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Sozialgesetzbuch XI

Prof. Dr. Matthias Meißner

veröffentlicht am 26.05.2022

Weitere Schreibweisen: Elftes Buch Sozialgesetzbuch; Sozialgesetzbuch 11

Abkürzungen: SGB XI; SGB 11

Amtlicher Name: Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) Soziale Pflegeversicherung (v. 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014)

Rechtlicher Disclaimer: Herausgeber und AutorInnen haften nicht für die Richtigkeit der Angaben. Beiträge zu Rechtsfragen können auf Grund geänderter Rechtslage schnell veralten. Sie ersetzen keine individuelle Beratung.

Die im Sozialgesetzbuch XI geregelte soziale Pflegeversicherung wurde als neuer, eigenständiger, fünfter Zweig der öffentlich-rechtlichen Sozialversicherung geschaffen, um das Risiko der Pflegebedürftigkeit auf soziale Weise abzusichern und die Versorgung Pflegebedürftiger zu verbessern.

Überblick

  1. 1 Zusammenfassung
  2. 2 Hintergrund
  3. 3 Zielsetzung und Grundprinzipien
  4. 4 Versicherter Personenkreis
  5. 5 Begriff der Pflegebedürftigkeit
  6. 6 Leistungen
    1. 6.1 Häusliche Pflege
    2. 6.2 Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege
    3. 6.3 Soziale Sicherung der Pflegepersonen
    4. 6.4 Vollstationäre Pflege
  7. 7 Leistungserbringung
  8. 8 Organisation und Verfahren
  9. 9 Finanzierung
  10. 10 Quellenangaben
  11. 11 Literaturhinweise
  12. 12 Informationen im Internet

1 Zusammenfassung

Das Sozialgesetzbuch XI – Soziale Pflegeversicherung – beschreibt die fünfte und jüngste Säule der öffentlich-rechtlichen Sozialversicherung. Ihre Einführung erfolgte mit dem Ziel, die Versorgung Pflegebedürftiger umfassend zu verbessern, auf eine neue Grundlage zu stellen und die Sozialhilfe zu entlasten. Allerdings war die soziale Pflegeversicherung mit ihren Pauschalbeträgen von Anfang an nicht als Vollversicherung konzipiert. Gleichwohl ist ihre Reichweite als „Volksversicherung“ sehr hoch, weil alle gesetzlich Krankenversicherten und weitere Personengruppen versicherungspflichtig sowie leistungsberechtigt sind. Der Begriff der Pflegebedürftigkeit orientiert sich an den gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeiten. Dabei wird die Schwere der Beeinträchtigungen durch fünf Pflegegrade bestimmt. Die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung sind weit gefächert und umfassen neben der Pflegesachleistung für die häusliche Pflege durch Pflegedienste auch Pflegegeld für die selbst beschaffte Pflege, die Kombination von beidem, die vollstationäre sowie teilstationäre Pflege, Kurzzeitpflege und die Leistungen zur sozialen Sicherung bzw. Fortbildung der Pflegeperson durch Pflegekurse. Leistungsträger der sozialen Pflegeversicherung sind die bei den Krankenkassen errichteten Pflegekassen.

2 Hintergrund

Die Einführung der sozialen Pflegeversicherung erfolgte zum 1.1.1995 als „fünfte Säule“ der Sozialversicherung. Das Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit wurde nach rund zwanzigjähriger gesellschaftlicher Debatte im Jahr 1994 durch den Deutschen Bundestag und den Bundesrat verabschiedet. Gesellschaftlicher Hintergrund war die demografische Entwicklung und die damit einhergehende steigende Kostenlast für die Pflegebedürftigen, deren Familien sowie die für die Sozialhilfe zuständigen Kommunen (Krahmer und Meißner 2020, § 21a Rn. 3). Zuvor waren Pflegebedürftige und ihre Angehörigen finanziell weitgehend allein gestellt. Reichten die finanziellen Mittel nicht aus, waren sie – im Falle von Bedürftigkeit – auf die Sozialhilfe angewiesen, wobei das Sozialamt unterhaltspflichtige Angehörige in Regress nahm. So waren beispielweise vor dem Gesetzesvorhaben ca. 75–80 % der stationär versorgten Pflegebedürftigen auf Hilfe zur Pflege nach den damaligen Vorschriften der Sozialhilfe (§§ 68 ff. BSHG) angewiesen.

3 Zielsetzung und Grundprinzipien

Die Einführung der sozialen Pflegeversicherung verfolgte mehrere Ziele: Einerseits sollte die Versorgung Pflegebedürftiger umfassend verbessert und auf eine neue Grundlage gestellt, andererseits sollten die Sozialhilfe bzw. die für die Hilfe zur Pflege zuständigen Städte und Gemeinden entlastet werden (Krahmer und Meißner 2020, Rn. 6). Das Modell der Sozialversicherung mit seiner paritätischen Finanzierung durch Beiträge der Mitglieder und Arbeitgeber erschien dazu in der Lage, die aus der Pflegebedürftigkeit entstehenden Belastungen abzumildern. Dies erfolgte im Wesentlichen durch Pauschalbeträge (s. 6 Leistungen), weshalb die Pflegeversicherung keine Vollversicherung ist. Weiteres Ziel des Gesetzgebers war es, vorrangig Hilfen zur häuslichen Pflege zur Verfügung zu stellen, um den Pflegebedürftigen möglichst lange das Verbleiben in der gewohnten häuslichen und familiären Umgebung zu ermöglichen. Im Fall von stationärer Pflege sollten die Pflegebedürftigen nur die Kosten für Unterkunft und Verpflegung selbst tragen und im Übrigen von den pflegebedingten Kosten entlastet werden.

Die soziale Pflegeversicherung war von Anfang an als „Volksversicherung“ angelegt (s. 4 Versicherter Personenkreis). Wesentliches Grundprinzip ist der soziale Ausgleich: Die Beitragsbemessung erfolgt nach den beitragspflichtigen Einnahmen des Mitglieds (und nicht etwa nach dem Alter oder dem Gesundheitszustand). Versicherte Familienangehörige und eingetragene Lebenspartner:innen sind beitragsfrei mitversichert (§ 1 Abs. 6 S. 2 u. 3 SGB XI i.V.m. § 25 SGB XI).

Zu den weiteren Grundsätzen gehören die Selbstbestimmung (§ 2 SGB XI), das Wunsch- und Wahlrecht (§ 2 Abs. 2 SGB XI), der Vorrang der häuslichen Pflege (§ 3 SGB XI), der begrenzte Wirkungskreis (keine Vollversicherung, § 4 Abs. 2 SGB XI), das Effizienz- und Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 4 Abs. 3 SGB XI), die Prävention und Rehabilitation (§ 5 SGB XI) sowie die Pflicht der Pflegekassen zur Auskunft und Information (§ 7 SGB XI), insb. auch zur frühen Beratung der Betroffenen und ihrer Angehörigen (§ 7a SGB XI).

4 Versicherter Personenkreis

Als „Volksversicherung“ soll der Kreis der in der sozialen Pflegeversicherung Versicherten weit sein (Krahmer und Meißner 2020, Rn. 6). Dementsprechend sind kraft Gesetzes unter anderem alle einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind (§ 1 Abs. 2 S. 1 SGB XI i.V.m. § 20 Abs. 1 SGB XI). Das sind zum Beispiel alle Arbeiter:innen, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die nicht nur geringfügig beschäftigt sind (§ 20 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI i.V.m. §§ 7, 8 SGB IV); zu den weiteren Versicherten vgl. §§ 21 ff. SGB XI. Insgesamt sind in der sozialen Pflegeversicherung rd. 73,51 Millionen (Stand: 31.12.2021) Menschen versichert (BMG 2022). Wer gegen Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert war, musste eine private Pflegeversicherung abschließen (§ 1 Abs. 2 S. 2 SGB XI i.V.m. § 23 SGB XI).

5 Begriff der Pflegebedürftigkeit

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit in § 14 SGB XI orientiert sich seit dem Jahr 2017 – mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) – an den gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeiten. Nach dem Willen des Gesetzgebers handelt es sich um Personen, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Weiterhin wird als Mindestmaß die erhebliche Pflegebedürftigkeit „auf Dauer“, also mindestens für voraussichtlich 6 Monate und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere, also einem von fünf Graden der Pflegebedürftigkeit, verlangt (s. 6 Leistungen).

Die Kriterien für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten hat der Gesetzgeber in sechs verschiedene Bereiche eingeteilt: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (§ 14 Abs. 2 SGB XI).

6 Leistungen

6.1 Häusliche Pflege

Bei der häuslichen Pflege besteht die Wahl zwischen Sachleistungen, die von Pflegediensten erbracht werden (§ 36 SGB XI), Pflegegeld für die selbst beschaffte Pflege (§ 37 SGB XI) oder der Kombination von beidem (§ 38 SGB XI). Bei der Kombination darf der Gesamtbetrag 100 % nicht übersteigen.

Der zu übernehmende monatliche Gesamtwert der von den Pflegediensten zu erbringenden sog. Sachleistungen hängt vom jeweiligen Pflegegrad ab:

Pflegegrad 2: 724,- EUR, Pflegegrad 3: 1.363,- EUR, Pflegegrad 4: 1.693,- EUR und Pflegegrad 5: 2.095,- EUR.

Bei nur geringen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (Pflegegrad 1, § 15 Abs. 3 Nr. 1 SGB XI) sieht der Gesetzgeber unter anderem Beratungsleistungen, Hilfsmittel sowie einen Entlastungsbetrag in Höhe von 125,- EUR vor (§ 28a SGB XI i.V.m. § 45b SGB XI).

Wählt der/die Pflegebedürftige ausschließlich die Geldleistung (Pflegegeld), stellt er/sie die Pflege selbst sicher, z.B. indem aus diesem Geldbetrag die pflegenden Angehörigen oder andere Pflegepersonen beschenkt oder bezahlt werden. Damit die Qualität der Pflege sichergestellt wird, muss er/sie regelmäßig einen Pflegeeinsatz durch eine Pflegekraft einer zugelassenen Einrichtung abrufen, sonst verliert er/sie den Anspruch auf das Pflegegeld (§ 37 Abs. 3 Satz 1 i.V.m. Abs. 6 SGB XI). Der monatliche Geldbetrag beträgt bei:

Pflegegrad 2: 316,- EUR, Pflegegrad 3: 545,- EUR, Pflegegrad 4: 728,- EUR und Pflegegrad 5: 901,- EUR

6.2 Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege

Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist (§ 41 Abs. 1 SGB XI). Für Aufwendungen notwendiger teilstationärer Pflege müssen die Pflegekassen nach § 41 SGB XI je nach Pflegestufe monatlich zwischen 689,- EUR und 1.995,- EUR erbringen (§ 41 Abs. 2 SGB XI).

Ein Anspruch auf bis zu acht Wochen Kurzzeitpflege in einer vollstationären Einrichtung besteht z.B. beim Übergang aus stationärer Behandlung in eine noch nicht realisierbare häusliche oder stationäre Pflege bzw. in Krisensituationen (z.B. Ausfall der Pflegeperson). Dies umfasst die Übernahme der pflegebedingten Aufwendungen bis zu einem Gesamtbetrag von höchstens 1.774,- EUR pro Jahr (§ 42 SGB XI).

6.3 Soziale Sicherung der Pflegepersonen

Für Pflegepersonen, insbesondere pflegende Angehörigen von Pflegebedürftigen ab Pflegegrad 2 werden unter den Voraussetzungen des § 44 Abs. 1, 2b SGB XI Beiträge zur Alterssicherung und Arbeitslosenversicherung an den Rentenversicherungsträger bzw. die Agentur für Arbeit gezahlt. Darüber hinaus sind sie in den Unfallversicherungsschutz (einschließlich Wegeunfälle) nach Maßgabe des § 2 Abs. 1 Nr. 17 SGB VII einbezogen (§ 44 Abs. 2a SGB XI). Pflegekurse für Angehörige und sonstige interessierte ehrenamtliche Personen werden unentgeltlich angeboten (§ 45 SGB XI), auch sind bestimmte Angebote zur Unterstützung der Pflegeperson im Alltag vorgesehen (§ 45a SGB XI).

6.4 Vollstationäre Pflege

Können Pflegebedürftige ambulant oder teilstationär nicht ausreichend gepflegt werden, muss die Pflegekasse die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Kosten für die soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege bis zu einem monatlichen Höchstbetrag – je nach Pflegegrad zwischen 770,- EUR und 2.005,- EUR – im Rahmen der vollstationären Pflege übernehmen (§ 43 Abs. 1 SGB XI i.V.m § 3 SGB XI). Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung muss der Pflegebedürftige grundsätzlich selbst tragen; ggf. ist der Sozialhilfeträger eintrittspflichtig. Dies gilt ausnahmsweise nicht im Fall des § 43 Abs. 2 S. 3 SGB XI (Krahmer und Meißner 2020, Rn. 21).

7 Leistungserbringung

Die Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern, insbes. den Einrichtungsträgern regelt das Siebte Kapitel des SGB XI (§§ 69–81 SGB XI). Einzelpersonen als Leistungserbringer der Pflege im häuslichen Bereich nehmen nach § 77 SGB XI eine Sonderstellung ein. Pflegekassen erbringen die Leistungen in aller Regel nicht selbst, sondern bedienen sich der Pflegeeinrichtungen (§ 71 SGB XI), indem sie mit ihnen entsprechende Versorgungsverträge abschließen (§§ 72, 73 SGB XI) und Vergütungsvereinbarungen (§§ 82 ff. SGB XI) treffen, deren Bestandteil bei den teil- und vollstationären Einrichtungen auch die Leistungs- und Qualitätsmerkmale sind (§ 84 Abs. 5 SGB XI).

8 Organisation und Verfahren

Die bei den Krankenkassen errichteten Pflegekassen sind als Leistungsträger für die Leistungen der Pflegeversicherung zuständig (weitere Details zur Organisation der Pflegekassen enthalten §§ 46-53c SGB XI). Die Pflegekassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Bei jeder Krankenkasse i.S.v § 4 Abs. 2 SGB V ist eine Pflegekasse einzurichten, deren Organe die entsprechenden Krankenkassenorgane sind (§ 1 Abs. 3 SGB XI).

Das Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist in § 18 SGB XI geregelt. In der Regel finden die Begutachtungen zur häuslichen Pflege durch den Medizinischen Dienst bei den Pflegebedürftigen zuhause statt. Der Medizinische Dienst oder ein von der Pflegekasse beauftragter Gutachter teilt anschließend der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit mit (§ 18 Abs. 6 S. 1 SGB XI). Die Pflegekasse entscheidet durch Verwaltungsakt (§ 31 SGB X) gegenüber dem Mitglied. Hiergegen ist der Widerspruch (§§ 77 ff. SGG) und anschließend die Klage (vor dem Sozialgericht) möglich.

9 Finanzierung

Die Finanzierung der Pflegeversicherung ist im Sechsten Kapitel des SGB XI geregelt (§§ 54–68 SGB XI). Diese erfolgt grundsätzlich durch Beiträge der Mitglieder und der Arbeitgeber, die sich die Beiträge teilen (§ 1 Abs. 6 SGB XI). Der Beitragssatz liegt seit dem 1. Januar 2022 bei 3,05 Prozent des Bruttoeinkommens, bei Kinderlosen bei 3,4 Prozent. Für versicherte Familienangehörige und eingetragene Lebenspartner werden keine Beiträge erhoben (§ 1 Abs. 6 S. 3 SGB XI).

10 Quellenangaben

Bundesministerium für Gesundheit (BMG), 2022. Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung [online]. Berlin: Bundesministerium für Gesundheit [Zugriff am: 08.04.2022]. Verfügbar unter: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/​Dateien/​3_Downloads/​Statistiken/​Pflegeversicherung/​Zahlen_und_Fakten/​Zahlen_und_Fakten_Stand_April_2022_bf.pdf

Krahmer, Utz und Matthias Meißner, 2020. § 21a Leistungen der sozialen Pflegeversicherung. In: Utz Krahmer und Peter Trenk-Hinterberger, Hrsg. Sozialgesetzbuch I Allgemeiner Teil, Lehr- und Praxiskommentar. 4. Auflage, Baden-Baden: Nomos. ISBN 978-3-8487-5457-1

11 Literaturhinweise

Eichenhofer, Eberhard, 2021. § 17 Pflegeversicherung. In: Eberhard Eichenhofer. Sozialrecht. 12. Auflage. Tübingen: Mohr Siebek. ISBN 978-3-16-160717-2

Krahmer, Utz und Helmut Schellhorn, Hrsg., 2022. Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII: Leistungen der Sozialhilfe bei Pflegebedarf. 7. Auflage. Hannover: Vincentz. ISBN 978-3-7486-0567-6

Kempchen, Ulrike und Utz Krahmer, 2018. Mein Recht bei Pflegebedürftigkeit: Leitfaden zu Leistungen der Pflegeversicherung. 4. Auflage. München: C.H. Beck. ISBN 978-3-406-69306-9

Waltermann, Raimund, 2020. § 9 Pflegeversicherung. In: Raimund Waltermann. Sozialrecht. 14. Auflage. Heidelberg: C.F. Müller. ISBN 978-3-8114-4967-1

12 Informationen im Internet

Verfasst von
Prof. Dr. Matthias Meißner
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Zitiervorschlag
Meißner, Matthias, 2022. Sozialgesetzbuch XI [online]. socialnet Lexikon. Bonn: socialnet, 26.05.2022 [Zugriff am: 29.06.2022]. Verfügbar unter: https://www.socialnet.de/lexikon/Sozialgesetzbuch-XI

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