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Pflegedokumentation

Karen Güttler

veröffentlicht am 22.08.2022

Pflegedokumentation ist die lückenlose schriftliche Darstellung der Pflege, Betreuung und Versorgung pflegebedürftiger Personen in den unterschiedlichen Settings der Akutversorgung bspw. im Krankenhaus sowie in der Langzeitpflege. Pflegedokumentation orientiert sich am Pflegeprozess und beinhaltet alle relevanten Pflegediagnosen, die dazu geplanten und durchgeführten Pflege- und Betreuungsaktivitäten, Beobachtungen, Besonderheiten und Veränderungen sowie die Ergebnisse der Pflege. Sie wird als Steuerungsinstrument innerhalb des Pflegeprozesses verstanden.

Überblick

  1. 1 Zusammenfassung
  2. 2 Funktionen der Pflegedokumentation
  3. 3 Formale Anforderungen
    1. 3.1 Wie wird dokumentiert?
    2. 3.2 Was wird dokumentiert?
    3. 3.3 Wann wird dokumentiert?
    4. 3.4 Wer dokumentiert?
  4. 4 Dokumentationssysteme
  5. 5 Probleme und Lösungsansätze
  6. 6 Quellenangaben
  7. 7 Literaturhinweise

1 Zusammenfassung

Die Notwendigkeit der Pflegedokumentation ergibt sich aus ihren intra- und interdisziplinären Funktionen sowie den gesetzlichen Vorgaben. Damit diese Funktionen vollumfassend erfüllt werden, muss die Dokumentation verschiedene Anforderung erfüllen. Letztere sind unabhängig von den jeweiligen Dokumentationssystemen (papierbasiert oder elektronisch).

Für die seit Jahren bekannten Probleme der Pflegedokumentation und der Forderung nach einer Entbürokratisierung der Dokumentation werden bereits heute verschiedene Strategien angewandt. Zukünftig muss die Pflege mit internationalen Standards und Künstlicher Intelligenz weiter vom Dokumentationsaufwand entlastet werden.

2 Funktionen der Pflegedokumentation

Das Führen einer Pflegedokumentation ist eine unabdingbare Pflicht und beruht zuallererst auf pflegefachlichen Notwendigkeiten (Mahlberg Breuer und Mybes 2007, S. 7). Ihre Hauptintention ist, alle an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen umfassend zu informieren und einen guten Überblick über den Verlauf von Pflege und Behandlung zu ermöglichen. Zudem ist sie ein unerlässliches internes Kommunikationsinstrument. Pflege wird durch die Dokumentation transparent und nachvollziehbar. „Eine gute Pflegedokumentation ist also kein Selbstzweck, sondern ein Spiegel von Pflegeverständnis und Qualität in der Pflege“ (Mybes 2005, S. 87).

Die Pflegedokumentation erfüllt folgende Funktionen:

  • Sie ist die Informationsquelle und effizientes Instrument der innerbetrieblichen und interdisziplinären Kommunikation.
  • Sie ist ein wesentlicher Bestandteil der Qualitätssicherung und -entwicklung, einschließlich der Umsetzung einheitlicher Standards.
  • Sie dient als Leistungsnachweis über durchgeführte Tätigkeiten.
  • Sie ist ein Arbeitsinstrument im Sinne einer Gedächtnisstütze.
  • Sie dient der Beweissicherung.
  • Letztlich dienen die in der Pflegedokumentation erhobenen Daten auch der Pflegewissenschaft und -forschung zur Gewinnung neuer Erkenntnisse.

Eine lückenlose Pflegedokumentation ist also eine unerlässliche Informationsquelle für alle an der Pflege und Betreuung beteiligten Berufsgruppen.

Neben dieser, der Profession Pflege entstammenden Notwendigkeit, gibt es auch gesetzliche Vorgaben, die zum Führen einer Pflegedokumentation verpflichten:

  • Das Pflegeberufegesetz (PflBG), welches das Alten- und Krankenpflegegesetz abgelöst hat, schreibt in § 5 Abs. 3c PflBG die Dokumentation als einen Teil des Ausbildungsziels vor
  • Das Pflegeversicherungsgesetz verlangt in § 113 Abs. 1 SGB XI eine den Pflegeprozess unterstützende und die Pflegequalität fördernde Pflegedokumentation.
  • Das Krankenversicherungsgesetz fordert in § 137 Abs. 2 SGB V die Qualitätssicherung in Form einer Dokumentation.

Daneben gibt es weitere rechtliche Vorgaben, z.B. die ständige Rechtsprechung, die immer wieder Konkretisierungen vornimmt. Eine der bekanntesten ist die Beweislast-Umkehr zugunsten der Patient*innen vom 18. März 1986 (Roßbruch 2022). Ein Gesetz oder eine Verordnung, welche/s konkrete inhaltliche Vorgaben für die Pflegedokumentation verfügt, gibt es hingegen nicht.

3 Formale Anforderungen

Aus diesen Funktionen der Pflegedokumentation ergeben sich einige formale Anforderungen. Mit ihnen werden die Fragen beantwortet, wie, was, wann und von wem dokumentiert werden muss, damit ggf. auch außenstehende Personen erkennen können, welche pflegerischen Maßnahmen, zu welchem Zeitpunkt, zu welchem Zweck und von welcher Pflegeperson vorgenommen wurden.

3.1 Wie wird dokumentiert?

Das „Wie“ bezieht sich auf eine lesbare, klare, verständliche und einheitliche sowie dokumentenechte Dokumentation. Klarheit, Verständlichkeit und Einheitlichkeit lassen sich am besten über eine Pflegefachsprache bzw. Pflegeklassifikation verwirklichen. Pflegeklassifikationen benennen die Gesamtheit aller Begriffe des Fachgebiets. Die Begriffe der Fachsprache sind definiert, das heißt es gibt einen Konsens zu ihren jeweiligen Bedeutungen.

3.2 Was wird dokumentiert?

Durch die Dokumentation soll ein aktuelles und möglichst lückenloses Bild über die gesundheitliche Situation der zu pflegenden Person entstehen. Daher werden relevante Aspekte aus den folgenden Bereichen festgehalten:

  • Pflegeanamnese
  • Pflegediagnostik
  • Pflegetherapie und -maßnahmen
  • Anordnungen
  • atypische Verläufe
  • Kommunikation mit den Pflegebedürftigen

Dadurch werden alle an der Pflege und Betreuung Beteiligten in die Lage versetzt, die Versorgung ohne Informationsdefizit weiterzuführen.

3.3 Wann wird dokumentiert?

Dokumentiert wird in zeitlicher Nähe zur Leistungserbringung. Es gibt keine genaue Definition dieser „zeitlichen Nähe“. Idealerweise erfolgt die Dokumentation unmittelbar nach Abschluss der erbrachten Leistung (Maßnahme, Gespräch usw.). Dies entspricht allerdings nicht der Alltagsrealität der Pflegenden. Eine nachträgliche Dokumentation, z.B. am Ende einer Schicht, erfüllt ebenfalls diese Anforderung. Veränderungen oder Berichtigungen im Nachhinein sind möglich, müssen aber als Nachtrag gekennzeichnet sein. Vorweggenommene Einträge sind grundsätzlich unzulässig.

3.4 Wer dokumentiert?

Grundsätzlich ist jede leistungserbringende, an der Durchführung der professionellen Pflege beteiligte Person zur Dokumentation verpflichtet. Dazu zählen auch Auszubildende und freiwillig Tätige wie bspw. Praktikant*innen. Aus professioneller Sicht sind bestimmte Dokumentationsanteile den examinierten Pflegefachkräften (3-jährige Ausbildung) vorbehalten. Dies betrifft insbesondere die Dokumentation der Pflegeplanung, also die Pflegediagnostik und Festlegung der durchzuführenden Pflegemaßnahmen. Für alle Pflegekräfte gilt, dass die pflegerische Dokumentation nicht delegiert werden kann (Roßbruch 2022).

4 Dokumentationssysteme

In der Praxis finden sich verschiedene Arten von Dokumentationssystemen:

  • Die „handschriftliche“ Dokumentation ist eine aus verschiedensten Formularen bestehende Papierakte, die in der Regel alle oben genannten Bestandteile beinhaltet.
  • Die Pflegeinformationssysteme als IT-gestützte Dokumentationssysteme mit sehr unterschiedlichen Ansätzen, vom sogenannten digitalen Papier bis hin zu Systemen, die Pflegende bei ihren Entscheidungen unterstützen.

5 Probleme und Lösungsansätze

Seit vielen Jahren wird die Umsetzung der Pflegedokumentation kontrovers diskutiert. Während die Pflegewissenschaft die Bedeutung der Pflegedokumentation als professionelles Instrument für Pflegequalität, Pflegeforschung und als Leistungsnachweis hervorhebt, wird dies in der Pflegepraxis häufig anders gesehen. Hier wird die Pflegedokumentation mitunter als überfrachtetes und bürokratisches Instrument empfunden, welches viel Zeit bindet und deshalb Pflegende von ihrer eigentlichen Aufgabe – der Pflege und Betreuung der zu Pflegenden – abhält. In den verschiedenen Pflegebereichen der Akut- und Langezeitpflege werden unterschiedliche Strategien angewendet, um das genannte Problem zu lösen.

In der Langzeitpflege wird eher auf eine Entbürokratisierung durch das sogenannte Strukturmodell gesetzt. Dieses besteht aus folgenden Elementen:

  • strukturierte Informationssammlung (SIS)
  • individuelle Pflegemaßnahmenplanung auf Basis der SIS
  • Berichtsblatt mit Fokus auf Abweichungen zur Pflegemaßnahmenplanung und auf tagesaktuelle Ereignisse und
  • Evaluation

Die Verwendung von Pflegeklassifikationen und -terminologien spielt hier keine Rolle. Es geht darum, auf Basis der Fachlichkeit der Pflegenden und den Bedürfnissen und Wünschen der Pflegebedürftigen Texte zu bestimmten Themenfeldern zu erfassen und die sich evtl. daraus ergebenden Risiken zu erkennen. Schriftlich niedergelegte Verfahrensanweisungen erleichtern die Pflegemaßnahmenplanung (Krause 2020).

Dieses Strukturmodell kann handschriftlich oder mittels IT-Unterstützung durchgeführt werden. Da insbesondere die SIS nicht verändert werden darf, beschränkt sich die IT-Unterstützung hier im Wesentlichen auf die Form des digitalen Papiers.

Die Akutpflege in den Krankenhäusern setzt eher auf Dokumentationsentlastung durch elektronische Pflegedokumentation im Zusammenhang mit Pflegeklassifikationen. Beides wird als Chance gesehen, die Anforderungen, vor denen professionelle Pflege steht, effizient zu unterstützen.

Pflegeklassifikationen oder -terminologien sind im Zusammenhang mit der elektronischen Pflegedokumentation notwendige Voraussetzung, um Pflegende bei den komplexen Dokumentationsaufgaben umfassend zu unterstützen und die dokumentierten Daten automatisch auszuwerten. Sie eignen sich als Datenmodelle, die eine weitergehende strukturierte Datenerfassung und -auswertung ermöglichen.

Damit Pflegende zukünftig eine echte Arbeitserleichterung bei der Dokumentation spüren und diese zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität führt, reicht die alleinige Einbindung einer Pflegeklassifikation in ein elektronisches System nicht aus. Die zukünftige Entwicklung der Dokumentationssysteme für Pflege sollte sich vor allem auf Interoperabilität durch internationale Standards, KI zur Unterstützung bei komplexen Problemen und abrechnungsrelevante Tools ausrichten, um das Leistungsgeschehen der Pflege sichtbar zu machen (Güttler 2021).

6 Quellenangaben

Güttler, Karen, 2021. Informationssysteme für die Pflege: Aktueller Stand und Perspektiven. In: mdi – Forum der Medizin_Dokumentation und Medizin_Informatik. 23(2), S. 39–43. ISSN 1438-0900

Krause, Andrea, 2020. Das Strukturmodell – Eine Zusammenfassung [online]. Gummersbach: AGewiS [Zugriff am: 29.07.2022]. Verfügbar unter: https://agewis.de/wp-content/​uploads/2020/04/2a-Skript_Strukturmodell-3.pdf

Mahlberg-Breuer, Angelika und Ursula Mybes, Hrsg., 2007. Pflegedokumentation stationär: Das Handbuch für die Pflegeleitung. Hannover: Vincentz Network. ISBN 978-3-86630-045-3 [Rezension bei socialnet]

Mybes, Ursula, 2005. Optimierungspotenziale der Pflegedokumentation. In: Pflege Aktuell. 59(2), S. 86–90. ISSN 0944-8918

Roßbruch, Robert, 2022. Die Pflegedokumentation aus haftungsrechtlicher Sicht [online]. Saarbrücken: Hochschule für Technik und Wirtschaft des Saarlandes, 31.10.2013 [Zugriff am: 29.07.2022]. Verfügbar unter: https://www.yumpu.com/de/document/view/21181918/​die-pflegedokumentation-aus-haftungsrechtlicher-sicht

7 Literaturhinweise

Güttler, Karen, Manuela Schoska und Stefan Görres, Hrsg., 2010. Pflegedokumentation mit IT-Systemen: Eine Symbiose von Wissenschaft, Technik und Praxis. Bern: Verlag Hans Huber. ISBN 978-345-6-84800-6

Kämmer, Karla, 2016. Die neue Pflegedokumentation: Das Management-Handbuch für den optimalen Umstieg: Herausforderungen meistern, kompetent führen. Hannover: Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG. ISBN 978-389-9-93357-4

König, Jutta, 2018. Pflegedokumentation im Krankenhaus – gewusst wie: Schnell, sicher und effizient dokumentieren. Hannover: Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co KG. ISBN 978-389-9-93966-8

Krämer, Uwe, Marina Schnabel und Guido Ginny Wacker, Hrsg., 2005. Pflegedokumentation – leicht gemacht: Was Pflegende wann und wie dokumentieren müssen. Bern: Verlag Hans Huber. ISBN 978-3-456-83838-0

Rösen, Elke-Erika, 2019. Pflegedokumentation in der Altenpflege: Sachgerecht, sicher und professionell. 4. Auflage. München: Elesvier. ISBN 978-3-437-27953-9

Zebbities, Sebastian, Karen Güttler und Florian Reinartz, 2019. Evolution einer Pflegedokumentation – die Pflegeklassifikation und -terminologie apenio®. In: Claudia Hauck und Charlotte Uzarewicz, Hrsg. I Robot, I Care. Berlin: De Gruyter. ISBN 978-3-11-055833-3

Verfasst von
Karen Güttler
Dipl. Päd.
Wissenschaftliche Leitung atacama blooms GmbH & Co. KG, Bremen
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Zitiervorschlag
Güttler, Karen, 2022. Pflegedokumentation [online]. socialnet Lexikon. Bonn: socialnet, 22.08.2022 [Zugriff am: 16.04.2024]. Verfügbar unter: https://www.socialnet.de/lexikon/2685

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