Krankenhaus
Prof. Dr. rer. pol. Hildebrand Ptak
veröffentlicht am 30.05.2024
Das Krankenhaus dient der medizinischen und pflegerischen Versorgung sowie der Notfall- und der Hebammenversorgung der Bevölkerung, einschließlich der Beherbergung, Verköstigung und medizinischen Überwachung der Patient:innen in Abhängigkeit des jeweiligen Versorgungsniveaus, rund um die Uhr.
Überblick
- 1 Zusammenfassung
- 2 Rechtliche Grundlegungen
- 3 Anzahl und Erreichbarkeit
- 4 Abgrenzung von anderen medizinischen Einrichtungen
- 5 Aufgabenspektren
- 6 Einteilung der Krankenhäuser nach Trägerschaften und Levels
- 7 Grundlagen der Krankenhausplanung
- 8 Grundlagen der Finanzierung
- 9 Quellenangaben
1 Zusammenfassung
Krankenhäuser unterschiedlicher Versorgungslevels sichern als Gesundheitsdienstleister die flächendeckende stationäre Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Sie bestehen aus spezialisierten Fachabteilungen oder Kliniken. In jedem Bundesland sollen sie zuverlässige Anlaufstellen für medizinische Notfälle in der Regel rund um die Uhr (nicht Krankenhäuser der Grundversorgung), für die Geburtshilfe und für die Versorgung schwerster Erkrankungen sein. Dafür wird das notwendige medizinische, pflegerische sowie sonstiges Fachpersonal, Geräte, Medikamente und Infrastruktur vorgehalten, die sich alle einer schnellen Gesundung der Hilfesuchenden verpflichten.
2 Rechtliche Grundlegungen
Das SGB V legt im § 107 SGB V und im Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (kurz: Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)) im § 2 KHG den Begriff Krankenhaus fest. IM SGB V ist definiert, dass Krankenhäuser
„fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechend diagnostische und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, […] mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichen, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten.“
Ganz ähnlich definiert das KHG Krankenhäuser als
„Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfestellung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden“ (Haag 2023a, S. 1).
Vorsorge- und Reha-Kliniken unterscheiden sich von den somatischen Krankenhäusern und sind nach § 107 SGB V Einrichtungen, in den Patienten stationär untergebracht und verpflegt werden, um
„eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder eine Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge)oder eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluß an Krankenhausbehandlungen den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen.“
Das KHG regelt die Finanzierung der Krankenhäuser. Es gilt gemäß § 3 KHG nicht für Krankenhäuser im Straf- und Maßregelvollzug, Polizeikrankenhäuser und für Krankenhäuser, deren Kosten die gesetzliche Unfallversicherung tragen. Ausnahme: es gilt für Fachkrankenhäuser zur Behandlung von Atmungserkrankungen.
GKV-, PKV-Versicherte sowie Selbstzahler haben, außer bei Notfällen, freie Arzt- und Krankenhauswahl. Gesetzlich Versicherte benötigen jedoch vom behandelnden Arzt eine Krankenhauseinweisung. Dieser wird im Bedarfsfall das nächstgelegene geeignete Krankenhaus dem Patienten empfehlen, das für die jeweilige Behandlung zugelassen ist.
Die Vielfalt der Krankenhauslandschaft in der Bundesrepublik ist gekennzeichnet u.a. durch unterschiedliche Trägerschaften, durch verschiedene Behandlungs- und Aufgabenschwerpunkte, durch die jeweiligen Krankenhausgrößen und den Finanzierungsquellen.
Krankenhäuser dürfen nur dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen behandeln, wenn sie dafür zugelassen sind. Es gibt drei Arten der Zulassung, die im § 108 SGB V geregelt sind. Entweder sind Krankenhäuser nach den länderrechtlichen Vorschriften als Hochschulkliniken anerkannt oder sie sind als Plankrankenhäuser im Landeskrankenhausplan aufgenommen oder sie haben mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen einen Versorgungsvertrag abgeschlossen.
3 Anzahl und Erreichbarkeit
Ende 2022 gab es in der Bundesrepublik Deutschland insgesamt 1.893 Krankenhäuser, davon 539 in öffentlicher Trägerschaft, 589 in freigemeinnütziger sowie 756 in privater Trägerschaft. Es wurden 480.392 Betten, 26.327 Intensivbetten sowie 7.672 Intermediate Care Betten vorgehalten. Die durchschnittliche Verweildauer betrug 7,2 Tage bei einer 69 %igen Bettenauslastung (DeStatis 2023).
Eine schnelle Erreichbarkeit der Krankenhäuser für Hilfesuchende variiert je nach Region. In NRW schreibt der Krankenhaus-Plan 2022 vor, dass die Leistungsgruppe Allgemeine Innere Medizin und Allgemeine Chirurgie für 90 % der Bürger innerhalb von 20 Pkw-Fahrminuten erreichbar sein sollten, was als wohnortnah gilt (Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen 2022, S. 38). Andere Bundesländer haben davon abweichende Regelungen. Die tatsächliche durchschnittliche Erreichbarkeit mit dem Pkw variiert jedoch je nach Region und der Verkehrsanbindung sehr stark.
Krankenhäuser der Grundversorgung sind im Bundesdurchschnitt innerhalb von 16 Minuten per Pkw erreichbar, Krankenhäuser der Schwerpunkt- und Maximalversorgung durchschnittlich innerhalb von 33 Minuten, am kürzesten in Berlin innerhalb von 16 Minuten, sehr viel länger in Brandenburg mit bis zu 43 Minuten und am längsten bis über 60 Minuten in dünnbesiedelten Gebieten in Niederbayern, im Elbe-Elster-Gebiet und im Dreiländereck Brandenburg, Sachsen-Anhalt und Mecklenburg-Vorpommern (Bundesministerium für Wohnen, Stadtentwicklung und Bauwesen 2019).
4 Abgrenzung von anderen medizinischen Einrichtungen
Umgangssprachlich werden in Deutschland die Begriffe Krankenhaus, Klinik (ohne Reha-Kliniken), Hospital und Klinikum oftmals synonym verwandt. Dies ist unscharf und entspricht nicht immer der betrieblichen Praxis.
Als Klinikum oder Krankenhaus werden z.B. Universitätsklinken, Kreis- und Stadtkrankenhäuser sowie Spezialklinken in unterschiedlichen Unternehmensrechtsformen als Ganzes bezeichnet. Es ist die Bezeichnung für die gesamte Organisationseinheit, quasi die rechtliche und organisatorische Hülle.
Ein Klinikum oder Krankenhaus besteht nach innen aus mehreren Klinken mit spezialisierten Fachrichtungen und anderen Dienstleistern, in denen tatsächliche Facharbeit geleistet wird. Die Gültigkeit der Begriffe ist u.a. abhängig von der Größe und der Anzahl von unterschiedlichen Standorten eines Krankenhauses. So heißt das große Krankenhaus in kommunaler Trägerschaft der Maximalversorgung mit über 1.280 Planbetten in Kassel-Stadt schlichtweg Klinikum Kassel, hat 32 Kliniken und gehört organisatorisch zur Gesundheit Nordhessen Holding AG mit Sitz in Kassel (Gesundheit Nordhessen Holding AG 2024).
In anderen Ländern, z.B. in der deutschsprachigen Schweiz gibt es auch noch Hospitals und Spitale. Diese entsprechen dem deutschen Krankenhausbegriff. In Deutschland wurde der über 1.500 Jahre alte Begriff Hospital und Spital zu Beginn des 20. Jahrhundert vom Krankenhausbegriff abgelöst. Heute müssen Krankenhausträger gemäß § 108 SGB V über einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen verfügen.
Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen fallen nicht unter den Begriff des Krankenhauses, denn bei Reha-Leistungen sind keine Krankenhausleistungen erforderlich.
Die Schnittmenge der unterschiedlichen Begriffe liegt dabei in dem originär stationären Krankenhausbetrieb oder in einem Betriebsteil eines Krankenhauses, der für die Gesundheitsversorgung von Hilfesuchenden in einer Region zuständig ist.
5 Aufgabenspektren
Die Aufgaben von Krankenhäusern erweiterten sich im Laufe der letzten Jahrzehnte um Angebote von teil-, vor- und nachstationären Leistungen, aber auch verstärkt hin zu ambulanten Leistungen unter dem Dach eines Krankenhauses in einer Stadt.
Ambulante und diagnostische Leistungen können auch von eigenständigen Betrieben, z.B. in der Unternehmensrechtsform einer gGmbH, GmbH oder eines e.V., angeboten werden, die zu 100 % oder mit einem geringeren Gesellschafteranteil einem Krankenhaus gehören. Alternativ kann es sich auch um gänzlich eigenständige Gesundheitsbetriebe mit z.B. externen Gesellschaftern handeln. Sie können vom Krankenhaus mit der Leistungserbringung in eigenen Praxisräumen beauftragt werden. Im Falle von Komplikationen könnten die Patienten auf kurzem Weg in den stationären Betten-, Diagnostik-, OP-, Labor- und Röntgenbereich des Krankenhauses verlegt werden. Diese Dienstleistungen sind dann organisatorisch dem Leistungs-Portfolio des Krankenhausstandorts zurechenbar, obwohl sie rechtlich selbstständig sind und auch zusätzliche andere Patienten von außerhalb behandeln können. Die zahlreichen Gründungen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) zeugen davon.
Im Rahmen der Investitionsförderung unterstützen die Bundesländer verstärkt regional den Betrieb von Gesundheitsdienstleistern, an denen mehrere Krankenhäuser, aber ggf. auch niedergelassene Ärzte, beteiligt sind. Dadurch kann das wirtschaftliche Risiko für jedes beteiligte Krankenhaus vermindert werden. Ein Beispiel dafür wäre die Gründung einer größeren Röntgen-, MRT-, Laborpraxis, die von zwei oder mehreren Gesellschaftern (z.B. Fachärzten, die zusätzlich im Krankenhaus angestellt sein können) getragen wird.
Um sich eine Übersicht über die jeweilige Organisationsstrukur zu verschaffen, kann anhand eines aktuellen Organigramms des originären Krankenhausbetriebs mit den jeweiligen Fach-Abteilungen oder Fach-Kliniken und den dazugehörigen Kapazitäten an Plan-Betten und -Laborplätzen, den vor- und nachgeordneten Servicedienstleistern sowie etwaigen Tochterunternehmen, nachgeschlagen werden. Die im Organigramm aufgeführten Gesundheits- und Sozial-Dienstleister gehören zum Krankenhauskonzern am jeweiligen Standort.
Neben den originären medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Leistungen sind Krankenhäuser auch Ausbildungsstätten für alle geregelten Gesundheitsberufe, z.B. Lehrkrankenhaus einer Universität, aber auch für zahlreiche krankenhausbezogene nicht geregelte Berufe, z.B. Verwaltungs-, kaufmännische-, Logistik- und Versorgungsberufe.
6 Einteilung der Krankenhäuser nach Trägerschaften und Levels
Bisher gibt es folgende Krankenhausarten in Abhängigkeit des Versorgungsumfangs und der Versorgungstiefe, die in öffentlicher, freigemeinnütziger oder in privater Trägerschaft sein können.
Öffentliche Krankenhäusergehören einer kommunalen Gebietskörperschaft (z.B. Stadt, Landkreis), einem Bundesland, der Bundesrepublik Deutschland oder einer sonstigen Körperschaft des öffentlichen Rechts (z.B. Anstalt des öffentlichen Rechts, Stiftung).
Zu den freigemeinnützigen Krankenhäusern gehören religiös, kirchlich, humanitär oder sozial ausgerichtete und geführte Krankenhäuser. Private Krankenhäuser haben eine privatwirtschaftliche Rechtsform und streben i.d.R. erwerbswirtschaftliche Ziele an.
6.1 Versorgungsstufen
Krankenhäuser sind unterteilbar in unterschiedliche Versorgungsstufen:
- Allgemeinkliniken: Grundversorgung. Wenige Fachabteilungen.
- Fachkliniken: Schwerpunkt liegt auf bestimmten Fachgebieten, z.B. Kinder, Lungen, Geriatrie, Psychiatrie.
- Universitätskliniken: Maximalversorger mit allen Fachgebieten und hoher Bettenvorhaltung für schwere und seltene Erkrankungen, Forschung, Lehre und Weiterbildung des medizinischen Personals.
- Belegkliniken: externe niedergelassene Ärzte sind zusätzlich als Vertrags- oder Belegärzte in einer Klinik ihres Fachgebiets tätig und zahlen der Klinik für die Nutzung der Klinikräume, -geräte und des übrigen Krankenhauspersonals ein Entgelt. Die Leistungen der Belegärzte werden in separaten Beleg-DRG abgerechnet.
- Tages- und Nachtkliniken: für teilstationäre Patienten, die über einen gewissen Zeitraum medizinische und pflegerische Betreuung benötigen, z.B. geriatrische und psychiatrische Patienten.
Darüber hinaus gibt es noch psychiatrische Krankenhäuser, Bundeswehr-Krankenhäuser, Polizei-Krankenhäuser, Justizvollzugskrankenhäuser, Krankenhäuser des Maßregelvollzugs sowie Vorsorge und Reha-Kliniken. Sie haben jeweils andere Aufgaben, sind nur für spezielle Patienten gedacht und haben andere Finanzierungsquellen als die somatischen Kliniken. Mit Ausnahme der von den Bundeswehr-Krankenhäusern vorgehaltenen zivilen Bettenkapazitäten sind die Bundeswehr-Krankenhäuser mit den zivilen Betten und Geräten im Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes enthalten (zivile Planbetten) und nehmen an der regulären zivilen Notfallversorgung teil.
6.2 Einteilung nach der Krankenhausreform 2024
Die von Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach initiierte Krankenhausreform 2024 beinhaltet zukünftig im Kern die Einteilung der somatischen Krankenhäuser in drei Levels (I bis III) oder Versorgungsstufen, die Einführung von definierten ca. 128 abrechenbare Leistungsgruppen sowie erstmals die Einführung von Vorhaltepauschalen für spezialisierte Bereiche. Eine Vorhaltepauschale wird unabhängig von der tatsächlich erbrachten Fallanzahl und dem Auslastungsgrad gezahlt.
- Level Ii – Grundversorgung mit integrierter ambulant/​stationärer Versorgung. Mit mindestens zwei Fachabteilungen. Chirurgie und/oder Innere Medizin, ärztlicher Anwesenheit nur im Tagdienst, keine Beteiligung an Notfallversorgung, stationäre Aufenthalte werden über degressive Tagespauschalen vergütet, Abrechnung der ärztlichen Leistungen kann über EBM-Katalog erfolgen. Der Betrieb von nicht spezialisierten Klinken des Levels li soll durch degressive und verweildauerabhängige Tagespauschalen finanziert werden (Hellwig 2023).
- Level In – Grundversorgung mit Notfallstufe I. Mit mindestens folgenden Fachabteilungen: Innere Medizin, Chirurgie und Notfallversorgung Stufe I mit Labor, Röntgen und CT vorhanden, ärztliche Anwesenheit rund um die Uhr, Intensivstation mit mindestens sechs Betten, fachärztlicher Rufdienst muss innerhalb von 30 Minuten vor Ort sein, Vergütung über Vorhaltepauschalen, den entsprechenden Leistungsgruppen und DRG Fallvergütungen
- Level II – Regel- und Schwerpunktversorgung mit Notfallstufe II. Mit mindestens drei chirurgischen und drei internistischen Leistungsbereichen sowie zwei weitere Leistungsgruppen (z.B. Orthopädie, HNO, Urologie, Unfallchirurgie u.a.), Fachabteilungen Gynäkologie und Geburtshilfe nebst Stroke Unit, mindestens 20 Intensiv-/Überwachungsbetten, telemedizinische Anbindung an ein Krankenhaus des Levels III muss ebenso vorhanden sein, wie MRT, Endoskopie und Angiografie.
- Level III – Maximalversorgung mit Notfallstufe III. Mit mindestens fünf internistischen Leistungsgruppen, einschließlich Kardiologie zuzüglich acht weitere Leistungsbereiche (z.B. Augenheilkunde, Geriatrie, Gynäkologie/​Geburtshilfe, HNO, Palliativ, Urologie, Neurologie, Pädiatrie u.a.), mindestens 40 Intensiv-/Überwachungsbetten, Notfallversorgung Notfallstufe III, Hubschrauberlandeplatz, telemedizinische Anbindung an Krankenhäuser mit Level I und II, Vorhaltung zusätzlicher Infrastruktur für Teilnahme an Studien, Finanzierung wie Level In und II zusätzlich spezielle Leistungsgruppen.
- Level IIIU – Maximalversorgung Universitätsmedizin mit Notfallstufe III. Hier sollen alle medizinischen Bereiche vertreten sein, die Weiterentwicklung durch Forschung wird gefördert und es soll sich um Krankenhäuser handeln, die medizinisch innovativ sind und dabei eine führende Rolle innehaben.
7 Grundlagen der Krankenhausplanung
Die Krankenhausträger können öffentliche (z.B. Stadt, Landkreis, Bundesland), freigemeinnützige (z.B. karitative Organisationen, gemeinnützige Vereine u. Stiftungen, Kirchen und Orden) und private Gesellschafter (privatrechtliche Unternehmensrechtsformen mit Gewinnerzielungsabsicht) sein. Jedes Krankenhaus muss ein Krankenhausmanagement haben, das den Krankenhausbetrieb gemäß den Unternehmenszielen verantwortlich leitet. Eine Bewegungsanalyse der Patienten in einer Versorgungsregion unter Berücksichtigung der nutzbaren Verkehrswege und -mittel sowie eine möglichst genaue Bedarfsberechnung, z.B. mit der Hill-Burton-Formel, generieren erste entscheidungsrelevante Erkenntnisse für die weitere Planung.
In jedem Bundesland erstellt die Landesregierung in eigener Verantwortung einen Landeskrankenhausplan und schreibt diesen fort. Im Vorfeld werden die Krankenhäuser sowie der Landeskrankenhausausschuss (besteht aus Landeskrankenhaus-Gesellschaft, GKV, PKV, KV) dazu angehört.
Werden weitere Bundesländer an der Erstellung beteiligt, sind Abstimmungen rechtzeitig zu treffen, da dafür auch Parlamentsbeschlüsse in den beteiligten Bundesländern notwendig sind, was Zeit kostet. Mit der Verabschiedung des staatlichen Landeskrankenhausplans treffen die Bundesländer mittel- bis langfristige Entscheidungen über die Förderung bis hin zur Schließung von Krankenhaus-Standorten, über die jeweiligen medizinischen Fachrichtungen, die Versorgungslevel/​-stufen, über die Bettenanzahl sowie über die dort zu erbringen Leistungsgruppen.
Aus einem Landeskrankenhausplan leiten sich dann detailliert die Versorgungsaufträge mit der Anzahl der Fachabteilungen, den exakten Bettenanzahlen und Laborplätzen sowie die Fördertatbestände der Krankenhäuser nach § 8 KHG und § 9 KHG, ab (Haag, Ina a 2023) ab. Die dort festgeschriebenen Kapazitäten nennt man Plan-Betten und Plan-Laborplätze.
Durch die Aufnahme in den Landeskrankenhausplans leiten sich Förderansprüche des Krankenhauses an den Staat ab. Dem Krankenhausmanagement obliegt es, den täglichen Krankenhausbetrieb zu organisieren, zu betreiben und so aufrecht zu erhalten, dass die eingegangenen Verpflichtungen erfüllt werden können. Dabei ist das Wirtschaftlichkeits-Postulat zu beachten.
Das KHG regelt als eines der wichtigsten Gesetze die Finanzierung der Krankenhäuser. Es gilt gemäß § 3 KHG nicht für Krankenhäuser im Straf- und Maßregelvollzug, Polizeikrankenhäuser und für Krankenhäuser, deren Kosten die gesetzliche Unfallversicherung tragen.
Um gemäß § 4 KHG die Krankenhäuser wirtschaftlich abzusichern, verpflichten sich die Bundesländer
- zur Übernahme der antragsmäßigen Investitionskosten durch Steuermittel (§ 9 KHG), sofern sie im Investitionsprogramm aufgenommen wurden.
- Weiterhin erhalten die Krankenhäuser nach § 4 Nr. 2 KHG noch leistungsgerechte Entgelte aus den Pflegesätzen sowie Vergütungen für vor- und nachstationären Behandlungen und für ambulantes Operieren.
Weitere Ausschlüsse der Förderungsfähigkeit sind im § 5 KHG zu finden, z.B. Krankenhäuser, die nach den Regeln des Hochschulbaus gefördert werden. Bei der Feststellung der Förderfähigkeit ist zusätzlich § 67 AO Abgabenordnung (AO) zu beachten. Demnach sind nur Zweckbetriebe förderfähig. Dies sind Krankenhäuser, bei denen mindestens 40 % der jährlichen Belegungs- und Berechnungstage auf Patienten entfallen, bei denen nur Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen berechnet werden. Dies ist insbesondere für Krankenhäuser wichtig, die sich in privater Trägerschaft befinden und die nicht immer die vorgegebene Quote an GKV-Versicherten erfüllen (Bundesministerium für Justiz 2024).
Die Krankenhauspläne der Bundesländer enthalten die strategische Ausrichtung und Planung der krankenhausbezogenen Gesundheitsversorgung mindestens für das betroffene Bundesland und haben eine Gültigkeit von 4 bis 5 Jahren. Die jeweiligen Landtage oder die Abgeordnetenhäuser müssen sie erst genehmigen. In jüngster Zeit enthalten die landesbezogenen Krankenhauspläne immer öfter auch länderübergreifende Kooperationen. Dies trifft besonders auf Ballungsgebiete, Großstädte und auf Stadtstaaten zu, was den Aufbau teurer und oftmals nicht genügend ausgelastete Parallelangebote und -strukturen in einer länderübergreifenden Versorgungsregion verhindern soll. Das Bundesland Berlin erstellte den aktuellen Berliner Krankenhausplan 2020 – 2025 erstmals mit dem Bundesland Brandenburg zusammen. Eine Planungsgruppe, die personell aus beiden Bundesländern besetzt ist, plant nunmehr beide Bundesländer in gemeinsamer Absprache, denn die Bewegungen der Patientenströme bleiben lange nicht mehr nur auf die Krankenhauskapazitäten eines Bundeslands beschränkt. (Senatsverwaltung für Wissenschaft, Gesundheit und Pflege, Abteilung Gesundheit 2020, S. 17 ff.).
8 Grundlagen der Finanzierung
Die Planungshoheit der Öffentlichen Hände in der Krankenhausplanung mündet seit 1972, als eine der beiden Finanzierungsstränge im Hinblick auf die Krankenhausfinanzierung, in die Duale Finanzierung ein. Grundlage ist das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG).
Dual bedeutet, dass die Bundesländer krankenhausbezogene Investitionen aus Steuermitteln finanzieren und die Betriebs-/​Benutzungskosten (z.B. Personal, Sachmittel, Instandhaltung) von den Krankenkassen, GKV, PKV und Selbstzahlern bezahlt werden.
Der G-BA legt, in Abstimmung mit dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhaus-Gesellschaft Bund, die erstattungsfähigen medizinischen Gesundheitsleistungen verbindlich zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen aus dem Gesundheitsfond fest, überprüft diese jährlich und beschließt Maßnahmen zur Qualitätssicherung in den ambulanten und stationären Sektoren. Gesetzliche Krankenkassen können darüber hinaus zusätzliche Leistungen ihren Mitgliedern anbieten.
Um den Krankenhäusern mehr Wettbewerb bei kürzeren Patientenliegedauern und einer zunehmenden Wirtschaftlichkeit zu ermöglichen, wurden ab 2003 die DRG-Abrechnungsfallgruppen, ergänzt um die Zusatzentgelte und weiterer Anlagen, eingeführt.
8.1 DRG-Pauschalen
Die medizinökonomisch orientierten DRG-Pauschalen führten zu einer permanenten Reform der stationären Krankenhauslandschaft bis heute. Demnach mussten die Krankenhäuser innerhalb kürzester Zeit profitabler werden, Fixkosten reduzieren und variabilisieren, was sehr schwer war. Das neue unternehmerische Denken sollte auch dazu genutzt werden:
- sich neue Geschäftsfelder zu erschließen,
- mehr abrechenbare stationäre und ambulante Leistungen anzubieten,
- neue Organisationsformen der Zusammenarbeit zwischen den Krankenhäusern, aber auch mit den ambulanten Sektoren zu suchen und ihre Kernleistungen dem jeweiligen DRG-Katalog anzupassen.
Die zunehmende Fixkostenproblematik gilt es idealerweise durch mindestens proportional steigende Erlöse zu decken und einen positiven Deckungsbeitrag II-III zu erwirtschaften. Bei hohen Personal-, Energie- und Beschaffungskosten ist dies, wenn überhaupt, sehr schwer erreichbar. Kürzere Liegezeiten der Patienten führten dazu, leere Betten schnellsten wieder mit neuen Patienten füllen zu können. Hier ist das medizinische und betriebswirtschaftliche Krankenhaus-Management gefordert. Dabei galt es zu bedenken, dass nur die im DRG-Katalog aufgelisteten DRG-Fallgruppen von den Krankenkassen in Abhängigkeit der jeweiligen Fallschwere pauschal honoriert werden.
Die DRG, heute heißen sie aG-DRG (aG = ausgegliederte Pflegepersonalkosten), sind definierte Leistungs- und Behandlungspauschalen (ohne die Pflegepersonalkosten am Bett), die auf Grundlage von Vergangenheitswerten für durchschnittlich ermittelte Verweildauerzeiten gelten und unabhängig von der IST-Verweildauer dem Krankenhaus gezahlt werden. Der aG-DRG-Katalog 2024 ist ein Patientenklassifikationssystem und regelt die Betriebskosten.
Um eine bessere Pflegeversorgung im Krankenhauswesen sicherzustellen, wurde ab 2020 die Pflegepersonalkostenvergütung aus den bisherigen DRG ausgegliedert und in eigenes Pflegebudget überführt (InEK Pflegebudget 2022).
Für die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen gilt der pauschalisierende PEPP-Entgeltkatalog 2024, der ebenfalls wie der aG-DRG-Katalog jährlich festgelegt und durch das InEK veröffentlicht wird.
8.2 Finanzierung aus Steuermitteln
Dual bedeutet weiterhin, dass die Bundesländer aus Steuermitteln die investiven Kosten (für Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) den Krankenhäusern zahlen. Empfänger sind nur die im Landeskrankenhaus aufgenommenen Plan-Krankenhäuser, deren Investitionen beplant, genehmigt und in den Länderparlamenten verabschiedet werden. Das sich in den letzten Jahrzehnten verschärfende Problem besteht jedoch darin, dass die Bundesländer den Krankenhäusern im Vergleich zu den überproportional steigenden Betriebskosten immer weniger Investitionsmittel zur Verfügung stellten.
Beispiel: den gesamten Betriebskosten aller Krankenhäuser in Höhe von € 104,7 Mrd. standen in 2020 nur € 3,3 Mrd. Fördermittel der Bundesländer gegenüber, in 2021 waren es € 109,3 Mrd. und € 3,3 Mrd. Fördermittel und in 2022 bei € 134,2 Mrd. Betriebskosten € 3,6 Mrd. Fördermittel (Verband der Ersatzkassen 2024).
Die Folgen sind bis heute eine Überalterung von Bausubstanzen, der technischen Ausstattungen und der Großgeräte. Aber auch für Neuanschaffungen von Großgeräten bleiben den Ländern heute immer weniger Steuermittel übrig. Es handelt sich hier um ein politisches Problem der Priorisierung, da die Steuermittel stattdessen an andere Ressorts verteilt wurden und nur einmal ausgegeben werden können.
Modernisierungsmaßnahmen wurden zeitlich weiter gestreckt oder gar nicht durchgeführt. Dies widersprach der Notwendigkeit, mit der Einführung der DRG die Krankenhäuser zunehmend eine marktwirtschaftlichere Aufstellung aktiv zu ermöglichen, die Attraktivität zu steigern und eine gewisse Konkurrenz zwischen den Krankenhäusern zuzulassen. Um diesen sich verschärfenden Investitionsstau aufzulösen, wurde 2013 ein weiterer Katalog für DRG, später auch für den PEPP-Bereich, eingeführt, den IBR-Katalog (Investitionsbewertungsrelations-Katalog). Der IBR-Katalog ist nicht verpflichtend für die Bundesländer, -sie können auch andere Instrumente der Investitionsförderung anwenden.
Grundgedanke des IBR-Katalogs ist es, dass bisher pauschalisiert ausgeschüttete Investitionsmittel (z.B. pro Plan-Bett oder Plan-Laborplatz) nunmehr über leistungsabhängige bundesweit gültige Investitionspauschalen erfolgen, die sich den aG-DRG-Katalog anlehnen. Jeder vollstationären aG-DRG wird somit eine zusätzliche IBR-Bewertungsrelation pro Fall und pro Tag zugewiesen; ebenfalls gibt es IBR-Bewertungsrelationen für teilstationäre DRG sowie für einige Zusatzentgelte. Das Krankenhaus erhält somit Erlöse aus aG-DRG und zusätzlich noch aus IBR (GKV-Spitzenverband.2024).
9 Quellenangaben
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Gesundheit Nordhessen Holding AG, 2024. Willkommen im Klinikum Kassel [online]. Kassel: Gesundheit Nordhessen Holding A, 04.2024 [Zugriff am: 28.05.2024]. Verfügbar unter: https://www.gesundheit-nordhessen.de/klinikum-kassel/
GKV-Spitzenverband, 2023. Investitionsbewertungsrelationen [online]. Berlin: GKV-Spitzenverband, 17.07.2023 [Zugriff am: 28.05.2024]. Verfügbar unter: https://www.gesundheit-nordhessen.de/klinikum-kassel/
Haag, Ina (Bearb.), 2023a. Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG). In: Ina Haag (Bearb.). Krankenhausrecht kompakt 2023. 33. Auflage. Stuttgart: Kohlhammer, S. 1–49. ISBN 978-3-17-042448-7
Haag, Ina (Bearb.), 2023b. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Gesetzliche Krankenversicherung. In: Ina Haag (Bearb.). Krankenhausrecht kompakt 2023. 33. Auflage. Stuttgart: Kohlhammer, S. 451. ISBN 978-3-17-042448-7
Hellwig, Torsten, Ines Martenstein und Rolf Syben, 2023. Level und Leistungsgruppen: Neuaufstellung der Krankenhausfinanzierung [online]. Köln: Solidaris-Revisions GmbH, 14.02.2023 [Zugriff am: 28.05.2024]. Verfügbar unter: https://www.solidaris.de/aktuelles/​krankenhausreform-neuaufstellung-der-krankenhausfinanzierung
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), 2022. Pflegebudget 2022 [online]. Siegburg: InEk, 2022 [Zugriff am: 01.05.2024]. Verfügbar unter: https://www.g-drg.de/pflegebudget-2022
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Verband der Ersatzkassen vdek, 2024. Daten zum Gesundheitswesen: Krankenhaus. Krankenhaus-Fördermittel und Brutto Gesamtkosten 1992–2022 [online]. Berlin: vdek, 08.04.2024 [Zugriff am: 27.05.2024]. Verfügbar unter: https://www.vdek.com/presse/​daten/​d_ausgaben_krankenhaus.html
Verfasst von
Prof. Dr. rer. pol. Hildebrand Ptak
Betriebswirtschaftslehre und Management im Gesundheitswesen
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Es gibt 3 Lexikonartikel von Hildebrand Ptak.
Zitiervorschlag
Ptak, Hildebrand,
2024.
Krankenhaus [online]. socialnet Lexikon.
Bonn: socialnet, 30.05.2024 [Zugriff am: 03.11.2024].
Verfügbar unter: https://www.socialnet.de/lexikon/663
Link zur jeweils aktuellsten Version: https://www.socialnet.de/lexikon/Krankenhaus
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