fehlen – mit weitreichenden negativen Folgen nicht nur für die Kranken, sondern auch für Gesundheitssystem und -industrie.

2.1 Vom Verlust der Eindeutigkeit der beiden Begriffe

Haynes hatte 1986 Compliance als das Ausmaß definiert, „in dem das Verhalten einer Person in Bezug auf die Einnahme eines Medikamentes, das Befolgen einer Diät oder die Veränderung des Lebensstils mit dem ärztlichen oder gesundheitlichen Rat korrespondiert“ (Schäfer 2017, S. 14). Das englische Wort Compliance kann man mit „Einhaltung, Erfüllung, Befolgung, Gefügigkeit“ übersetzen (Reuter 2015, in Schäfer 2017, S. 13). Die begriffliche Bandbreite markiert den mit Compliance verbundenen Bedeutungshof. Eine PatientIn wird als passive EmpfängerIn von Therapievorschriften verstanden, die von ihr verlässlich zu befolgen sind. Entsprechend ist die ärztliche Verordnung die Norm, an der das Krankheitsverhalten gemessen und beurteilt wird (Ludwig 2008, S. 97; Hasford et al. 1998, S. 21). Die WHO wählt den Begriff Adhärenz in ausdrücklicher Abgrenzung zum zuvor gebräuchlichen Begriff Compliance (WHO 2003, S. 4) um einen Paradigmenwechsel anzuzeigen. Er ist am Wort „agreed“ (zustimmen, vereinbaren, übereinstimmen), festzumachen, das die beiden Definitionen unterscheidet. Adhärenz erfasst inwieweit PatientInnen den Therapieplan einhalten, vorausgesetzt, sie sind von ihm überzeugt. Die Grundlage dafür bildet eine stärkere Partizipation der PatientInnen; deren Perspektive wird mitentscheidend und deren Eigenverantwortung (Petermann 1998, S. 10) nimmt zu. Diese Veränderung im Rollenverständnis betrifft die Interaktionsbeziehungen im gesamten Behandlungsprozess, die als „gute“ Kommunikation beschrieben werden, in der der Patient ein aktiver Partner, die Patientin eine aktive Partnerin ist (ebd., S. 3-4). Eine darüber hinausgehende Erläuterung soll hier mit Hilfe von Elementen der beiden idealtypischen Beziehungsmodelle der Entscheidungsfindung in der MedizinPaternalismus und Kooperation (Koerfer und Albus 2015, S. 120–132) erfolgen, da sie von Koerfer und Albus und von weiteren AutorInnen mit der Unterscheidung von Compliance und Adhärenz in Zusammenhang gebracht werden. In der anschließenden Gegenüberstellung (Abb. 1) verweist der Dünndruck auf eine in der Literatur davon abweichende Zuordnung der Begriffe.

Abbildung 1: (Non-)Compliance und (Non-)Adhärenz im Rahmen von Beziehungsmodellen der Entscheidungsfindung
Abbildung 1: (Non-)Compliance und (Non-)Adhärenz im Rahmen von Beziehungsmodellen der Entscheidungsfindung (unter Bezugnahme auf Koerfer et al. 2015 und WHO 2003)

Entscheidungsfindung: im Paternalismus (Charles et al.1999, in Härter und Dirmaier 2017, S. 14–15; Koerfer und Albus 2015, S. 121–124) gestaltet sich die Beziehung zwischen ÄrztIn und PatientIn hierarchisch statt partnerschaftlich. Die Entscheidung über die Behandlung liegt allein auf ärztlicher Seite. Sie wird auf der Basis des biomedizinisch verstandenen Wissens – aus einer Abwägung im wohlverstandenen Interesse der PatientIn – getroffen. Der bzw. die Kranke wird eher in der Form eines Monologs darüber unterrichtet.

Im Modell der Kooperation (partizipative Entscheidung) orientiert sich die Behandlung nicht allein an dem vermuteten Wohl der PatientIn, sondern auch an ihrem Willen (Härter und Dirmaier 2017, S. 4). Diagnose, Risiko und Verlauf medizinischer Maßnahmen und Behandlungsvorschlag werden im Dialog mit der PatientIn erörtert und abgestimmt (ebd., S. 4–15; Koerfer und Albus 2015). Es gibt Spielräume, in denen sich Wünsche und Behandlungsvorlieben der PatientIn realisieren lassen. So ist der Wille der PatientInnen dadurch begrenzt, dass der bzw. die Professionelle die Entscheidung im Rahmen eines evidenzbasierten Wissens verantworten muss, welches er bzw. sie sich qua individueller Kompetenz zu Eigen gemacht hat (Koerfer und Albus 2015, S. 120). Die aus einer Abwägung u.a. von möglichem Nutzen und Schaden resultierende Zustimmung der PatientInnen (Heesen et al. 2006) bildet die Basis für Motivation und Mitübernahme von Verantwortung im Verlauf der Therapie. Ein solches Vorgehen setzt die Einsichtsfähigkeit der PatientInnen voraus (Koerfer und Albus 2015, S. 131).

Übersetzung des Therapieplans in den Alltag: Im Paternalismus muss das plangemäße Verhalten von dem oder der Kranken allein auf seine Lebensführung, seine Lebensbedingungen und -vorstellungen hin angepasst werden; die Kontrollverantwortung dafür liegt auf ärztlicher Seite. Im kooperativen Modell gibt es Raum dafür, die Passung zum Alltag, gemäß dembiopsychosozialen Verständniss, behandlungsbegleitend zu besprechen und immer wieder herzustellen. Adhärenz wird von ÄrztIn und PatientIn gemeinsam kontrolliert.

Fehlende Therapiemitarbeit: Non-Adhärenz erhält im kooperativen Modell einen passageren Status. Wenn es dem Patienten nicht gelingt, den Behandlungsplan einzuhalten, kann das „wie selbstverständlich zum Thema gemacht werden und als neue Information in einem weiteren Entscheidungsprozess berücksichtigt werden, um seine Adhärenz zu verbessern“ (Koerfer und Albus 2015, S. 126). Indem die PatientIn sich dabei in eine Auseinandersetzung mit Kranksein und Behandlung sowie mit der ärztlichen und der eigenen Norm begibt, gewinnt sie an Handlungskompetenz (Empowerment), sodass die Erkrankung immer besser selbstverantwortlich „gemanagt“ und, soweit möglich, bewältigt werden kann. Eine Vertrauensbeziehung ist auch im Paternalismus nicht ausgeschlossen. Hält sich eine PatientIn nicht an den Therapieplan, muss sie deshalb Kontrolle befürchten. Weicht sie einer Besprechung darüber aus, ist häufig Arztwechsel die Folge (ebd., S. 124).

Uneinheitliche Zuordnung von (Non-)Compliance, (Non-)Adhärenz und Verantwortung zu den Beziehungsmodellen (vgl. die Nummerierung 1.-5. in Abbildung 1):

  1. Die Autoren Koerfer und Albus bezeichnen wie andere FachautorInnen auch am Anfang ihrer Darstellung ein an Paternalismus gebundenes Nichteinhalten des Therapieplans als Mangel an Compliance. Die „Schuld“dafür trage die PatientIn.
  2. Wenn aber das Nichteinhalten mit einer weniger starken paternalistischen Vorstellung der Beziehungsgestaltung verknüpft wird, bezeichnen sie dies, genauso wie die VertreterInnen des Kooperationsmodells, als Mangel an Adhärenz. Dieser Mangel ist dann der Beziehung anzulasten (Koerfer und Albus 2015, S. 117). Er wird auf der Grundlage zuvor nicht hinreichend erzielter Konkordanz (Übereinstimmung) verstanden (ebd., S. 129).
  3. Lang spricht deshalb folgerichtig nur noch von gemeinsamer Verantwortung und nicht mehr von einer individuell zuzurechnenden Non-Adhärenz (Lang 2013, S. 52).
  4. Andernorts in der Literatur besteht sogar bezogen auf Non-Adhärenz, dem Konzept unangemessen, „ein Ungleichgewicht zur Vorverurteilung des Patienten“ (Schäfer 2017, S. 21). Ludwig zeigt auf, dass manche, die den Begriff Adhärenz verwenden, damit nichts anderes als Compliance meinen (Ludwig 2008, S. 7, 88-116).
  5. Das Beibehalten des Begriffs Compliance wird, mit dem Hinweis auf ein „modernes Verständnis“, mit Selbstbestimmung verbunden gedacht (Faller et al. 2017, S. 164) und/oder mit ärztlicher Kooperation in der Behandlungssituation (Petermann und Mühlig 1998, S. 74; Petermann 2004). Auf dieser Basis bezeichnet Compliance alle konstruktiven Beiträge der PatientIn zum Gelingen einer Therapie (Mühlig 2013).
  6. In der internationalen Klassifikation psychischer Störungen der WHO, ist Non-Compliance, die Nichtbefolgung ärztlicher Anordnungen „Z 91.1“, als Risikofaktor in der Eigenanamnese aufgeführt (DIMDI 2017). Mühlig (2013) bezieht diese eher auf Defizite an Information und Kompetenz und versteht Non-Adhärenz intentional.
  7. In der Neuauflage seines Buches vollzieht Schäfer die Begriffsverschiebung von Compliance zu Adhärenz durch den neuen Untertitel mit (Schäfer 2017, S. xiii).

Ob die Haltung, die Perspektive der PatientInnen zu berücksichtigen, der Begriffswahl von Adhärenz zugrunde liegt, und der Begriffswahl von Compliance nicht, ist den Veröffentlichungen also nicht ohne weiteres zu entnehmen. Auch dem Begriff Partizipation fehlt Trennschärfe. Er umfasst heterogene Dimensionen wie Selbstmanagement oder Empowerment (Härter und Dirmaier 2017, S. 25), die selbst nicht ausreichend theoretisch fundiert sind (Michie et al. 2003, in Härter und Dirmaier 2017, S. 26; und s.u., 6.). In der Adhärenzdefinition (s.o.) wird Mitarbeit als Folge von durch Partizipation gewonnenem Einverständnis erkundet, im Modell und empirisch zeigt sie sich verbunden (s. 5.1.5, 5.2). Wie an der Gegenüberstellung (Abb.1.) zu sehen, ist Partizipation mehr als eine Adhärenz fördernde Strategie.

2.2 Von den Bedingungen veränderter therapeutischer Praxis

Die fachlichen Voraussetzungen, unter denen eine PatientInnenbeteiligung sinnvoll ist, sind bei chronischen Krankheiten gegeben. Hier gibt es keine pauschalen Lösungen (Lang 2013, S. 54) und häufig Behandlungsalternativen, auch eine klinische Situation mit ggfs. schnellen Handlungsnotwendigkeiten besteht nicht (Légaré et al. 2008, in Härter und Dirmaier 2017, S. 25; Heesen et al. 2006, S. 233). Die persönlichen Voraussetzungen liegen darin, ob eine Beteiligung gewünscht wird. Das ist bei 55 % der PatientInnen der Fall, vor allem bei Frauen und chronisch Kranken; 23 % bevorzugen das paternalistische Modell, vor allem Ältere und solche mit niedriger Schulbildung (Braun und Marstedt 2014, S. 4–5). In schweren Krankheitsphasen kann eine Beteiligung überfordern (Sänger 2017, S. 34).

Der Stand und die Verfügbarkeit medizinischen Fachwissens lassen die Krankheitsdefinitionen des Arztes und seine Verordnungen (Petermann und Mühlig 1998, S. 74; Braun und Marstedt 2014) als Relevanzrahmen für die Beurteilung mangelnder Compliance gelegentlich fraglich erscheinen. So ist für 50 % der 3.000 Behandlungsleistungen bei den wichtigsten Grunderkrankungen die Wirksamkeit unbekannt, da gute Studien fehlen. Und identische Krankheitsbilder bei vergleichbaren PatientInnenmerkmalen werden sogar regional unterschiedlich behandelt (Braun und Marstedt 2014, S. 6). Bei falscher Diagnose oder Therapie wäre Non-Compliance der PatientInnen intelligent (s.u.) und der ÄrztInnenseite wäre Non-Adhärenz zuzuschreiben (Schäfer 2017, S. 18). Zudem schätzen PatientInnen und ÄrztInnen „Risiken im Hinblick auf Gesundheit oder die Effekte von Behandlungen sehr oft nicht korrekt ein“ (Wegwarth und Girenzer 2011, in Härter und Dirmaier 2017, S. 19).

Für PatientInnenbeteiligung ist sowohl auf der Makroebene durch Gesetze als auch auf der Mesoebene der Institutionen Raum geschaffen (Härter und Dirmaier 2017, S. 13–14). Auf der Mikroebene der Arztbeziehung aber benötigen und wünschen PatientInnen mehr Beteiligung als die ÄrztIn ihnen gewährt (Légaré und Witteman 2013; Härter und Dirmaier 2017, S. 25; Braun und Marstedt 2014). Bei 50 Prozent der chronisch Erkrankten kommt gar keine Beteiligung zustande, Alternativen von Behandlungen werden den PatientInnen zu 66 % selten oder sehr selten vorgestellt (Braun und Marstedt 2014, S. 6–10).

3 Die (Nicht)-Erfüllung von Behandlungsanforderungen

3.1 Lebensgestaltung und Behandlungsanforderungen

Akute Krankheiten gehen i.d.R. behandlungsunterstützt vorbei, eine zeitweilige Adhärenz fällt weniger schwer. Gesundung bei chronischen Krankheiten dagegen gelingt nur relativ. Das fordert vom bzw. von der Professionellen hinzunehmen, weniger für die Kranken tun zu können als er oder sie möchte. Die Betroffenen müssen die unterschiedlich stark belastende Krankheit bewältigen (Coping) und versuchen, sie stabil zu halten. Sie haben abhängig davon eine in ihren Alltag und in ihre Lebensgestaltung eingreifende, ressourcenfordernde und ggfs. mit negativen Begleitwirkungen verbundene und lange andauernde Therapie durchzuführen. Therapiemitarbeit zeigt sich als ein komplex determiniertes und situationsabhängiges Prozessgeschehen, das sich im Behandlungsverlauf unterschiedlich darstellen kann (Petermann 2004, S. 32). Die aufgrund des Therapieregimes zu erfüllenden Verhaltensanforderungen unterscheiden sich nach Art, Schwere und Dauer der Erkrankung und nach möglichen Komorbiditäten. Nach Meichenbaum und Turk (1994, in Petermann 1998, S. 12) betreffen sie einen oder mehrere der folgenden Bereiche:

„Beginn einer Therapie und konsequente Teilnahme im Verlauf
Einhaltung von Behandlungs- und Nachsorgeterminen
korrekte Medikamenteneinnahme
aktive Lebensstiländerung (z.B. Diät, mehr Bewegung, Stressabbau),
Übernahme und Realisierung von behandlungsbezogenen Hausaufgaben (z.B. Führen eines Tagebuches) und
Abbau von Gesundheitsrisiken (z.B. Rauchen, Alkohol- und Drogenmißbrauch)“
sowie Impfungen, Zahnhygiene, sichere sexuelle Praxis und saubere Injektionen (WHO 2003).

Da Patienten bei der ambulanten Krankheitsbewältigung und bei der Durchführung der Therapie die meiste Zeit auf sich allein gestellt sind, ist Non-Adhärenz von vorn herein als wahrscheinlich anzunehmen. Professionelle sollten daher von Beginn der Behandlung an PatientInnen gut informieren und ihr Selbstmanagement befördern (Petermann 1998 und 2004; Lang 2013; WHO 2003).

3.2 Ausmaß der (Nicht-)Erfüllung

Medikamentenadhärenz wird am häufigsten untersucht. Sie fehlt in erheblichem Ausmaß. Sie exakt zu erfassen gelingt kaum, die Werte schwanken messungsabhängig stark (u.a. di Matteo, 2004, s.u. 4.). Die WHO (2003, S. 7) gibt für Non-Adhärenz bei chronischen Krankheiten in Industrieländern im Durchschnitt 50 %, in Entwicklungsländern einen noch höheren Prozentsatz an. Bis heute haben sich die Raten wenig verändert (u.a. Arnet und Hersberger 2017). Einzelne chronische Krankheiten haben je eigene Raten von Non-Compliance: Hoch sind sie bei Diabetes (40–50 %), Epilepsie (30–50 %), Hypertonie (50 %), Rheuma (> 50 %) und Osteoporose (55–70 %), moderater bei Asthma (20 %) (AARP 1993 zitiert nach Anon 1995, in Volmer und Kielhorn 1998, S. 48) und HIV (11,7 %)(di Matteo 2004, S. 204). Die Abbrecherquote bei der Inteferontherapie der Multiplen Sklerose beträgt im 1. Jahr 30–40 % (Oschmann et al. 2006, in Heesen et al. 2006, S. 234). 20 bis 25 % der PatientInnen nehmen die immunsuppressiven Medikamente nach einer Nierentransplantation nicht so ein, wie verordnet (Dew et al. 2007, in K.-H. Schulz et al. 2017, S. 380); abhängig vom Messinstrument sind es zwischen 23–70 % der PatientInnen (De Bleser et al. 2011; in K.-H. Schulz et al. 2017, S. 380). Ca. bis zu einem Drittel der schwer psychisch kranken Menschen haben nur einmalig Kontakt zum Gesundheitssystem (Lang 2013, S. 53). 50 % der PatientInnen mit Schizophrenie sind medikamentös nicht adhärent (Tessier et al. 2017); bei PatientInnen mit bipolarer Depression sind es 60 % (Johnson et al. 2007) und bei denjenigen mit unipolarer Depression (Pampallona et al. 2002, in Pietschel-Walz et al. 2016, S. 199) sind es 40 %.

Nachhaltige Lebensstiländerungen erweisen sich als noch schwieriger als Adhärenz bei Medikamenten. Raten liegen bei Gewichtsreduktion und Sport niedriger als 50 % (Heesen et al. 2006, S. 233–234). Nach einer Nierentransplantation nehmen Erwachsene mit Substanzmissbrauch den Konsum von Nikotin zu 10 %, und den von Alkohol oder illegalen Drogen zu 5 % wieder auf (Dew et al. 2008, in K.-H. Schulz et al. 2017, S. 380); bei Jugendlichen ist das Rückfallrisiko noch höher (Burra et al. 2011, in K.-H. Schulz et al. 2017, S. 380).

3.3 Folgen vorhandener und fehlender Therapiemitarbeit

Die Folgen beziehen sich auf die Gesundheit der PatientInnen, das Gesundheitssystem und die Pharmaindustrie.

Während sich für chronisch Kranke Zusammenhänge zwischen Adhärenz und Therapieerfolg, höherer Lebensqualität, fehlenden Folgekrankheiten und Komplikationen zeigen (u.a. Schäfer 2017, S. 2), geht fehlende Adhärenz mit deutlich erhöhtem Gesundheits- und Mortalitätsrisiko einher (ebd.; sowie Koerfer und Albus 2015, S. 117). Die Bewertung dieser Ergebnisse hat deren Untersuchungsdesigns einzubeziehen, da sowohl Adhärenz als auch Wirkung multipel beeinflusst sind (Laufs et al. 2011; Warschburger 1998, S. 109–110). Ein Misserfolg der Therapie ist also nicht vorschnell fehlender Adhärenz anzulasten (Berger 1998, S. 161).

Ergebnisse für einzelne Erkrankungen werden nur beispielhaft ausgeführt. Medikamentöse Non-Adhärenz nach Nierentransplantation sowie Nikotinkonsum tragen zu ca. 50 % der späten akuten Abstoßungsreaktionen und zu 15 % der Organverluste bei (De Bleser et al. 2009, in K.-H. Schulz et al. 2017, S. 380). Non-Adhärenz bzgl. des Lebensstils stellt somit eine Kontraindikation für eine Transplantation dar. Deshalb muss versucht werden, präoperativ psychotherapeutisch zu intervenieren; hier bergen das „Recht auf Eigenbestimmung“ und der Mangel an Spenderorganen „ein ethisches Dilemma“ (ebd., S. 379). Medikamentöse Adhärenz ist bezogen auf Cholesterinsenker bei Herzerkrankungen mit dem Rückgang der Mortalität verbunden (u.a. Rassmussen et al. 2007, in Laufs 2011, S. 1618), nach Transplantationen mit verbesserter gesundheitsbezogener Lebensqualität (Jäger et al. 2009, S. 87–88) und in der Mehrheit der Studien bei Diabetes mit verbesserter Blutzuckerkontrolle sowie mit einer Abnahme der Hospitalisierungsrate (Asche et al. 2011, in H. Schulz et al. 2017, S. 528).

Unter ökonomischem Gesichtspunkt wird fehlende Adhärenz für Qualitäts- und Effizienzeinbußen des Gesundheitssystems verantwortlich gemacht (Volmer und Kielhorn 1998, S. 49–56; Koerfer und Albus 2015, S. 117). Die finanziellen Verluste des Gesundheitssystems werden auf 7,5-10 Milliarden Euro an direkten und indirekten Kosten geschätzt (Laufs et al. 2011, S. 1616). Direkte Kosten entstehen u.a. durch vermeidbare Krankenhausaufenthalte, Rehospitalisierungen, Pflegeleistungen, Notfalleinweisungen, zusätzliche Arztbesuche, Vergeudung von Medikamenten und vermeidbare Medikationsveränderungen. Indirekte Kosten ergeben sich u.a. aus dem Verlust an Produktivität beziehungsweise an Arbeitseinkommen und aus den Kosten von krankheitsbedingten Fehlzeiten (Volmer und Kielhorn 1998, S. 49–56). Die WHO (2003, S. 21-22) nennt zudem Risiken der Abhängigkeit und Resistenzentwicklung sowie Verkehrsunfälle.

Durch fehlende Adhärenz erleidet schließlich auch die Pharmaindustrie Absatz- und Reputationsverluste (Schäfer 2017, S. 1–5), da es sein kann, dass ein Medikament, aufgrund von durch Non-Adhärenz ausgebliebener Erfolge, zu Unrecht seltener verschrieben wird (ebd., S. 22-23). Adhärenz zu unterstützen, zahlt sich bezogen auf Verhandlungen zu Erstattung und Rabatten mit den Krankenkassen aus (ebd., S. 213). So ist in der Literatur zum Pharmamarketing zwar von der Bedeutung der PatientIn die Rede, aber zumeist in Bezug auf ihre Eigenschaft als MarktteilnehmerIn (Hohensohn 1998; in Schäfer 2017, S. 7).

Inwieweit Wirtschaftlichkeitsreserven im Gesundheitswesen und in der Pharmaindustrie erschlossen werden können – und zu wessen Gunsten – sollte anlässlich der Bemühungen um Verbesserung der Adhärenz reflektiert werden (Volmer und Kielhorn 1998, S. 63). Ein Vorrang wirtschaftlicher Überlegungen befördert die Ökonomisierung im Gesundheitswesen weiter.

4 Adhärenz feststellen: Klassifikation und Messung

Zum Konstrukt Adhärenz gibt es unterschiedliche Klassifikationen, nur drei werden hier vorgestellt. Eine spezifische Messanleitung lässt sich aus ihnen nicht ableiten (WHO 2003, S. 137). Wie Compliance auch Adhärenz quantitativ zu fassen, ist Bestandteil der Definition (Ludwig 2008, S. 89). Gemessen werden Medikamentenadhärenz, Lebensstiländerungen und die Erfüllung von Hausaufgaben z.B. im Rahmen von zumeist verhaltenstherapeutisch ausgerichteter Psychotherapie, von Logo- und Physiotherapie.

4.1 Klassifikationen

(1) (Non-)Adhärenz als bestimmter Prozentsatz an (medikamentöser) Therapiemitarbeit: Adhärenz ist z.B. bezogen auf Medikamente gegeben, wenn ihre Einnahme (noch) zu einem therapeutischen Effekt führt. Das ist je nach Krankheit oder Behandlungsziel unterschiedlich und nicht ein für alle Mal für jeden Krankheitsfall verbindlich festgelegt. Kontrazeptiva müssen z.B. zu 100 % eingenommen werden. Bei Hypertonikern werden zumeist 80 % als genügend angesehen; ihre Adhärenz ist partiell, wenn die Einnahme zwischen 20 und 80 % liegt; sie fehlt, wenn die Einnahme unter 20 % liegt (Heuer und Heuer 1999a und Sonnenmoser 2002, in Schäfer 2017, S. 18–19).

(2) Primäre und sekundäre medikamentöse Non-Adhärenz: Primäre Non-Adhärenz besteht, wenn ein ärztliches Rezept gar nicht erst in der Apotheke eingelöst wird, das ist zu 20 % der Fall (Heuer und Heuer 1999a, in Schäfer 2017, S. 19); sekundäre, wenn das vorhandene Medikament nicht verschreibungsgemäß eingenommen wird (Sonnenmoser 2002, in Schäfer 2017, S. 19). Für letztere lassen sich folgende Muster der Ausführungsqualität unterscheiden (Arnet et al. 2017, S. 54–55): als erratisch, zufällig wirkt ein unregelmäßiges Einnahmeverhalten; Weisskitteladhärenz bedeutet, dass die Medikamente erst in den letzten Tagen vor dem Arzttermin regelmäßig eingenommen werden, wodurch Non-Adhärenz nicht auffällt; ein Parkplatzeffekt liegt vor, wenn Medikamente „entsorgt“ werden, in Arzneimittelferien werden Medikamente ausgelassen. Unter den Begriff Persistenz wird gefasst, dass auch Einnahmefrequenz und Einnahmedauer falsch sein können. Und Polymedikation beschreibt, dass zusätzlich nicht verordnete Arzneimittel eingenommen werden.

(3) Intendierte und nicht intendierte Non-Adhärenz: Ca. 20 % der medikamentösen Non-Adhärenz werden auf Vergesslichkeit zurückgeführt, der andere Teil basiert auf bewusster Entscheidung (Flanagan 2003, in Heesen et al. 2006, S. 234). Mischformen sind möglich (Arnet und Hersberger 2017, S. 16). Intendierte Non-Adhärenz wird als intelligent klassifiziert, wenn die Professionellen eine Begründung darin sehen (Petermann und Mühlig 1998, S. 74).

4.2 Messmethoden

Die gebräuchlichste Einteilung der Messmethoden unterscheidet zwischen direkten und indirekten Methoden (Hasford et al. 1998, S. 28–36). Beide sind anfällig für Fehler.

Mit den direkten Methoden gelingt es – wenn ihre Voraussetzungen erfüllt sind – besser, objektivere Messergebnisse zu erhalten. Dazu gehören: ein direkter Nachweis des zu prüfenden Arzneimittels (Laufs et al. 2011, S. 1616), Marker in biologischen Flüssigkeiten (K.-H. Schulz et al. 2017, S. 380) sowie die direkte Beobachtung.

Den indirekten Methoden sind Gründe für Adhärenz zu entnehmen, sie sind zudem schneller als die direkten durchzuführen und mit geringeren Kosten verbunden (Schäfer 2017, S. 25). Eine Befragung von PatientInnen mittels Fragebögen ist einfach und effektiv und vor allem in klinischen Settings geeignet (H. Schulz et al. 2017, S. 527). Ein Risiko liegt darin, dass die Befragten ihre Adhärenz überschätzen (z.B. Schäfer 2017, S. 25–26). Letzteres besteht auch, wenn PatientInnen Tagebuch über ihren Medikamentenverbrauch führen (Schäfer 2017, S. 26). Eine Klinische Einschätzung trifft nur zufällig zu (ebd.). Selbstberichte im vertraulichen Gespräch sind sensitiv (Jäger et al. 2009, S. 82). Anhand der Anzahl verbrauchter Tabletten kann man nicht zwingend auf ihre Anwendung schließen (Hasford et al. 1998, S. 34), und Öffnen der Tablettenbox ist nicht identisch mit der Medikamenteneinnahme. Einzig das kostenintensive MEMS (medication event monitoring system), ein elektronisches in die Medikamentenpackung eingebautes Monitoring, wird als ausreichend objektiv für Therapiestudien angesehen, weil das Bedienen der Box wohl nicht über einen längeren Zeitraum vorgetäuscht wird (ebd., S. 36 und 40). Die Messung von therapeutischen Wirkparametern wie Blutdruck, Blutzucker und Herzfrequenz lässt keine eindeutigen Schlüsse auf Compliance zu, eine feste Beziehung kann aufgrund der multiplen Bedingtheit von Wirkung nicht vorausgesetzt werden (ebd., S. 35).

Aus der Darstellung ergibt sich: Die Güte der Messungen ist gering, es gibt keine Methode, die als Goldstandard zu bezeichnen wäre. Eine Kombination von Messmethoden muss deshalb Standard in Untersuchungen sein. Zudem wird die Qualität der Messung von der Adhärenz-Definition sowie von der Erkrankung und davon bestimmt, wie lange im Krankheitsverlauf gemessen wurde (Volmer und Kielhorn 1998, S. 47). Die z.T. erheblich unterschiedlichen quantitativen Angaben zu Adhärenz finden hier ihre Erklärung. Unter diesen Voraussetzungen lassen sich Studienergebnisse schwer vergleichen.

5 Einflussfaktoren auf Therapiemitarbeit

Im Wesentlichen können Forschungsergebnisse drei Untersuchungsdesigns zugeordnet werden:

  1. Ein Zugang untersucht zumeist anhand von Querschnittsstudien Einzelmerkmale oder deren Wechselwirkung in Bezug auf Adhärenz und Behandlungsergebnis. Die Zusammenhänge sind oft von geringer Stärke (Schäfer 2017, S. 33). Inzwischen wurden 771 Merkmale ermittelt (Kardas et al. 2013, in Arnet und Hersberger 2017, S. 16). Sie werden einzeln oder theorielos geordnet als Risikofaktoren bzw. -gruppen interpretiert. Die WHO teilt sie in fünf Dimensionen ein: (1) sozial und ökonomisch, (2) gesundheitssystem- und akteursbedingt, (3) gesundheits- und krankheitsbezogen, (4) therapiebedingt sowie (5) patientenbezogen (2003, S. 27-30).
  2. Multivariat und theorienäher sind Studien angelegt, die anhand von Faktoren aus Verhaltensmodellen Adhärenz (als Prozess) erkunden.
  3. Wird Krankheitsbewältigung mithilfe qualitativer Forschungsansätze nachgezeichnet, rückt Adhärenz in ein anderes Licht.

Die folgenden Ausführungen gliedern die Einflussfaktoren in vier Bereiche.

5.1 PatientIn und soziales Umfeld

Die Verhaltensänderung in Richtung Therapiemitarbeit gelingt PatientInnen unterschiedlich gut. Anders als ein biomedizinisches Denken nahelegt, gibt es keinen – bisher verlässlich bestätigten – adhärenten oder nicht adhärenten Personentyp mit bestimmten stabilen Merkmalen der Persönlichkeit (WHO 2003). In der Fachliteratur stehen trotz des Nachweises heterogener Einflussfaktoren auf Adhärenz „Motivations- und Kooperationsschwierigkeiten von Patienten im Mittelpunkt der Darstellungen“ (Petermann et al. 1998, S. 74), das Augenmerk liegt darauf, ihre Non-Compliance verbessern zu wollen (z.B. Volmer und Kielhorn 1998, S. 49). Damit besteht die Gefahr der Pathologisierung (Warschburger 1998, S. 113–114).

5.1.1 Soziodemographische Merkmale

Zum Zusammenhang soziodemographischer Merkmale mit Adhärenz wie Alter, Geschlecht, kulturelle Zugehörigkeit, Intelligenz, Ausbildungsgrad und sozialökonomischem Status gibt es keine einheitlichen Befunde (Hasford et al.1998, S. 22; Sandy et al. 2015, in Schäfer 2017, S. 27). Methodische Gründe liegen darin, dass die Untersuchungen mit nicht vergleichbaren Stichproben statt bevölkerungsbasiert durchgeführt werden. Letztere Form des Studiendesigns erbrachte einen substantiellen Geschlechtsunterschied; er besteht darin, dass die Entscheidung für oder gegen Therapiemitarbeit bei Männern stärker als bei Frauen einem emotionalen Einfluss unterliegt (Schäfer 2017, S. 27, 79, 155). Und theoretische Gründe liegen darin, dass die Merkmale kontextlos betrachtet werden (Ludwig 2008). Hinsichtlich des sozialökonomischen Status fand sich bei HypertonikerInnen mit höherem Status eine höhere Adhärenz (Conroy et al. 1986, in Schäfer 2017, S. 28). Ein geringes Haushaltseinkommen kann PatientInnen in die Zwangslage bringen, zwischen konkurrierenden Prioritäten wählen zu müssen (WHO 2003, S. 28); wird eine Behandlung nicht ausreichend durch Leistungen der Krankenversicherung abgesichert, kalkulieren ältere PatientInnen mit begrenztem Einkommen, welche Medikamente sie sich leisten können (Salzmann 1995 sowie Stockwell und Schulz 1992, in Ludwig 2008, S. 56).

5.1.2 Psychische Komorbiditäten

Psychische Komorbiditäten wie Depressionen, Ängste, Alzheimer oder die Abhängigkeit von Rauschmitteln bei chronischen körperlichen Erkrankungen wie Diabetes, fortschreitende Lungenerkrankung und HIV oder im Zusammenhang mit erforderlicher Organtransplantation beeinträchtigen Adhärenz (Hernández-Ronquillo et al. 2003, in Schäfer 2017 S. 34; K.-H. Schulz et al. 2017, S. 380; Panyi und Erim 2017).

5.1.3 Soziales Umfeld

Das soziale Umfeld kann Adhärenz behindern und befördern. Direkten Einfluss auf Kinder haben Eltern, soweit sie ihnen die Medikamente verabreichen (Weber et al. 2015). Unterstützen Angehörige PatientInnen nicht darin, die Behandlung durchzuführen (Schafer et al. 1986, in Schäfer 2017, S. 28), oder argumentieren sie aufgrund ihres abweichenden Krankheitskonzepts gegen eine Behandlung, wird Adhärenz be- oder sogar verhindert (Petermann et al.1998, S. 82 und 94). Im gegenteiligen Fall wird Adhärenz befördert (WHO 2003), aber eher moderat und nicht zwangsläufig (Schäfer 2017, S. 28–29). Angehörige sind zudem Mitbetroffene; z.B. sind mehr als 40 % der Angehörigen von depressiven Menschen so belastet, dass sie therapeutische Hilfe brauchen (Pitschel-Walz und Luderer 2016, S. 200). Der Begriff „adaptive Non-Compliance“ verweist darauf, dass ihre Lebensqualität für die Therapiemitarbeit der PatientInnen bedeutsam ist (Warschburger 1998, S. 107). PatientInnen können auch umgekehrt mit ihrer Krankheit das nahe soziale Umfeld so gestalten, dass sie psychosoziale Gewinne, wie Schonung oder Rücksichtnahme erfahren (Overbeck 1984, S. 52–55). Krank zu bleiben ist dann u.U. subjektiv sinnvoll.

5.1.4 Information

Information muss vermittelt (s.u.) oder selbst erworben werden (können), um das mit der Krankheit verbundene Risiko und die Vor- und Nachteile der Behandlungsmöglichkeiten kennen zu lernen (WHO 2003, S. 142; Härter und Dirmaier 2017, S. 22). Dass Wissen in der Regel nicht unmittelbar zu Adhärenz-Verhalten führt, erklärt inkonsistente Befunde über den Zusammenhang von beiden nicht ausreichend: Einerseits korrelieren Informationsverhalten und Wissen schwach positiv mit Compliance (Homburg und Dietz 2006, in Schäfer 2017, S. 32; Elred et al.1998; sowie Becker und Rosenstock 1984, in Ludwig 2008, S. 62); und bei geringem Wissensstand wird die Einnahme von Blutdrucksenkern nicht durchgehalten (Bone et al. 1984, in Schäfer 2017, S. 29). Andererseits ist steigendes Wissen mit schlechterer Compliance verbunden (Swain et al. 1981; in Schäfer 2017, S. 29). Der Umgang mit gesundheitlichem Wissen verweist auf Gesundheitskompetenz. Ihr Konzept und ihre empirische Erfassung sind noch als unabgeschlossen anzusehen. Gesundheitskompetenz umfasst im Einzelnen, ein gesundheitliches Wissen zu erwerben, kritisch einschätzen zu können und sich darauf bezogen zu verhalten. In Deutschland mangelt es daran. Dass dieser Befund valide ist, bezweifeln Steckelberg et al. (2017, S. 330), der in der Studie verwendete Fragebogen verfehle sein Ziel durch mangelnde Abgrenzung von paternalistisch verstandener Therapietreue, dem widersprechen die Studienleiter (Schaeffer et al. 2017, S. 330).

5.1.5 Gesundheitliche Überzeugungen

Gesundheitliche Überzeugungen führen über Abwägungsprozesse zur Bildung einer Verhaltensabsicht (s. 5.1.6) als Voraussetzung von Handeln. Doch bereits eine positive Einstellung und Motivation dem Therapieplan gegenüber geht mit Adhärenz und mit Gesundheit verbessernden Ergebnissen der Therapie einher (Arnold 2005; Miller et al. 1992, in Schäfer 2017, S. 30 und 29).

In subjektiven Theorien systematisieren Menschen zusammenhängend, wie ihre Krankheit entstanden und zu behandeln ist und wie sie sich ihr gegenüber verhalten wollen (Birkner et al. 2015, S. 13). Deren Bedeutung für die Compliance von Kranken sehen Petermann und Mühlig (1998, S. 75-76) zudem bei Verarbeitungsprozessen der Krankheitswahrnehmung bevor ärztliche Hilfe gesucht wurde: wie sensibel wird darin das eigene – körperliche – Befinden registriert und führt die Selbstdiagnose zu Krankheitsakzeptanz? Eine Rolle bei der Einschätzung möglicher persönlicher Krankheitsrisiken spielt der Vergleich mit anderen Menschen (Jerusalem 2017, S. 146); zumeist werden Risiken unterschätzt, weniger stark ist das der Fall, wenn nahe Bezugspersonen zum Vergleich herangezogen werden (Sheppard et al. 2002, in Jerusalem 2017, S. 147).

Das Health-Belief-Modell – Modell der gesundheitlichen Überzeugungen(Rosenstock und Becker, in Faller et al. 2016, S. 334) liegt unter Einbezug weiterer verhaltensbezogener und motivationaler Faktoren auch gegenwärtig Untersuchungen zu Adhärenz zugrunde (u.a. Panyi und Erim 2017; Schäfer 2017, S. 42–49). Das Modell bestimmt Adhärenz abhängig von der wahrgenommenen Bedrohung durch die Erkrankung und der erwarteten Wirksamkeit einer Behandlung. Zur Einschätzung der Bedrohung gelangt eine PatientIn anhand der Schwere der Erkrankung und der Beurteilung eigener Verwundbarkeit. Über das in der Erkrankung liegende Risiko muss sie mit der Ärztin zu einer Verständigung gelangen können. Die erwartete Wirksamkeit (Handlungsergebniserwartung) ist Ergebnis eines Abgleichs zwischen wahrgenommenen Nutzen und den Kosten gesundheitsförderlichen Verhaltens. Wenn eine subjektive, nicht nur rational sondern auch emotional bestimmte, Kosten-Nutzenanalyse der PatientIn zu anderen Ergebnissen führt als die rationale ökonomische und die therapeutische Analyse, d.h. wenn der Verlust an Lebensqualität durch das therapeutische Regime die gewonnene Lebenszeit nicht aufwiegt, wird eher auf Therapiemitarbeit verzichtet (Petermann et al. 1998, S. 80; Volmer und Kielhorn 1998, S. 56–57; Warschburger 1998; S. 110–112; Birkner et al. 2015, S. 142). Das Wirkprinzip der Therapie mit Immunsuppressiva nach einer Nierentransplantation hat z.B. zur Folge, dass Bedrohung und Wirksamkeit nicht wahrgenommen werden; das macht non-adhärentes Verhalten wahrscheinlicher (Panyi et al. 2017, S. 191–192).

Der Motivation kann Eindeutigkeit fehlen. Die Verhaltenstherapie konkretisiert als Non-Adhärenz, dass Lebensstiländerungen und Hausaufgaben nicht in Angriff genommen werden. Sie versteht diese nicht als Ausdruck von Motivationsmangel sondern von Ambivalenz bezüglich der Ziele der Therapie: ein Krankheitsgewinn (s.o.) oder ein Vertraut-Sein mit Beschwerden als Teillösungen und ein Veränderungswunsch stehen gegeneinander (Margraf 2018, 387-392).

Kontrollüberzeugungen (Rotter 1966) beinhalten Vorstellungen über die Beeinflussbarkeit von Ereignissen, so auch über Gesundheit bzw. Erkrankung. Eine internale Kontrollüberzeugung betrachtet Krankheit als Folge eigenen Handelns; eine externale betrachtet sie als Folge von äußeren Faktoren oder als Schicksalsschlag (Zufall) (Faller et al. 2016, S. 231). Die meisten diesbezüglichen Untersuchungen zeigen, dass PatientInnen mit internaler Kontrollüberzeugung um ein Mehrfaches stärker adhärent sind, als diejenigen mit externaler Kontrollüberzeugung (Murphy et al. 1999, in Schäfer 2017, S. 29–30); bei Kindern gilt das eher nicht (Warschburger 1998, S. 118). Birkner und Vlassenko erklären auf der Basis von Interviews den hoch riskanten ungeschützten Geschlechtsverkehr von PatientInnen mit HIV bezogen auf deren Kontrollüberzeugungen (2015, S. 149-150). Denkbar wäre demgegenüber eine Selbstbestimmung, die vernünftigerweise Risiko vermeidet (Rosenbrock 2010, in Drewes et al., S. 355).

5.1.6 Selbstwirksamkeitserwartungen und Handlungsplanung

Im sozial-kognitiven Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens (Schwarzer 2011, in Jerusalem 2017, S. 148–153) stellt die Motivationsbildung die erste der drei Phasen zur Änderung von gesundheitsgefährdenden Verhaltensstilen dar. Hier ist neben der Risikowahrnehmung und der Handlungsergebniserwartung eine motivationale Selbstwirksamkeitserwartung (Bandura 2001, 2004) erforderlich, d.h. eine Zuversicht, ein gefordertes Verhalten aufgrund eigener Kompetenzen ausüben zu können. An die Bildung einer Verhaltensabsicht schließt sich eine erste willentliche (volitionale) Phase an, in der das zukünftige Verhalten durch Handlungs- und Zielplanung (was, wann, wie, wo) konkretisiert wird. In der zweiten volitionalen Phase, der Realisierung, wird Absicht in Verhalten umgesetzt. Hier muss sich auch darauf vorbereitet werden, möglichen Schwierigkeiten – wie unangenehme Nebenwirkung, geringe Aussicht auf Heilung – mit Selbstkontrolltechniken begegnen zu können. Über die dabei erforderliche Bewältigungs-Selbstwirksamkeit hinaus, d.h. die Überzeugung, das Verhalten durchhalten zu können, wird bei einem möglichen Rückfall in ungesunde Gewohnheiten eine Wiederaufnahme-Selbstwirksamkeit nötig.

Empirisch konnte in Hinblick auf Adhärenz die Bedeutung der Verhaltensabsicht, der „Kosten“ des Verhaltens und der Selbstwirksamkeit aufzeigt werden (Schäfer 2017, S. 134–143), und ebenso die der Handlungspläne (Chisholm-Burns et al. 2013 und Foster et al. 2014, in Panyi et al. 2017, S. 192). Bei Diabetes berichtet Reach von zwei Persönlichkeitsfaktoren, die mit Non-Adhärenz verbunden waren: es fehlte die Fähigkeit zum Aufschub von Belohnung sowie zur Befolgung gesellschaftlicher Normen am Beispiel „Anschnallen auf dem Autorücksitz“ (2012, in H. Schulz et al. 2017, S. 528).

5.1.7 Generell gesundheitsförderliches Verhalten

Der „Healthy-Adherer“-Effekt sagt aus, dass Adhärenz generell gesundheitsförderliches Verhalten anzeigt. Simpson et al. (2006) berichten anhand ihres Studienreviews, dass bereits die adhärente Einnahme von Placebos lebensverlängernd wirkt; der Einfluss eines bestimmten Medikaments auf die Lebenserhaltung steht dahinter zurück. Zudem erweist sich Adhärenz bzgl. der Einnahme von Cholesterinsenkern mit weniger nichtmedikamentös bedingten Verkehrs- und Arbeitsunfällen verbunden (Dormuth et al. 2009, in Laufs et al. 2011, S. 1618). Laut Laufs et al. sprechen diese Befunde für einen „Risikofaktor schlechte Einnahmetreue“ (ebd.). Aber Ladova et al. (2013) zeigen anhand eines Studienreviews, dass der „Healthy-Adherer“-Effekt inkonsistent auftritt.

5.1.8 Krankheitsverlauf, Biographie und Alltagserfordernisse

Die Arbeit, mit der Krankheit zu leben, hat zeitweilig Vorrang vor Adhärenz. Dass Adhärenz aufgrund sozialer Prägungen und um Notwendigkeiten aus dem Krankheitsverlauf oder Alltag willen hintan gestellt wird, zeigen Rekonstruktionen von (unbewussten) Motiven des Handelns, die auf der Basis qualitativer Forschungsansätze Lebens- und Biographiekontexte der Krankheitsbewältigung mit in den Blick nehmen. Eine explorative Studie zum Medikamentenkonsum in der Gruppe allein lebender, mehrfach erkrankter alter Frauen (Ludwig 2008) ergibt, dass die Krankenrolle „nur eine von vielen“ ist (ebd., S. 295). Um gesundheitliche Stabilität zu erhalten oder wiederzuerlangen, „tritt mitunter die Befolgung ärztlicher Anordnungen – zumindest zeitweise – in den Hintergrund“ (ebd., S. 290-291). Mit einem sich verändernden Krankheitsverlauf kann aufgrund der „Wahrnehmungs-, Denk- und Handlungsmuster“ (Werte und Normen) des Herkunftsmilieus nicht flexibel umgegangen werden. Corbin und Strauss betonen, dass es dem erforderlichen Handeln der Kranken nicht gerecht wird, die Einhaltung der Behandlung und die richtigen Lebensbedingungen als alleiniges Kriterium dafür anzusehen, die Krankheit stabil zu halten (2004, S. 189). Non-Adhärenz resultiere nicht aus Unvorsichtigkeit oder Verantwortungslosigkeit oder aus Dissens zur ExpertIn, sondern weil es so viele Einflüsse und Ereignisse gibt, die sich darauf auswirken, wie die Therapie in Arbeit, bezogen auf Krankheit, Biographie und Alltag umgesetzt wird (ebd., S. 230, 259-260).

5.1.9 Krankheitseinsicht

Fehlende Krankheitseinsicht kann die Bereitschaft zur Medikamentenadhärenz senken (u.a. Sumartojo 1993, in Ludwig 2008, S. 77 und s.o.). In der medizinisch orientierten Psychiatrie gilt fehlende Krankheitseinsicht als Erkrankungshinweis auf Schizophrenie und erklärt die hohen Werte für Non-Compliance, während umgekehrt Krankheitseinsicht an Compliance festgemacht wird. In der sozialpsychiatrischen Theoriebildung wird fehlende Krankheitseinsicht mit Lebens- und Entwicklungszusammenhängen rückgekoppelt. Compliance zeigt sich dann nicht als valider Indikator für den Stand der Krankheitsverarbeitung (Schmidt und Körtner 2013, S. 29).

5.2 ÄrztIn/TherapeutIn und Behandlungsbeziehung

Spezielle Disease-Management-Programme formulieren u.a. aus, wie die Adhärenz von PatientInnen zu fördern ist (s. 6.3). Dass Ärztinnen Versorgungsleitlinien akzeptieren und anwenden, wird als Anwender-Adhärenz (Klement et al. 2015) beschrieben.

Über bestimmte Interventionen hinaus sind grundlegende Voraussetzungen bekannt, die im Rahmen einer Behandlungsbeziehung Adhärenz befördern. Ein persönliches Vertrauensverhältnis zählt in der Literatur durchgängig dazu (so stellvertretend Schäfer 2017, S. 32–33 und 222). Von der Seite der PatientInnen ist dafür u.a. die Überzeugung von den ärztlichen Fähigkeiten (Bartels et al. 2013, Schäfer 2017, S. 31) wichtig. Von der Seite der ÄrztInnen trägt dazu ihre Persönlichkeit und eine interessierte, zugängliche, freundliche und empathische Haltung gegenüber den PatientInnen bei, sowie kontinuierliche Betreuung und die Zurverfügungstellung von ausreichend Zeit (Hannig 2004, in Schäfer 2017, S. 31; Petermann 2004). Letzteres erweist sich langfristig gesehen als Zeitersparnis (Birkner et al. 2015, S. 144), es verhindert Kommunikationsschleifen und erübrigt Rückfragen. Für Adhärenzförderung nahmen sich HausärztInnen allerdings, laut Schmädel (1980), nur 60 Sekunden Zeit (in Schäfer 2017, S. 67).

Hinderlich für Vertrauen sind außerdem a) eine generelle misstrauische Voreinstellung von PatientInnen gegenüber ÄrztInnen, b) wenn ärztliches Verhalten nicht „integrativ“ wirkt sowie c) mangelnde Kommunikation (Kühnemund 2006, in Schäfer 2017, S. 32) ohne intensiven Informationsaustausch (Keller 2002, in Schäfer 2017, S. 32–33). Die Aufklärung, die von der Mehrzahl der PatientInnen auch gewünscht wird (Braun et al. 2014, S. 4), soll Orientierung geben und kann bereits dadurch emotional entlasten (Härter et al. 2017, S. 10). Zu Adhärenz besteht ein Zusammenhang (Bylund et al. 2012, in Härter et al. 2017 S. 8). Unverständliche ärztliche Erklärungen verhindern dagegen effektive kognitive Verarbeitung (Härter et al. 2017, S. 6–7); das könnte der Grund sein, dass sich 34 % der PatientInnen nach dem Arztbesuch nicht mehr an das Regime der Therapie erinnern (Heilmann 1988, in Schäfer 2017, S. 31). Sind sich ÄrztInnen über die Diagnose unsicher, führt das nicht zu Einbußen an Adhärenz, wenn Varianten von Diagnosen erläutert und die Wahrscheinlichkeit ihres Zutreffens benannt wird (Bhise et al. 2018).

Untersuchungen stützen die Bedeutung der partizipativen Entscheidungsfindung u.a. für verbesserte Adhärenz (s. 2.1), den Gesundheitszustand und für Selbstmanagement (Coulter und Ellins 2007, in Härter und Dirmaier 2017, S. 4; Petermann 1998; Ludwig 2008). Dietz fand allerdings eine leicht negative Korrelation mit Compliance (2006, in Schäfer 2017, S. 32). ÄrztInnen betrachten das Modell Partizipation ambivalent, zwar „irgendwie“ von Relevanz, aber sie sehen auch ihre Kompetenz angezweifelt und nehmen „keine Verbesserung der Adhärenz im Fall gut informierter Patienten“ wahr (Sänger 2017, S. 28). Diese Haltung wäre plausibel, wenn jene (durch das Internet) fehlinformiert wären. In einem kooperativen Beziehungsrahmen könnten ggfs. unterschiedliche Sichtweisen zur Sprache kommen. Sie bestehen z.B. im Hinblick auf gute klinische Praxis zwischen schizophrenen PatientInnen und ihren BehandlerInnen. Für die PatientInnen sind Wirksamkeit der Medikamente und Freundlichkeit der ÄrztIn höchst wichtig, für ÄrztInnen sind sie nachrangig. ÄrztInnen sehen die Vorerfahrungen der PatientInnen und das Auftreten von Nebenwirkungen als zentraler für Therapiemitarbeit an als diese selbst (Kikkert et al. 2006, in Lang 2013, S. 55).

5.3 Versorgungsbedingungen und -strukturen

Nur wenn sie zugänglich ist, ist medizinische Hilfe patientenzentriert (Scholl et al. 2014, in Sänger 2017, S. 30). Als systembedingte Gründe für Non-Compliance werden im Feature zu „Ursachen und Folgen mangelnder Therapietreue“ Armut, sozial bedingte geringe Ausbildung, in manchen Fällen fehlende Kostenerstattung und allgemein Zugangshürden (Westhoff und Westhoff 2017) genannt. Zur sozioökonomischen Situation liegen – auch forschungsmethodisch bedingt – wenig eindeutige Befunde vor (s.o., 5.1.1). Zugangshürden stellen auch die Wartezeit bei der ÄrztIn und die Zeit zwischen Diagnose und Überweisung dar; bereits Haynes berichtet von negativen Korrelationen mit Compliance (1986, in Volmer und Kielhorn 1998, S. 48). Anders als für technische Leistungen fehlt für sprechende Medizin eine angemessene Vergütung, also für Beratung, Unterrichtung und kontinuierliche Begleitung der PatientInnen (WHO 2003, S. 29; Schumm-Dräger et al. 2017). Studien zur PatientInnenbeteiligung zeigen, dass ÄrztInnen zu Unrecht Zeitmangel als Hindernis dafür nennen (Légaré et al. 2008, in Härter und Dirmaier 2017, S. 24–25). Woran es mangelt, ist effektivere Kommunikation (s. 6.3).

Obwohl Bestandteil von leitlinienbasierten Behandlungsansätzen, sind im ambulanten Bereich psychoedukative Programme (s.u.) „ungenügend in der Gebührenordnung für ÄrztInnen und im einheitlichen Bewertungsmaßstab abgebildet“ (Lägel und Püschner 2016, S. 81). In stationärer Psychiatrie sind sie finanziert, im somatischen stationären Bereich sind sie „ungenügend bis gar nicht“ in die diagnosebezogenen Fallgruppen einbezogen (ebd.).

Gute Teamarbeit sagt Behandlungsakzeptanz und PatientInnenzufriedenheit voraus (Quaschning et al. 2013, in Körner et al. 2017, S. 62; vgl. auch Klement et al. 2015). Ein Teilen von Information und die darüber hinausgehende Zusammenarbeit zwischen allen an der Behandlung mitwirkenden Professionellen sind aber noch nicht hinreichend organisatorisch etabliert (Kruse 1994, in Ludwig 2008, S. 62; Körner et al. 2017).

Umstellungen von Medikamenten erfolgen außer aus medizinischen auch aus wirtschaftlichen Gründen im Zusammenhang mit Rabattverträgen zwischen Krankenkassen und Pharmaherstellern. Sie behindern Adhärenz (May et al. 2010). PatientInnen empfinden Medikamente als schlechter verträglich, wenn sie anders als vorher aussehen (Sellerberg, in Westhoff und Westhoff 2017).

5.4 Krankheitsbild und -behandlung

Art und Dauer der Erkrankung sowie die Schwere der Symptome und/oder des Krankheitsverlaufes beeinflussen die Risikoeinschätzung und Therapiemitarbeit der PatientIn. Je deutlicher die Symptome sind, desto höher Therapiemotivation und Adhärenz (Laufs et al. 2011, S. 1617), das macht die niedrigen Werte für Adhärenz bei symptomlosen oder symptomarmen Erkrankungen wie Hypertonie oder Diabetes Typ 2 verständlich. Für Erkrankungen allgemein zeigt sich höchste Adhärenz bei mittelmäßig ausgeprägten Beschwerden (Arnold 2005, in Schäfer 2017, S. 33). Mit zunehmender Schwere der Erkrankung steigen die Bereitschaft zur Zusammenarbeit mit der Pharmaindustrie und das Informationsbedürfnis (Harms et al. 2006, in Schäfer 2017, S. 33–34). Mit steigender Dauer der Erkrankung und der Therapie nimmt in der Mehrzahl der Studien Adhärenz ab (Coleman et al. 2012, in Schäfer 2017, S. 34; Panyi und Erim 2017). Funktionseinbußen, z.B. motorische, die sich im Verlauf chronischer Krankheiten entwickeln, können Adhärenz behindern, da z.B. der Weg zur ÄrztIn zum Hindernis wird (Ludwig 2008, S. 66).

Signifikante negative Einflüsse auf Adhärenz haben auch Aspekte der medikamentösen Behandlung selbst: die (Sorge um) Nebenwirkungen (sowie um deren Therapierbarkeit) und deren Darstellung auf Beipackzetteln; eine ausbleibende Wirkung der Medikation, fehlender – schneller – Behandlungserfolg, bereits erlebte erfolglose Therapien sowie die Verfügbarkeit einer effektiven Therapie; die Kosten der Medikamente und der Wunsch nach eigener Kontrolle (Flanagan et al. 2003, in Heesen et al. 2006, S. 234; WHO 2003). Zudem hängt Non-Adhärenz mit negativen (Panyi und Erim 2017, S. 191) und falschen Therapieerwartungen (Mohr et al. 1996 in Heesen et al. 2006, S. 234) zusammen. Nicht nur Beipackzettel, sondern auch andere PatientInneninformationen sind nicht (immer) gut gemacht (Lühnen et al. 2018). Bedeutet die Einnahme von Medikamenten eine Störung im Alltag, erschwert sie Adhärenz. Das ist der Fall bei einer Umstellung des Medikationsplans, bei einer Einnahmekomplexität (Coleman et al. 2012 und Donnan et al. 2002, in Schäfer 2017, S. 35–36) sowie bei einer hohen Einnahmehäufigkeit; die Anzahl der Medikamente und Einnahmen pro Tag verändern Adhärenz linear (Laufs et al. 2011, S. 1619–1620).

6 Adhärenzförderung: Ziele, Effekte und gesundheitliche Folgen

6.1 Zieldebatte als Interventionsvoraussetzung

Ist Adhärenzverbesserung das Ziel kann aus einem reichhaltigen Angebot von Strategien gewählt werden, um Interventionen nach Bestimmung der jeweils spezifischen Einflussfaktoren und beeinflussbaren Faktoren (s. 5.) der Non-Adhärenz zu planen. Da Gesundheitsverhalten durch das Lebensumfeld und das Gesundheitssystem mitbedingt ist, wären verhaltens- und verhältnisbezogene Maßnahmen zu kombinieren (Jerusalem 2017, S. 157). Die Literatur berichtet allerdings schwerpunktmäßig von Maßnahmen nur auf die Adhärenz der PatientIn bezogen. Haben diese die – nur technisch verstandene – präventive Zielstellung, die Verluste an Gesundheit und Wirtschaftlichkeit durch Non-Adhärenz (s.o., 3.3) zu verringern, verbleiben sie in der Erziehungslogik von Compliance. Doch auch bei Risiken ist entscheidend, Schutzfaktoren zu stärken (Bengel und Lyssenko 2012, in Jerusalem 2017, S. 137). Sich adhärent verhalten zu können, setzt die Selbstbestimmung und Eigenverantwortung von PatientInnen voraus; das Konzept Adhärenz gesteht sie ihnen zu und die Gesundheitspolitik fordert sie ein. Dass Empowerment als Prozess „prinzipiell“ ergebnisoffen zu denken ist (Faller et al. 2017, S. 164) impliziert, es ressourcenorientiert nur soweit unterstützen zu können, wie ein Selbstmanagement gewollt ist. Ist es nicht gewollt, kann Widerstand in seinem ambivalenten Gehalt (Margraf 2018; s.o. 5.1.5), der verhaltenstherapeutischen Technik entsprechend, reflektiert werden und stimmige Krankheitsbewältigung ermöglichen. Als Quelle von Erkenntnis bekommt er auch im Rahmen der Psychoanalyse einen anderen Stellenwert (Thomä und Kächele 1985, S. 101–141). Lebensweltlich und -geschichtlich bedeutet die Aufgabe, ein Leben mit und trotz der Krankheit und der Behandlung zu führen, dass sich Professionelle von der regelhaften Deutung der intentionalen Non-Adhärenz als verantwortungs- und einsichtslos [Ausnahme: s.o. 4.1(3)] lösen und Adhärenzverbesserung als unbedingtes bzw. alleiniges Ziel hinterfragen (s. 5.1.5, 5.1.8 und 5.1.9 sowie 5.4). Die Förderung der Gesundheit aller Menschen sollte angesichts solcher Strategien nicht beeinträchtigt werden.

6.2 Auf PatientInnen bezogene Interventionsstrategien

Interventionen müssen individuell auf die PatientIn zugeschnitten sein (Passung) und sollten aus Effektivitätsgründen kombiniert werden, und nicht einmalig, sondern aufgrund ausbleibender Nachhaltigkeit, wiederholt, langfristig und therapiebegleitend erfolgen (Petermann 1998; Faller 2017; Laufs et al. 2011), denn Non-Compliance ist nicht „heilbar“ (Volmer und Kielhorn 1998, S. 49). Praktische Hilfen erleichtern Adhärenzverhalten und sind indiziert, wenn PatientIn und ÄrztIn das gleiche Ziel verfolgen. Ist das nicht der Fall, kommen psychologisch fundierte kommunikative Strategien zum Zuge.

Jenseits der genannten Strategien stehen Anreizsysteme, wie z.B. Boni für Prävention; ihre Verwendung ist mit ungelösten Fragen verbunden (H. Schulz et al. 2017, S. 536).

6.2.1 Praktische Hilfen durch veränderte Therapiearrangements

Eine Vereinfachung des Therapieregimes (u.a. Laufs et al. 2011, S. 1618–1620, Volmer und Kielhorn 1998, S. 48–49) gelingt durch individuelle Gestaltung (Aufkleber, Darreichung in Dosetten), durch Eindämmen der Polypharmazie mit Fixkombinationspräparaten (verschiedene Wirkstoffe sollten dagegen nicht in einer Tablette kombiniert werden) durch Reduktion der Anzahl täglicher Einnahmen sowie durch Einsatz von Arzneimitteln mit Langzeitwirkung. Die Medikation ist in Alltags- und Lebensgewohnheiten zu integrieren gemäß des „Life-Routines“-Modells von Russell (2010, in Panyi und Erim 2017, S. 192). Bei unerwünschten Nebenwirkungen sind Alternativen der Behandlung zu prüfen.

Tägliche Erinnerung z.B. an Medikamente konnten ApothekerInnen mit Erfolg übernehmen (Laufs et al. 2011, S. 1619), eine telefonische Betreuung alle paar Wochen reicht nicht aus. Ein Festhalten der Messwerte oder Symptome im Tagebuch kann diese Erinnerungsfunktion unterstützen (Sachse 2015). Auch das Internet ist als Erinnerungshilfe zu nutzen. Automatismen zur Erinnerung und Verstärkung und zum Feedback (Prompts) erhöhen die Adhärenz bezogen auf Verhaltensänderungen, so eine Studie zur Therapie von sozialer Phobie; weitere Studien und eine Metaanalyse zeigen aber, dass es zusätzlicher menschlicher Unterstützung bedarf, z.B. durch eine BeraterIn, um Adhärenz und Effektivität zu steigern (Baumeister et al. 2017, S. 247–248). Evidenz zur Wirksamkeit der internetbasierten Peer-to-Peer-Unterstützung steht noch aus (H. Schulz et al. 2017, S. 525). Start-ups, Pharmaunternehmen und Verlage bieten in Form von Smartphone-Applikationen Lösungen an, die zwar kostenlos sind, aber nur im Gegenzug für die Medikationsdaten der NutzerInnen zu erhalten sind. Die Nachfrage erscheint bisher nicht sehr hoch (Kramer 2017). Neben zweifelhaften gibt es auch wissenschaftlich solide Anwendungen, z.B. für Diabetes (ebd., S. 526). Deren Wirkung bleibt nachzuweisen (H. Schulz et al. 2017; Choudhry et al. 2017, in Kramer 2017).

6.2.2 Kommunikative Strategien bezogen auf Wissen, Fertigkeiten und Einstellungen

Medizinische Entscheidungshilfen (option grids) informieren verständlich über Behandlungsverfahren, Arzneimittel und Medizinprodukte. Sie werden als Text, als Video oder auch im Netz angeboten, wie z.B. „option grids“ für Depression (Sänger 2017, S. 31) und die auch über Deutschland hinaus vertriebenen AOK-Faktenboxen (VPP 2017). Nicht nur Therapiemitarbeit wird hierdurch verbessert, sondern auch Wissen und Zufriedenheit; Erwartungen bezogen auf den Erkrankungsverlauf werden realistischer (Stacey et al. 2014, in Härter und Dirmaier 2017, S. 20–21).

Der Begriff Patientenschulung wird häufig synonym mit Psychoedukation verwendet. Ein enger gefasstes Verständnis von Schulung vermittelt, über Wissen zu Krankheit und Behandlung hinaus, Fertigkeiten der Symptomüberwachung z.B. von Blutzucker oder Atemstrom sowie kommunikative Kompetenz. Ein erweitertes Verständnis beinhaltet Einstellungen, Werte und Vorannahmen (Faller et al. 2016, S. 257–258; Faller et al. 2017, S. 165). Das „Wirkmodell der Patientenschulung“ nimmt für Zielvariablen folgende – hier ausschnitthaft dargestellte – Sequenz abnehmender Wirkung an: Wissen, Empowerment, Compliance, Morbidität, sowie Lebensqualität und Teilhabe. Schulungen sind Bestandteil der Behandlungsleitlinien geworden, weil ihre Wirksamkeit bei chronischen Krankheiten hinsichtlich Lebensstiländerung, Funktionsfähigkeit, Morbidität, sowie Lebensqualität durch Metaanalysen kontrollierter Studien inzwischen belegt ist. Voraussetzung für die Verbesserung der Compliance ist, dass sich die Schulung an der PatientIn orientiert (Faller et al. 2017, S. 164, 172 -178).

Indem Schulungen in engerem Sinn Kompetenzen fördern verbessern sie auch Adhärenz (Cole et al. 2016; Velicer et al.1999, in Schäfer 2017, S. 35, 29), aber nicht ausnahmslos (ohne Autorenangabe, in Schäfer 2017, S. 35). Psychologische Verfahren wie Motivational Interviewing und Adhärenztherapie sowie Psychoedukation, Familienberatung und Psychotherapie dienen als Schulungen im weiteren Sinn. Motivational Interviewing/Motivierende Gesprächsführung bearbeitet insbesondere Ambivalenzen bezüglich der mit Adhärenz verbundenen Verhaltensänderungen (Härter et al. 2017, S. 22). Sie bildet zusammen mit der klientenzentrierten Gesprächsführung die Basis für die von Gray et al. entwickelte Adhärenztherapie bei psychiatrisch Erkrankten. Effekte auf Adhärenz, Symptome und Lebensqualität fehlen bei Studien von Gray et al. (2003-2008 und 2010) zeigen sich aber bei Manneesakorn et al. (2007 und 2008, in Lang 2013, S. 53-54). Auf den psychosomatisch-psychiatrischen Bereich bezogene Psychoedukation basiert auf der kognitiven Verhaltenstherapie unter Einschluss von humanistischen Therapieelementen und therapeutischer Gruppenarbeit, sie erarbeitet Wissen im Dialog (Franz 2016). Sie fördert z.B. bei schizophren Erkrankten Compliance und reduziert Rehospitalisierung (Bäuml, Behrendt und Kohler 2016). Bestimmte Schulungsmerkmale haben je eigene Wirkungen (Faller et al. 2017, S. 174). So erreicht zwar eine nur am medizinischen Denken orientierte Psychoedukation mit an Schizophrenie Erkrankten Krankheitseinsicht, trägt aber zu einem negativen Selbstbild und Suizidalität bei (Crumlish et al. 2005; Schwartz und Smith 2004, in Schmidt und Körtner 2013, S. 28–29). Werden krankheitsunabhängige Aspekte gestärkt, kann das „die Akzeptanz der Erkrankung als einen (und nur einen) Teil der Person erleichtern“ (ebd., S. 30). Während bei Typ-2-Diabetes zwei Reviews geringe Wirksamkeit von Maßnahmen der Verbesserung der Adhärenz zeigen, kommt ein anderer Review zu einem etwas positiveren Schluss; als wirksam erweisen sich kontinuierliche Rückmeldung und Edukation (H. Schulz et al. 2017, S. 528–529). Im Rahmen einer manualisierten Therapie (Panyi und Erim 2017, S. 191–199) verhilft die gemeinsame Erarbeitung von Therapiezielen, die zudem im Handlungsplan (s.o., 5.1.6) festgehalten wurden, hochmotivierten PatientInnen dazu, Therapieerwartungen besser zu managen und Therapien besser zu bewältigen. Pharmafirmen greifen die Bedeutung von Nebenwirkungen für Non-Adhärenz auf und erkunden Wünsche der PatientInnen zu Wirkung und Akzeptanz von Risiken und Nebenwirkungen (FAU 2016).

Negativer als Faller et al. (2017) bilanzieren hinsichtlich Wirkungen von Interventionen zur Adhärenzverbesserung auf Therapiemitarbeit und Gesundheit im Jahr 2011 Laufs et al. (S. 1618): sie können noch „nicht allgemein gültig“ beurteilt werden. Dies läge an widersprüchlichen Ergebnissen, ungenauen Methoden der Erfassung von Adhärenz sowie an zu kleinen Stichproben (Haynes et.al. 2008; Laufs, Rettig-Ewen und Bohm 2011, ebd.); ähnlich urteilen und interpretieren auf der Basis eines Reviews Klement et al. (2015). Zudem fehlen prospektive Studien, die verbesserte klinische Ergebnisse der Behandlung des „Risikofaktors Non-Adhärenz“ kausal zuordnen können (Laufs et al. 2011). Eine prospektive Studie von Laufs et al. (2018) ist, soweit ersichtlich, bisher nicht abgeschlossen.

6.3 Strategien für Angehörige und ÄrztInnen

Die soziale Mitwelt ist aufgrund ihrer Bedeutung für den Verlauf chronischen Krankheiten einzubinden (s.o.). Für Angehörige von psychiatrisch, psychosomatisch oder somatisch Erkrankten sind psychoedukative Programme erstellt und werden erfolgreich durchgeführt (Hendrischke und Wachter 2016, S. 463).

ÄrztInnen benötigen außer entsprechender Einstellung und Zeit ein Wissen um Adhärenzförderung, um ihr gerecht werden zu können (WHO 2003; Klement 2015). Dazu gehört, die Adhärenz der PatientIn richtig einzuschätzen und sie methodisch reflektiert zu unterstützen. Letzteres ist der Fall, wenn PatientInnen Hilfen für den Umgang mit ihrer Krankheit angeboten und schrittweise Verantwortung übertragen wird (Petermann 2004, S. 32). Grundlage dieser Förderung des Selbstmanagements bilden psychologisch fundierte und praxiserprobte Leitlinien, die für einige chronische Erkrankungen vorliegen. Laut Koalitionsvertrag der Bundesregierung von 2018 soll es weitere Programme zum Desease-Management geben (Maibach-Nagel 2018, S. A263). Im Modellstudiengang Medizin an der Charité (Guse und Kuhlmey 2017) wird ärztliche Gesprächsführung bezogen auf Motivationsbildung und Adhärenzsicherung (vgl. 5.1.7) mit SimulationspatientInnen trainiert (Kienle und Peters 2016, S. 10). Für ÄrztInnen liegen zur Adhärenztherapie, zum Motivational Interviewing und zu partizipativer Entscheidungsfindung Schulungen vor. Letztere erbrachten uneinheitliche Effekte auf Gesundheitsstatus und Adhärenz (Joosten et al. 2008, in Härter und Dirmaier 2017, S. 23). Dass Effekte fehlten, wird damit erklärt, dass sich die Beteiligung – dem Konzept nicht entsprechend – nur auf eine Sitzung erstreckte (Braun et al. 2014, S. 2; vgl. auch Coulter et al. 2007, in Härter und Dirmaier 2017, S. 4; siehe 2.1, 5.2). Bezogen auf unterschiedliche Strategien schlussfolgern Klement et al. (2015), dass Anwender-Adhärenz (s. 5.2.) bisher nur den Status eines Prozessmerkmals habe, und Patientenadhärenz und Gesundheit keine notwendige Folge seien.

6.4 Verhältnisprävention

Bedarfe an und Bedeutung von Verbesserungen in Versorgungsstrukturen und im Gesundheitssystem wurden bereits beschrieben (s. 5.3). Folgende Maßnahmen sollen laut Koalitionsvertrag der Bundesregierung von 2018 in Angriff genommen werden: Terminservicestellen sollen für gesetzlich Versicherte einen schnelleren Zugang zur ambulanten Versorgung ermöglichen. Wie weit das gelingt, hängt von den personellen und finanziellen Ressourcen ab; sie reichen bisher nicht aus. Eine wissenschaftliche Kommission soll damit beauftragt werden, Empfehlungen zu einem Vergütungssystem auszuarbeiten, das den Versorgungsbedarf der Bevölkerung und den Stand des medizinischen Fortschritts abbildet (Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD 2018).

Ungesunde Lebensstile können durch gesetzliche Zugangsbeschränkungen beeinflusst werden. Ein Beispiel sind die Verbote von Zigarettenwerbung und abschreckende Bilder auf Zigarettenschachteln; sie wirken allerdings nur, wenn zugängliche Gegenmaßnahmen kommuniziert werden (Jerusalem 2017, S. 147). Steuern auf zuckerhaltige Getränke sollen in Deutschland bisher nicht erhoben werden (ZEIT ONLINE 2018).

7 Forschungsbedarf

  1. die Perspektive der PatientInnen und aller BehandlerInnen in die Forschung einbeziehen (National Institute of Health 2008, in H. Schulz, et al. 2017, S. 529);
  2. zwischen absichtlicher und unabsichtlicher Adhärenz unterscheiden (ebd.)
  3. Grenzwerte für tolerierbare (Nicht-)Adhärenz bestimmen (H. Schulz et al. 2017, S. 530);
  4. auf der Basis von Metaanalysen Interventionen zur Verbesserung der Adhärenz konzipieren und testen (ebd., S. 529) sowie
  5. wirksame Bestandteile komplexer Interventionen identifizieren (ebd.);
  6. Studien, die Managementprogramme anleiten können im Alltag durchführen (ebd., S. 520; Schäfer 2017, S. 6) und
  7. für Adhärenz relevante Kommunikationsstrukturen erkunden (Koerfer und Albus 2015, S. 117).

8 Quellenangaben

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Autorin
Prof. Dr. Angelika Franz
Evangelische Hochschule für Soziale Arbeit Dresden
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Zitiervorschlag
Franz, Angelika, 2019. Adhärenz [online]. socialnet Lexikon. Bonn: socialnet, 13.01.2019 [Zugriff am: 08.12.2019]. Verfügbar unter: https://www.socialnet.de/lexikon/Adhaerenz

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Autorin

Prof. Dr. Angelika Franz
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veröffentlicht am 13.01.2019

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