Nocebo-Effekt

Der Noceboeffekt beschreibt Phänomene der Symptomverschlimmerung oder das Auftreten neuer Symptome, die nicht durch die direkte Wirkung eines Arzneistoffes oder andere behandlungsspezifische Bedingungen hervorgerufen werden.

Überblick

1. 1 Zusammenfassung
2. 2 Noceboeffekte in der Medizin
3. 3 Noceboeffekte in anderen Wissenschaften
4. 4 Bedeutung des Noceboeffektes für die Soziale Arbeit
5. 5 Empfehlungen für die psychosoziale Praxis
6. 6 Quellenangaben

1 Zusammenfassung

Der Begriff Nocebo wurde 1961 von Walter P. Kennedy (1961) geprägt. Er ist abgeleitet vom lateinischen nocere (schaden). In Gegenüberstellung zum Begriff Placebo (ich werde gefallen), bei dem die positive Wirkung einer Scheinbehandlung bezeichnet wird, bezeichnet der Nocebo-Effekt negative Folgen.

Anders als der Placeboeffekt sind Noceboffekte weit weniger bekannt und erforscht. Eine Suche (Böhmert und Pophof 2019) in der Pubmed-Datenbank ergab 120 Veröffentlichungen mit dem Wort „nocebo“ im Titel, während es für „placebo“ 2.378 waren (Stand: 20. August 2019).

In Studien zeigte sich, dass manche Menschen Symptome entwickeln, wenn sie z.B. davon ausgehen, Infraschall von Windrädern ausgesetzt zu sein – obwohl sie es gar nicht sind. Gleiches konnte auch für nur vermeintlich vorhandene elektromagnetische Felder von Mobilfunkanlagen gezeigt werden.

Dieser vielfältig auftretende Effekt kann leichte oder auch sehr schwere Wirkungen haben. Als extreme Beispiele für einen Noceboeffekt werden von Voodoopriestern vorhergesagte Todesurteile beschrieben. Dabei wird vermutet, dass die Opfer in ihrem Glaubenskontext vor Angst erkrankten und hieran letztlich verstarben. In der Sozialen Arbeit wird dieses Phänomen nur wenig thematisiert.

2 Noceboeffekte in der Medizin

Beschrieben werden spezifische Formen, in der Patient:innen eine bestimmte Nebenwirkung erwarten, die dann auch tatsächlich eintritt. Bei unspezifischen Formen befürchten sie, dass ein Medikament nicht guttun könnte. Allein der Gedanke an negative Auswirkungen macht manche Menschen tatsächlich krank und erzeugt Symptome, die mit der eigentlichen Medikation nicht im Zusammenhang stehen. Beispiele sind:

• Wer ausführlich den Beipackzettel eines Medikaments liest oder im Detail von Ärzt:innen oder Apotheker:innen über mögliche Risiken und Nebenwirkungen aufgeklärt wird, leidet häufiger unter diesen Folgen. Bei der Verordnung eines Medikaments können durch die Benennung möglicher Nebenwirkungen eben diese vermehrt auftreten (Häuser et al. 2012).
• In Studien zeigte sich, dass Patientinnen und Patienten deutlich weniger Nebenwirkungen entwickeln, wenn sie keine Informationen zu Nebenwirkungen erhalten (Webster und Rubin 2018).
• In einer Studie von Wissenschaftlern des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) (Tinnermann et al. 2017) wurden bei Patient:innen durch ein (Schein)Medikament Nebenwirkungen hervorgerufen. Weitere Beispiele sind Phänomene, in denen beispielsweise eine Laktoseintoleranz ohne Laktose, eine Erdnussallergie ohne Erdnüsse oder Kopfschmerzen durch nicht angeschaltete Telefonmasten auftreten (Heier 2011).
• Patient:innen mit einer Nahrungsmittelallergie erhielten in einer Doppelblindstudie Injektionen mit einer Kochsalzlösung, die ihnen in dieser Studie falsch als Allergen beschrieben wurde. Ein Viertel der Patient:innen zeigte nach der Injektion allergische Reaktionen (Jewett 1990).
• Szemerszky et.al. (2010) suggerierten Proband:innen sie wären (scheinbar) einmal einem starken und einmal einem schwachen elektromagnetischen Feld ausgesetzt. Sie berichteten über mehr Symptome unter dem vermeintlich starken Feld (Szemerszky et al. 2010).
• Ein großer Teil der leichten Impfreaktionen bei den Corona-Impfungen könnte (Haas et al. 2022) auf den Nocebo-Effekt zurückgehen und irrtümlich empfunden werden. Rund drei Viertel der Patient:innenmeldungen zu den ganzen Körper betreffenden Reaktionen hätten sich nach der ersten Impfdosis und etwa die Hälfte der Meldungen wahrgenommener Folgen nach der zweiten Impfdosis darauf zurückführen lassen.
• Berichtet wird (Heier 2011) von einem depressiven Patienten, der an einer Untersuchung zur Wirksamkeit eines Antidepressiva-Medikaments teilnahm. Der Patient wollte sich suizidieren und nahm hierzu eine Überdosis des Medikaments. Kurz darauf fiel der Blutdruck rapide und er zitterte und atmete heftig. Der Patient ließ sich zur Notaufnahme fahren und kollabierte dort. Als die Ärzte herausfanden, dass er ein Scheinmedikament erhielt und ihm dies mitteilten, verschwanden die Symptome innerhalb kurzer Zeit.
• In einer Studie (Tinnermann et al. 2017) bekamen Proband:innen der einen Gruppe vorgeblich eine teure Schmerzsalbe, diejenigen in der anderen Gruppe eine vorgeblich billige. In der Wirklichkeit bekamen beide Gruppen ein wirkstofffreies Präparat. Es zeigte sich, dass die im Beipackzettel genannten Nebenwirkungen in der Gruppe mit der vermeintlich teuren Salbe häufiger auftraten als in der anderen Gruppe (Tinnermann et al. 2017). Die Autor:innen vermuten, dass die Proband:innen aus dem hohen Preis der einen Salbe schlossen, diese sei besonders „potent und effektiv“ und sie produziere daher auch mehr Nebenwirkungen.

Der Noceboeffekt stellt somit die Medizin vor das Problem, inwieweit Patient:innen ausführlich über Nebenwirkungen informiert werden sollten. Auf der einen Seite sind Mediziner:innen verpflichtet ihre Patient:innen vor einer Behandlung über mögliche Nebenwirkungen aufzuklären. Auf der anderen Seite können durch den Noceboeffekt diese Nebenwirkungen bei manchen Personen erzeugt werden.

3 Noceboeffekte in anderen Wissenschaften

Hinweise für die Bedeutung des Noceboeffekts außerhalb der Medizin finden sich in der Literatur nur vereinzelt.

Als extremes Beispiel für einen Noceboeffekt werden von Voodoopriestern vorhergesagte Todesurteile beschrieben (z.B. Hamilton-Paterson 2003). Dabei wird vermutet, dass die Opfer in ihrem Glaubenskontext vor Angst erkrankten und hieran letztlich verstarben.

Untersucht wurden gesundheitliche Beeinträchtigungen durch von Windkraftanlagen ausgehenden Infraschall, sowie die in der drahtlosen Kommunikation genutzten elektromagnetischen Felder. Für beide Agentien gab es keinen Nachweis einer Schädlichkeit (bei den vorhandenen Expositionen). In Experimenten konnte gezeigt werden, dass Proband:innen Symptome entwickelten, wenn man ihnen sagte, dass sie diesen (scheinbaren) Stimuli ausgesetzt seien und dass dies zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen führen könne (Böhmert und Pophof 2019).

Heller (2015, S. 41) berichtet von einer Studie, in der die Gesundheitsgefahren von Mobilfunk- und WLAN- Signalen untersucht wurden. Einer Teilgruppe wurde zunächst ein Fernsehbericht gezeigt, in dem teilweise drastisch über mögliche Gesundheitsgefahren berichtet wurde, eine andere Gruppe schaute einen Bericht über die Sicherheit von Internet- und Handy-Daten an. Anschließend wurden die Probanden einem WLAN-Scheinsignal ausgesetzt. Obwohl keine Strahlung vorhanden war, entwickelten die Mehrheit der negativ informierten Probanden Symptome der Beunruhigung, Beklemmung, Beeinträchtigung der Konzentration oder Kribbeln in den Fingern, Armen, Beinen und Füßen. Zwei Teilnehmer beendeten den Test vorzeitig, weil ihre Symptome so stark waren. Symptome zeigten besonders Personen mit einer generellen erhöhten Ängstlichkeit.

Einen Einfluss auf das Auftreten des Noceboeffektes haben das Umfeld, die Familie, Freunde, Bekannte und die Medien. Sagt z.B. ein Familienmitglied oder ein Bekannter, dass Infraschall von Windrädern gefährlich ist, so weckt oder bestärkt dies über die Erwartungshaltung die Wahrscheinlichkeit, dass neben einem Windrad Symptome auftreten (Webster et al. 2016).

Deutlich wird der Noceboeffekt am Beispiel der angenommenen Folgen einer Scheidung (Beushausen und Finke 2017). Befragt wurden Studierende der Sozialen Arbeit nach ihren Assoziationen zum Begriff Scheidung. Fast alle nannten Probleme und „negative“ Begriffe. Hier wirken vermutlich Noceboeffekte, da die Konzentration auf mögliche Probleme und die negativen Folgen einer Scheidung oftmals zum Entstehen einer „Problemtrance“ beitragen, in der nur Probleme gesehen werden. Dies führt dann häufig zu einem negativen Teufelskreis der Selbstentmutigung und Selbstentwertung.

Menschen erleben mit größerer Wahrscheinlichkeit einen Noceboeffekt, wenn sie bei anderen Menschen sehen, dass diese bei Kontakt mit einem Agens Symptome entwickeln. Bei der wahrgenommenen Exposition sowie beim Lernen über Beobachtung ist zu vermuten, dass beides die Erwartungshaltung beeinflusst und diese wiederum den Noceboeffekt verursacht (Böhmert und Pophof 2019).

Die Erwartungstheorie geht davon aus, dass die Betroffenen zunächst die Erwartung haben, dass ein Stimulus (z.B. ein Medikament oder eine Mobilfunkanlage) ihre Gesundheit beeinträchtigt. Diese Erwartungen lösen dann beim Kontakt mit dem Stimulus (etwa beim Anblick einer Mobilfunkanlage oder dem Beipackzettel) wiederum den negativen Effekt aus (Faust o.J.). Personen gelten als besonders gefährdet für den Noceboeffekt, wenn sie dazu neigen, sich Katastrophen auszumalen, stets damit rechnen, dass ihnen Schlimmes widerfahren wird oder wenn sie besonders ängstlich oder depressiv sind.

4 Bedeutung des Noceboeffektes für die Soziale Arbeit

Empirisch lässt sich dieses Phänomen in den Arbeitsfeldern der Sozialen Arbeit nur sehr schwer nachweisen. Dieser Effekt wird in der Fachliteratur fast nicht diskutiert, empirische Erkenntnisse liegen nicht vor. Es ist jedoch davon auszugehen, dass dieser Effekt auch für die Soziale Arbeit von Bedeutung ist.

Zu beachten ist, dass Klient:innen der Sozialen Arbeit in Situationen besonders gefährdet sind, negativ beeinflusst zu werden, wenn sie sich in einer Krise als essenziell bedroht erleben und/oder sie sich in einer Problemtrance befinden. Solch ein Prozess wird oftmals bereits durch das Denken an oder die Benennung von Problemen, z.B. wenn an eine beängstigende neue Situation gedacht wird, ausgelöst. So wird oftmals z.B. beim Satz „Sie brauchen keine Angst zu haben“, dass „nicht“ nicht gehört. Bezogen auf die Beschreibung von problematischen Phänomenen, wie psychischen Erkrankung, einer zukünftigen schweren angstmachenden Situation (Arbeitslosigkeit, Scheidung, Trauer …) kann vermutet werden, dass auch hier Noceboeffekte durch die Befürchtung und die Kommunikation über diese Phänomene, z.B. in einer Beratung, wirksam werden.

Allerdings ist es schwer, kommunikativ in der Sozialen Arbeit einen problematischen Sachverhalt positiv zu formulieren, Ängste nicht zu unterstützen und Befürchtungen zu versachlichen. Im Gespräch ist daher zu berücksichtigen, dass bereits die Benennung und erst recht die emotionale Betonung, z.B. in Form einer Dramatisierung von Problemen und Gefahren, in der Kommunikation eine negativ wirkende, „ansteckende“ Bedeutung hat. Solche problematischen Äußerungen seitens der Beratenden, die unterlassen werden sollten, können beispielsweise sein:

• „Sie haben einen langjährigen negativen Lebenslauf.“
• „Sie sind ein schwerer Fall.“
• „Da sind riesige Baustellen.“
• „Sie haben eine chronische Erkrankung“
• „Wir können ja mal ein Experiment versuchen.“
• „Das hat ja auch beim letzten Mal nicht geklappt.“
• „Bei manchen Klienten ist diese Übung hilfreich.“
• „Sie brauchen jetzt keine Angst haben.“

Deutlich wird, dass solche Formulierungen erhebliche negative Auswirkungen haben können und so z.B. eine Krisenbewältigung negativ prägen und zu einer Chronifizierung beitragen können.

5 Empfehlungen für die psychosoziale Praxis

Wie auch Ärzt:innen stehen psychosoziale Fachkräfte vor der Aufgabe, mögliche Noceboeffekte zu bedenken. Medizinische Studien deuten darauf hin, dass eine reflektierte Kommunikation den Effekt reduzieren kann. Empfohlen wird ein positives „Framing“, die positive Kontextualisierung der Informationen zu Nebenwirkungen. Böhmert und Pophof (2019) weisen auf eine Studie von O'Connor et al. (1996) hin, in der Menschen vor einer Grippe-Impfung entweder positiv „gerahmte“ Informationen zu Nebenwirkungen („60 Prozent der Geimpften tut danach der Arm nicht weh“) oder Informationen in negativem „Framing“ („40 Prozent der Geimpften tut danach der Arm weh“) vermittelt wurden. „In der Gruppe mit positivem Framing berichteten die Geimpften drei Tage später über weniger Armschmerzen. Zudem fehlten weniger von ihnen auf der Arbeit.“ (Böhmert und Pophof 2019, S. 55)

Schwierig ist ein Framing jedoch bei Phänomenen, bei denen keine negativen Wirkungen nachgewiesen sind. Diese können nicht umgedeutet werden. Allerdings zeigt eine Studie zu Infraschall von Windrädern von Crichton und Petrie (2015), dass sich die Symptome von Exponierten verringern, wenn der Nocebo-Mechanismus erklärt wird.

Dieser hier beschriebenen Noceboeffekt lässt sich somit als eine Form einer Nebenwirkung (Beushausen 2014) beschreiben und sollte daher in den verschiedensten Arbeitsfeldern der Sozialen Arbeit reflektiert werden. Um diesen Effekt zu vermeiden, werden folgende Strategien empfohlen (Beushausen 2020):

• Bei der Beschreibung von Konflikten, Störungen, Defiziten und Problemen ist ein möglicher Noceboeffekt zu beachten.
• In der Beratung entsteht oftmals die Notwendigkeit einerseits über die möglichen Probleme informieren zu müssen und andererseits Noceboeffekte zu vermeiden, d.h. es ist zu bedenken, dass auch eine Aufklärung (Psychoedukation) immer Risiken aufweist. Einem solch möglichen negativen „Teufelskreis“ ist die Benennung von Fortschritten, ein positives Feedback, positive Entwicklungsziele und Lösungsideen entgegenzusetzen. Im Gespräch sollten Formulierungen so positiv wie möglich gehalten werden (z.B.: „Die meisten Menschen bewältigen eine Krise gut.“). Negative Begriffe sind möglichst zu vermeiden.
• Generell sollten möglichst rasch Stärken, Ressourcen und Bewältigungsmöglichkeiten fokussiert werden. Für die psychosoziale Diagnostik und die Interventionen in der Sozialen Arbeit ist demnach entscheidend, dass es gelingt nicht nur über die Probleme, sondern über mögliche positive Veränderungen zu sprechen und diese im Alltag zu erproben und zu erfahren.
• Katastrophenfantasien und Grübeleien über die Zukunft sollten auf der Metaebene angesprochen und eventuell in Absprache „unterbrochen“ werden. Die Klient:innen könnten aufgefordert werden, sich stattdessen positiven Dingen zuzuwenden. Hierbei kann das Einnehmen einer Metaebene hilfreich sein. Beispiel: „Möchten Sie, dass wir über diese möglichen negativen Folgen der Arbeitslosigkeit sprechen oder sollten wir dies besser nicht tun? Wenn ja, wieviel Zeit sollten wir uns hierfür nehmen und inwieweit wäre dies für Sie hilfreich?“
• Allgemein sollten die Betroffenen unterstützt werden, ihre Gedanken und Taten auf die Gesundheit und die Gesundheitsvorsorge zu richten und aktiv zu werden.
• Die Kommunikation mit Menschen oder das Lesen von entsprechenden Biografien und Berichten, die die aktuellen Probleme nicht nur negativ, sondern auch positiv betrachten, ist gezielt zu fördern.
• Um eine gewünschte Entwicklung und Veränderung der Klient:innen zu fördern, kann die Suche nach möglichen problemfreien Zuständen oder Ausnahmeerfahrungen fokussiert werden. Erfolge sollten sichtbar gemacht werden und z.B. gefeiert werden. Positive Erfahrungen können aufgeschrieben werden, neue hilfreiche Rituale sind zu fördern.
• Probleme können von den Beratenden umgedeutet werden (Reframing), um Handlungsmöglichkeiten zu erweitern. Solche Umdeutungen müssen immer dem Kontext angepasst werden.
• Klassischerweise sind im Kontext einer Lösungsorientierung auf der methodischen Ebene insbesondere Skalierungsfragen, Ausnahmefragen, Bewältigungsfragen, Verschlimmerungsfragen, Zielklärungsfragen und Gedankenexperimente zu nutzen. Das Gespräch erfolgt möglichst ressourcenorientiert, die Stärken des Klient:innen werden mithilfe von Komplimenten betont. Ein Gespräch ist lösungsorientiert, so Schmitz (2009), wenn das Gute am bisher Schlechten als Ausgangspunkt genommen wird, die ersten kleinen Schritte in die Entwicklungsrichtung führen und die Zuversicht der Klient:innen unterstützt wird.

6 Quellenangaben

Beushausen, Jürgen, 2014. Risiken und Nebenwirkungen (k)ein Thema für die Soziale Arbeit? ZKS-Verlag: Weitramsdorf. Onlineveröffentlichung [Zugriff am: 09.10.2023]. ISBN 978-3-934247-16-1. Verfügbar unter: https://opus.bsz-bw.de/fhdo/frontdoor/​deliver/​index/​docId/57/file/8859-1Qrkungen_der_psycho-sozialen_Beratung.pdf

Beushausen, Jürgen, 2020. Nocebo-Effekte in der Sozialen Arbeit [online]. socialnet Materialien. Bonn: socialnet, 26.02.2020 [Zugriff am: 09.10.2023]. Verfügbar unter: https://www.socialnet.de/materialien/​28993.php

Beushausen, Jürgen und Vanessa Finke, 2018. Scheidungsfolgen für die Kinder – auch ein Nocebo-Effekt. In: Zeitschrift Soziale Arbeit. 67(3), S. 89 - 99. ISSN 0490-1606

Böhmert, Christoph und Blanca Pophof, 2019. Negative Effekte ohne Wirkstoff: Der Nocebo-Effekt. In: Internistische Praxis> 62(3), S. 541–548. ISSN 0020-9570

Crichton Fiona und Keith J. Petrie, 2015. Health complaints and wind turbines: The efficacy of explaining the nocebo responseto reduce symptom reporting. In: Environmental Research 140, S. 449–455 [Zugriff am: 09.10.2023]. ISSN 1096-0953. Verfügbar unter: doi:10.1016/j.envres.2015.04.016

Faust, Volker, o.J. Nocebo – wissenschaftlich gesehen. In: Psychiatrie heute. Seelische Störungen erkennen, verstehen, verhindern, behandeln. Ravensburg: Volker Faust [Zugriff am: 09.10.2023]. Verfügbar unter: https://psychosoziale-gesundheit.net/pdf/Int.1-Nocebo.pdf

Haas, W. Julia, Friederike L. Bender, Sarah Ballou, John M. Kelley, Marcel Wilhelm, Franklin G. Miller, Winfried Rief und Ted J. Kaptchuk, 2022. Frequency of Adverse Events in the Placebo Arms of COVID-19 Vaccine Trials. A Systematic Review and Meta-analysis. In: JAMA NetwOpen 5(1) [Zugriff am: 09.10.2023]. Verfügbar unter: doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.43955

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Schmitz, Lilo, 2009. Lösungsorientierte Gesprächsführung. Verlag Modernes Lernen: Dortmund, ISBN 978-3-8080-0769-3 [Rezension bei socialnet]

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Tinnermann, Alexandra, S. Geuter, Christian Sprenger, Jürgen Finsterbusch und C. Büchel, 2017. Interactions between brain and spinal cord mediate value effects in nocebo hyperalgesia. In: Science. (358)6359, S. 105–108. ISSN 0036-8075 doi:10.1126/science.aan1221

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Verfasst von
Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Beushausen
studierte Soziale Arbeit und Erziehungswissenschaft und absolvierte Ausbildungen als Familientherapeut und Traumatherapeut und arbeitet ab 2021 als Studiendekan im Masterstudiengang „Psychosoziale Beratung in Sozialer Arbeit“ an der DIPLOMA Hochschule
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