Medizinischer Dienst

Der Medizinische Dienst (MD) ist eine unabhängige Institution in Deutschland, die als Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen tätig ist. In deren Auftrag beurteilt der MD insbesondere die medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit von Leistungen.

Überblick

1. 1 Zusammenfassung
2. 2 Auftrag
3. 3 Tätigkeiten
4. 4 Organisation
5. 5 Geschichte
6. 6 Quellenangaben

1 Zusammenfassung

Bis zum 30.06.2021 war der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK) ein medizinischer und pflegefachlicher Begutachtungs- und Beratungsdienst, der für die gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen in Deutschland tätig war. Er war auf Landesebene als Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen organisiert. Seit dem 1. Juli 2021 firmierten sich die insgesamt 15 Dienste in der Nachfolgeorganisation, dem Medizinischen Dienst, und sind jetzt jeweils einheitlich Körperschaften des öffentlichen Rechts.

Der Medizinische Dienst (MD) in Deutschland ist eine unabhängige Einrichtung, die im Auftrag der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen tätig ist. Er ist eine wichtige Säule im deutschen Sozialversicherungssystem und hat die Aufgabe, medizinische Gutachten und Beratungsdienste zu erstellen. Der Medizinische Dienst dient der Sicherstellung einer angemessenen und bedarfsgerechten Versorgung der Versicherten sowie der Kontrolle und Qualitätssicherung im Gesundheitswesen.

2 Auftrag

Der Medizinische Dienst setzt sich aktiv für eine qualitativ hochwertige und gerechte Gesundheitsversorgung ein. Im Rahmen seines gesetzlichen Auftrags unterstützt er die Kranken- und Pflegekassen bei medizinischen und pflegerischen Fragestellungen.

Das deutsche Gesundheitssystem basiert auf dem Solidaritätsprinzip, das ein leistungsstarkes und sicheres System ermöglicht. Dies wird nur durch eine verantwortungsbewusste Verwaltung der Beiträge von 56,4 Millionen Menschen in Deutschland durch die Kranken- und Pflegekassen gewährleistet.

Gemäß § 1 SGB V haben die Krankenkassen die Aufgabe, für gesunde Lebensverhältnisse ihrer Versicherten zu sorgen, indem sie Aufklärung, Beratung und Leistungen bereitstellen. Dabei müssen sie dem Prinzip der Wirtschaftlichkeit folgen, was bedeutet, dass die Leistungen der Krankenkassen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein müssen (§ 12 SGB V). Dies gilt auch für die Pflegeversicherung, die Pflegebedürftige mit solidarisch finanzierten Mitteln unterstützt (§ 1 SGB XI).

Der Medizinische Dienst fungiert dabei als sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung. Seine Aufgabe besteht darin, sicherzustellen, dass die Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung allen Versicherten unter objektiven medizinischen Kriterien unter gleichen Bedingungen zugutekommen (Medizinischer Dienst Bund 2023a). Geregelt wird das Aufgabenspektrum der Medizinischen Dienste in den §§ 275 ff. SGB V und §§ 18, 114 SGB XI.

Die Arbeit des Medizinischen Dienstes zielt darauf ab, sicherzustellen, dass die Versicherten entsprechend ihrem individuellen Bedarf versorgt werden. Dabei sollen die Ressourcen für Leistungen eingesetzt werden, deren Nutzen und Qualität nachgewiesen ist. Es ist gleichermaßen wichtig, medizinisch notwendige Behandlungen zu gewährleisten als auch unnötige oder sogar schädliche Versorgungen zu vermeiden (Medizinischer Dienst Bund 2023a).

3 Tätigkeiten

Der Medizinische Dienst in Deutschland hat einen vielfältigen Auftrag, der durch verschiedene Gesetze und Verordnungen definiert ist. Er besteht darin, die medizinische Versorgung der Versicherten sicherzustellen, die Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen zu überwachen und als unabhängige Instanz bei der Begutachtung und Beratung im Bereich der Sozialversicherung tätig zu sein.

Im Wesentlichen lassen sich die Aufgaben des Medizinischen Dienstes wie folgt zusammenfassen:

• Begutachtung von Leistungsansprüchen: Der Medizinische Dienst begutachtet Anträge von Versicherten auf Leistungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Dabei prüft er die medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit der beantragten Maßnahmen, wie beispielsweise Krankengeld, Rehabilitation, Hilfsmittel oder Pflegeleistungen (Medizinischer Dienst Bund 2023b, S. 1 ff.).
• Feststellung von Pflegebedürftigkeit: Der Medizinische Dienst führt Begutachtungen zur Feststellung des Pflegebedarfs von Menschen durch. Er bewertet die individuelle Selbstständigkeit und die Fähigkeit zur Bewältigung von Alltagsaktivitäten, um den Pflegegrad festzustellen. Die Ergebnisse der Begutachtung dienen als Grundlage für die Gewährung von Leistungen aus der Pflegeversicherung (Medizinischer Dienst Bund 2023b, S. 1 ff.).
• Kontrolle der Qualität und Wirtschaftlichkeit: Der Medizinische Dienst überprüft die Qualität und Wirtschaftlichkeit medizinischer Leistungen, um eine angemessene Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Er prüft beispielsweise die Einhaltung von medizinischen Leitlinien, die Effizienz von Behandlungen und die korrekte Abrechnung von Leistungen durch Ärzte, Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen (Medizinischer Dienst Bund 2023b, S. 1 ff.).
• Beratung von Versicherten, Leistungserbringern und Krankenkassen: Der Medizinische Dienst bietet umfassende Beratungsdienste an. Er informiert Versicherte über ihre Rechte und Ansprüche im Bereich der Sozialversicherung und beantwortet medizinische Fragen. Zudem berät er Leistungserbringer, wie Ärzte und Pflegeeinrichtungen, in medizinischen und abrechnungsrelevanten Fragen. Krankenkassen können sich ebenfalls an den Medizinischen Dienst wenden, um eine fachliche Einschätzung oder Begutachtung einzuholen (Medizinischer Dienst Bund 2023b, S. 1 ff.).
• Qualitätssicherung im Gesundheitswesen: Der Medizinische Dienst übernimmt eine wichtige Rolle bei der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen. Er prüft regelmäßig die Qualität von medizinischen Leistungen, Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen. Dabei werden die Einhaltung von medizinischen Standards, die Patientensicherheit und die Effizienz der Versorgung kontrolliert. Der Medizinische Dienst gibt Empfehlungen zur Verbesserung der Qualität und unterstützt die Weiterentwicklung des Gesundheitssystems (Medizinischer Dienst Bund 2023b, S. 1 ff.).

4 Organisation

Der Medizinische Dienst besteht aus insgesamt 15 Diensten, die jeweils als Körperschaft des öffentlichen Rechts organisiert sind. Jeder der 15 Medizinischen Dienste verfügt über einen 23-köpfigen Verwaltungsrat, bei dem 16 Mitglieder aus der Selbstverwaltung, fünf aus den Patienten- und Verbraucherorganisationen sowie jeweils ein (beratendes) Mitglied aus der Ärzteschaft und den Pflegeberufen stammen.

Der Medizinische Dienst Bund, ebenfalls eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, koordiniert die fachliche Arbeit und vertritt die Interessen der 15 Medizinischen Dienste auf Bundesebene. Er besteht wiederum aus zwei Organen: dem Verwaltungsrat und dem Vorstand (Medizinischer Dienst Bund 2023c). Beide Organe sind paritätisch mit Frauen und Männern besetzt. Aufgabe des Verwaltungsrates ist es, über grundsätzliche Angelegenheiten zu entscheiden, den Haushalt zu verabschieden und den Vorstand zu wählen, der für die operativen Geschäfte zuständig ist (§ 279 SGB V). Dieser wiederum setzt sich aus zwei Personen zusammen, von denen eine Person den Vorsitz und die andere die Stellvertretung innehat. Aufgabe des Vorstandes ist es, den Medizinischen Dienst Bund nach innen und außen zu vertreten sowie den Haushaltsplan sowie die Jahresrechnung aufzustellen (Medizinischer Dienst Bund 2023c).

Der Medizinische Dienst Bund ist verantwortlich für die Koordination und Förderung der Zusammenarbeit zwischen den Medizinischen Diensten auf Bundesebene. Zudem erlässt er Richtlinien, die die Tätigkeit der Medizinischen Dienste regeln. Diese Richtlinien beinhalten beispielsweise bundesweit einheitliche Kriterien für die Begutachtung (Medizinischer Dienst Bund 2023b, S. 2).

Um stets auf dem aktuellen Stand zu sein, beschäftigen sich gemeinsame Expert:innengruppen mit neuen Entwicklungen in den Bereichen Medizin und Pflege. Dadurch gewährleistet der Medizinische Dienst, dass die Gutachterinnen und Gutachter über aktuelles Fachwissen verfügen (Medizinischer Dienst Bund 2023b, S. 2).

Um Fachkompetenz in bestimmten sozialmedizinischen Bereichen zu bündeln, wurden Kompetenzzentren eingerichtet. Diese Zentren widmen sich Themen wie

• Altersmedizin (Geriatrie)
• Krebsmedizin (Onkologie)
• Psychiatrie und Psychotherapie sowie
• Fragen zur Qualitätssicherung.

Der Medizinische Dienst stellt sein umfangreiches Wissen und seine Erfahrung auch der Gesundheitspolitik auf Bundesebene und in den Ländern zur Verfügung. Dadurch trägt er regelmäßig dazu bei, eine gute, effektive und wirtschaftliche medizinische Versorgung und Pflege zu fördern (Medizinischer Dienst Bund 2023b, S. 3).

In der Regel gibt es in jedem Bundesland einen Medizinischen Dienst. In Nordrhein-Westfalen existieren zwei, während Berlin und Brandenburg einen gemeinsamen Medizinischen Dienst haben. Hamburg und Schleswig-Holstein werden vom Medizinischen Dienst Nord betreut (Medizinischer Dienst Bund 2023b, S. 3).

Der Medizinische Dienst Bund hat seinen Hauptsitz in Essen (Nordrhein-Westfalen) und steht unter der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Medizinischen Dienste werden aus Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung finanziert (Medizinischer Dienst Bund 2023a, S. 1). Der Medizinische Dienst Bund selbst wird hingegen über eine Umlage der Medizinischen Dienste in den Ländern sowie der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See finanziert (Medizinischer Dienst Bund 2023c).

5 Geschichte

Im Zuge des „Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (GRG)“ wurde im Jahr 1989 der „Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK)“ als Nachfolgeorganisation des „Vertrauensärztlichen Dienstes (VäD)“ etabliert. Diese Neugründung hatte das Ziel, den Krankenkassen ein wirksames Instrument zur sozialmedizinischen Begutachtung und Beratung zur Verfügung zu stellen.

Dem vorausgegangen waren langwierige Diskussionen über die Reform des Vertrauensärztlichen Dienstes, der aufgrund seiner personellen und technischen Ausstattung den medizinischen Entwicklungen nicht mehr gerecht werden konnte. Der historische Ursprung des Vertrauensärztlichen Dienstes ist eng mit der Geschichte der Sozialversicherung in Deutschland verbunden, die durch die Sozialgesetzgebungsinitiative des Reichskanzlers Bismarck in den 1880er-Jahren ins Leben gerufen wurde (Rimmele 1997, S. 4).

Bereits 1891 bedienten sich verschiedene Krankenkassen sogenannter „Revisionsärzte“, um die Arbeitsunfähigkeit versicherter Arbeitnehmer festzustellen (Clever 1986, S. 27). Aus dieser Einrichtung entwickelte sich der Vertrauensärztliche Dienst, der erstmals in der Notverordnung von 1930 gesetzlich verankert wurde. Unter dem nationalsozialistischen Regime wurde 1934 das „Aufbaugesetz“ verabschiedet, das den Vertrauensärztlichen Dienst unter die Trägerschaft der Arbeiterrentenversicherung stellte und bis zur Verabschiedung des GRG in Kraft blieb (Rimmele 1997, S. 5).

Die Hauptaufgabe des Vertrauensärztlichen Dienstes bestand hauptsächlich in der Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit von Versicherten, wodurch er als Kontrollinstrument zur Unterstützung der Krankenkassen fungierte. Aufgrund der steigenden Kosten im Gesundheitswesen wurde Kritik an der Institution des Vertrauensärztlichen Dienstes laut. Man bemängelte seine einseitige Ausrichtung auf Begutachtungen sowie seine unzureichende personelle und technische Ausstattung, was den Ruf nach einer grundlegenden Reform laut werden ließ (Rimmele 1997, S. 5).

Nach dem Zusammenbruch des Dritten Reiches und der Aufteilung Deutschlands in vier Besatzungszonen war ein Großteil der staatlichen Institutionen handlungsunfähig. Die Militärregierungen der Besatzungsmächte strebten danach, alle Rechtsgrundlagen und Regelungen der Zeit des Nationalsozialismus abzuschaffen. Jedoch zeigten die Alliierten wenig Interesse an einer grundlegenden Veränderung des Sozialversicherungssystems, weshalb die Reichsversicherungsordnung (RVO) weiterhin in Kraft blieb. Bis zum Ende der 1950er-Jahre bestand kein deutlicher politischer Bedarf für Reformen des Vertrauensärztlichen Dienstes (Rimmele 1997, S. 5).

Der erste Versuch einer Reform des Vertrauensärztlichen Dienstes scheiterte am 20. November 1959 mit dem Entwurf eines „Gesetzes zur Neuregelung des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung“. Dies stieß auf gemeinsamen Widerstand von Gewerkschaften und Ärzteschaft. Der damalige Arbeitsminister Blank beabsichtigte, die Eigenverantwortung der Kassenmitglieder zu stärken und gleichzeitig den Anstieg der Ausgaben einzudämmen. Hierzu sollte der VäD in einen „Beratungsärztlichen Dienst“ (BäD) umgewandelt werden. Der BäD sollte von den Landesversicherungsanstalten (LVAs) unabhängig sein und auf Länderebene als Körperschaft des öffentlichen Rechts etabliert werden (Rimmele 1997, S. 42 f.).

Die „Beratungsärzte“ sollten verbeamtet werden, und im Vorstand des BäD sollten Vertreter:innen der GKV-Träger sowie der Ärzteschaft sitzen, während die Geschäftsführer Ärzte oder Ärztinnen sein sollten. Krankmeldungen sollten zunächst an den BäD gesendet werden, der diese mit einer Stellungnahme an die Krankenkassen weiterleiten würde. Trotz abgeschwächter Reformansätze scheiterte auch der zweite Versuch einer Neuregelung am 31. Oktober 1962 am Widerstand des Bundestages. Erst unter den veränderten politischen Rahmenbedingungen einer Großen Koalition konnte im Jahr 1969 ein dritter Reformversuch des VäD erfolgreich umgesetzt werden (Rimmele 1997, S. 43 ff.).

Unter der Leitung der Abteilung Krankenversicherung im Bundesarbeitsministerium begann Mitte der 1980er-Jahre eine Koalitionskommission aus sozialpolitischen Expert:innen der Regierungsfraktionen mit der Vorbereitung eines weiteren Reformgesetzes. Am 20. Januar 1988 legte sie einen Referentenentwurf für ein „Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen“ vor. Im Hinblick auf den VäD sah der Reformplan die Schaffung einer eigenständigen Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung vor, die unabhängig von den bisherigen Trägern des VäD, den LVAs, agieren sollte (Rimmele 1997, S. 46 ff.).

Am 25. November 1988 wurde das „Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen“ verabschiedet und trat am 1. Januar 1989 in Kraft. Zu diesem Zeitpunkt nahm auch der neu gegründete MDK seine Arbeit auf (Rimmele 1997, S. 46).

Mit dem letzten Reformgesetz der MDK, das „Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen“, welches am 01.01.2020 in Kraft getreten ist, sollten die Medizinischen Dienste sich unabhängiger von den Krankenkassen organisieren, sodass sie sich seit dem 01.07.2021 schließlich unter dem „Medizinischen Dienst“ firmierten und seither einheitlich Körperschaften des öffentlichen Rechts sind.

Die Geschichte des Medizinischen Dienstes in Deutschland ist geprägt von der Weiterentwicklung der Sozialversicherungssysteme und den steigenden Anforderungen an die medizinische Begutachtung und Qualitätssicherung. Der Medizinische Dienst hat sich im Laufe der Zeit zu einer wichtigen Institution entwickelt, die einen maßgeblichen Beitrag zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten, qualitativ hochwertigen und wirtschaftlichen medizinischen Versorgung leistet.

6 Quellenangaben

Clever, Hans-Ulrich, 1986. Die Entstehung und Entwicklung des Vertrauensärztlichen Dienstes für die Krankenkassen in Hamburg [Dissertation]. Hamburg

Medizinischer Dienst Bund, 2023a. Der Medizinische Dienst im Gesundheitssystem. Für eine gute und gerechte Gesundheitsversorgung [online]. Essen: Medizinischer Dienst Bund, 05.06.2023 [Zugriff am: 05.06.2023]. Verfügbar unter: https://www.medizinischerdienst.de/medizinischerdienst/​medizinischer-dienst-gesundheitssystem

Medizinischer Dienst Bund, 2023b. Für eine gesunde und gerechte Gesundheitsversorgung. Kurzinformationen zum Auftrag und zu den Aufgaben des Medizinischen Dienstes [online]. Essen: Medizinischer Dienst Bund, 05.06.2023 [Zugriff am: 05.06.2023]. Verfügbar unter: https://www.medizinischerdienst.de/fileadmin/​MD-zentraler-Ordner/​Downloads/​00_MDK_allgemein/​Kurz_gefasst_der_Medizinische_Dienst_BF_April_2022.pdf

Medizinischer Dienst Bund, 2023c. Über den Medizinischen Dienst Bund. Der Medizinische Dienst Bund [online]. Essen: Medizinischer Dienst Bund, 05.06.2023 [Zugriff am: 05.06.2023]. Verfügbar unter: https://www.medizinischerdienst.de/md-bund

Rimmele, Andreas, 1997. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung. Entwicklungen, Aufgaben und Leistungen einer Institution des Gesundheitswesens der Bundesrepublik Deutschland [online] [Diplomarbeit]. Konstanz: Universität Konstanz, 18.10.1997 [Zugriff am: 05.06.2023]. Verfügbar unter: https://kops.uni-konstanz.de/bitstream/​handle/​123456789/4318/178_1.pdf?sequence=1

Verfasst von
Farina Eggert
Sozialarbeiterin/Sozialpädagogin (B.A; M.A), Systemische Beraterin (DGSF)
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