Soziale Arbeit im Gesundheitswesen

Prof. Dr. Hans Günther Homfeldt

veröffentlicht am 16.05.2018

Sind Gesundheit und Krankheit Schwerpunkte sozialberuflicher Tätigkeit, kann von sozialer Gesundheitsarbeit gesprochen werden. Ist diese im sozialrechtlich normierten Gesundheitswesen verankert, handelt es sich um Soziale Arbeit im Gesundheitswesen. Ihr biopsychosozialer Ansatz verhält sich komplementär zum biomedizinischen Krankheitsverständnis.

Überblick

1 Zusammenfassung

In diesem Beitrag werden anhand einer Übersicht Handlungsfelder Sozialer Arbeit im Bereich von Sozialwesen, Gesundheitswesen wie auch Überschneidungsbereiche von Handlungsfeldern im Sozial- und Gesundheitswesen sichtbar gemacht. Überdies wird entwickelt, was unter Gesundheitswesen zu verstehen ist, ferner die Aufgabe Sozialer Arbeit als Befähigungshilfe und abschließend die Notwendigkeit interprofessioneller Kooperation formuliert.

2 Einleitung

Berufliche Soziale Arbeit ist von Beginn an mit Gesundheitsproblemen in Wohnquartieren und in Familien befasst gewesen. Die Handlungsfelder einer Sozialen Arbeit im Gesundheitswesen sind zu den ältesten Einsatzbereichen der Sozialen Arbeit zu rechnen. Vor allem Frauen waren zu Beginn des 20. Jahrhunderts in verschiedenen Feldern ehrenamtlich tätig. Ein sich nach und nach herausbildender Berufsauftrag entstand durch Angebote der Prävention, Kontrolle, Hilfe zur Selbsthilfe und einen vielfältigen Unterstützungskatalog von Krankenhaus-, Krebs-, Säuglings-, Schwangeren-, Trinker- und Tuberkulosefürsorge. Von Anfang an galt der Kampf der Sozialen Arbeit „der Beseitigung von Krankheiten, der Heilung und Linderung und der Bewältigung der Folgen von Behinderung. Es galt damals wie heute, die Betroffenen zu befähigen, ihre Probleme selbst zu lösen“ (Reinecke 2003, S. 15).

Wenngleich die frühe Soziale Arbeit zu Beginn des 20. Jahrhunderts vorwiegend defizit- und krankheitsorientiert war, so kann ihre Bedeutung für die sozioökonomisch benachteiligten Bevölkerungsteile seinerzeit kaum überschätzt werden, nachdem die Gesundheitssicherung im letzten Teil des 19. Jahrhunderts zu einer öffentlichen Aufgabe geworden war. Sie differenzierte sich im Verlauf des 20. Jahrhunderts im Kontext von Armut und Krankheit, Behinderung und sozialer Benachteiligung aus in ambulante und stationäre Dienste, in Bereiche wie Rehabilitation, Hospiz und Palliative Care, Sozialpädiatrie und Frühförderung, Krankenhaus, Öffentlichen Gesundheitsdienst, Pflege, Psychiatrie und schlussendlich auch Integrierte Versorgung (zu Letzterem Greuèl und Mennemann 2006).

Nach wie vor sind Umfang und Stellenwert der Sozialen Arbeit im Gesundheitswesen relativ wenig bekannt, nicht zuletzt in der Sozialen Arbeit selbst, obwohl ungefähr ein Fünftel der berufstätigen SozialarbeiterInnen und SozialpädagogInnen in diesem Berufsfeld tätig ist (Jost 2013, S. 7). So ist eine Verknüpfung der Sozialgesetzbücher untereinander nach wie vor wenig entwickelt. Zwar haben einschlägige Paragrafen – wie der § 20a im SGB V – eine hohe Relevanz für die Soziale Arbeit, dennoch ist sie immer noch kaum in ihrem Blick. Andererseits bezieht sich das SGB VIII relativ wenig auf Gesundheitsförderung und gesundheitliche Prävention (Homfeldt und Sting 2018, S. 571). Es gibt z.B. eine starke adressatenbezogene Überschneidung von Kinder- und Jugendpsychiatrie und Kinder- und Jugendhilfe. Die Kooperation zwischen beiden Feldern ist jedoch in der Regel immer noch schwierig. So betonen Schmid, Schröder und Jenkel (2012, S. 133), die Nahtstelle zwischen Kinder- und Jugendhilfe und Gesundheitswesen sei wegen der vielen fremd platzierten Kinder und Jugendlichen, die unter psychischen und körperlichen Erkrankungen litten, von großer Bedeutung, dennoch gebe es in der Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Professionen einen erheblichen Optimierungsbedarf.

3 Handlungsfelder und Einrichtungen

Was sind Handlungsfelder? In der Sozialen Arbeit haben sich Handlungsfelder in den zurückliegenden Jahrzehnten so ausdifferenziert, dass sie in erster Linie nur noch als Ausdruck für verschiedene soziale Dienstleistungen stehen. Handlungsfeld impliziert aber zum einen grundsätzlich, dass die Soziale Arbeit in einem sozialen Feld Aufgaben übernimmt und bewältigt, indem sie ihre AddressatInnen darin unterstützt, einen für sie „besser gelingenden Alltag“ herzustellen; zum anderen zielt Handlungsfeld aber auch auf Rahmenbedingungen eines Handlungsgefüges von AdressatInnen (Homfeldt und Schulze-Krüdener 2003, S. 2). Worin liegt der Unterschied zwischen Handlungsfeld und Einrichtung? Handlungsfeld wird als übergeordneter Begriff verstanden, Einrichtung als konkrete Organisationsform in einem Handlungsfeld: z.B. ist Rehabilitation das Handlungsfeld, Berufsförderungswerk eine von mehreren Einrichtungen innerhalb dieses Feldes.

Das 4-Felder-Schema (Abb. 1) – Gesundheits- und Sozialwesen (vertikal) sowie stationäre und ambulante Versorgung (horizontal) – nimmt für sich nicht in Anspruch, vollständig zu sein. So ist z.B. zu der ursprünglichen Übersicht (Mühlum und Homfeldt 2015, S. 7) die Flüchtlingshilfe hinzugekommen, da sie in den letzten Jahren verstärkt ins öffentliche Bewusstsein getreten ist (Gahleitner et al. 2017).

Abb. 1: Übersicht zu Gesundheits- und Sozialwesen

Die Unschärfe der Grenzziehung zwischen Sozialwesen und Gesundheitswesen sowie zwischen ambulanter und stationärer Versorgung ist jeweils durch eine gestrichelte Grenzlinie gekennzeichnet. Die Integrierte Versorgung z.B. überschreitet die horizontale Trennlinie, da sie ambulante und stationäre Hilfen zusammenbringt. Rehabilitation umfasst typischerweise medizinische und beruflich-soziale Maßnahmen, die die Grenzziehung zwischen Gesundheits- und Sozialwesen durchbricht. Umso nötiger ist eine Abstimmung zwischen den jeweiligen sozialen Diensten von Gesundheitshilfe, Sozialwesen und Behindertenhilfe. Perspektivisch sollte es darum gehen, ein inklusives Hilfesystem zu schaffen, zumal sich insbesondere im Kindes- und Jugendalter erzieherische, gesundheits- und auch behinderungsbezogene Bedarfskategorien vermischen.

4 Gesundheitswesen

In diesem Beitrag geht es vorrangig um das Gesundheitswesen. Dieseswird als „die Gesamtheit der staatlichen Einrichtungen und Regelungen zur Bekämpfung von Krankheit und Förderung der Gesundheit der Bevölkerung bezeichnet – einschlägige Gesetze, Institutionen und Finanzierung eingeschlossen […]. Die funktionale Betrachtung (z.B. Prävention, Diagnostik, Therapie, Nachsorge, Rehabilitation) ist von der organisatorischen (z.B. ambulante, teilstationäre und stationäre Maßnahmen) und der strukturellen Betrachtung zu unterscheiden (z.B. öffentlich-rechtliche, frei-gemeinnützige und privat-kommerzielle Trägerschaft)“ (Franzkowiak et al. 2011, S. 133). Im Gesundheitswesen lassen sich drei Bereiche unterscheiden: ambulante medizinische Versorgung (Arztpraxen), stationäre Versorgung (Krankenhäuser) und Öffentlicher Gesundheitsdienst (Gesundheitsämter). Hinzu kommen vielfältige Stellen mit Gesundheitsbezug in ambulanten Einrichtungen, ferner solche mit teilstationären Akzenten sowie Übergangseinrichtungen, etwa Beratungsstellen für Frühförderung, Schwangere, Suchtkranke und Nichtsesshafte, sozialpsychiatrische Dienste und unterschiedliche Betreuungseinrichtungen, eine wachsende Zahl selbstorganisierter Initiativen der Selbsthilfe und des bürgerschaftlichen Engagements.

Vor diesem organisationsbezogenen Hintergrund ist festzuhalten: „Gesundheitspolitik und Gesundheitssystem befinden sich in einem Spannungsfeld zwischen gesellschaftlichen Eingriffen zum Schutz des Solidarprinzips, Zwängen wirtschaftlichen Handelns und individueller Freiheit […]. In den sich verschärfenden Verteilungskämpfen um finanzielle Mittel bei gleichzeitiger Implementierung markt- sowie wettbewerbsorientierter Steuerungsinstrumente in die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) verschlechtert sich die gesundheitsbezogene Chancengleichheit vor allem für sozioökonomisch benachteiligte Bevölkerungsgruppen“ (BT-Drs. 16/12860 2009, S. 161). Wenngleich es im Gesundheitswesen vorrangig um Krankheitsbewältigung und gesundheitsbezogene „Reparaturarbeit“ geht und sich die Soziale Arbeit in diesem Aufgabenspektrum bewegt, fällt ihr neben manageriellen Aufgaben (z.B. dem Entlassmanagement im Krankenhaus) und der Steuerung interprofessioneller Kooperation auch die direkte soziale Unterstützung der AdressatInnen zu. Im Gesundheitswesen ist die Relevanz einer solchen Funktionsbeschreibung offenbar zunehmend bewusster geworden. So gingen Geißler-Piltz und Gerull (2009) vor zehn Jahren davon aus, dass es mehr als 40.000 Stellen für SozialarbeiterInnen und SozialpädagogInnen gibt.

Ist die ambulante Versorgung überwiegend privat organisiert, so finden sich in der stationären Versorgung alle Trägerarten: öffentlich rechtliche, frei-gemeinnützige und privat-kommerzielle (Franzkowiak et al. 2011, S. 135). Geregelt ist das Gesundheitswesen durch Bundesgesetze, mit dem Bundesministerium für Gesundheit als oberster Gesundheitsbehörde und Einrichtungen im Geschäftsbereich dieses Bundesministeriums, u.a. Robert Koch-Institut, Paul-Ehrlich-Institut für Sera und Impfstoffe, Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Den Landesregierungen zugeordnet sind die Oberste Landesgesundheitsbehörde, die Gesundheitsministerkonferenz der Länder sowie Gemeinschaftseinrichtungen der Länder. Eine weitere Ausdifferenzierung ergibt sich u.a. in Bezug auf Überregionale Einrichtungen und Fachdienste, auf die Arbeitsgemeinschaft der Leitenden Medizinalbeamten der Länder und die Akademien für öffentliches Gesundheitswesen. Auf kommunaler Ebene finden sich schließlich die Gesundheitsämter in kreisfreien Städten und Landkreisen (Nagel 2007, S. 30).

Während soziale Gerechtigkeit, soziale Teilhabe und Daseinsvorsorge zentrale Eckpunkte für die Soziale Arbeit sind, die wiederum vielfach mit Gesundheit und Krankheit verwoben sind, geht es den Gesundheitsdiensten vorrangig um Prävention, Krankheitsbewältigung und Gesundheitsförderung. Für diese Aufgaben sind die Versicherten mitverantwortlich: „Die Versicherten […] sollen durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden“ (§ 1 SGB V; Ehmann 2017, S. 366). Die Beteiligungsmöglichkeiten der Versicherten sind aufgrund wachsender materieller Ungleichverteilung, gesamtgesellschaftlich gesehen, im Vergleich der beiden zurückliegenden Jahrzehnte immer ungerechter verteilt. Seit Beginn der 2000er-Jahre geht es verstärkt um eine „monetäre Umsteuerung mit den Zielen der Privatisierung von Gesundheitsrisiken“ (Hensen und Hensen 2008, S. 13). So wird von allen BürgerInnen mehr Eigenverantwortung im Sinne einer „investiven Aktivierungsstrategie“ (Schmidt und Kolip 2007, S. 12) verlangt. Zunehmend massiver gerät aus dem Blick, dass nicht steigender Wohlstand insgesamt, sondern weniger Wohlstandsunterschiede in der Gesamtbevölkerung einen günstigen Einfluss auf die Bevölkerung haben (Homfeldt und Sting 2018, S. 568).

5 Aktuelle Herausforderungen

Aktuelle Herausforderungen für das Gesundheitswesen sind u.a.

eine Zunahme psychosomatischer („neue Morbidität“) und altersbedingter Erkrankungen,
eine wachsende soziale Ungleichheit und in der Folge eine gesundheitliche Ungleichheit,
eine abnehmende soziale Kohäsion in der gesundheitlichen Versorgung,
Verknappung und Selektion gesundheitlicher Versorgungen.

Die Überforderung der Medizin, die sich in ihrer Unfähigkeit bemerkbar macht, aktuellen Herausforderungen adäquat zu begegnen, korrespondiert mit der Unfähigkeit der Politik – beginnend mit der Bundespolitik – eine sozialgerechte Verteilung der Gesundheitschancen zu gewährleisten. Umso mehr ist die Soziale Arbeit im Gesundheitswesen gefordert. Die Aufgabe für sie ist deshalb schwer zu bestimmen, weil zum einen für die Soziale Arbeit der Begriff der Gesundheit mehr ist als „Abwesenheit von Krankheit“, zum anderen wegen widersprüchlich wirkender Zuordnungen in Sozial- oder Gesundheitswesen die Aufgaben schwer zu benennen sind. So erscheinen Sozial- und Gesundheitswesen als gleichrangige gesellschaftliche Subsysteme; dann wiederum ist das Gesundheitswesen ein Bereich des Sozialwesens oder umgekehrt. Hierbei handelt es sich nicht nur um typologische Fragen, sondern damit sind Definitionsmacht und Zugriffsrechte auf Aufgaben und Ressourcen verbunden (Franzkowiak et al. 2011, S. 136 f.). Je nach Definitionsmacht und Zugriffsrecht werden AdressatInnen zu KlientInnen, NutzerInnen, AkteurInnen und PatientInnen. Diese angedeutete Zuordnungsproblematik spiegelt die Komplexität der professionellen Herausforderung für die Soziale Arbeit. Sie besteht häufig auch darin, eine Brückenaufgabe im Sozial- und Gesundheitswesen zu übernehmen, z.B. in Bezug auf die Thematisierung des Zusammenhangs von sozialer und gesundheitlicher Ungleichheit.

6 Soziale Arbeit als Befähigungshilfe

Ein von der Sozialen Arbeit vertretenes biopsychosoziales Gesundheitskonzept steht einem biomedizinischen Erklärungsansatz gegenüber. Betont die Medizin das Körperliche, so die Soziale Arbeit das Psychosoziale. Im Gesundheitswesen fällt der Sozialen Arbeit die Aufgabe des Gesundwerdens und Wohlergehens zu. Dabei konzentriert sich die Soziale Arbeit im Gegensatz zu Medizin und Pflege auf das Soziale von Gesundheit und Krankheit. Sie ist bemüht, die Person in ihrer Lebenswelt wahrzunehmen und zu verstehen, da Gesundheit nicht mehr allein ein Aufgabenfeld der Medizin, sondern ein „sämtliche Lebensbereiche durchziehendes Kriterium der Lebensqualität ist, die das biopsychosoziale Wohlbefinden beeinflusst“ (Dörr 2010, S. 936).

Zwar gelingt es der Sozialen Arbeit kaum, die Gesundheitspolitik auf den Ebenen von Bund und Ländern nachhaltig zu beeinflussen, aber ihr Beitrag als Gesundheitsarbeit „vor Ort“ ist umso bedeutender. Hier setzt sie bei Einzelnen und Familien, u.a. in Öffentlichem Gesundheitsdienst, Krankenhaus, Suchtprävention, Psychiatrie an, indem sie hilft, dass Personen ihre eigenen Belange besser verstehen und gestalten können (dazu die Reihe „Soziale Arbeit im Gesundheitswesen“: Homfeldt und Mühlum 2003–2006; ebenso Gahleitner et al. 2014). Dabei ist die soziale Unterstützung durch die Soziale Arbeit im Gesundheitswesen idealiter geprägt durch grundlegendes Eingehen auf Geschlecht, Alter, Bildung und sozioökonomischen Status. Viele der professionell für nötig befundenen Unterstützungsangebote können nach wie vor aber nur punktuell, nicht aber flächendeckend (z.B. im Öffentlichen Gesundheitsdienst) angeboten und umgesetzt werden. Vor diesem Hintergrund ist es oftmals nur sehr eingeschränkt möglich, die Handlungsfähigkeit und das Vertrauen der AdressatInnen in ihre eigene Handlungswirksamkeit zu stärken und Personen darin zu unterstützen, gesundheitsbezogene Beeinträchtigungen zu bewältigen.

Eine besondere Herausforderung bilden vor diesem Hintergrund institutionelle Übergänge, z.B. von einer stationären Kinder- und Jugendpsychiatrie in eine therapeutische Wohngruppe oder vom Krankenhaus in die häusliche Lebenswelt. In der Zusammenarbeit zwischen diesen Bereichen „kommt es immer wieder zum Konflikt zwischen einer individualisierenden pathogenetisch orientierten Diagnose […], dem medizinischen Behandlungsmodell, der Klinikhierarchie und den lebenswelt- und dialogorientierten Arbeitsformen“ (Dörr 2010, S. 962) in der Kinder- und Jugendhilfe im Besonderen, aber grundsätzlich auch im Sozialwesen allgemein. Insbesondere eine in Zukunft voraussichtlich erwartbare Ausweitung des § 35a SGB VIII als Aufgabenfeld der Sozialen Arbeit wird zu einer engeren Kooperation mit der Kinder- und Jugendpsychiatrie zwingen. SozialarbeiterInnen sind folglich nicht nur gefordert, über eigene bezugswissenschaftliche Kenntnisse zu verfügen, sondern zusätzlich über Wissen aus den Gesundheitswissenschaften und der Medizin und diese für ihre Berufspraxis kritisch zu reflektieren, auf das Spektrum sozialarbeiterischer Anforderungen zu beziehen, sich „berufs- und situationsangemessen zu Nutze“ (Galuske und Müller 2005, S. 495) zu machen und integrativ anzuwenden (Mühlum und Gahleitner 2008).

Grundsätzlich gilt für die Soziale Arbeit als Befähigungshilfe stets – ob die AdressatInnen nun traumatisiert oder körperlich und seelisch beeinträchtigt sind –, ihre Unterstützungsarbeit primär an der Lebenslage ihrer AdressatInnen zu orientieren (BT-Drs. 16/12860 2009, S. 12). Aus dieser Perspektive ist auch Partizipation als eine der zentralen Handlungsmaximen der Sozialen Arbeit zu strukturieren. Partizipation ist jedoch dann erschwert, wenn nicht gar unmöglich, „wenn diese einzig bzw. vor allem von den Zwecken und Zielen der Einrichtungen legitimiert ist und letztlich einzig einer Einbindung in den institutionellen Zweck dient“ (Franzkowiak und Homfeldt 2012, S. 84). Wiederum gelingt sie in dem Maße, wie Entscheidungsmacht der Entscheidungsbeteiligten mit fachlicher, expertenbezogener Verantwortung ausbalanciert ist. In einem auf Krankheitsbewältigung ausgerichteten „Gesundheitswesen“ ist dieses zentrale Anliegen der Sozialen Arbeit nur schwer einbringbar.

Was kann die Soziale Arbeit im Gesundheitswesen überdies bieten, worüber andere Professionen kaum oder nicht verfügen? Diese verorten sich kaum praxeologisch; denn was wie von der Sozialen Arbeit zu tun ist, stellt sich zumeist in situationsbezogenen Kontexten her. Eine situationsbezogenen Kontexten entsprechende Offenheit und ein ihr entsprechender Subjekt- und Prozessbezug bildet dafür die Voraussetzung, die Agency der AkteurInnen in den Mittelpunkt der Reflexion zu rücken.

7 Interprofessionelle Kooperation

Ein wichtiges Kennzeichen Sozialer Arbeit im Gesundheitswesen ist die interprofessionelle Kooperation mit anderen im Gesundheitswesen tätigen Berufsgruppen. Nötig ist dies nicht zuletzt aufgrund eines sich ausweitenden Gesundheitsverständnisses, das von der „Abwesenheit von Krankheit“ (Medizin) bis zu einem komplexen lebenslagenbezogenen Verständnis von Gesundheit reicht. Vor diesem Hintergrund ist jedoch eine interprofessionelle Kooperation aufgrund der anwachsenden Komplexität menschlicher Gesundheitsprobleme (z.B. chronischer Erkrankungen) nötig geworden. Mangelnde Kooperation äußert sich zumeist in Gestalt eines fehlenden Austauschs in Bezug auf Informationen wie auch fehlenden Wissens in Bezug auf die anderen Professionen (z.B. ihre Skills, ihre Fachsprache). Ursächlich sind jedoch differierende Menschenbilder der Professionen, aber auch unterschiedliche rechtliche Standards (z.B. im Datenschutz). Registrierbar ist, dass trotz ansteigender Beschäftigtenzahlen im Gesundheitswesen und ungeachtet des intensiven Bemühens der Klinischen Sozialarbeit der Sozialen Arbeit immer noch eine relativ schwache Stellung zukommt, nicht nur wegen einer allmächtig wirkenden Medizin oder machtvoller Gesundheitswissenschaften, sondern vor allem aufgrund noch immer nicht gänzlich entfalteter eigener professioneller Standards. In der Perspektive einer um professionelle Standards bemühten Sozialen Arbeit im Gesundheitswesen geht es mit Blick auf eine gemeinsame interprofessionelle Kooperationsperspektive deshalb vor allem um

ein klares Profil der beteiligten Professionen mit ihren konzeptionellen Grundlagen,
ein abgestimmtes Aufgabenverständnis,
Zielgruppenspezifika,
sichtbar formulierte Grenzen der Kooperation,
einen gemeinsamen Blickwechsel von einer Anbieter- zu einer Akteursperspektive,
eine Differenzakzeptanz der jeweiligen professionellen Ansätze der sozialen Dienste mit ihren wissenschaftlichen Bezügen,
die Zugrundelegung einer gemeinsamen Haltung zu Diagnostik und Hilfeplanung und
eine Orientierung an gemeinsamen ethisch-moralischen Prinzipien (Homfeldt 2018, S. 1196).

8 Quellenangaben

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9 Informationen im Internet

Deutsche Vereinigung für Soziale Arbeit im Gesundheitswesen e.V. (DVSG)

Verfasst von
Prof. Dr. Hans Günther Homfeldt
Prof. em. an der Universität Trier, Fach Sozialpädagogik/ Sozialarbeit
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Zitiervorschlag
Homfeldt, Hans Günther, 2018. Soziale Arbeit im Gesundheitswesen [online]. socialnet Lexikon. Bonn: socialnet, 16.05.2018 [Zugriff am: 08.09.2024]. Verfügbar unter: https://www.socialnet.de/lexikon/28054

Link zur jeweils aktuellsten Version: https://www.socialnet.de/lexikon/Soziale-Arbeit-im-Gesundheitswesen

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