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Krankenhausfinanzierungsgesetz

Prof. Dr. Mathias Graumann

veröffentlicht am 21.11.2023

Abkürzung: KHG

Amtlicher Name: Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze

Geltungsbereich: Deutschland

Rechtlicher Disclaimer: Herausgeberin und Autor:innen haften nicht für die Richtigkeit der Angaben. Beiträge zu Rechtsfragen können aufgrund geänderter Rechtslage schnell veralten. Sie ersetzen keine individuelle Beratung.

Das Krankenhausfinanzierungsgesetz ist ein Bundesgesetz, das erstmals 1972 in Kraft trat und dessen Ziel es ist, Krankenhäuser wirtschaftlich zu sichern, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Das Gesetz bildet eine länderübergreifende Klammer, da die Krankenhausfinanzierung grundsätzlich in der Verantwortung der Bundesländer liegt.

Überblick

  1. 1 Zusammenfassung
  2. 2 Rechtliche Systematik
  3. 3 Anwendungsbereich
  4. 4 Duales Finanzierungssystem als Leitlinie
  5. 5 Grundsätze der Investitionsförderung
  6. 6 Regelung der Krankenhauspflegesätze
    1. 6.1 DRG-System
    2. 6.2 PEPP-System
    3. 6.3 Ausbildungsfinanzierung
  7. 7 Sonstige Vorschriften
  8. 8 Verordnungsermächtigung
    1. 8.1 Bundespflegesatzverordnung
    2. 8.2 Abgrenzungsverordnung
    3. 8.3 Krankenhausbuchführungsverordnung
  9. 9 Ausblick
  10. 10 Quellenangaben
  11. 11 Literaturhinweise

1 Zusammenfassung

Das Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG) ist ein Bundesgesetz und trat erstmals am 29.6.1972 in Kraft. Erklärte Ziele lt. Originalfassung des § 1 KHG waren

  • die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser,
  • die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern und
  • der Beitrag zu sozial tragbaren Pflegesätzen (BGBl I vom 1.7.1972, S. 1009).

Insgesamt ist Ziel des KHG, notwendige Krankenhausleistungen zu möglichst geringen Kosten zu gewährleisten. Das Ziel der qualitativen Hochwertigkeit wurde mit dem im Jahre 2016 in Kraft getretenen Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) in das KHG eingefügt.

Die Finanzierung der Krankenhäuser ist grundsätzlich Aufgabe der Bundesländer und folglich durch Landesrecht geregelt. Insoweit bildet das KHG eine länderübergreifende rechtliche Klammer. Bedingt durch fortlaufende Regierungswechsel und damit einhergehende parteipolitische Reformvorhaben liegt dem KHG eine hohe Änderungsfrequenz inne. Wesentliche Änderungen der letzten rd. zwei Jahrzehnte bestanden in der

  • Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für DRG- (somatische) Krankenhäuser (§ 17b KHG),
  • Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (§ 17d KHG),
  • Ermöglichung einer Investitionsförderung durch leistungsorientierte Investitionspauschalen (§ 10 KHG),
  • Ausgliederung der Pflegekosten bettenführender Abteilungen (§ 17b Abs. 4 und 4a KHG).

Detailänderungen haben sich im Gefolge der SARS-CoV-2-Pandemie ergeben. Die Pandemie hat aufgrund der insoweit offenkundig werdenden Unterfinanzierung von Vorhalteleistungen eine grundlegende politische Debatte über Mängel des aktuellen Finanzierungssystems in Gang gesetzt.

Zuletzt hat eine „Regierungskommission Krankenhausversorgung“ Anfang 2023 Vorschläge für eine Reform der Krankenhausvergütung vorgelegt. Diese implizieren eine partielle Abkehr von der reinen Fallpauschalenvergütung sowie eine stärkere Spezialisierung der Krankenhäuser (Bundesregierung 2022).

Die aktuell gültige Version des KHG datiert vom 26.7.2023 (BGBl I Nr. 202 vom 2.8.2023).

2 Rechtliche Systematik

Das „Obergesetz“ zur Krankenversorgung der gesetzlich Versicherten ist das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Dort sind nahezu alle Bestimmungen zur gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland zusammengefasst. Deren Beziehungen zu Krankenhäusern als Leistungserbringern finden sich im dritten und vierten Abschnitt (§§ 107 ff. SGB V). Vonseiten der Krankenhäuser abrechenbare Leistungen setzen voraus

Das KHG regelt die Finanzierung der Krankenhäuser, worunter im allgemeinen betriebswirtschaftlichen Sinn die Gesamtheit aller Maßnahmen zur Beschaffung von Kapital verstanden wird. Der Finanzierungsbegriff umfasst auch die Vergütung der Leistungen. Vom erstmaligen Inkrafttreten des KHG bis zum Jahre 2003 erfolgte die Vergütung der Krankenhausleistungen im Wege von tagesgleichen Pflegesätzen je nach belegter Abteilung („ein Belegungstag = ein Entgelt“). Die Detailvorschriften zur Verhandlung und Bemessung von Pflegesätzen konnten konsequenterweise in eine Verordnung (Bundespflegesatzverordnung) ausgelagert werden.

Einen Meilenstein bei der Entwicklung des Krankenhausfinanzierungsrechts bildete das Inkrafttreten des Fallpauschalengesetzes (FPG) im Jahre 2002. In diesem Rahmen (Art. 2 FPG) wurde der § 17b KHG als Rechtsgrundlage für die Einführung eines durchgängigen, leistungsorientierten, pauschalierenden Entgeltsystems für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen neu formuliert. Abgesehen von Übergangsfristen wurden damit tagesgleiche Pflegesätze für die Vergütung der somatischen Krankenhausleistungen obsolet („eine Behandlung = ein Entgelt“).

Dieser umfassende Systemwechsel war nach Ansicht des Gesetzgebers nicht durch die Verordnungsermächtigung des § 16 KHG gedeckt. Somit trat gleichzeitig das Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre allgemeine Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz, KHEntgG) in Kraft. Es ersetzte die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) mit Ausnahme der aufgrund von § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG vom pauschalierenden Entgeltsystem ausgenommenen Leistungen der in § 17d Abs. 1 Satz 1 KHG i.V. mit § 1 Abs. 1 BPflV genannten Einrichtungen.

Seither existiert neben dem KHG ein weiteres Finanzierungsgesetz für die Krankenhäuser. Zu den auf Basis des KHG erlassenen Verordnungen vgl. im Einzelnen Kapitel 8.

Ursprünglich sollten Details der Vergütung von Krankenhausleistungen in eine weitere Verordnung („Fallpauschalenverordnung“) ausgelagert werden. Angesichts der seinerzeitigen politischen Spannungen war nicht absehbar, dass die Vertragsparteien eine Einigung in Verhandlungen erzielen. Dessen ungeachtet ist es den Selbstverwaltungspartnern bis heute gelungen, in jährlichen Verhandlungen Fallpauschalenvereinbarungen für das jeweils kommende Jahr zu erzielen und den Erlass von Verordnungen entbehrlich zu machen.

Systematik der Rechtsvorschriften für Krankenhäuser
Abbildung 1: Systematik der Rechtsvorschriften für Krankenhäuser (Schmidt-Graumann 2021, S. 10)

Das im Jahre 2009 in Kraft getretene Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz – KHRG) bestimmte in § 17d KHG, dass auch für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen von Fachkrankenhäusern und selbstständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen an somatischen Krankenhäusern für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (psychiatrische Einrichtungen) sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (psychosomatische Einrichtungen) ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten eingeführt wird.

Die BPflV wurde für ihren Anwendungsbereich komplett neugefasst und enthält die Vergütungsregeln des Pauschalierenden Entgeltsystems Psychiatrie und Psychosomatik (sog. PEPP-System).

Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen
Abbildung 2: Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen (Schmidt-Graumann 2021, S. 11)

3 Anwendungsbereich

Anwendung findet das KHG für die Krankenhäuser i.S. des § 2 Nr. 1 KHG sowie der §§ 3, 5 KHG. Nach § 2 Nr. 1 KHG sind Krankenhäuser definiert als „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können“. Hierbei weist § 107 Abs. 1 SGB V eine weitergehende Definition aus, da sie auch Organisations- und Qualitätsmerkmale beinhaltet.

Kernleistung der Krankenhäuser ist die stationäre Behandlung von Patient:innen, die neben den medizinischen Leistungen der Diagnose und Therapie auch die Pflegeleistung sowie Pensionsleistungen (Unterkunft und Beköstigung) für die Patient:innen umfasst. Daneben führen Krankenhäuser auch teilstationäre Behandlungen und ambulante Operationen durch. Eine stationäre Krankenhausbehandlung erfolgt, wenn sie medizinisch notwendig und eine ambulante, vor-, nach- oder teilstationäre Versorgung nicht ausreichend ist.

Bei der Durchführung des Gesetzes ist gemäß § 1 Abs. 2 KHG die Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten. Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung frei gemeinnütziger und privater Krankenhäuser – neben den kommunalen Krankenhäusern als dritter Trägergruppe – zu gewährleisten. Die Gewährung von Fördermitteln nach diesem Gesetz darf nicht mit Auflagen verbunden werden, durch die die Selbstständigkeit und Unabhängigkeit von Krankenhäusern über die Erfordernisse der Krankenhausplanung und der wirtschaftlichen Betriebsführung hinaus beeinträchtigt werden.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG) als Dachverband der deutschen Krankenhausträger veröffentlicht jährlich eine „Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern“ (DKG 2023). Aus den Daten ist ersichtlich, dass im langjährigen Vergleich der Anteil der kommunalen Krankenhäuser zugunsten desjenigen der privaten Krankenhäuser abnimmt, der Anteil der frei gemeinnützigen Krankenhäuser bleibt weitgehend konstant.

Die §§ 3 und 5 KHG definieren Ausschlusstatbestände in der Weise, dass für die in § 3 KHG genannten Einrichtungen das KHG keine Anwendung findet und die in § 5 KHG genannten Einrichtungen nicht nach dem KHG gefördert werden.

4 Duales Finanzierungssystem als Leitlinie

Das „duale Finanzierungssystem“ ist in § 4 KHG kodifiziert. Demnach werden die Krankenhäuser dadurch wirtschaftlich gesichert, dass

  • ihre Investitionskosten im Wege öffentlicher Förderung übernommen werden und sie
  • leistungsgerechte Erlöse aus den Pflegesätzen, die nach Maßgabe dieses Gesetzes auch Investitionskosten enthalten können, sowie Vergütungen für vor- und nachstationäre Behandlung und für ambulantes Operieren erhalten.

Nach § 2 Nr. 2 und 3 KHG sind Investitionskosten

  • die Kosten der Errichtung (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) von Krankenhäusern und der Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter, ausgenommen der zum Verbrauch bestimmten Güter (Verbrauchsgüter),
  • die Kosten der Wiederbeschaffung der Güter des zum Krankenhaus gehörenden Anlagevermögens (Anlagegüter),
  • für die Zwecke dieses Gesetzes den Investitionskosten gleichstehende Kosten (z.B. Nutzungsentgelte, Finanzierungskosten),

nicht aber die Kosten des Grundstücks, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihrer Finanzierung, da Grundstücke nicht der Abnutzung unterliegen.

Nach § 2 Nr. 4 und 5 KHG sind

  • Pflegesätze die Entgelte der Benutzer:innen oder ihrer Kostenträger für stationäre und teilstationäre Leistungen des Krankenhauses,
  • pflegesatzfähige Kosten die Kosten des Krankenhauses, deren Berücksichtigung im Pflegesatz nicht nach diesem Gesetz ausgeschlossen ist.

§ 4 KHG folgt einer im Gesundheits- und Sozialsektor weit verbreiteten Leitlinie derart, dass die Kosten der Infrastruktur (Anlagevermögen, Fixkosten) von den Bundesländern übernommen werden, während die Kosten der jeweiligen Behandlung und Inanspruchnahme (variable Kosten) von den Nutzer:innen zu tragen sind. Hieraus folgt auch, dass Abschreibungen auf öffentlich geförderte Anlagen bzw. entsprechende Finanzierungskosten nicht in die Nutzungsentgelte eingehen dürfen, um eine Doppelerfassung zu vermeiden. Gleiches gilt für kalkulatorische Kosten aller Art, sodass sich die Nutzungsentgelte auf die Abgeltung der sog. pagatorischen Kosten beschränken.

Der Begriff „Pflegesatz“ ist als Oberbegriff für alle möglichen Erlösformen zu verstehen und umfasst auch die Fallpauschalen und sonstige Erlösformen. Der Passus, dass Pflegesätze auch Investitionskosten enthalten können, weist allerdings bereits auf multiple Abgrenzungsprobleme hin (vgl. Kapitel 8).

§ 6 Abs. 1 KHG bestimmt, dass die Länder zur Verwirklichung der in § 1 KHG genannten Ziele Krankenhauspläne und Investitionsprogramme aufstellen. Nach § 108 Nr. 2 SGB V ist die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan eines Landes Voraussetzung für die Erbringung von Krankenhausleistungen. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Mit Aufnahme in den Krankenhausplan ist das Krankenhaus zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen.

Das konkrete Vorgehen der Bundesländer bei der Aufstellung der Krankenhausplanung kann in jeweils aktueller Fassung der von der DKG herausgegebenen Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung entnommen werden (DKG 2023). Diese bietet einen umfassenden Überblick über den Stand der Krankenhausplanung sowie die der Planung in den Bundesländern zugrunde liegenden Verfahren und Methoden.

5 Grundsätze der Investitionsförderung

Die Krankenhäuser haben Anspruch auf Investitionsförderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHG in das Investitionsprogramm aufgenommen sind (§ 8 Abs. 1 KHG). Nicht nur vorübergehende und wesentliche festgestellte Qualitätsmängel können diesen Anspruch beeinträchtigen oder aufheben (§ 8 Abs. 1a bis 1c KHG).

Gleichzeitig besteht kein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm. Eine ggf. notwendige Auswahlentscheidung zwischen mehreren Krankenhäusern trifft die zuständige Landesbehörde nach pflichtgemäßem Ermessen (§ 8 Abs. 2 KHG).

Die Fördertatbestände sind in § 9 KHG abschließend aufgeführt, wobei zwischen der sog. Antragsförderung (Abs. 1 und 2) und der Pauschalförderung (Abs. 3) zu unterscheiden ist. Die „Idee“ hierbei ist, dass große oder wesensändernde Maßnahmen per Einzelantrag bewilligt werden müssen, wohingegen standardmäßige oder häufig wiederkehrende Investitionen aus einem jährlich neu dotierten Pauschaltopf finanziert werden.

Tabelle 1: Formen und Tatbestände der Investitionsförderung nach § 9 KHG
Antragsförderung Pauschalförderung
Investitionskosten Sonderkosten
  • für die Errichtung von Krankenhäusern einschließlich der Erstausstattung mit den für den Krankenhausbetrieb notwendigen Anlagegütern,
  • für die Wiederbeschaffung von Anlagegütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von mehr als drei Jahren.
  • für die Nutzung von Anlagegütern, soweit sie mit Zustimmung der zuständigen Landesbehörde erfolgt,
  • für Anlaufkosten, für Umstellungskosten bei innerbetrieblichen Änderungen sowie für Erwerb, Erschließung, Miete und Pacht von Grundstücken, soweit ohne die Förderung die Aufnahme oder Fortführung des Krankenhausbetriebs gefährdet wäre,
  • für Lasten aus Darlehen, die vor der Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan für förderungsfähige Investitionskosten aufgenommen worden sind,
  • als Ausgleich für die Abnutzung von Anlagegütern, soweit sie mit Eigenmitteln des Krankenhausträgers beschafft worden sind und bei Beginn der Förderung nach diesem Gesetz vorhanden waren,
  • zur Erleichterung der Schließung von Krankenhäusern,
  • zur Umstellung von Krankenhäusern oder Krankenhausabteilungen auf andere Aufgaben, insbesondere zu ihrer Umwidmung in Pflegeeinrichtungen oder selbstständige, organisatorisch und wirtschaftlich vom Krankenhaus getrennte Pflegeabteilungen.
  • für die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter sowie kleine bauliche Maßnahmen
  • für die Ergänzung von Anlagegütern, soweit diese nicht über die übliche Anpassung der vorhandenen Anlagegüter an die medizinische und technische Entwicklung wesentlich hinausgeht.

In Nordrhein-Westfalen werden den Plankrankenhäusern seit 2007 als erstem Bundesland nur noch jährliche Pauschalfördermittel bewilligt. Diese bestehen aus der sog. „Baupauschale“, die für die Errichtung von Krankenhäusern (Neubau, Umbau und Erweiterung einschließlich der Erstausstattung mit den für den Krankenhausbetrieb notwendigen Anlagegütern) bewilligt wird, sowie einem Pauschalbetrag für die Wiederbeschaffung von kurzfristigen Anlagegütern (durchschnittliche Nutzungsdauer von mehr als drei und bis zu 15 Jahren), mit dem das Krankenhaus im Rahmen der Zweckbindung der Fördermittel frei wirtschaften kann.

Die Einführung erfolgte seinerzeit vor dem Hintergrund der Vorteile:

  • Entbürokratisierung (Reduzierung der Antragserfordernisse, Verzicht auf projektweise Antragstellung, Vermeidung von Bearbeitungs- und Wartezeiten von z.T. einem Jahrzehnt oder mehr ab Antragstellung),
  • transparenteres Vorgehen durch Kopplung der Fördermittel an von dem Krankenhaus bekannte Leistungsdaten,
  • Möglichkeit des periodenübergreifenden Ansparens von Fördermitteln und damit Erhöhung des unternehmerischen Freiheitsgrads der Einrichtungen.

Es wurde infrage gestellt, ob der im Krankenhausgestaltungsgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen (KHGG NRW) aufgehobene Anspruch der Plankrankenhäuser auf eine bedarfsgerechte Einzelförderung gemäß § 9 Abs. 1 KHG durch die Gesetzgebungsbefugnis der Länder gedeckt war. In der Folge wurde mit der Novellierung des § 10 KHG den Ländern durch Bundesrecht die Umstellung auf eine ausschließliche Pauschalfinanzierung ermöglicht, wenn sie dies wünschen. § 10 Abs. 1 KHG sieht demnach vor, dass für

  • in die Landeskrankenhauspläne aufgenommene Krankenhäuser, die Entgelte nach § 17b KHG erhalten,
  • psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen nach § 17d Abs. 1 Satz 1 KHG, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind,

eine Investitionsförderung durch leistungsorientierte Investitionspauschalen ganz oder teilweise erfolgen kann. § 10 Abs. 2 KHG forderte die Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG auf, die Grundstrukturen für Investitionsbewertungsrelationen und das Verfahren zu ihrer Ermittlung, insbesondere zur Kalkulation in einer sachgerechten Auswahl von Krankenhäusern, zu vereinbaren.

§ 1 Abs. 1 der Vereinbarung gemäß § 10 Abs. 2 KHG vom 28.1.2010 (GKV, PKV und DKG 2010) bestimmt als Kalkulationsgrundlage der Investitionsbewertungsrelationen den jährlichen Investitionsbedarf der Krankenhäuser sowie die damit verbundenen Investitionskosten nach KHG. Feststellungsbasis sind die gesamten Anschaffungs- und Herstellungskosten der vorhandenen Anlagegüter mit einem Anschaffungsdatum nicht älter als sieben Jahre zum Zeitpunkt der Kalkulation. Der krankenhausspezifische jährliche Investitionsbedarf wird auf Basis der spezifischen wirtschaftlichen Nutzungsdauer gemäß den wirtschaftszweigspezifischen AfA-Tabellen bestimmt (§ 1 Abs. 2 der Vereinbarung). § 1 Abs. 3 der Vereinbarung sieht vor, dass Preisentwicklungen und Fortschritte in der Betriebs-, Medizin- und Informationstechnik, die zu wesentlichen Änderungen in der Struktur des Investitionsbedarfs sowie der Anschaffungs- und Herstellungskosten führen, in den Investitionsbewertungsrelationen berücksichtigt werden können.

Ein Katalog der Investitionsbewertungsrelationen, den das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) jährlich erstellt, weist zu jeder DRG ein fallbezogenes und ein verweildauerbezogenes Relativgewicht (pro Tag) aus. Die Investitionsbewertungsrelationen werden jährlich auf der Grundlage des aktuellen Fallpauschalenkatalogs erstellt (InEK 2007–2023).

Die Investitionspauschalen bilden einen fallabhängigen Zuschlag zu den voll- und teilstationären Behandlungsentgelten und ergeben sich als Produkt aus dem landesindividuellen Investitionsfallwert (IFW) und den fallpauschalenabhängigen Investitionsbewertungsrelationen (IBR). Somit wird dem Umstand Rechnung getragen, dass Krankenhäuser mit höherer Auslastung und/oder einer höheren Fallschwere einem höheren Anlagenabnutzungsgrad unterliegen und folglich einen höheren Investitionsbedarf aufweisen. Insoweit folgt auch die Investitionsförderung der Leistung. Für Einzelheiten vgl. das InEK-Handbuch zur Kalkulation von Investitionskosten (InEK 2012).

Somit kann eine Förderung von Krankenhausinvestitionen komplett über Investitionspauschalen erfolgen. Einige Bundesländer erwägen eine komplette Umstellung der Krankenhausförderung auf die Investitionspauschale oder haben diese vollzogen (z.B. Berlin, Bremen, Hessen). Dies ändert aber nichts am Grundprinzip der dualen Finanzierung.

Die zeitliche Entwicklung sowie ein Vergleich nach Bundesländern der Investitionsfördermittel können in jeweils aktueller Fassung der von der DKG herausgegebenen Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung entnommen werden (DKG 2023). Hieraus wird ersichtlich, dass insbesondere die Antragsförderung nach § 9 Abs. 1 KHG inflationsbereinigt zurückgeht, sie wird häufig nominal konstant gewährt. Bei den Pauschalfördermitteln kann wenigstens ein Inflationsausgleich konstatiert werden. Bei den Fördermitteln pro Planbett zeigen sich im Bundesländervergleich Verwerfungen um mehr als den Faktor zwei.

Nähere Vorschriften zur öffentlichen Förderung der Krankenhäuser sind durch jeweiliges Landesrecht festgelegt (z.B. §§ 11 ff. LKG Rheinland-Pfalz [Landeskrankenhausgesetz Rheinland-Pfalz] oder §§ 17 ff. KHGG NRW). Auf die aktuell in Kraft befindlichen Formen der Sonderförderung,

soll an dieser Stelle nicht vertieft eingegangen werden.

6 Regelung der Krankenhauspflegesätze

§ 17 KHG enthält die Grundsätze der Pflegesatzbemessung, u.a.

  • für alle Benutzer:innen einheitliche Berechnung im Voraus,
  • Beachtung des Grundsatzes der Beitragsstabilität (§ 71 Abs. 1 SGB V),
  • kein Einbezug von bereits durch die Investitionsförderung abgegoltenen Kosten,
  • Berücksichtigung von Instandhaltungskosten im Pflegesatz.

Infolge § 17 Abs. 1a KHG ergeben sich die Bemessungsgrundsätze für die pauschalierten Entgelte aus §§ 17b und 17d KHG.

6.1 DRG-System

§ 17b KHG bildet die Rechtsgrundlage für die Einführung eines durchgängigen, leistungsorientierten, pauschalierenden Entgeltsystems zur Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen im somatischen Bereich. Hierauf basierend haben die Selbstverwaltungspartner im Jahr 2000 für die Einführung einer modifizierten Fassung des australischen DRG-Systems optiert (German DRG-System). Die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) gilt nur noch für Leistungen der Psychiatrie, psychosomatischen Medizin und Psychotherapie.

Formen und Höhe der Pauschalentgelte sind im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie in der hierauf basierenden, jährlich zu treffenden Fallpauschalenvereinbarung (FPV) der Selbstverwaltungspartner kodifiziert. Die allgemeinen Krankenhausleistungen (§§ 2 Nr. 4, 17 Abs. 1 KHG i.V.m. § 2 Abs. 2 KHEntgG) werden ausschließlich über die in §§ 7 ff. KHEntgG aufgeführten, bundesweit einheitlichen Entgeltformen vergütet.

Die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patient:innenversorgung werden ab dem Jahre 2019 nicht mehr durch die Fallpauschalen, sondern durch ein gesondertes Budget abgegolten (§ 17b Abs. 4 und 4a KHG). Deshalb wird das G-DRG-System seither als aG-DRG-System bezeichnet (a = ausgegliedert).

Kern der Fallpauschalenvereinbarung ist der jährlich aktualisierte Fallpauschalen-Katalog, der die jeweils abrechenbaren Fallpauschalen enthält. Neben den Fallpauschalen können Zusatzentgelte i.d.R. für besonders kostenintensive Prozeduren wie Dialysen oder Implantate abgerechnet werden (aktuell InEK 2023). Der Katalog enthält für jede DRG (Diagnosis Related Groups, Diagnosebezogene Fallgruppen) Bewertungsrelationen sowohl für die Versorgung durch Hauptabteilungen (Teil a) als auch durch Belegabteilungen (Teil b; ohne Kosten des ärztlichen Dienstes). Das Pauschalentgelt ergibt sich durch Multiplikation der Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert (aktuell rd. 4.000 €; vdek 2023).

Für jede Fallpauschale ist eine untere und obere Grenzverweildauer ausgewiesen, die Abschläge oder Zuschläge auslöst:

  • Ist die Verweildauer eines Patienten oder einer Patientin länger als die obere Grenzverweildauer, wird für den dafür im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenen Tag und jeden weiteren Belegungstag des Krankenhausaufenthalts zusätzlich zur Fallpauschale ein tagesbezogenes Entgelt abgerechnet (§ 1 Abs. 2 FPV).
  • Ist die Verweildauer nicht verlegter Patientinnen oder Patienten kürzer als die untere Grenzverweildauer, ist für die bis zur unteren Grenzverweildauer nicht erbrachten Belegungstage einschließlich des im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenen ersten Tages mit Abschlag ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen (§ 1 Abs. 3 FPV).

Der Katalog zeigt auch die Asymmetrie zwischen den Abschlägen bei Unterschreiten der unteren Verweildauer und den Zuschlägen bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer auf. Eine kostendeckende Behandlung bei Verweildauern oberhalb der mittleren Verweildauer dürfte somit kaum möglich sein. Ziel der Krankenhäuser im Fallpauschalen-Regime muss es sein, die ausgewiesene mittlere Verweildauer nicht zu überschreiten, da ihnen sonst nicht kostendeckend finanzierte Belegungstage entstehen.

Gemäß § 1 Abs. 1 FPV werden die Fallpauschalen von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Aufnahmetag geltenden Fallpauschalen-Katalog und den zugehörigen Abrechnungsregeln abgerechnet. Das Krankenhaus hat eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen, wenn

  • eine Wiederaufnahme innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten für die Zusammenfassung relevanten Krankenhausaufenthalts, erfolgt und
  • für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird (§ 2 Abs. 1 FPV).

Bei Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Eine solche liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind (zu Einzelheiten vgl. § 3 FPV).

Auf die übrigen Entgeltformen Zusatzentgelte (§ 5 FPV), teilstationäre Leistungen (§ 6 FPV), sonstige Entgelte (§ 7 FPV) und tagesbezogene Pflegeentgelte (§ 8 FPV) soll an dieser Stelle nicht eingegangen werden.

Die Kalkulation von Behandlungskosten im DRG-Entgeltbereich erfolgt nach Maßgabe eines vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) herausgegebenen Kalkulationshandbuchs (InEK 2016) mit jährlichen Ergänzungen und Anpassungen (InEK 2018–2022).

6.2 PEPP-System

Mit § 17d Abs. 1 KHG wurde für psychiatrische und psychosomatische Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf Grundlage tagesbezogener Entgelte eingeführt (sog. „Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik“ oder kurz „PEPP-System“). Praktisches Resultat aus den umfangreichen Regelungen des § 17d KHG ist insbesondere die jährlich zu treffende Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner über die pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPPV).

Der PEPP-Katalog enthält aktuell Bewertungsrelationen bei voll- und teilstationärer Versorgung (Anlagen 1a und 2a PEPPV), unbewertete Entgelte bei voll- und teilstationärer Versorgung (Anlagen 1b und 2b PEPPV) sowie bewertete und unbewertete Zusatzentgelte (Anlagen 3 und 4 PEPPV). Mit den sog. ergänzenden Tagesentgelten (ET) werden wechselnde Behandlungsaufwendungen im Verlauf einer Behandlung berücksichtigt (Anlage 5 PEPPV). Weiterhin werden bewertete und unbewertete PEPP-Entgelte bei stationsäquivalenter Behandlung nach § 115d SGB V vereinbart (Anlagen 6a und 6b PEPPV).

Die Differenzierung innerhalb der PEPP erfolgt durch eine einheitliche Vergütung je Tag entsprechend der Anzahl der Berechnungstage. Das tagesbezogene Relativgewicht einer PEPP sinkt entsprechend der Degression der Behandlungskosten stetig. Die Abrechnung der PEPP erfolgt mittels einer tagesbezogenen Bewertungsrelation entsprechend der jeweiligen Vergütungsstufen des PEPP-Entgeltkatalogs. Die Bewertungsrelationen werden jährlich für die voll- und teilstationäre Versorgung festgelegt (aktuell InEK 2022).

Die für die Berechnung des PEPP maßgebliche Vergütungsstufe ergibt sich aus der jeweiligen Verweildauer des Patienten oder der Patientin im Krankenhaus. Der Bewertungsrelation ist ein in Euro ausgedrückter Basisentgeltwert (festgesetzter Wert einer Bezugsleistung) zugeordnet, der jährlichen Veränderungen unterliegt und krankenhausindividuell ermittelt wird.

Die Entgelthöhe je Tag wird berechnet, indem die im Entgeltkatalog ausgewiesene maßgebliche Bewertungsrelation nach Anlage 1a oder Anlage 2a PEPPV jeweils mit dem Basisentgeltwert multipliziert wird (Preis je Vergütungsstufe). Für die Rechnungsstellung wird die Anzahl der Berechnungstage je Entgelt addiert und mit dem ermittelten Entgeltbetrag multipliziert.

Die Kalkulation von Behandlungskosten im PEPP-Entgeltbereich erfolgt nach Maßgabe eines vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) herausgegebenen Kalkulationshandbuchs (InEK 2010) mit jährlichen Ergänzungen und Anpassungen (InEk 2018–2020).

6.3 Ausbildungsfinanzierung

Die Ausbildungsfinanzierung wird für alle Krankenhausträger in § 17a KHG geregelt. Sie erfolgt pauschal über einen Zuschlag je Fall, den alle Krankenhäuser einheitlich erheben und an die Landeskrankenhausgesellschaft als Ausgleichsstelle nach Maßgabe des § 17a Abs. 5 KHG abführen. Ausbildende Krankenhäuser erhalten ein krankenhausindividuelles Ausbildungsbudget (§ 17a Abs. 3 KHG).

Bei der Ermittlung der Mehrkosten der Ausbildungsvergütung werden die Ausbildungskosten im Verhältnis 6 zu 1 auf den Personalschlüssel des Krankenhauses angerechnet, d.h. 6 Auszubildende werden wie eine Vollzeitkraft behandelt (§ 17a Abs. 1 Satz 1 KHG). Die Ausbildungsvergütungen sind nur dann als nicht kalkulationsrelevant auszugrenzen, wenn die Summe der Ausbildungsvergütungen die durchschnittlichen Personalkosten einer ausgebildeten Vollzeitkraft der entsprechenden Berufsgruppe übersteigt. Weitere Details sollen hier aus Platzgründen nicht dargestellt werden.

7 Sonstige Vorschriften

§ 18 KHG regelt Einzelheiten des Pflegesatzverfahrens für die nach Maßgabe des KHG weiterhin krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte, insbesondere die Beteiligten und den Ablauf des Verfahrens.

Die Zuständigkeiten und die Tätigkeit der Schiedsstelle bestimmt § 18a KHG. Nach § 18a Abs. 1 KHG bilden die Landeskrankenhausgesellschaften und die Landesverbände der Krankenkassen für jedes Land oder jeweils für Teile des Landes eine Schiedsstelle. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bilden eine weitere Schiedsstelle (§ 18a Abs. 6 KHG). Zudem bilden der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft einen Schlichtungsausschuss auf Bundesebene zur verbindlichen Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung (§ 19 Abs. 1 und 2 KHG).

Die in §§ 21 ff. KHG kodifizierten Sonderregelungen im Gefolge der SARS-CoV-2-Pandemie werden künftig auslaufen. Sie betreffen die Gewährung von Ausgleichszahlungen (§ 21 KHG), Versorgungsaufschlägen (§ 21a KHG), Zusatzentgelten (§ 26 KHG) sowie weiteren Sonderleistungen, Kostentragungen und -erstattungen (§§ 26a ff. KHG).

Neu ist der Anspruch auf zwei pauschale Ausgleichszahlungen für Energiekostensteigerungen für den Zeitraum vom 1.10.2022 bis zum 30.4.2024 aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds nach Maßgabe des § 26f KHG.

Schließlich regelt § 22 KHG die ersatzweise vollstationäre Behandlung in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen von Patientinnen und Patienten, die einer nicht aufschiebbaren akutstationären Krankenhausversorgung nach § 39 SGB V bedürfen.

8 Verordnungsermächtigung

Zur Entlastung des KHG von Detailvorschriften enthält § 16 KHG eine Ermächtigung der Bundesregierung, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Verordnungen zu erlassen. Dies betrifft insbesondere

8.1 Bundespflegesatzverordnung

Die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) regelt Einzelheiten der Entgeltarten der vollstationären, stationsäquivalenten und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser und selbstständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie nach Maßgabe des § 17d KHG (zu den Entgeltarten vgl. insbesondere § 7 BPflV). Sie stellt damit nur noch ein Rumpfregelwerk für diese Einrichtungen dar. Über die konkreten Entgeltarten und -höhen schließen die Selbstverwaltungspartner jährlich eine Vereinbarung über die pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPPV) mit entsprechender Anlage.

Die BPflV enthält in § 2 Abs. 2 BPflV eine Definition der allgemeinen Krankenhausleistungen. § 3 BPflV enthält die Vorgaben für die Vereinbarung eines Gesamtbetrags für das Krankenhaus und dessen jährliche Anpassung, insbesondere unter Berücksichtigung von

  • Veränderungen von Art und Menge der Leistungen des Krankenhauses,
  • Veränderungen von Art und Menge der krankenhausindividuell zu vereinbarenden Leistungen,
  • Kostenentwicklungen sowie Verkürzungen von Verweildauern, Ergebnissen von Fehlbelegungsprüfungen und Leistungsverlagerungen,

sowie für den Ausgleich von Mehr- oder Mindererlösen.

Die Vereinbarung von Zu- und Abschlägen sowie von sonstigen Entgelten erfolgt nach Maßgabe der §§ 5 f. BPflV. Die Abrechnung allgemeiner Krankenhausleistungen erfolgt mittels der in §§ 7 f. BPflV aufgeführten Entgelte. Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Patientinnen und Patienten des Krankenhauses einheitlich zu berechnen (§ 8 Abs. 1 BPflV). Das Vereinbarungsverfahren auf Bundesebene sowie für das einzelne Krankenhaus werden in §§ 9 und 11 BPflV geregelt.

8.2 Abgrenzungsverordnung

Im Rahmen der Abgrenzungsverordnung (AbgrV) werden die Kosten, die über die Fördermittel der Länder und die über die Pflegesätze bzw. Fallpauschalen zu finanzieren sind, differenziert. Die komplexen Vorschriften rekurrieren nicht nur auf die Regelungen des KHG, sondern auch auf Bestimmungen der Einkommensteuerrichtlinien (EStR, vgl. etwa R 21.1 EStR) und die BFH-Rechtsprechung.

Tabelle 2: Regelungsbereiche der Abgrenzungsverordnung (AbgrV)
Verordnung über die Abgrenzung der im Pflegesatz nicht zu berücksichtigenden Investitionskosten von den pflegesatzfähigen Kosten der Krankenhäuser (AbgrV)
Abgrenzung der Wirtschaftsgüter Abgrenzung der kalkulationsrelevanten Kosten Abgrenzung der Instandhaltungskosten

Insbesondere werden die Investitionskosten der Anlagegüter mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer bis zu 3 Jahren von denen mit einer Nutzungsdauer von mehr als 3 Jahren abgegrenzt. Während nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHG die Wiederbeschaffung der Anlagegüter mit einer Nutzungsdauer von bis zu 3 Jahren im Pflegesatz bzw. in den Fallpauschalen abgegolten ist, kann die Wiederbeschaffung der Anlagegüter mit einer längeren Nutzungsdauer mittels der Fördermittelfinanzierung der Länder erfolgen.

Darüber hinaus erfolgt eine Abgrenzung der pflegesatzfähigen Instandhaltungskosten von den Investitionskosten, die durch öffentliche Fördermittel nach dem KHG finanziert werden (§ 4 AbgrV).

Die begriffliche Abgrenzung von Anlage-, Gebrauchs- und Verbrauchsgütern erfolgt in Verzeichnissen, die Anlagen der AbgrV sind. Eine Grauzone bilden insbesondere die Instandhaltungskosten, welche aufgrund der „Gebäudelastigkeit“ der Krankenhäuser aber eine erhebliche Bedeutung einnehmen.

Grundsätzlich umfasst die Instandhaltung die Kosten der Erhaltung oder Wiederherstellung von Anlagegütern des Krankenhauses, wenn dadurch das Anlagegut in seiner Substanz nicht wesentlich vermehrt, in seinem Wesen nicht erheblich verändert, seine Nutzungsdauer nicht wesentlich verlängert oder über seinen bisherigen Zustand hinaus nicht deutlich verbessert wird.

Die in § 4 Abs. 1 AbgrV kodifizierte Definition der „kleinen“ Instandhaltung ist identisch mit der des Erhaltungsaufwands im Rahmen der steuerrechtlich relevanten Abgrenzung von Herstellungs- und Erhaltungsaufwand nach Maßgabe der R 21.1 EStR. Für die Finanzierung folgt somit die Grundregel:

  • Eine Finanzierung mit öffentlichen Fördermitteln (i.d.R. Pauschalfördermittel) setzt eine Klassifizierung der Instandhaltung als Herstellungsaufwand voraus.
  • Liegt Erhaltungsaufwand vor („gewöhnliche“ Instandhaltung), so ist die Finanzierung aus den Umsatzerlösen des Krankenhauses zu bestreiten.

Der Neubau eines Gebäudes ist stets Herstellungsaufwand. Bei der Erweiterung eines Gebäudes ist maßgebend, ob die Erweiterung im Verhältnis zur bestehenden Substanz bzw. Nutzungsfläche nach der Verkehrsanschauung als wesentlich anzusehen ist. Beim Umbau ist zu prüfen, ob durch die Umbaumaßnahme etwas Neues, bisher nicht Vorhandenes geschaffen wurde, das das Bauwerk in Gepräge und Nutzungsmöglichkeit wesentlich verändert. R 21.1 Abs. 2 EStR bestimmt, dass nach der Fertigstellung des Gebäudes nur dann Herstellungsaufwand anzunehmen ist, wenn eine Erweiterung oder eine über den ursprünglichen Zustand hinausgehende wesentliche Verbesserung entsteht, die über den technischen Fortschritt hinausgeht. Diese besteht entweder in einer

  • wesentlichen Zustandsverbesserung oder Substanzvermehrung („plus“),
  • erheblichen Wesensveränderung („aliud“) oder in einer
  • deutlichen Nutzungsdauerverlängerung („secundum“).

Für Detailfragen siehe auch das Schreiben des Bundesministeriums der Finanzen vom 18. Juli 2003 (BMF v. 18.07.2003 - IV C 3 - S 2211 - 94/03 BStBl 2003 I S. 386) sowie die Stellungnahme des Instituts der Wirtschaftsprüfer IDW RS IFA 1.

8.3 Krankenhausbuchführungsverordnung

Gegenstand der Krankenhausbuchführungsverordnung (KHBV) ist die Regelung der Rechnungslegungs- und Buchführungspflichten der Krankenhäuser. Nach § 3 KHBV muss die Buchführung der Krankenhäuser den Anforderungen der §§ 238 ff. HGB (Handelsgesetzbuch) entsprechen. Hieraus folgt die Verpflichtung zur Aufstellung einer doppelten Buchführung unter Beachtung der Grundsätze ordnungsmäßiger Buchführung entspr. HGB, AO (Abgabenordnung) und EstG (Einkommensteuergesetz). Insbesondere ist die Anwendung einer im öffentlichen Sektor häufig noch verbreiteten kameralistischen Buchführung unzulässig.

Anlage 4 der KHBV legt für die Krankenhäuser einen verbindlichen Kontenrahmen fest. Der Abschluss der entsprechenden Kontenklassen mündet in die Bilanz (Anlage 1) und in die Gewinn- und Verlustrechnung (Anlage 2). Anstelle des nach § 284 Abs. 3 HGB üblichen Anlagespiegels ist ein sog. Anlagennachweis (Anlage 3) aufzustellen, der der besonderen Bedeutung des Anlagevermögens der Krankenhäuser im Rahmen der Investitionsförderung Rechnung trägt.

Für Krankenhäuser wie für die meisten Leistungserbringer des Gesundheits- und Sozialsektors gilt die Besonderheit, dass auch die intern orientierte Kosten- und Leistungsrechnung Gegenstand rechtlicher Regelungen ist. § 8 KHBV schreibt den Krankenhäusern die Erstellung einer Kosten- und Leistungsrechnung vor. Gesetzlich vorgegebenes Ziel der Kosten- und Leistungsrechnung ist gemäß § 8 KHBV,

  • eine betriebsinterne Steuerung,
  • eine Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit und
  • eine Ermittlung der pflegesatzfähigen Kosten (d.h. eine eindeutige und begrifflich saubere Trennung von den nicht pflegesatzfähigen Kosten)

zu ermöglichen. Die Mindestanforderungen an eine vom Krankenhaus aufzustellende Kostenrechnung sind nach § 8 KHBV die

  • Bildung der nach seinen Aufgaben und Struktur erforderlichen Kostenstellen,
  • nachprüfbare Herleitung der Kosten aus der Buchführung (Kontenklassen 6 bis 8 des vorgegebenen Kontenrahmens),
  • verursachungsgerechte Erfassung der Kosten und Leistungen auf den Kostenstellen.

Für die Bildung der erforderlichen Kostenstellen liefert Anlage 5 der KHBV einen Kostenstellenrahmen, der für die Krankenhäuser verbindlich ist, aber je nach den Verhältnissen im Einzelfall auch eine tiefere Gliederung erlaubt.

Im Pflegesatzregime bildet der Betriebsabrechnungsbogen die Hauptunterlage für Pflegesatzverhandlungen. Nach Durchführung der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung sind sämtliche Kosten auf die Hauptkostenstellen umgelegt, die den bettenführenden Abteilungen entsprechen. Durch Division der Kosten durch die Belegungstage können die Pflegesätze pro Tag ermittelt werden. Die Berechnungen erfolgen sowohl auf Normal-Basis (Vorkalkulation) als auch auf Ist-Basis (Nachkalkulation). Die seinerzeitigen Pflegesatzverhandlungen verliefen auf Basis der Normal-Kalkulation, wobei sich die Verhandlungspartner auf die zugrunde liegende betriebsübliche Normal-Auslastung einigen mussten.

9 Ausblick

Eine „Regierungskommission Krankenhausversorgung“ hat Anfang 2023 Vorschläge für eine Reform der Krankenhausvergütung vorgelegt. Kern ist die Empfehlung, künftig einen festen Betrag zu definieren, den notwendige Krankenhäuser außerhalb der Fallpauschalen erhalten, um wirtschaftlichen Druck von den Krankenhäusern zu nehmen. Die Beträge richten sich nach der Zuordnung des jeweiligen Krankenhauses zu bestimmten Versorgungsstufen oder Leistungsgruppen. Es soll künftig drei Versorgungsstufen („levels“) geben, nach denen Krankenhäuser eingeordnet werden:

  • Level I: Grundversorgung, d.h. medizinisch und pflegerische Basisversorgung. Hier wird unterteilt in Krankenhäuser, die eine integrierte ambulant/​stationäre Versorgung anbieten (Level Ii), und solche, die eine Notfallversorgung sicherstellen (Level In),
  • Level II: Regel- und Schwerpunktversorgung, d.h. Krankenhäuser, die im Vergleich zur Grundversorgung noch weitere Leistungen anbieten,
  • Level III: Maximalversorgung, z.B. Universitätskliniken.

Den Krankenhäusern sollen künftig genauer definierte Leistungsgruppen zugeordnet werden (z.B. „Kardiologie“ statt „Innere Medizin“). Behandlungen sollen nur noch abgerechnet werden dürfen, wenn dem Krankenhaus die Leistungsgruppe zugeteilt wurde und die hierfür definierten Voraussetzungen erfüllt sind. Insbesondere im Level I-Bereich sollen Personaleinsparungen durch mehr ambulante Leistungen realisiert werden.

Die Finanzierung für nicht spezialisierte Kliniken des Versorgungslevels Ii soll künftig durch degressive, verweildauerabhängige Tagespauschalen erfolgen.

Die Finanzierung der Betriebskosten in spezialisierten Kliniken soll neben den fallmengenabhängigen DRG mittels sog. Vorhaltepauschalen erfolgen. Im Konzept werden diese nach dem der Klinik zugeordneten Level und der entsprechenden Leistungsgruppe differenziert. Je nach Leistungsgruppe soll der Anteil der fallvariablen Finanzierung über DRG künftig nur noch zwischen 40 und 60 % betragen. Die restliche Finanzierung entfällt auf die Vorhaltepauschalen, deren Höhe sich im Wesentlichen bestimmen soll aus

  • einer Bevölkerungskomponente, um die Einwohnerdichte und Fahrtzeiten zu berücksichtigen,
  • einer Qualitätskomponente nach Maßgabe der Erfüllung konkreter operationalisierbarer Qualitätsindikatoren,
  • einer mengenbezogenen Komponente, d.h., aus der konkreten Nachfrage der Patient:innen und Einweiser und damit des Image des Krankenhauses.

Die Regelungen sollen schrittweise binnen fünf Jahren eingeführt werden (Bundesregierung 2022).

10 Quellenangaben

Bundesregierung, 2022. Qualität und Angemessenheit als Kriterien für Krankenhaus-Reform [online]. Berlin: Presse- und Informationsamt der Bundesregierung, 06.12.2022 [Zugriff am: 15.11.2023]. Verfügbar unter: Presse- und Informationsamt der Bundesregierung

Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), 2023. Bundesländer müssen die bedarfsgerechte Versorgung sicherstellen [online]. Berlin: Deutsche Krankenhausgesellschaft [Zugriff am: 15.11.2023]. Verfügbar unter: https://www.dkgev.de/themen/​versorgung-struktur/​planung/

GKV-Spitzenverband (GKV), Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) und Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), 2010. Vereinbarung gemäß § 10 Abs. 2 KHG zwischen dem GKV-Spitzenverband, Berlin und dem Verband der Privaten Krankenversicherung, Köln – gemeinsam und einheitlich – sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Berlin [online]. Berlin: GKV-Spitzenverband, 28.01.2010 [Zugriff am: 15.11.2023]. Verfügbar unter: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/​dokumente/​krankenversicherung_1/​krankenhaeuser/drg/investitionsbewertungsrelationen/​KH_DRG_Invest_Vereinbarung__10_Abs_2_KHG_2010_01_28.pdf

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK), 2007–2023. Investitionsbewertungsrelationen (IBR) [online]. Siegburg: Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK) [Zugriff am: 15.11.2023]. Verfügbar unter: https://www.g-drg.de/investitionsbewertungsrelationen-ibr

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK), 2010. Kalkulationshandbuch [online]. Siegburg: Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK), 16.11.2010 [Zugriff am: 15.11.2023]. Verfügbar unter: https://www.g-drg.de/kalkulation/​pauschaliertes-entgeltsystem-psychiatrie-17d-khg/​kalkulationshandbuch

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Schmidt-Graumann, Anke, 2021. Rechnungslegung und Finanzierung der Krankenhäuser – Recht der Krankenhausfinanzierung. 4. Auflage. Herne: NWB Verlag. ISBN 978-3-482-67864-6

Verband der Ersatzkassen (vdek), 2023. Landesbasisfallwerte (LBFW) [online]. Berlin: Verband der Ersatzkassen, 03.05.2023 [Zugriff am: 15.11.2023]. Verfügbar unter: https://www.vdek.com/vertragspartner/​Krankenhaeuser/​landesbasisfallwerte.html

11 Literaturhinweise

Dettling, Heinz-Uwe und Alice Gerlach, Hrsg., 2018. Krankenhausrecht. 2. Auflage. München: C.H.Beck. ISBN 978-3-406-70564-9

Dietz, Otmar und Werner Bofinger, Hrsg. 2023. Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht. Loseblattwerk, Stand 75, Aktualisierung 2023. Wiesbaden: Kommunal- und Schul-Verlag. ISBN 978-3-88061-546-5

Graumann, Mathias, 2021. Rechnungslegung und Finanzierung der Krankenhäuser – Rechnungslegung und Controlling der Krankenhäuser. 4. Auflage. Herne: NWB Verlag. ISBN 978-3-482-57574-7

Huster, Stefan und Markus Kaltenborn, Hrsg., 2017. Krankenhausrecht – Handbuch. 2. Auflage. München: C.H.Beck. ISBN 978-3-406-69645-9 [Rezension bei socialnet]

Quaas, Michael, Rüdiger Zuck und Thomas Clemens, Hrsg., 2018. Medizinrecht. 4. Auflage. München: C.H.Beck. ISBN 978-3-406-70773-5 [Rezension bei socialnet]

Verfasst von
Prof. Dr. Mathias Graumann
Professor für Rechnungslegung, insbesondere Controlling, Kosten- und Leistungsrechnung, Steuer- und Wirtschaftsprüfung, Hochschule Koblenz, RheinAhrCampus Remagen, Fachbereich Wirtschafts- und Sozialwissenschaften
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Es gibt 1 Lexikonartikel von Mathias Graumann.

Zitiervorschlag
Graumann, Mathias, 2023. Krankenhausfinanzierungsgesetz [online]. socialnet Lexikon. Bonn: socialnet, 21.11.2023 [Zugriff am: 20.06.2024]. Verfügbar unter: https://www.socialnet.de/lexikon/8610

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