Familientherapie

Prof. Dr. Dr. Hans-Peter Heekerens

veröffentlicht am 04.05.2022

Englisch: family therapy

Medizinischer Disclaimer: Herausgeberin und Autor:innen haften nicht für die Richtigkeit der Angaben. Beiträge zu Gesundheitsthemen ersetzen keine ärztliche Beratung und richten sich nur an Fachleute.

Familientherapie meint eine bestimmte Therapiemodalität (neben Einzel-, Paar- und Gruppentherapie), nicht aber einen therapeutischen Grundansatz (wie Psychoanalytische, Systemische, Tiefenpsychologisch fundierte und Verhaltenstherapie).

Überblick

1 Zusammenfassung

Die Familientherapie ist eine bestimmte Therapiemodalität mit dem Ziel, Interaktionen in einer Kernfamilie oder erweiterten Familie (inkl. Großeltern, anderswo lebenden Elternteilen etc.) oder zwischen einer Familie (welchen Typs auch immer) und anderen interpersonellen Systemen (beteiligten Lehrer[inne]n, behandelnden Ärztinnnen und Ärzten, involvierten Sozialarbeiter[inne]n) zu verändern und dadurch biopsychosoziale Schwierigkeiten und Probleme einzelner Familienmitglieder (etwa des Kindes/Jugendlichen), eines Familiensubsystems (z.B. Elternpaar, Elternteil-Kind-Dyade) oder der Gesamtfamilie zu beheben bzw. zu lindern.

Familientherapie wird nach ihrer geschichtlichen Entwicklung, ihren Ansätzen und Modellen, ihrer Bedeutung in der psychosozialen Versorgung sowie den Qualifizierungsmöglichkeiten dafür dargestellt, mit der Systemischen Therapie verglichen und hinsichtlich ihrer Wirksamkeit bewertet. Abschließend wird erörtert, wie sich Familientherapie darstellt und wann sie angezeigt ist.

2 Was ist mit „Familie“ gemeint?

Die Familientherapie fasst „Familie“ nicht nach legalistischen, sondern nach lebensweltlichen Kriterien. Für sie ist ein Paar ohne Kinder keine „Familie“, die ist da, wo Kinder sind. Dabei ist der zivilrechtliche Status der jeweiligen erwachsenen Bezugspersonen untereinander ebenso ohne Bedeutung wie deren jeweilige psychosexuelle Fremd- und Selbstidentifizierung; ferner spielt auf dieser Ebene keine Rolle, ob die Kinder – zu welchem Elternteil auch immer – in leiblicher Kind-Elternschaft stehen oder in einer Adoptiv-, Pflege- oder Stiefbeziehung.

3 Anbieter von Familientherapie

Familientherapie kann in Deutschland angeboten werden von Personen, die eine Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde haben (Ärztinnen und Ärzte, Heilpraktiker[innen], Psychologische Psychotherapeut[inn]en) oder auch nicht (etwa Sozialarbeiter[innen]). Das Recht für Sozialarbeiter(innen), eine familientherapeutische Weiterbildung vorausgesetzt, ergibt sich aus Bestimmungen des Gesetzes zur Neuordnung des Kinder- und Jugendhilferechts von 1990 (KJHG) (Schmidt 2017; Wiesner 2005).

4 Familientherapie im medizinischen und psychosozialen Versorgungssystem

Familientherapie wird mehrheitlich praktiziert in Einrichtungen im Geltungsbereich des SGB V und des SGB VIII. Das heißt: in Kliniken, ärztlichen und psychotherapeutischen Privatpraxen sowie speziellen Beratungseinrichtungen, allen voran Erziehungs- und Familienberatungsstellen. Solche Einrichtungen mit „Komm-Struktur“ haben nach Ansicht von Kritiker(innen) für viele Familien, besonders für jene mit Mehrfachbenachteiligung, eine allzu hohe „soziale (Eintritts-)Schwelle“. Deshalb wurde die Aufsuchende Familientherapie mit ihrer „Geh-Struktur“ als zusätzliches niederschwelliges Angebot entwickelt.

Es sind keine belastbaren und als repräsentativ anzusehenden Zahlenangaben für Deutschland, Österreich und die Schweiz zu finden dafür, in wie vielen Fällen Familientherapie generell und im aufsuchenden Modus in welchem institutionellen Rahmen, bei welchen Problemlagen von Klient(inn)en unterschiedlichen Alters mit wie großem personellen und finanziellen Aufwand sowie nach welcher Methodik (s.u. „Schulen und Modelle“) von Fachkräften, gegliedert nach Ausbildung (Ärztinnen und Ärzte, Psycholog[inn]en, Sozialarbeiter[innen]) stattfindet.

5 Wo wird in Familientherapie weitergebildet?

Die Weiterbildung zur/zum Familientherapeutin/Familientherapeuten ist in Deutschland durch keine rechtlichen Regelungen gesteuert. Diese Situation hat ihren Grund zuletzt darin, dass sich hierzulande mit einer Zertifizierung als „Familientherapeut(in)“ in berufs- und/oder sozialrechtlicher Hinsicht keine unmittelbaren Rechtsfolgen verbinden; für den schmalen Bereich der Aufsuchenden Familientherapie ist das mancherorts anders (Heekerens 2020). Die Weiterbildung in Familientherapie wird von verschiedenen Weiterbildungsorganisationen angeboten für Psycholog(inn)en und Sozialarbeiter(innen) – aber auch für Erzieher(innen) und Pflegekräfte mit einem Berufsabschluss unterhalb des Fachhochschulniveaus. Zur Sicherung eines gewissen (Mindest-)Standards der Weiterbildung in Familientherapie bemüht sich mittels Akkreditierungs- und Zertifizierungsverfahren die Deutsche Gesellschaft für Systemische Therapie, Beratung und Familientherapie (DGSF).

6 Schulen und Modelle der Familientherapie

Innerhalb der familientherapeutischen Strömung kann man einzelne Ansätze charakterisieren und verorten, indem man sie unterschiedlichen theoretischen Orientierungen (Schulen) zuweist oder sie als klar umrissene Theorie-Praxis-Entwürfe (Modelle) identifiziert. Hinsichtlich der familientherapeutischen „Schulen“, die im deutschen Sprachraum ab den 1970er-Jahren wirkträchtig wurden, sind meist folgende genannt (Gurman und Kniskern 1981; Scheib und Wirsching 2004; Schlippe 1984):

psychoanalytische (von Psychoanalyse beeinflusst) (Stierlin et al. 1980)
humanistische (affektiv-experientielle) (Satir 1973; Furrow et al. 2022)
strukturelle (Minuchin 1977; Szapocznik und Hervis 2020)
strategische (Haley 1977; Szapocznik und Hervis 2020)
behaviorale (Heekerens 2000; Robin und Foster 1989; Sulz und Heekerens 2002)
systemische (Selvini Palazzoli et al. 1977; Wampler 2020).

Neben familientherapeutischen Vorgehensweisen, die sich der einen oder anderen „schulischen Orientierung“ zuordnen lassen, gibt es klar umrissene familientherapeutische Modelle. Entwickelt wurden sie in den USA, weil dort auf dem Gebiet der Kinder- und Jugendhilfe das Marktprinzip gilt. Wer von der öffentlichen Hand finanzierte Aufträge zur Arbeit im Rahmen der Kinder- und Jugendhilfe haben möchte, muss in einem Konkurrenzverfahren überzeugend darlegen, dass er effektiv und effizient arbeitet. Unter diesen Bedingungen wurden in den USA auch auf dem Gebiet der Familientherapie von verschiedenen Agenturen familientherapeutische Modelle entwickelt, die fortlaufend nach Kriterien der Evidenzbasierung evaluiert werden, deren Ausübung nur lizensierten Familientherapeut(inn)en erlaubt ist, die zuvor eine entsprechende Inhouseweiterbildung (Ausbildungsberuf: Psychologin bzw. Psychologe oder Sozialarbeiter[in]) mit Erfolg absolviert haben und sich auf das Programm verpflichteten – „Treatmenttreue“ nennt man das.

Vier dieser familientherapeutischen Modelle, in denen verschiedene „schulische“ Entwicklungsstränge miteinander verknüpft werden, haben ihre Effektivität und Effizienz bei schwerwiegenden und weitverbreiteten Problemen des Kindes- und Jugendalters, bei denen weder die klassische Kinder- und Jugendlichenpsychiatrie und -psychotherapie noch die übliche Kinder- und Jugendhilfe punkten können, nachgewiesen:

die Multisystemische Therapie (Multisystemic Family Therapy) – bei dissozialem Verhalten von Kindern und Jugendlichen (Heekerens 2006a, 2006b; Henggeler et al. 2012)
die Funktionale Familientherapie (Functional Family Therapy) – bei dissozialem Verhalten und Drogenkonsum von Kindern und Jugendlichen (Heekerens 2002; Weisman und Montgomery 2018)
die Multidimensionale Familientherapie (Multidimensional Family Therapy) – bei dissozialem Verhalten und Drogenkonsum von Kindern und Jugendlichen (Liddle 2016)
die Strategische Kurzzeit-Familientherapie (Brief Strategic Family Therapy) – bei dissozialem Verhalten und Drogenkonsum von Kindern und Jugendlichen (Szapocznik und Hervis 2020)

7 Die Familientherapie hat eine lange Tradition

Die Traditionslinie der Familientherapie reicht über die 1960er-Jahre, als in den USA die ersten „schulischen“ Entwürfe vorgelegt wurden, zurück. Sie ist zwar weder so alt wie die der Psychotherapie, wenn deren Beginn bei den Arbeiten Sigmund Freuds (1856–1939) gesehen wird, noch wie jene der sozialarbeiterischen Einzelfallhilfe, die man gemeinhin mit den Aktivitäten der Freud-Zeitgenossin Mary Richmond (1861–1928) verknüpft. Aber die Wurzeln der Familientherapie reichen weiter zurück, als für gewöhnlich angenommen wird. Familientherapeut(inn)en in Deutschland und deutschem Sprachraum erhielten von namhaften Vertreter(inne)n der sich hier entwickelnden Familientherapie früh diesen Hinweis: „Sucht man nach den Wurzeln der Familientherapie, so findet man sie vor allem in zwei Praxisfeldern: in der Sozialarbeit und in der psychodynamisch orientierten Schizophrenietherapie. In beiden Bereichen vermittelt sich die Erfahrung, daß das Individuum nicht die kleinste Therapie-Einheit sein kann“ (Stierlin und Simon 1986, S. 250).

Mit dem Verweis auf die US-amerikanische psychodynamisch orientierte Schizophrenietherapie, in dessen Tradition Helm Stierlin familientherapeutisch sozialisiert wurde, sind wir in den 1940er-Jahren. Salvador Minuchin, der bedeutendste der Vertreter der Strukturellen Familientherapie, blickt mit der Bemerkung, Familientherapie habe begonnen mit dem ersten Fall, der 1925 an der Philadelphia Guidance Clinic vorgestellt wurde, noch weiter zurück (Heekerens 2016). Mit dem Jahr 1925 sind wir zeitlich nahe an Mary Richmond und an dem Freud-Schüler Otto Rank (1884–1939), der auf Sigmund Freuds Geheiß aus der psychoanalytischen Gemeinde exkommuniziert wurde und Anstoß gab für die sich ab den 1920er-Jahren in den USA entwickelnde psychologisch fundierte Einzelfallhilfe (Heekerens 2016).

8 Familientherapie und Systemische Therapie

Die Verhältnisbestimmung von „Familientherapie“ und „Systemischer Therapie“ gestaltet sich auf sachlicher und begrifflicher Ebene als schwierig – insbesondere hierzulande. Zur Anschauung dient folgendes Beispiel: „Die Familientherapie ist die zentrale Wurzel der Systemischen Therapie. Auch wenn damit heute in erster Linie ein Setting gemeint ist, so ist in der Öffentlichkeit die Bezeichnung ‚Familientherapie‘ immer noch bekannter als ‚Systemische Therapie‘ oder wird als Synonym verwendet. Sie [die Familientherapie] hat sich als Standardverfahren in zahlreichen Beratungs- und Therapiekontexten etabliert. Außerhalb des deutschsprachigen Raums wird weiterhin oft von Familientherapie oder Systemischer Familientherapie gesprochen“ (Hanswille 2018, S. 369). So etwa in den USA und damit im gesamten angelsächsischen Sprachraum, wo in der 1981 von Alan S. Gurman und David P. Kniskern mit dem Handbook of Familiy Therapy begründeten Entwicklungslinie in den letzten Jahren bei renommierten Verlagen das Handbook of Family Therapy (Sexton und Lebow 2015) und das vierbändige The Handbook of Systemic Family Therapy (Wampler 2020) erschienen.

Das obige Zitat ist der Eingangsabschnitt des zehnseitigen Beitrags „Familientherapie“ in dem tausendseitigen Herausgeberinnenwerk Systemische Therapie in der Praxis (Sydow und Borst 2018). Er wirkt da reichlich verloren. Was hier vor Augen tritt ist das auffällige Symptom einer bundesdeutschen Sonderentwicklung; in Österreich und der Schweiz liegen die Dinge anders. Um zu verstehen, weshalb hierzulande auf dem Gebiet der Familientherapie/Systemischen Therapie ein deutscher Sonderwegbeschritten wurde, sei der bundesdeutsche Transformationsprozess von „Familientherapie“ zu „Systemischer Therapie“ durch Betrachtung von fünf Meilensteinen verständlich gemacht.

8.1 Von der Familientherapie zur Systemischen Therapie

Der erste könnte den Titel tragen: „Die Mailänder(innen) fallen in Heidelberg ein“. Nein, italienische Truppen haben Heidelberg nie belagert oder erobert. Im Dreißigjährigen Krieg war in der Soldadeska des Heidelberg-Eroberers (1622) Johann von Tilly auch Soldaten aus den Randgebieten des Habsburger Reiches, nicht aber Italiener. Und als im Pfälzischen Erbfolgekrieg auf Geheiß von Ludwig XIV französische Truppen 1693 Stadt und Schloss Heidelberg zerstörten, waren keine Italiener dabei. „Die Mailänder(innen)“ kamen nicht als ungebetene Aggressoren, sondern als eingeladene Gäste. Sie brachten schon Ende der 1970er durch ihre frühe Publikation des Mailänder Ansatzes (Selvini Palazzoli et al. 1977) und durch eindrucksvolle Auftritte in den ehrwürdigen Räumen der akademischen Heidelberger Psychiatrie keine Zerstörung, wohl aber eine heilsame Verstörung.

Im Vorwort zum oben genannten Buch der Mailänder(innen) notierte Helm Stierlin: „Bei genauerer Lektüre ihres Buches zeigt sich nun aber, daß das, was uns als Zauberei erscheinen mag, eine solide theoretische Basis hat. Diese Basis wurde durch Gregory Bateson, Jay Haley, Paul Watzlawick, Harley Shands und andere Autoren gelegt, die die kybernetische Revolution unseres Jahrhunderts ernst genommen und eine Epistemiologie bzw. Erkenntnistheorie entwickelt haben, die ein monokausales, lineares durch ein zirkuläres Verstehensmodell ersetzt“ (Selvini Palazzoli 1977, S. 8). Seither sprach man in Heidelberg und bald in der ganzen Republik von diesem neuen Ansatz als „systemische Familientherapie“.

Mit Nennung von Gregory Bateson, der heute als bedeutsamster Vor-Denker der Systemischen Therapie gilt, ist der zweite Meilenstein markiert. Seine beiden großen Aufsatzsammlungen, in den USA und damit der angelsächsischen Sprachwelt bereits in den 1970ern veröffentlicht, erscheinen auf Deutsch Anfang der 1980er: Ökologie des Geistes (Bateson 1981) und Geist und Natur (Bateson 1982). Für die Avantgarde der deutschsprachigen Familientherapie ist deren Lektüre ein „Muss“, hatte Helm Stierlin in seiner Einleitung zum ersten Buch doch erklärt: „Die familientherapeutische Arbeit unseres Heidelberger Teams wie die vieler anderen Kollegen im Inland und westlichen Ausland wäre undenkbar ohne die Ideen und Anstöße, die Gregory Bateson seit 40 Jahren gegeben hat. Aber Batesons Denken reicht weit über den engeren psychiatrischen und psychotherapeutischen Bereich hinaus […]“ (Stirlin 1981, S. 7). Hellsichtige Vertreter(innen) der deutschen Familientherapie haben „die Mailänder(innen)“ und Gregory Bateson schon Ende der 1970er zusammen-gedacht (Deissler 1979a, 1979b).

Als dritter Meilenstein im bundesdeutschen Transformationsprozess von „Familientherapie“ zu „Systemischer Therapie“ ist das von den gelernten Familientherapeuten Arist von Schlippe und Jochen Schweitzer besorgte Lehrbuch der systemischen Therapie und Beratung zu nennen (Schlippe und Schweitzer 1996). Es erschien erstmals 1996 und wuchs sich bald zu einem doppelbändigen Werk aus, dem hierzulande meistgelesenen Buch zur Sache. So etwas wie ein „Handbuch/Lehrbuch/Wörterbuch der Familientherapie“ wird seit damals aus dem Mainstream der familientherapeutischen Bewegung Deutschlands heraus nicht mehr publiziert. Und was dort nicht veröffentlicht wird, lesen die meisten deutsch(sprachig)en Familientherapeuti(inn)en nicht.

Vom allgemeinen familientherapeutischen Publikum sehr viel seltener, von den Meinungsbildner(inne)n des Feldes aber gründlich gelesen, wurde ein anderes Buch mit Langzeitwirkung: Günter Schiepeks Die Grundlagen der Systemischen Therapie (Schiepek 1999), in Auftrag gegeben und herausgebracht von den damals noch drei deutschen Fachverbänden für Familientherapie und/oder Systemische Therapie. Das Buch ist ein zutiefst wissenschaftliches und verfasst von einem Autor, der Interessierten schon zehn Jahre zuvor aufgefallen war als Mitherausgeber von Systemische Theorie und Therapie. Ein Handwörterbuch (Böse und Schiepek 1989). Man darf in Die Grundlagen der Systemischen Therapie den vierten Meilenstein des hier betrachteten Transformationsprozesses sehen.

Der fünfte ist zu sehen im Bemühen um die „wissenschaftliche Anerkennung“ von Familientherapie respektive Systemischer Therapie auf Bundesebene und im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches V (Gesetzliche Krankenversicherung) durch das dazu berechtigte Gremium, den Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (WBP) ab 2007. Damals wurde die im Auftrag der beiden einschlägigen Fachverbände, der Systemischen Gesellschaft (SG) und der Deutschen Gesellschaft für Systemische Therapie (DGSF) erstellte Expertise (Sydow et al. 2007) veröffentlicht. Das beauftragte Expert(inn)en-Team musste auf Anforderung des WBP zwar noch weiteres Belegmaterial herbeischaffen, aber im Dezember 2008 wurde der Antrag positiv beschieden – und zwar für die Erwachsenenpsychotherapie sowie die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie (Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie 2009).

8.2 Die Systemische Therapie ist großteils Familientherapie

Allerdings hatte der Bescheid einen Haken: „Der Antrag der einreichenden Fachverbände (SG und DGSF) lautete auf die Begutachtung der wissenschaftlichen Anerkennung von Systemischer Therapie/Familientherapie. Da jedoch unter Familientherapie in erster Linie ein psychotherapeutisches Setting verstanden wird, welches auch im Rahmen anderer psychotherapeutischer Verfahren und Methoden realisiert wird, bezieht sich die Begutachtung in Absprache mit den Fachverbänden nur auf die Bezeichnung ‚Systemische Therapie ‘“ (Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie 2009, S. 208). Der WBP hat also klar zwischen einer bestimmten Therapiemodalität (Einzel-, Familien- Gruppen- und Paartherapie) und einem therapeutischen Grundansatz (Psychoanalytische, Systemische, Tiefenpsychologisch fundierte und Verhaltenstherapie) unterschieden und sich lediglich für das Zweite zuständig erklärt. Dass der WBP nach therapeutischem (Grund-)Ansatz und nicht nach therapeutischem Setting entscheiden würde, war jedem klar, der die WBP-Politik seit 1998 verfolgt hatte. Insofern waren all jene klug, die schon früh die Flagge „Systemische Therapie“ hissten und nicht (mehr) jene namens „Familientherapie“. Und jeder Sachkundige wusste: Mit der genannten WBP-Entscheidung war „Familientherapie“ als Wort und Begriff in Deutschland endgültig zum „Sozialen Tod“ verurteilt.

Nun meint das angesprochene Gutachten des WBP ja nicht, auf den WBP-Sitzungen sei „Familientherapie“ in der Sache nicht behandelt worden. Nach Bekanntwerden des WBP-Gutachtens hat Jürgen Kriz, damals im WBP, in Kontext, dem DGSF-Organ, notiert: „Es lässt sich erahnen, dass die Abgrenzungsfrage – wie weit wurde in einer bestimmten [Evaluations-]Studie ‚systemisch‘ und wie weit ‚nur‘ familientherapeutisch (oder noch anderes) – Anlass zu langen Debatten im WBP war“ (Kriz 2009, S. 66). Wenn man die dem WBP vorgelegten und von ihm als „Positiv-Beleg“ akzeptierten Evaluationsstudien genau anschaut, kann man als in Familientherapie und Systemischer Therapie sachkundiger Evaluationsforscher nur sagen: Der WBP hat bei seiner Positivbewertung von „Systemischer Therapie“ überwiegend und insbesondere auf dem Gebiet der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie Evaluationen solcher therapeutischer Ansätze und Modelle berücksichtigt, die nach jeweiligem Eigenverständnis und internationalem Sprachgebrauch unter „Familientherapie“ laufen.

Es ist daher nicht verwunderlich, dass „Familientherapie“ der Sache nach weiterhin höchst lebendig ist. „Sozialer Tod“ hinsichtlich Wort und Begriff meint ja nicht, die Familientherapie sei beiseite geschafft worden. Sie wurde hierzulande ja lediglich umgetauft. Nehmen wir zur Anschauung das jüngste deutschsprachige Werk zur Systemischen Therapie Systemische Therapie in der Praxis (Sydow und Borst 2018). Dort werden unter den „Basisinterventionen der Systemischen Therapie“ u.a. aufgelistet: „Genogrammarbeit“, „Skulptur und Aufstellung“ sowie „Psychoedukation“. Die kennen Familientherapeut(inn)en älteren Semesters noch aus der Zeit vor der „systemischen Wende“ der deutsch(sprachig)en Familientherapie, und ihnen fehlt jegliches „Systemische“, wenn man die von Gregory Bateson errichtete Messlatte anlegt (Heekerens 2009).

Die WBP-Entscheidung von 2008 hat nicht das gewährleistet und auf Grund seiner Kompetenz auch nicht gewährleisten können, was das eigentliche Ziel der familientherapeutischen Bewegung Deutschlands war: den Zugang zu den sprichwörtlichen „Fleischtöpfen Ägyptens“, der Anerkennung als „Kassenleistung“. Dies liegt in der Hand eines anderen SGB V-Gremiums: des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Der hat mit Beschluss vom November 2019 – elf Jahre nach der einschlägigen WBP-Beurteilung! – die Systemische Therapie als Kassenleistung zugelassen – aber nur auf dem Gebiet der Erwachsenenpsychotherapie (Gemeinsamer Bundesausschusses 2020). Für das Gebiet der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie steht eine Entscheidung noch aus, aber der Entscheidungsprozess ist im August 2021 immerhin in die Phase der Konkretisierung getreten (Gemeinsamer Bundesausschusses 2021).

Halten wir für den Zeitpunkt Frühjahr 2022 fest: Mehr als ein halbes Jahrhundert nach Erscheinen von Horst-Eberhard Richters Patient Familie (Richter 1970) gibt es in Deutschland bei psychischen Problemen von Kindern und Jugendlichen noch immer keine Familientherapie auf Krankenschein. Nach wie vor kann das nur die Kinder- und Jugendhilfe leisten, wie sie es seit bald fünfzig Jahren tut (Heekerens 1989; Heekerens und Strickler 1980).

9 Wie wirksam ist Familientherapie?

Auf diese Frage kann man zumindest zwei Antworten geben: eine allgemeine und eine differenzierte. Die allgemeine Antwort lautet: Der WBP hat die Wirksamkeit der Familientherapie auch und gerade bei psychischen Problemen von Kindern und Jugendlichen faktisch dadurch bestätigt, indem er seine Begründung der „Wissenschaftlichkeit der Systemischen Therapie“ hauptsächlich auf Evaluationsstudien zu solchen Ansätzen und Modellen basieren ließ und lassen musste, die im internationalen wissenschaftlichen Sprachgebrauch als „Familientherapie“ gelten. Weltweit betrachtet, darf Familientherapie als „evidenzbasiertes Verfahren“ gelten. Neuere zusammenfassende Analysen (Al et al. 2012; Baglivio et al. 2014; Cluxton-Keller und Bruce 2018; Eeren et al. 2018; Filges et al. 2017; Hartnett et al. 2017; Lee et al. 2014) festigen diese Ansicht.

Die differenzierte Antwort muss in Rechnung stellen, dass eben jene familientherapeutischen Ansätze und Modelle, für die eine solide Evidenzbasierung vorliegt, in Deutschland und im deutschsprachigen Raum offensichtlich (fast) gar nicht praktiziert werden. Oder vermag irgendjemand zu sagen, wo im deutschsprachigen Raum auch nur eines jener vier oben genannten familientherapeutischen Modelle, deren Evaluationsstudien im WBP-Gutachten kräftigst zu Buche schlagen, zur Anwendung käme? Die Rede ist von der Multisystemischen Therapie, der Funktionalen Familientherapie, der Multidimensionalen Familientherapie und der Strategischen Kurzzeit-Familientherapie. Und umgekehrt betrachtet: Die im deutschen Sprachraum tatsächlich praktizierten familientherapeutischen Ansätze und Modelle wurden hier niemals nach den strengen Regeln einer überzeugenden Evidenzbasierung auf den Prüfstand gestellt. Man kann dann nur darauf verweisen, dass bestimmte Ansätze und Modelle, für die in anderen Ländern Effektivitätsnachweise erbracht wurden, auch hier praktiziert werden.

Für eine solche Argumentation bedürfte es einer empirischen Erhebung zur Frage, welche familientherapeutischen Ansätze und Modelle in Deutschland und dem deutschsprachigen Raum tatsächlich und in welchem Umfange zur Anwendung kommen; eine solche Studie fehlt bislang. Ersatzweise kann man sich auf die weitaus weniger überzeugende Methode einlassen, Expertenmeinungen einzuholen und diese zu diskutieren. Genau das hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in seinem im Auftrag des G-BA erstellten und 2017 veröffentlichten Abschlussbericht Systemische Therapie bei Erwachsenen als Psychotherapieverfahren (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 2017) getan. Zu diesem Bericht war in einer Stellungname nämlich angemerkt worden, dass in die Nutzenbewertung überwiegend Studien eingeschlossen seien, die nicht aus Deutschland stammten. In der Stellungnahme wird die Verlässlichkeit und Aussagekraft dieser Studien für den deutschen Versorgungskontext infrage gestellt, sofern diese Studien nicht die therapeutische Praxis in Deutschland abbildeten“ (a.a.O., S. 538).

Dem hat das IQWiG entgegengehalten: „Allerdings – und dies wurde in der wissenschaftlichen Erörterung bestätigt – umfassen die in die Nutzenbewertung eingeschlossenen Studien überwiegend Prüfinterventionen, die auch so in Deutschland angewendet werden (bspw. Lösungsfokussierte Kurzzeittherapie [Steve de Shazer], strategische Therapie, strukturelle Therapie, Therapie nach dem Mailänder Modell)“ (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 2017, S. 539). Mit den drei letzten Interventionen sind solche genannt, die man hierzulande seit den 1970ern als familientherapeutische Ansätze kennt.

10 Wie gestaltet sich eine Familientherapie?

Wenn man im deutschsprachigen Teil des Internets nachforscht, welche Fragen zur Familientherapie dort am weitaus häufigsten gestellt werden, so sind es die zwei, die in den beiden abschließenden Kapiteln behandelt werden: Wie gestaltet sich eine Familientherapie und wann ist sie angezeigt? Die erste Frage ließe sich leicht beantworten, wäre Familientherapie ein standardisiertes therapeutisches Vorgehen. Solche manualisierten Treatments gibt es auch in Deutschland; als Beispiel sei die Kognitive Therapie bei Zwangsstörungen (Lakatos und Reinecker 2016) genannt. Mit „Familientherapie“ ist aber kein einzelnes Treatment, ob nun manualisiert oder nicht, gemeint, sondern eine ganz Reihe unterschiedlicher therapeutischer Vorgehensweisen, die zwar gewisse gemeinsame Merkmale aufweisen, sich in vielerlei Hinsicht aber auch unterscheiden. Zu Familientherapie werden auch Treatments gezählt, die als „manualisiert“ anzusehen sind. Beispiele sind die oben erwähnten Formen der Familientherapie, die in den USA von großer Bedeutung sind, hierzulande aber (nahezu) nicht praktiziert werden: die Multisystemische Therapie, die Funktionale Familientherapie, die Multidimensionale Familientherapie und die Strategische Kurzzeit-Familientherapie; besonders bei den beiden erstgenannten familientherapeutischen Modellen wird sehr viel Wert darauf gelegt, dass die jeweiligen Therapeut(innen) „Treatment-Treue“ zeigen (Heekerens 2011).

10.1 Strukturelle Merkmale

Für Deutschland und den gesamten deutschsprachigen Raum haben wir davon auszugehen, dass Treatments, die unter dem Namen „Familientherapie“ daherkommen, von Fall zu Fall mehr oder weniger unterschiedlich ausfallen; die eventuell vorhandene nähere Kennzeichnung „systemisch“ ist kein Garant für Einheitlichkeit. Unter diesen Umständen scheint es sinnvoll, sich zunächst anzusehen, was der einschlägige Berufsverband, die Deutsche Gesellschaft für Systemische Therapie, Beratung und Familientherapie (DGSF), zur Sache vermeldet:

„Eine familientherapeutische Sitzung dauert in der Regel 60 bis 90 Minuten, die Häufigkeit der Sitzungen variiert von ein Mal pro Woche bis alle paar Wochen, je nach Problemlage und Bedürfnissen der Familienmitglieder, Status der Behandlung und anderen Faktoren. Entscheidungen über die Häufigkeit und Dauer der Sitzungen werden in Zusammenarbeit mit Patienten und anderen beteiligten Fachleuten getroffen. Obwohl Schätzungen zur Dauer der Therapie stark variieren wird davon ausgegangen, dass familientherapeutische Behandlungen durchschnittlich sechs bis 20 Sitzungen erfordern.

Bei familientherapeutischen Sitzungen arbeiten Familientherapeuten meist mit mehr als nur einem Familienmitglied zusammen, es werden jedoch bei Bedarf auch Einzelsitzungen durchgeführt oder Eltern ohne ihre Kinder zu Sitzungen eingeladen. Bei einigen Modellen der Familientherapie arbeitet der Therapeut mit einzelnen oder einem Team von Co-Therapeuten zusammen. In anderen Situationen wird der systemische Therapeut innerhalb des beruflichen Umfelds und/oder dem sozialen Umfeld von Familien tätig, anstatt sich ausschließlich auf die Kernfamilie zu beschränken. Dauer und Form der Familientherapie werden in Zusammenarbeit und in beiderseitigem Einvernehmen zwischen Therapeut und Familie definiert“ (Deutsche Gesellschaft für Systemische Therapie, Beratung und Familientherapie 2022).

Ergänzend zu den oben aufgeführten strukturellen Merkmalen sei zur Kostenfrage angemerkt: Wird Familientherapie als Leistung der Krankenkasse/Beihilfe oder als eine der Kinder- und Jugendhilfe angeboten, so entstehen Klient(inn)en keine Kosten, bei Privatzahlung ist im Allgemeinen mit Kosten in der Höhe des ortsüblichen Kassensatzes für Psychotherapie als Obergrenze zu rechnen.

10.2 Methodische Vorgehensweisen

Familientherapie in Deutschland ist mit Blick auf ihre strukturellen Merkmale den DGSF-Angaben zufolge eine recht heterogene Angelegenheit. Dies ist auch hinsichtlich des methodischen Vorgehens der Fall; wobei man hier ebenfalls zu bedenken hat, dass eventuelle Etikettierungen als „systemisch“ mehr Einheitlichkeit nahelegen, als in der Realität eingehalten wird. Dennoch: Es gibt so etwas wie einen Kanon von Interventionen, die man bei den einzelnen in Deutschland zu findenden Spielarten der Familientherapie auszugsweise finden kann. Zur Anschauung sei hier jene Sammlung aufgeführt, die in dem schon genannten Lehrbuch Systemische Therapie in der Praxis (Sydow und Borst 2018) im mehrere Kapitel umfassenden Buchabschnitt „Basisinterventionen der Systemischen Therapie“ (S. 177–344) zu finden ist:

Ressourcenaktivierung und Positive Umdeutung
Genogrammarbeit
Systemische Fragen
Skulptur und Aufstellung
Psychoedukation
Hausaufgaben und „intersession tasks“
Zeitlinienarbeit
Arbeit mit Ritualen
Reflektieren und Metakommunizieren
Arbeit mit inneren Anteilen
Mentalisieren und Spiegeln
Externalisieren von Problemen
Hilfreiche Literatur (und Medien) für Klient(inn)en und Therapeut(inn)en
Videounterstützte lnterventionen
lnternalisieren von Lösungen

Zwei Hinweise des Herausgeber-Duos sollte man beachten:

„Trennscharf zu Interventionen anderer Therapieverfahren sind die hier beschriebenen Interventionen nicht unbedingt. Bei manchen konnte man fragen: ‚Aber gehört diese Intervention denn wirklich zur Systemischen Therapie?‘, und durchaus antworten: ‚Nicht ausschließlich …‘' …

Wir warnen davor, die Kapitel als Sammlung von Tools zu betrachten, die für sich alleine stehen. Jedes Werkzeug ist nur so gut wie seine Passung zum Einsatzgebiet, also zum Patienten und zum Problem. Ein gut gefüllter Werkzeugkoffer ist eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung für eine gute Therapie. Eine gute Therapeutin wird mit sicherem Griff, sozusagen habituell, das passende Werkzeug wählen, und manchmal erst im Nachhinein reflektieren und begründen können, warum sie es gewählt hat“ (Sydow und Borst 2018, S. 178).

11 Wann ist eine Familientherapie angezeigt?

Bei Beantwortung der Frage, wann Familientherapie denn angezeigt sei, gibt es aus unterschiedlichen Gesichtswinkeln zumindest zwei Antworten. Man kann einmal in der diagnostischen Tradition der Medizin, der die Psychotherapie darin folgt und die Soziale Einzel(fall)hilfe sich daran anlehnt, von bestimmten „Störungen“ bei einzelnen Individuen ausgehen und sich fragen, bei welchen von ihnen Familientherapie als Behandlungsmethode angezeigt sei. Das ist die Perspektive vom Individuum auf die Familie. Unter der können etwa die psychische Störung eines Kindes oder Jugendlichen (beispielsweise depressive Verstimmung), psychosomatische Erkrankungen (etwa Anorexie) oder „dissoziale“ Verhaltensweisen (Drogenkonsum, delinquentes Veralten) als von der Familie mit bedingt oder aufrecht erhalten angesehen werden. Nach familientherapeutischer Ansicht weist in diesem Falle die Problemlage eines Einzelnen auf eine Störung im Familiensystem hin; sie oder er ist der „Index-Patient“.

11.1 Funktionsfähigkeit der Familie

Man kann aber auch eine ganz andere Perspektive einnehmen, nämlich auf die Familie in ihrer Gesamtheit zu schauen und ihre Funktionsfähigkeit einzuschätzen (Heekerens und Perrez 2011) sowie nach Risiko- und Schutzfaktoren hinsichtlich Störungen (in) der Familie Ausschau zu halten (Perrez und Heekerens 2011). Eine solche Perspektive nimmt beispielsweise die Kinder- und Jugendhilfe ein, wenn sie im Vorfeld einer Pflegekindschaft die Funktionsfähigkeit einer möglichen Pflegefamilie prüft. Der Blick auf die Funktionsfähigkeit der Familie ist ferner die typische Sichtweise der Sozialpädagogischen Familienhilfe (oder sollte es zumindest sein), wenn sie Hinweisen etwa des Kindergartens oder der Schule folgt, ein bestimmtes Kind verhalte sich eigentümlich und man habe den Verdacht, das habe mit dessen Familienverhältnissen zu tun.

Für Klassifikation und Diagnostik von Störungen (in) der Familie wurden über die Jahrzehnte zahlreiche Erfassungsmöglichkeiten entwickelt (Heekerens und Perrez 2011). So hat schon eine der Gründungsfiguren der Familientherapie, Salvador Minuchin, auf zwei strukturelle Störungskategorien hingewiesen: Verstrickung und Loslösung (Minuchin 1977). Betrachtet wird hier die Dimension „Familienkohäsion“, die dann in späteren Klassifikationen einerseits differenziert und zum anderen mit einer zweiten Dimension in Beziehung gesetzt wurde: einerseits mit Anpassungsfähigkeit (Olson et al. 1979), andererseits mit Robustheit (McCubbin und Thompson 1987). So lassen sich Familien etwa als „verstrickt“ (Minuchin 1977), chaotisch-losgelöst (Olson et al. 1979) oder vulnerabel (McCubbin und Thompson 1987) klassifizieren, was in allen drei Fällen eine Familientherapie angezeigt erscheinen lässt.

11.2 Ausgangspunkt ist die Index-Patientin/der Index-Patient

Eine zweite Antwort auf die Frage, wann Familientherapie angezeigt ist, nimmt ihren Ausgangspunkt bei der medizinischen oder psychosozialen Diagnose eines Einzelnen. Die damit zusammenhängenden zwei Fragen lauten: Kann man theoretisch begründen, dass die jeweilige Symptomatik eines Einzelnen durch sein familiäres System (mit) bedingt wird? Und: Hat die Familientherapie empirisch begründet gezeigt, dass sie bei dieser oder jener Problemlage, markiert durch eine spezifische Diagnose, hilfreich sein kann? Gerade beim letzten Punkt ist noch Vieles offen.

11.2.1 Index-Patient(inn)en im Kindes- und Jugendalter

Für das Gebiet der Kinder- und Jugendhilfe und -psychiatrie lässt sich derzeit mit ziemlicher Sicherheit sagen, dass bestimmte Formen der Familientherapie in evidenzbasierter Form nachweislich wirksam sind bei bedeutsamen sozialen Auffälligkeiten von Kindern und Jugendlichen: die Multisystemische Therapie bei dissozialem Verhalten, die Funktionale Familientherapie bei dissozialem Verhalten und Drogenkonsum, die Multidimensionale Familientherapie bei dissozialem Verhalten und die Strategische Kurzzeit-Familientherapie bei dissozialem Verhalten und Drogenkonsum. Diese vier Spielformen der Familientherapie stehen in der Tradition der Kognitiven Verhaltenstherapie und sind Fortentwicklungen früherer Ansätze. In Deutschland und dem deutschsprachigen Raum spielt die behaviorale Familientherapie freilich nur eine Neben-, wenn nicht Außenseiterrolle.

Das steht im Kontrast dazu, dass die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie gerade in der Leitlinie, in der sie der Familientherapie hohen Stellenwert einräumt, in der Leitlinie zu „Störungen des Sozialverhaltens“ einem behavioralen Ansatz den absoluten Vorrang zugesteht:

„Eltern- bzw. familienzentrierte Interventionen sollten auf einem kognitiv-behavioralen Therapiekonzept beruhen und folgende Methoden verwenden, um eine positive Eltern-Kind Interaktion sowie elterliche Kompetenzen und Erziehungsfertigkeiten zu verbessern:

Psychoedukation

Verstärkertechniken

Modelllernen

Feedback: Insbesondere Rückmeldung von angemessenem Erziehungs- und Interaktionsverhalten (direkt, verbal, per Video)

Übungen und Unterstützung von Verhaltensänderungen im natürlichen Umfeld, Einsatz von Transfertechniken inklusive Selbstmanagementmethoden

Techniken zur Verbesserung der Konfliktlösung (einschließlich elterlicher Ärger- und Stressregulation) und Strategien zum Aufbau einer angemessenen familiären Kommunikation“ (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie 2016, S. 22).

„Störungen des Sozialverhaltens“ sind ein prominentes Beispiel für externalisierende Störungen des Kindes- und Jugendalters, bei den internalisierenden entsprechen ihnen der Bedeutung nach die Essstörungen. Hierzu liest man in den Leitlinien der Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie und der Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie: „Insgesamt ist von einer Wirksamkeit familien-basierter Ansätze bei Kindern und Adoleszenten mit AN (Anorexia nervosa) mit hoher Wahrscheinlichkeit auszugehen. Die mit Abstand meisten Studien liegen zu einem Vorgehen nach dem Maudsley-Ansatz vor“ (Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie und Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie 2018, S. 100). Ja, die Maudsley-Familientherapie ist diejenige Form von Familientherapie, die mit großer Sicherheit als wirksamer Ansatz bei Anorexia nervosa angesehen werden kann – und dies wahrscheinlich in modifizierter Form auch bei Bulimia nervosa zutrifft (Herpertz et al. 2019). Nur: Die Maudsley-Familientherapie, im Kern ein psychoedukativer Ansatz in behavioraler Tradition, findet sich in Deutschland und dem gesamten deutschsprachigen Raum kaum (Elternnetzwerk Magersucht o.J.).

Wenn man zur Beantwortung der Indikationsfrage für unabdingbar hält, dass ein bestimmtes Treatment nach Regeln der Evidenzbasierung demonstriert, bei dieser oder jener Problemlage hilfreich zu sein, dann ist die Indikationsfrage für die allermeisten in Deutschland und dem deutschsprachigen Raum praktizierten Formen der Familientherapie nach wie vor offen. Das dürfte alle verwundern, die gelesen haben, was der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (WBP) in seinem Gutachten zur Systemischen Therapie vom Dezember 2008 geschrieben hatte:

„Für den Bereich der Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen kann die Systemische Therapie für Behandlungen in folgenden Anwendungsbereichen als wissenschaftlich anerkannt gelten: […] Affektive Störungen und Belastungsstörungen, […] Essstörungen und andere Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen, […] Verhaltensstörungen mit Beginn in Kindheit und Jugend und Tic-Störungen (für Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörungen) sowie […] Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, Störungen der Impulskontrolle, Störungen der Geschlechtsidentität und Sexualstörungen, Abhängigkeit und Missbrauch, Schizophrenie und wahnhafte Störungen (beschränkt auf Drogen- und Substanzmittelmissbrauch)“ (Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie 2009).

Man darf bei der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie weitgehende Deckungsgleichheit von „Systemische Therapie“ und „Familientherapie“ unterstellen. Zu sagen, die hierzulande überwiegend bis ausschließlich praktizierten Formen der Familientherapie seien bei den oben genannten Problemlagen angezeigt, wäre aber falsch, weil sie eben gerade nicht in den vom WBP berücksichtigten Evaluationsstudien auf den Prüfstand gestellt wurden. Am Beispiel von „Störungen des Sozialverhaltens“ und „Essstörungen“ wurde dargestellt, wie irreführend es ist, der deutschen Mainstream-Familientherapie die „falschen Kleider“ anzuziehen.

11.2.2 Index-Patient(inn)en im Erwachsenenalter

Unklar ist auch, bei welchen Problemlagen von Erwachsenen die in Deutschland und dem deutschsprachigen Raum gängigen Formen Familientherapie als wirksame Verfahren anzusehen sind und damit ihre jeweilige Indikation benannt werden kann. Betrachten wir auch hier zuerst, was der WBP 2008 in seinem Gutachten zur Systemischen Therapie ausgeführt hat:

„Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie stellt zusammenfassend fest, dass die Systemische Therapie bei Erwachsenen für Behandlungen in folgenden Anwendungsbereichen als wissenschaftlich anerkannt gelten kann: […] Affektive Störungen, […] Essstörungen, […] Psychische und soziale Faktoren bei somatischen Krankheiten, […] Abhängigkeiten und Missbrauch (Heroinabhängigkeit meist in Kombination mit Methadonbehandlung) sowie […] Schizophrenie und wahnhafte Störungen“ (Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie 2009).

Das im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) tätige Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat in seinem Abschlussbericht Systemische Therapie bei Erwachsenen als Psychotherapieverfahren (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 2017) diese WBP-Einschätzung in Frage gestellt, indem es auf methodische Schwächen der zugrunde gelegten Evaluationen aufmerksam machte. Der G-BA hat ein Jahr später diesen Bedenken wenig Wert beigemessen (Gemeinsamer Bundesausschuss 2018) und abschließend erklärt:

„Im Ergebnis der sektorenübergreifenden und damit einheitlichen Bewertung des Nutzens und der medizinischen Notwendigkeit […] wird festgestellt, dass der indikationsbezogene Nutzen und die medizinische Notwendigkeit der systemischen Therapie (bei Erwachsenen) als Psychotherapieverfahren für folgende Anwendungsbereiche der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie (Psychotherapie-Richtlinie) hinreichend belegt sind:

Angststörungen und Zwangsstörungen

Affektive Störungen: depressive Episoden, rezidivierende depressive Störungen, Dysthymie

Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen/Opioide

Essstörungen

Schizophrene und affektive psychotische Störungen“ (Gemeinsamer Bundesausschuss 2018b).

Auch wenn man die methodischen Bedenken des IQWiG nicht teilt, sondern den weitgehend übereinstimmenden Ansichten von WBP und G-BA folgt, kann man nicht einfach sagen, dass die in Deutschland und dem deutschsprachigen Raum hauptsächlich praktizierten Formen der Familientherapie bei den genannten Störungen im Erwachsenenalter indiziert seien. Zum einen wissen wir nicht, ob auch für Interventionen bei Erwachsenen „Systemische Therapie“ praktisch gleichbedeutend mit „Familientherapie“ ist. Und zum anderen müssen wir bis zum Beweis des Gegenteils davon ausgehen, dass für die meisten hiesigen Formen der Familientherapie angemessene Wirksamkeitsnachweise bei Problemlagen von Erwachsenen fehlen.

12 Quellenangaben

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14 Informationen im Internet

Verfasst von
Prof. Dr. Dr. Hans-Peter Heekerens
Hochschullehrer i.R. für Sozialarbeit/Sozialpädagogik und Pädagogik an der Hochschule München
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Zitiervorschlag
Heekerens, Hans-Peter, 2022. Familientherapie [online]. socialnet Lexikon. Bonn: socialnet, 04.05.2022 [Zugriff am: 16.09.2024]. Verfügbar unter: https://www.socialnet.de/lexikon/453

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