Moralisches Belastungserleben

Moralisches Belastungserleben wird während oder im Rückblick auf eine Situation erfahren, in der ethische Werte, Prinzipien und moralische Verpflichtungen nicht realisiert werden können bzw. nicht im Einklang mit diesen gehandelt werden kann. In der Folge wird die moralische Integrität der Person verletzt und moralisches Belastungserleben in seinen unterschiedlichen Qualitäten erlebt.

Überblick

1. 1 Zusammenfassung
2. 2 Moralisches Belastungserleben und moralische Integrität
3. 3 Erlebensqualitäten moralischer Belastung und deren auslösende Faktoren und Ursachen
   1. 3.1 Moral Distress
      1. 3.1.1 Ursachen von Moral Distress
      2. 3.1.2 Auswirkungen von Moral Distress
   2. 3.2 Moral Injury
      1. 3.2.1 Beginn der Erforschung von Moral Injury
      2. 3.2.2 Ursachen und Merkmale von Moral Injury
      3. 3.2.3 Moral Injury und COVID-19
   3. 3.3 Zusammenschau der Phänomene
4. 4 Geteilte Verantwortlichkeit für Prävention und Intervention
5. 5 Quellenangaben
6. 6 Literaturhinweise

1 Zusammenfassung

Moralisches Belastungserleben entsteht angesichts der Wahrnehmung einmaliger, wiederkehrender oder anhaltender ethischer Herausforderungen sowie der situativ erfahrenen moralischen Unsicherheit oder Ungewissheit. Es wird in Situationen erlebt, in denen (professions-)ethische Werte, Prinzipien und moralische Verpflichtungen nicht realisiert werden können bzw. nicht im Einklang mit diesen gehandelt werden kann. In der Folge wird die moralische Integrität der Person verletzt und moralisches Belastungserleben in seinen unterschiedlichen Qualitäten erfahren.

Moralisches Belastungserleben ist ein Phänomen, welches angesichts der zunehmenden ethischen Herausforderungen im Pflege-, Gesundheits- und Sozialwesen an Aufmerksamkeit gewinnt. Moralisches Belastungserleben kann vielfältige negative Auswirkungen aufweisen, sowohl für die betroffene Person selbst als auch für die Institutionen und Handlungsfelder, in denen die moralisch belastete Person arbeitet.

Da moralisches Belastungserleben ein individuelles Phänomen ist, das jedoch zugleich durch die Umgebung provoziert wird, erfordert es einen mehrdimensionalen Umgang und unterschiedliche Maßnahmen der Entlastung.

2 Moralisches Belastungserleben und moralische Integrität

Vor allem zwei Situationen führen zu moralischem Belastungserleben:

1. Situationen, in denen sich Professionelle nicht an den gültigen (professions-)ethischen Werten orientieren können und
2. Situationen, in denen sie moralische (Mit-)Verantwortung für Entscheidungen übernehmen müssen bzw. Entscheidungen mittragen müssen, die dem (professionellen) Werteverständnis bzw. den ethischen Verpflichtungen entgegenstehen.

Potenziell kann moralisches Belastungserleben im Pflege-, Gesundheits- und Sozialwesen immer und wiederkehrend auftreten. Dies liegt darin begründet, dass jede Situation in diesen Settings moralisch gehaltvoll ist und damit per se moralisches Handlungsvermögen und ethisch begründete Entscheidungen einfordert.

Moralisches Belastungserleben wird als ein Überbegriff verstanden, der für unterschiedliche Erlebensqualitäten moralischer Belastung steht (Riedel et al. 2023a; 2022; Riedel und Lehmeyer 2022a; Goldbach et al. 2023). Die Erlebensqualitäten unterscheiden sich nach mindestens drei Kategorien:

1. dem empfundenen Ausmaß der moralischen Belastung und der Verletzung der moralischen Integrität,
2. den auslösenden Faktoren und moralischen Stressoren und
3. den situativ nachwirkenden Emotionen.

Die Verletzung der moralischen Integrität nimmt im Konstrukt der moralischen Belastung eine Schlüsselrolle ein (Seidlein und Kuhn 2023; Goldbach et al. 2023; Riedel et al. 2022, Čartolovni et al. 2021). Moralische Integrität bezeichnet einen Zustand moralischer Unversehrtheit, der dann besteht, wenn es im Rahmen des professionellen Handelns möglich ist, zentrale moralische Werte, Prinzipien und professionsethische Verpflichtungen – im Sinne des moralischen Kompasses – einzuhalten bzw. zu realisieren (Seidlein und Kuhn 2023; Goldbach et al. 2023; Riedel et al. 2022; Laabs 2011). Moralische Integrität ist eine Facette der intrapersonalen Integrität.

Je nach moralischem Ereignis, der Tiefe der situativen moralischen Verletzung, dem Grad des nachklingenden moralischen Unbehagens und der moralischen Verunsicherung, ist die moralische Integrität in unterschiedlicher Intensität verletzt. Das persönliche moralische Integritätserleben der Person wird darüber hinaus durch die subjektive Bewertung der moralischen Angemessenheit des eigenen Handelns bestimmt, dies auch vor dem Hintergrund der jeweiligen situativen und professionellen moralischen Verantwortung.

Die wahrgenommene Integritätsverletzung beeinflusst ihrerseits die in der jeweiligen Situation empfundene Qualität des moralischen Belastungserlebens (Riedel et al. 2023a, 2022).

3 Erlebensqualitäten moralischer Belastung und deren auslösende Faktoren und Ursachen

Moral Distress und Moral Injury sind zwei zentrale Qualitäten des moralischen Belastungserlebens. Hierbei ist anzumerken, dass die dahinter liegenden theoretischen Konzepte vielfach noch unscharf sind. Bislang existiert keine in der Fachwelt geteilte Definition (Seidlein 2023). Da zum aktuellen Zeitpunkt auch noch keine einheitliche Übersetzung für die in der Literatur gebräuchlichen englischen Begrifflichkeiten vorliegt, werden nachfolgend durchgängig die – zwischenzeitlich auch im deutschsprachigen Raum etablierten – englischen Begriffe verwendet.

3.1 Moral Distress

Moral Distress kann als eine der Erlebensqualitäten moralischer Belastung verstanden werden (Riedel et al. 2023a, 2022; Riedel und Lehmeyer 2022a; Goldbach et al. 2023). Die ursprüngliche Definition stammt von Andrew Jameton. Er prägte den Begriff im Jahr 1984, um das spezifische Erleben von Pflegestudierenden in der Konfrontation mit ethischen Konfliktsituationen zu charakterisieren und begrifflich zu fassen.

3.1.1 Ursachen von Moral Distress

Jameton folgend entsteht Moral Distress insbesondere dann, wenn Pflegefachpersonen zwar wissen, was in der jeweiligen Situation zu tun und ethisch geboten ist, institutionelle Zwänge und Gegebenheiten sie jedoch daran hindern, entsprechend zu handeln (Jameton 1984).

In der Folge fühlen sich Pflegefachpersonen gezwungen, entgegen der professionellen Werte und ihrer moralischen Verantwortung zu handeln. Daraus resultiert eine spezifische Form von Stress, dessen Ursache auf die Begebenheit zurückzuführen ist, die ein eindeutiges moralisches bzw. ethisch begründetes Entscheiden und Handeln verhindert oder einschränkt hat.

Seit der ersten Definition von Jameton (1984) hat sich Moral Distress als ein international etabliertes und theoretisch fundiertes Phänomen etabliert, das im Rahmen von theoretischer Arbeit und empirischen Studien wiederholt definitorisch gefasst und (neu) gerahmt wird (Seidlein 2023; Morley et al. 2019, 2022, 2023; Riedel et al. 2023a; Riedel et al. 2022; Monteverde 2019; Epstein et al. 2016) und inzwischen über die Pflege hinaus präzisiert (Kherbache et al. 2022) wie auch in empirischen Messinstrumenten hinterlegt ist (Houle et al. 2024; Giannetta et al. 2020).

So beschreiben Morley et al. (2019, S. 660) Moral Distress und seine Bedingungen und Zusammenhänge wie folgt: Moral Distress steht in einem kausalen Zusammenhang mit einem moralischen Ereignis. Die Kombination aus:

1. der Erfahrung eines moralischen Ereignisses,
2. der Erfahrung einer psychischen Belastung und
3. einer direkten kausalen Beziehung zwischen (1.) und (2.) sind die notwendige und hinreichende Bedingung für das Erleben von Moral Distress (Morley et al. 2019, S. 660; Morley et al. 2022).

Ganz ähnlich beschreibt Monteverde (2019) Moral Distress „als psychologische Reaktion in Situationen kompromittierten moralischen Handlungsvermögens. In ihr werden anerkannte, in der Situation gültige Normen verletzt.“ (Monteverde 2019, S. 356).

Moral Distress ist somit eine Erfahrung angesichts einer Situation mit moralischem Gehalt, die sich dadurch zeigt, dass das in der jeweiligen Situation gebotene moralische Handlungsvermögen eingeschränkt oder nicht möglich ist. Moral Distress geht mit einer verletzten moralischen Integrität der Betroffenen einher (Riedel et al. 2023a, 2022; Goldbach et al. 2023; Seidlein 2023; Čartolovni et al. 2021).

Gründe für das Erleben von Moral Distress können laut Morley et al. (2023) neben den situativen Restriktionen und strukturellen Begrenzungen auch ethische Dilemmata oder Wertekonflikte zwischen zwei und mehreren Personen sein. Moral Distress kann aufgrund einer situativen moralischen Unsicherheit oder moralischen Ungewissheit hinsichtlich der als ethisch angemessenen oder ethisch vertretbaren Handlung entstehen. Er kann aber auch folgen, wenn moralisches Unbehagen, moralische Unsicherheit oder Gewissenskonflikte keinen Rahmen zur Thematisierung bzw. geteilten ethischen Reflexion – bspw. im Team – finden (Morley et al. 2023; Morley und Sankary 2023; Riedel et al. 2022; Goldbach et al. 2023).

3.1.2 Auswirkungen von Moral Distress

Unabhängig davon, in welcher Situation die Gründe des Moral Distress liegen, äußert sich Moral Distress individuell unterschiedlich durch:

• negative Emotionen wie Schuld- und Versagensgefühle, Wut, Angst, Frust, Machtlosigkeit, Traurigkeit, Selbstkritik, Scham und Reue (Morley et al. 2022; Rosen et al. 2022) sowie
• durch stressassoziierte, physische Symptome (bspw. Schlaflosigkeit) bis hin zu einer posttraumatischen Belastungsstörung (D’Allesandro-Lowe et al. 2024).

Diese Effekte können dazu führen, dass die betroffenen Personen ihr berufliches Handlungsfeld (also z.B. den Beruf als Pflegefachperson) verlassen (Morley et al. 2022; Bahlmann-van Ooijen et al. 2023).

3.2 Moral Injury

Der Begriff Moral Injury wurde im Kontext der Beschäftigung mit Soldat:innen und Kriegsveteran:innen geprägt, deren seelische Erschütterungen und traumatisierende Erfahrungen durch die Verletzung grundlegender moralischer Überzeugungen im Krieg oder im Einsatz tiefgreifend sind.

3.2.1 Beginn der Erforschung von Moral Injury

Anfänglich wurden die Diskussionen um Moral Injury im Zusammenhang mit den Erfahrungen des Vietnamkrieges geführt, inzwischen auch darüber hinaus (Levi-Belz et al. 2024; Jin et al. 2022; Fleming 2022 Richardson und Lamson 2021; Koenig und Al Zaben 2021).

Die tiefen Erschütterungen und Verletzung können die Betroffenen durch eigene Taten, aber auch durch die Zeugenschaft von Gewalt, Tötungen und Gräueltaten erleben. Als ein spezifisches Konstrukt von Verletzungen, von seelischer Erschütterung, die die moralische Dimension der psychischen Reaktion verdeutlichen soll, rückt Anfang der 2000er Jahre in der Forschung und Therapie von (kriegs-)traumatisierten Soldat:innen das Phänomen des Moral Injury in den Fokus.

Das Ziel des Psychiaters Jonathan Shay war es hierbei, mit der veränderten Bezeichnung stigmatisierende Assoziationen und Zuweisungen zu verhindern und zu akzentuieren, „dass psychische/​mentale Verwundungen keine geistigen oder charakterlichen Defizite oder Störungen offenbaren, sondern eine Verletzung darstellen, die ebenso schwerwiegend und anerkennungswürdig ist, wie eine im Kampf erlittene Verletzung“ (Shay 2011, S. 181, eigene Übers.).

Insbesondere seit der COVID-19 Pandemie erfährt das Phänomen zunehmend auch im Gesundheitswesen an Aufmerksamkeit (Mewborn et al. 2023; Wenn et al. 2023; Dean 2023; Riedel, Kreh et al. 2022; Rosen et al. 2022; Rushton et al. 2021; Čartolovni et al. 2021; Phoenix Australia und Canadian Center of Excellence 2020). Das Interesse an der Erfassung von Moral Injury zeigt sich auch an den vorhandenen Messinstrumenten (Houle et al. 2024; Mantri et al. 2020).

3.2.2 Merkmale und Ursachen von Moral Injury

Litz et al. beschreiben Moral Injury im Jahr 2009 als eine psychologische, biologische, spirituelle, verhaltensmäßige und soziale Verletzung. Moral Injury ist laut Litz et al. (2009) auf Erfahrungen, Handlungen und Beobachtungen zurückzuführen, die tief verwurzelte moralische Überzeugungen und Erwartungen verletz(t)en. Litz (2009) folgend kann Moral Injury also entstehen, wenn moralische Verletzungen:

• selbst begangen werden,
• nicht verhindert werden,
• als Zeug:in beobachtet oder
• selbst erfahren werden.

Dies kann gemäß Litz (2009) bedeuten, dass man an unmenschlichen oder grausamen Handlungen teilnimmt oder Zeug:in davon wird, dass man schwerwiegende unethische Handlungen oder Verhaltensweisen anderer nicht verhindert oder von diesen erfährt, die jeweils bei einem näheren Nachdenken oder differenzierter Reflexion gegen einen Moralkodex verstoßen und in der Folge als moralisch verletzend erlebt werden (Litz et al. 2009, S. 700, S. 697).

Dean et al. (2021; Dean 2023) folgend erfordert das Erleben und Erleiden von Moral Injury zwei verschiedene Verletzungen: „ein beunruhigendes Ereignis (1) und eine moralische Übertretung (2).“ Moral Injury erfordert den Autor:innen zufolge „ein Element der Verletzung, das den tiefsten Sinn des Menschen für sich selbst als moralisches Wesen untergräbt und einen Verlust der Justierung des eigenen moralischen Kompasses nach sich zieht“ (Dean et al. 2021, S. 5, eigene Übers.).

Insbesondere die „nachhaltige Erschütterung des eigenen Selbstbildes“ begleitet von dem Gefühl „selbst Opfer aber auch Täter zu sein“ sind im Kontext des Phänomens bedeutsam, (Alliger-Horn et al. 2018, S. 327). Weitere Aspekte, die bei der Entstehung von Moral Injury eine Rolle spielen sind (Richardson und Lamson 2021; Čartolovni et al. 2021; Alliger-Horn et al. 2018; Litz et al. 2009):

• Das Gefühl selbst verletzt zu haben und verletzt zu sein,
• Das Gefühl Leid nicht verhindert zu haben und selbst zu leiden bzw. Teil des Leide(n)s zu sein,
• sich verraten und/oder instrumentalisiert zu fühlen.

Moral Injury setzt somit eine situationsbezogene moralische Übertretung oder Missachtung voraus, die sich entweder während des Ereignisses oder zu einem späteren Zeitpunkt in der retrospektiven Auseinandersetzung als Fehlverhalten und im Widerspruch zu moralischen Regeln, Verpflichtungen oder Erwartungen darstellt. Die Erschütterung und Erfahrung, die situative und retrospektive Einordnung und Bewertung dahingehend, dass die jeweiligen Handlungen den persönlichen und oder professionellen moralischen Überzeugungen, dem eigenen oder professionellen moralischen Kompass widersprechen, ist bei Moral Injury tief. Die in der Folge anhaltenden Dissonanzen und inneren moralische Konflikte, verbunden mit Emotionen wie Schuld, Scham und Selbstverurteilung aber auch mit Vertrauensverlust gegenüber Autoritäten (bspw. Führungspersonen) führen zu einer tiefen Verletzung der moralischen Integrität (Phoenix Australia und Canadian Center of Excellence 2020; Riedel, Kreh et al. 2022 Lin et al. 2022; Rushton et al. 2021; Čartolovni et al. 2021; Meador und Nieuwsma 2018; Litz et al. 2009; Richardson und Lamson 2021). Diese belastenden Emotionen – angesichts der erfahrenen oder zugeführten Verletzungen und Verwundungen – repräsentieren das Belastungserleben der Moral Injury. Moral Injury zeigt sich in unterschiedlichen psychischen Folgen wie:

• wiederkehrenden Ruminationen (Grübeln),
• dem Nachklingen vergangener Situationen und Ereignisse, einhergehend mit belastenden Emotionen wie z.B. Schuld und Scham, die durch die Verletzung gültiger Werteorientierungen, moralischer Überzeugungen und Erwartungen ausgelöst werden und in der Folge die persönliche moralische Integrität tief erschüttern.

So wird bereits an dieser Stelle deutlich: Übergreifend kennzeichnet Moral Injury einen persönlichen, höchst subjektiven, tief gehenden inneren moralischen Konflikt begleitet von einer tiefen psychischen, sozialen und möglicherweise auch spirituellen Verwundung (Coimbra et al. 2024; Griffin et al. 2019) wie auch negativen gesundheitlichen Folgewirkungen (Coimbra et al. 2024; Hall et al. 2020).

3.2.3 Moral Injury und COVID-19

Moral Injury bei Gesundheitsfachpersonal rückte im Kontext der COVID-19 Pandemie in die Diskussion und in den Fokus. Die bis heute bestehende Bestrebung der Konkretion dieser eigenen Qualität des moralischen Belastungserlebens erstaunt nicht. Denn das Personal im Pflege-, Gesundheits- und Sozialwesen agierte im Rahmen der Pandemie lange Zeit in einer Ausnahmesituation und musste vor allem täglich neu auf die sich verändernden Rahmungen und Vorgaben reagieren.

Auslöser für Moral Injury in dieser Zeit waren unter anderem (Coimbra et al. 2024; Park et al. 2024; Dean 2023; Thibodeau et al. 2023; Riedel, Kreh et al. 2022; Čartolovni et al. 2021; Hossain und Clatty 2021; Rushton et al. 2021):

• Die vielfältigen moralischen und emotionalen Belastungen und möglicherweise auch traumatisierenden Erfahrungen,
• der moralische Anspruch, Patient:innen und Bewohner:innen die bestmögliche und bedarfsorientierte Pflege und Begleitung zukommen zu lassen und den jeweiligen Wünschen und Bedürfnissen der Betroffenen gerecht zu werden – dies aber unter den Umständen nicht zu können,
• die wiederkehrende Erfahrung, professionelle Werte hinten anstellen zu müssen.

3.3 Zusammenschau der Phänomene

Beide Formen des moralischen Belastungserlebens unterscheiden sich im moralischen Erleben und vielfach auch im Kontext des Verletztwerdens. Beide Erlebensqualitäten sind jedoch in einem Bezugsrahmen zu konzeptualisieren. Dieser besteht einerseits aus sich klar abgrenzenden und andererseits in Wechselwirkung stehenden sowie sich überschneidenden Elementen (Thobideau et al. 2023; Wilson et al. 2023; Rushton et al. 2021; Čartolovni et al. 2021; Grimell und Nilsson 2020).

Abbildung 1 verdeutlicht, im Rahmen welcher moralisch relevanten Ereignisse die Intensität der Integritätsverletzung die Ausrichtung zu der einen oder anderen Qualität des moralischen Belastungserlebens hin beeinflusst.

Beide Formen moralischen Belastungserlebens zeigen eindrücklich, dass es moralische Widrigkeiten und Herausforderungen gibt, die ein moralisches Erleben provozieren, das über die moralische Irritation hinausgeht und das tiefe Wunden hinterlässt. Somit ist die verletzte moralische Integrität für beide Erlebensqualitäten signifikant (Čartolovni et al. 2021, S. 597).

Diese Wunden, wenn sie nicht entsprechend gepflegt und in ihrem Heilungsprozess sensibel-sorgend begleitet werden, hinterlassen nachhaltige Narben, Leid(en) und Schaden in der moralischen Integrität und der Person in ihrer körperlichen und seelischen Gesundheit (Riedel und Lehmeyer 2022a). Zudem wird in der Literatur darauf hingewiesen, dass sich ein länger anhaltender, sich potenzierender Moral Distress zu der Erlebensqualität des Moral Injury entwickeln kann (Mewborn et al. 2023; Thobideau et al. 2023; Osifeso et al. 2023; Rushton et al. 2021, S. 121; Čartolovni et al. 2021, S. 597).

Trotz der Gemeinsamkeiten unterscheiden sich die beiden Erlebensqualitäten in den auslösenden Faktoren der jeweiligen moralischen Belastung. So differenzieren z.B. Čartolovni et al. (2021, S. 597), dass Moral Distress durch moralische Konflikte in moralisch belastenden Situationen entsteht, Moral Injury hingegen auch aus potenziell moralisch verletzenden Ereignissen hervorgehen kann. Die variierenden individuellen emotionalen Konsequenzen unterscheiden Čartolovni et al. (2021, S. 597) dahingehend, dass Moral Distress mit einem psychischen Ungleichgewicht und einem negativer Gefühlszustand einhergeht, es demgegenüber bei Personen mit Moral Injury zu einer tiefen emotionalen Verletzung kommt, die nur diejenigen erleiden, die Zeug:innen von menschlichem Leid und/oder Grausamkeit werden oder waren.

Die nachfolgende Tabelle skizziert diese Zusammenhänge.

Tabelle 1: Gegenüberstellung – eigene Darstellung angelehnt an: Mewborm et al. 2023; Wilson et al. 2023; Rosen et al. 2022; Kherbache et al. 2022; Rushton et al. 2021; Čartolovni et al. 2021; Phoenix Australia und Canadian Center of Excellence 2020

Um die entsprechenden Interventionen im Umgang mit und zur Prävention von moralischem Belastungserleben ableiten zu können, ist es grundlegend, die Entstehungsfaktoren und die wirkenden Kontextfaktoren in einen Zusammenhang zu stellen (Amos und Epstein 2022).

4 Geteilte Verantwortlichkeit für Prävention und Intervention

Deutlich wird in der Darlegung der Ursachen und beeinflussenden Faktoren beider Qualitäten des moralischen Belastungserlebens, dass der Grund für das moralische Belastungserleben nicht ausschließlich bei der Person selbst liegt, sondern vielfach auch im System oder in den institutionellen Gegebenheiten begründet ist (Seidlein und Kuhn 2023). Angesichts dessen hat das moralische Belastungserleben der Mitarbeitenden auch einen appellativen und warnenden Charakter. Es kann als Indikator dafür gesehen werden, dass ein ernsthaftes systembezogenes Problem bzw. ein unbearbeiteter oder auch unterschwelliger ethischer Konflikt vorliegt (Morley und Sankary 2023; Webb et al. 2024; Epstein und Hurst 2017).

Die beiden dargelegten Qualitäten des moralischen Belastungserlebens sind zu reduzieren und zu präventieren, da sie mit einschneidenden Erfahrungen und Auswirkungen auf das Personal im Pflege-, Gesundheits- und Sozialwesen verbunden sind und langfristige Konsequenzen nach sich ziehen. Es geht in Bezug auf die Interventionen um:

• die Prävention von Moral Distress und Moral Injury,
• die moralische Entlastung,
• die Stabilisierung bzw. Wiederherstellung und den möglichst langfristigen Schutz der moralischen Integrität.

Hierbei muss sich die jeweils passgenaue Maßnahme zur moralischen Entlastung an den Strukturen, Gegebenheiten, Defiziten und Rahmenbedingungen der Einrichtung orientieren. Hieraus ergeben sich konkrete Verantwortlichkeiten.

Die Verantwortung für die Prävention von moralischer Belastung und folglich auch der potenziellen moralischen Stressoren wie auch die Verantwortung für moralisch entlastende Interventionen bezieht sich insbesondere auf zwei Adressat:innen (Albisser Schleger 2023; Osifeso et al. 2023; Nelson et al. 2022; Burston und Tuckett 2012):

• die betroffene Person selbst – insbesondere die moralische Integrität und moralische Resilienz betreffend (Seidlein und Kuhn 2023; Riedel et al. 2023a)
• die Institution bzw. das (Versorgungs-)System, die Rahmenbedingungen, Strukturen und Prozesse – insbesondere das ethische Klima und die Ethikkultur betreffend sowie die Sicherstellung organisationsethischer Strukturen und entsprechender Bildungsangebote (Riedel et al. 2023a, b; Riedel und Lehmeyer 2022b, Albisser Schleger 2023; Baumann-Hölzle und Gregorowius 2022; Morley et al. 2022; Morley und Sankary 2023)

Die Auswirkungen des moralischen Belastungserlebens fordern hierbei ein verantwortungsvolles, nachhaltiges, regelmäßiges und breites Spektrum an Interventionen und Angeboten zur Bearbeitung, Reduktion und Prävention der höchst subjektiven Phänomene. Die Subjektivität, die Komplexität und die Varianz der Wirkfaktoren und Effekte sind voraussichtlich auch der Grund dafür, dass aktuell noch keine Standardintervention und kein Standardpräventionsprogramm existieren (Deschenes et al. 2021) und es diese möglicherweise auch nicht geben kann.

Wesentlich für einen angemessenen Umgang mit diesem Phänomen ist die Sensibilität aller Beteiligten für die unterschiedlichen Facetten der Verantwortung. Moralisches Belastungserleben muss in einem umfassenden Kontext betrachten werden, der verschiedene Perspektiven und Werte einbezieht. Persönliche, institutionelle und übergreifend gesundheitssystemimmanente Faktoren greifen bei dem Entstehen, der Bewältigung und auch der Prävention ineinander und müssen gleichermaßen berücksichtigt werden. Allein die Förderung individueller moralischer Resilienz ist nicht nur zwecklos, sondern auch moralisch verwerflich, wenn nicht zugleich auch die in den pathologischen Rahmenbedingungen begründet liegenden Auslöser behoben werden. Epstein und Hurst (2017) sprechen im Zusammenhang des Erlebens von Moral Distress von einer Alarmglocke oder Warnfunktion (Epstein und Hurst 2017), die der parallelen Intervention seitens des Systems bedarf. Dasselbe gilt auch für Moral Injury.

Neben dem Erhalt bzw. der Wiederherstellung der moralischen Integrität besteht ein weiteres zentrales Ziel von Ethikbildung, ethischen Interventionen und weiteren organisationsethischen Ansätzen darin, die moralische Sensibilität zu fördern und zu erhalten. Dies mag auf den ersten Blick paradox erscheinen, da die moralische Sensibilität (potenziell) das moralische Belastungserleben dadurch verstärkt, dass Wertekonflikte und moralisches Fehlverhalten identifiziert werden. Jedoch ist gerade die moralische Sensibilität ein unverzichtbarer Kompass für die Handelnden in ihrer Advocacy-Rolle und unterstützt damit eine gute und sichere Versorgung und Begleitung der Personen, für deren Wohl und Würde die jeweilige Profession verantwortlich ist. Das heißt, es gibt auch einen positiven Effekt, dieser per se als belastend empfundenen und konnotierten Phänomene.

Zumindest für den Moral Distress ist zu konstatieren, dass das damit vorhandene moralische Unbehagen im Zusammenhang einer zentralen Ethikkompetenz – der moralischen Sensibilität – als Indikator für das Vorliegen eines Wertekonfliktes oder gar eines ethischen Problems dienen kann (Morley und Sankary 2023; Riedel et al. 2023a, b). Diese wichtige Kompetenz der Sensibilität und Identifikation moralischer Konflikte postuliert indes die Notwendigkeit der parallelen Sensibilität seitens der Führungs- und Leitungspersonen für die potenziell damit einhergehende moralischen Not der Professionellen. In der Folge sind organisationsethische Rahmenbedingungen nötig, die eine umfassende ethische Reflexion ermöglichen, eine ethisch gut begründete Entscheidung eröffnen und in der Folge moralisches Belastungserleben präventieren, situativ zumindest reduzieren und bestenfalls die moralische Resilienz der Professionellen entwickeln und stärken.

5 Quellenangaben

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Alliger-Horn, Christina, Isabel Hessenbruch, Christian Fischer, Thomas Thiel, Alexander Varn, Gerd Willmund und Peter Zimmermann, 2018. „Moral Injury“ bei kriegstraumatisierten deutschen Bundeswehrsoldaten. Wirksamkeit der wertebasierten kognitiv-behavioralen Gruppentherapie. In: Psychotherapeut. 63(4), S. 322–329. ISSN 0935-6185 https://doi.org/10.1007/s00278-018-0287-z

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Verfasst von
Prof. Dr. phil. habil. Annette Riedel
M.Sc., Altenpflegerin, Dipl. Gerontologin, Master Palliative Care, Professur für Pflegewissenschaft an der Hochschule Esslingen, Mitglied im Deutschen Ethikrat
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Dr. rer. med. Anna-Henrikje Seidlein
M.Sc., B.A., Gesundheits- und Krankenpflegerin, Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Ethik und Geschichte der Medizin sowie am Institut für Pflegewissenschaft und Interprofessionelles Lernen der Universitätsmedizin Greifswald.
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Es gibt 2 Lexikonartikel von Annette Riedel.
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