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Suizid

Etymologie: engl. suicide, lat. suus, sui sich, caedere, cidere töten
Synonyme: Selbsttötung, Suicid, Freitod, Selbstmord

Suizide stellen eine Form suizidalen Denkens und Handelns (Suizidalität) dar, die mit tödlichem Ausgang abschließen. Ein Kriterium zur diagnostischen Einschätzung der Suizidgefährdung ist der „Handlungsdruck“. Er kann sich über Suizidideen und Suizidabsichten bis zu manifesten Suizidhandlungen verschärfen. Suizidhandlungen umfassen tödliche Suizide und nicht tödliche Suizidversuche. Beide Formen suizidalen Handeln sind nicht immer streng zu trennen. So werden Suizide, die nicht tödlich enden, den Suizidversuchen zugerechnet und Suizidversuche mit tödlichem Ausgang den Suiziden.

Überblick

  1. 1 Zusammenfassung
  2. 2 Begriff
  3. 3 Juristische und ethische Aspekte des Suizids
    1. 3.1 Juristische Wertung
    2. 3.2 Ethische Wertung des Suizids
  4. 4 Epidemiologie
  5. 5 Diagnostik
  6. 6 Risiko- und Schutzfaktoren
  7. 7 Ausgewählte Theorien
    1. 7.1 Tiefenpsychologische Theorien
    2. 7.2 Verhaltenspsychologische Theorien
    3. 7.3 Stress-Bewältigungstheorie der Suizidalität
    4. 7.4 Interpersonale Theorie des Suizids
  8. 8 Quellenangaben
  9. 9 Informationen im Internet

1 Zusammenfassung

Der Begriff Suizid ist der wissenschaftlich bevorzugte Begriff für eine Reihe anderer, je nach Position unterschiedlich herangezogener Begriffe. Rechtliche und ethische Wertungen sind historischen Änderungen unterworfen und lassen heute eine Vielzahl kontroverser Positionen erkennen. Vorliegende Informationen zur Epidemiologie des Suizids verweisen u.a. auf stabile altersabhängige Einflüsse. Die Diagnostik suizidaler Handlungen ist schwierig, allerdings gibt es Erkenntnisse über diagnoseförderliche Voraussetzungen und Hilfsmittel. Die Suizidforschung hat eine Reihe von Risiko- und Schutzfaktoren zusammengestellt, die für die Suizidprävention bedeutsam sind. Zur Erklärung suizidalen Verhaltens liegen zahlreiche Theorien vor. Ansätze zur Suizidprävention stellen wichtige Überlegungen und Ansätze zur Vermeidung von Suiziden zur Verfügung.

2 Begriff

Eine Suizidhandlung ist „eine auf einen kurzen Zeitraum begrenzte absichtliche Selbstschädigung, von der der Betreffende, der die Handlung begeht, nicht wissen konnte, ob er sie überleben wird oder nicht“ (Stengel 1970). Neben den manifesten Suizidhandlungen gibt es nicht selten verdecktes, indirektes Suizidverhalten. Dazu gehören z.B. Nahrungs- und Medikamentenverweigerung, Missachtung ärztlicher Verordnungen oder auch Unfälle ungeklärter Ursache. Diese indirekten Formen scheinen besonders im Alter bei „lebensmüden“ Heimbewohnern in zunehmenden Maße vorzukommen, weil aktive Suizidhandlungen wegen körperlicher Hinfälligkeit und äußerer Kontrolle schwer durchzuführen sind.Da der freiwillige Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit (FVNF) ohnehin ein häufiges Vorkommnis in der dem Sterben vorausgehenden Lebensphase ist, erscheint seine Definition als Suizidhandlung jedoch fragwürdig.

Ob Risikoverhalten, bei dem Lebensgefahr besteht, wie z.B. Drogenkonsum oder gefährliche Sportarten, unbewusst der Selbstschädigung dient, kann nur im Einzelfall aufgeklärt werden. Ihm fehlt die aktive und bewusste Intention zu sterben (Bronisch 2007).

Suizide gibt es, soweit Zeugnisse darüber aus der Menschheitsgeschichte vorliegen. Sie gehören zum Handlungsspektrum der Menschen, auf ihr Leben bewusst einzuwirken oder es selbst zu beenden. Auftreten und Bewertung von Suizidhandlungen sind abhängig von religiösen, ethischen, politischen und sozialen Wertvorstellungen, die in bestimmten historischen Epochen und in Teilen der Welt vorherrschen. Suizide sind bis heute Gegenstand wissenschaftlicher Beschäftigung in Medizin, Philosophie, Theologie, Sozialwissenschaften und Jurisprudenz. Kontroversen in der Bewertung und Behandlung von Suiziden konnten nicht ausbleiben. Bis in die Begrifflichkeit hinein unterscheiden sich Protagonisten, die den Suizid als freie Handlung des Menschen befürworten, von denen, die ihn strikt ablehnen oder als widernatürlich in Frage stellen. Bereits die Begriffspole zwischen „Freitod“ auf der einen und „Selbstmord“ auf der anderen Seite sprechen für die unterschiedliche Bewertung des gleichen Verhaltens von Menschen, die ihrem Leben ein Ende setzen. Übereinstimmend wird heute von Suizid bzw. Selbsttötung gesprochen, um Kriminalisierung und moralische Verurteilung, die im Begriff Selbstmord immer mitschwingen, zu vermeiden. Er gilt heute als menschliche Verhaltensweise, die aus einer schweren Lebens- und Selbstwertkrise, einer ausweglosen Belastungssituation und/oder einer psychischen Erkrankung zu erklären ist. Der suizidale Mensch braucht an erster Stelle fachkundige Betreuung und Behandlung. Betroffen sind oft auch weitere nahestehende Personen.

3 Juristische und ethische Aspekte des Suizids

3.1 Juristische Wertung

Der Suizid ist in Deutschland kein strafrechtlicher Tatbestand. Das gilt im Grunde auch für die Beihilfe zum Suizid, soweit der Sterbewillige freiverantwortlich und eigenhändig den Tod herbeiführen kann („Tatherrschaft“). Das war nicht immer so. Lange Zeit wurde der „Selbstmord“ als Vergehen gegen den Willen Gottes, gegen das Tötungsverbot, als Absage an die menschliche Gemeinschaft geahndet. Der „Selbstmörder“ wurde noch posthum durch ein unehrenhaftes Begräbnis, Schändung des Leichnams und durch Konfiszierung von Eigentum bestraft. Es war auch verbreitet – und ist es in einigen Teilen der Welt bis heute –, Angehörige zur Rechenschaft zu ziehen und der Diskriminierung auszusetzen.

Erst im Zuge der Aufklärung setzte sich seit der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts in Europa die Straflosigkeit des Suizids durch, wenngleich er noch lange Zeit als widernatürlich und sittenwidrig verurteilt wurde. Bis heute stehen Suizid und Suizidbeihilfe im Kraftfeld unterschiedlicher weltanschaulicher und politischer Bewertungen. Das zeigte sich erneut 2015 am Beispiel der gesetzlichen Regelung der Suizidbeihilfe. Ihre grundsätzliche Straffreiheit wurde durch das Verbot geschäftsmäßiger Suizidbeihilfe teilweise aufgehoben, genauer mit Strafe bewehrt (Wedler 2016).

3.2 Ethische Wertung des Suizids

Die Argumente der Befürworter wie Ablehner des Suizids blieben bis heute auffallend gleich. Die Befürworter des Suizids führen nach Wedler dabei folgende Argumente ins Feld: Freie Selbstbestimmung, menschliche Würde, Glückstreben und Gelassenheit gegenüber dem Tod (Wedler 2008). Diese Argumente werfen die mehrschichtige Frage auf nach dem Begriffsverständnis, dem Zeitkontext, dem sie entstammen, und nach den sozialen Gegebenheiten, unter denen ihre Umsetzung verwirklicht werden kann. Am Beispiel der freien Selbstbestimmung z.B. entzündet sich heute die Kontroverse zwischen den Neurowissenschaften und der analytischen Philosophie, ob es den „freien Willen“ überhaupt geben kann. Aus Sicht der Bewusstseinspsychologie kann dem Menschen die Fähigkeit zum selbstbestimmten Handeln nicht abgesprochen werden. Nach Meinung führender Neurowissenschaftler ist der Mensch nicht frei in seinen Entscheidungen, sondern von seinen Gehirnfunktionen präformiert.

Moralisch abgelehnt wird der Suizid aus folgenden Gründen: Er sei unnatürlich und widerspreche dem Selbsterhaltungstrieb. Das Leben sei von Gott geschenkt und könne nur von ihm genommen werden. Ausdruck dafür sei das christliche Tötungsverbot. Auch gelte die sozialethische Verpflichtung des Menschen, sich nicht seiner Verantwortung für die Gemeinschaft zu entziehen.

Letztlich beruht die ethische Wertung des Suizids auf individuellen Überzeugungen. Diese wiederum sind von der Persönlichkeitsentwicklung und den persönlichen Erfahrungen mit Sterben und Tod geleitet. Die Wertung ist auch nicht frei von kulturhistorischen Einflüssen und den Menschenbildern, die in der Gesellschaft jeweils vorherrschen.

4 Epidemiologie

Suizide sind in unterschiedlicher Häufigkeit und Form weltweit verbreitet. Nach Daten der WHO nehmen sich jährlich über 800.000 Menschen das Leben (WHO 2017). Suizidversuche geschehen noch bedeutend häufiger. Sie sind zudem der stärkste Risikofaktor für vollendete Suizide. Jeder Suizid belastet mindestens sechs andere Personen im Umkreis des Verstorbenen, die oft mit Ratlosigkeit, Schuld- und Schamgefühlen zurückbleiben. Als ein generelles Gesundheitsproblem werden Suizidhandlungen oft unterschätzt und übersehen. Weltweit töten sich Menschen am häufigsten durch Selbstvergiftung, Erhängen oder Feuerwaffen.

In Deutschland werden jährlich vom Statistischen Bundesamt in der Todesursachenstatistik die Zahlen zur „vorsätzlichen Selbstbeschädigung“ (Suizid) nach Geschlecht- und Altersgruppen sowie für die Gesamtbevölkerung veröffentlicht, und zwar in absoluten Zahlen und als Suizidziffern, die die Anzahl der Suizide pro 100.000 Personen in der Bevölkerung, getrennt nach Geschlechts- und Altersgruppen ausweisen. Verlässliche Zahlen über Suizidversuche, Suizidgedanken und „verdeckte Suizide“ liegen deshalb nicht vor, weil sie von keinem amtlichen Register erfasst werden.

Anzusprechen ist auch die Dunkelziffer-Problematik bei der Erfassung von Suizidhandlungen, da mancher Suizid als „unklare Todesursache“ oder als natürlicher Todesfall, z.B. nach Herzversagen, auf dem Totenschein erscheint. Die Dunkelziffer zusätzlicher Suizide wird auf mindestens 10 % geschätzt. Bei Suizidversuchen liegt sie wahrscheinlich noch höher.

In Deutschland nahmen sich im Jahr 2015 10.080 Personen das Leben. Davon waren 7.398 Männer (74 %) und 2.682 Frauen (26 %). Die Suizidziffern lagen bei der Gesamtbevölkerung bei 12,3, bei Männer bei 18,4 und bei den Frauen bei 6,5. Insgesamt begehen Männer dreimal so viele Suizide wie Frauen. In Deutschland sterben mehr Menschen durch Suizid als zusammengerechnet durch Verkehrsunfälle, Mord und Todschlag, illegale Drogen und Aids (Fiedler 2015).

Insgesamt sanken die Suizide und Suizidziffern in den letzten drei Jahrzehnten in Deutschland um mehr als die Hälfte, ab 2008 nahmen die Zahlen jedoch wieder zu, um sich ab 2010 bei durchschnittlich 10.000 Suiziden und einer Suizidziffer um 12 einzupendeln. Man kann die Hypothese wagen, dass medizinisch-therapeutische Fortschritte sowie Aufklärungskampagnen in den letzten Jahrzehnten zum Rückgang der Suizidzahlen beigetragen haben, in den letzten Jahren aber an ihre Grenzen gekommen sind. Das gilt im Besonderen für alte Männer, die immer noch die höchsten Suizidziffern aufweisen.

Höhere Altersgruppen sind von tödlichen Suizidhandlungen besonders betroffen, jüngere neigen stärker zu Selbstverletzungen und Suizidversuchen. In Deutschland wie in anderen westlichen Ländern folgt der Verlauf der Suizide über alle Altersgruppen dem sogenannten „ungarischen Muster“, d.h. die Suizidziffern steigen mit dem Alter stetig an und haben ihren Gipfelpunkt in den hohen Altersgruppen ab 75 Jahren (Abb. 1). Besonders stark ist der Anstieg bei den alten Männern. Verglichen mit dem Bevölkerungsanteil von 27,3 % liegt bei den 60Jährigen und älteren der Anteil an den Suiziden bei 44,7 %, bei den Frauen noch höher als bei den Männern. Über die Jahre bestätigt sich immer wieder die Formel: Der Suizid trägt die Handschrift des Alters.

Abb. 1. Suizidziffern 2014, getrennt nach Geschlechtern
Abbildung 1: Suizidziffern 2015, getrennt nach Geschlechtern
(Zahlen: Statistisches Bundesamt 2017)

Fast die Hälfte der Selbsttötungen erfolgt in Deutschland nach wie vor durch Erhängen. Danach folgt das Selbstvergiften. Schusswaffen spielen demgegenüber, anders als in den USA, mit insgesamt 2,5 % eine eher untergeordnete Rolle. Sie werden fast nur von Männern zur Selbsttötung eingesetzt. Männer verwenden häufiger als Frauen „harte“ Selbsttötungsmethoden wie Erhängen, Ersticken, Feuerwaffen und Sturz in die Tiefe.

Über Suizidversuche liegen für Deutschland keine amtlichen Erhebungsdaten vor. Die Zahlen stammen aus Hochrechnungen von Suizidversuchen, die fallbezogen in bestimmten Zielgebieten medizin-statistisch erfasst wurden. Den Hochrechnungen zufolge wird von einer mindestens zehnfachen Zahl von Suizidversuchen im Vergleich zu Suiziden ausgegangen. Das sind für Deutschland rund 100.000 Suizidversuche im Jahr. Die Verlaufskurven von Suizidversuchen und Suiziden sind gegenläufig. Während die Suizide mit dem Alter ansteigen und Männer in allen Altersgruppen häufiger vertreten sind, sind jüngere Altersgruppen und Frauen von Suizidversuchen stärker betroffen. Diese Unterschiede sind zum Teil auch auf die Wahl der Methoden zurückzuführen.

5 Diagnostik

Nach übereinstimmender Überzeugung der mit Suizidalität von Menschen vertrauten Forscher und Kliniker gibt es kein absolut sicheres Instrumentarium zum Erkennen von Suizidgefährdung, zur Einschätzung eines aktuellen Suizidrisikos und zum Erstellen von Prognosen künftiger Suizidalität.

Die Diagnostik suizidaler Gefährdung hängt stark ab vom Expertenwissen, von Erfahrungen des Helfers und der Bereitschaft eines Patienten, offen darüber zu reden. Voraussetzung dafür ist eine vertrauensbildende Gestaltung der Beziehung zwischen dem Therapeuten und der suizidal gefährdeten Person. Den besten Zugang dazu bietet das Gespräch. Er beruht im wesentlich „auf einem offenen, direkten und empathisch einfühlsamen Fragen nach Suizidalität, konkret nach Ruhe- und Todeswünschen, nach aktuellen oder früheren Suizidideen, nach konkreten Suizidabsichten, mit oder ohne Plan, nach früheren Suizidversuchen, nach einschließenden und impulshaften Selbstverletzungen, Suizidideen und suizidalen Handlungen“ (Wolfersdorf 2008, S. 20–21).

Weiter zielen die Fragen auf den aktuellen Handlungsdruck, auch auf möglichen Verzicht auf die Ausführung suizidaler Handlungen in der nächsten Zeit. Aufschub und Zeitgewinn können als wichtiges Ziel der Suizidprävention gesehen werden. Wichtig ist auch die verbliebene Hoffnung auf Hilfe und Veränderung, auf vorhandene Bindungen ans oder im Leben.

Hilfreich und zielführender in der Begegnung mit Suizidgefährdeten ist die Anwendung einer „nicht-direktiven Gesprächstechnik“ nach Rogers anstelle einer Befragung (Wedler 1968). Dabei beschränkt sich der Helfer auf die genaue Wahrnehmung aller verbalen und nichtverbalen Äußerungen des Gefährdeten, die, indem er sie diesem fortlaufend zurückspiegelt, eine sehr rasche und genaue Klärung der Situation und realen Befindlichkeit bewirken.

Nach Wasserman sind es folgende Faktoren, die bei der Einschätzung von Suizidalität immer zu beachten sind:

  • Suizidabsicht
  • Frühere psychiatrische Erkrankungen und suizidales Verhalten
  • Suizide in der Familie oder bei Bekannten (Suizidmodelle)
  • Mitteilungen des Patienten bzgl. seiner Suizidalität (Wasserman 2001, zitiert nach Wolfersdorf 2008, S. 25).

Für die Suizidprävention allgemein wichtig ist die Kenntnis von Gruppen mit erhöhtem Suizidrisiko (s. auch Abschnitt Risiko- und Schutzfaktoren). Zu nennen sind z.B. Menschen mit psychischen Erkrankungen, Menschen mit drängender Suizidalität, alte Menschen, die krank und vereinsamt sind, aber auch jüngere Erwachsene mit schweren Erkrankungen, nach Verlusten oder traumatischen Erfahrungen. Hilfreich zur Abschätzung der Suizidalität ist ein von Pöldinger entwickelter Fragenkatalog (Pöldinger 1982). Dieser steht im Einklang mit seinem Stadienmodell der Suizidalität, das die Dynamik suizidaler Entwicklung nach Erwägung, Ambivalenz und Entschluss beschreibt. Die zunehmende Suizidgefahr, die zur Handlungsausführung drängt, muss möglichst frühzeitig erkannt werden.

6 Risiko- und Schutzfaktoren

Heute geht Suizidforschung, die nach den Entstehungsbedingungen von Suizidalität sucht, davon aus, dass es nicht allein um das Erkennen und Vermeiden von Risikofaktoren geht, sondern um das Zusammenspiel von Risiko- und Schutzfaktoren. Gerade die Suizidprävention setzt darauf, protektive Faktoren zu stärken und damit ein Gegengewicht zu den Risikofaktoren zu schaffen, oder wie Schneider und Wetterling es negativ formulieren. „Je mehr das Gleichgewicht zwischen Risikofaktoren und protektiven Faktoren hin zu den Risikofaktoren verschoben ist, desto höher ist das Risiko für suizidales Verhalten“ (Schneider und Wetterling 2016, S. 71). Im Stress-Vulnerabilitätsmodell von Wasserman (2001) werden die Risikofaktoren und als Gegenpol die protektiven Faktoren in ihrem Kräftespiel anschaulich gegenübergestellt (Schneider und Wetterling 2016, S. 72).

Zu den wichtigsten Risikofaktoren, gehören psychische Erkrankungen, an erster Stelle Depressionen und vor allem biphasische Störungen (Depressionen und Manien im Wechsel), gefolgt von Suchterkrankungen, hier vor allem Alkohol- und Substanzmittelabhängigkeit. Auch wenn vergleichsweise seltener, sind schizophrene Psychosen mit einem außerordentlich hohen Suizidrisiko belastet: bis zu 10 % dieser Patienten sterben durch Suizid (Bronisch 2007). Besonders erschwerend bei der Entstehung von Suiziden ist das Zusammenwirken mehrerer psychischer Erkrankungen (Komorbidität).

Als weitere Risikofaktoren für Suizide, nicht selten zusammen mit psychischen Problemen, gelten bestimmte körperliche Erkrankungen, hier

  • neurologische Erkrankungen,
  • Karzinomerkrankungen,
  • sensorische Störungen im Alter und
  • Niereninsuffizienz,

insbesondere wenn sie verbunden sind mit Schmerzen und schlechter Prognose.

Weitere Risikofaktoren sind

  • Arbeitslosigkeit,
  • Vereinsamung,
  • nachwirkende kritische Lebensereignisse wie Tod von Angehörigen,
  • Zerwürfnisse in Beziehungen,
  • traumatische Erfahrungen.

Als besonders suizidgefährdet sind Menschen einzustufen, die bereits einen Suizidversuch vollzogen und deren Lebensprobleme sich nicht abgeschwächt haben. Eine Zusammenfassung der Risikofaktoren für Suizid findet sich bei Schneider (Schneider 2003).

Zu den Faktoren, die vor Suizid schützen können (protektive Faktoren), liegen bedeutend weniger gesicherte Erkenntnisse vor als zu Risikofaktoren, deren Reduzierung häufig zum Ziel der Suizidprävention wurde. Wolfersdorf und Etzersdorfer führen einige protektive Faktoren auf, die nicht alle empirisch abgesichert sind, sondern eher klinischer Erfahrung entstammen (Wolfersdorf und Etzersdorfer 2011). Genannt werden z.B.

  • Religiosität,
  • Lebenszufriedenheit,
  • Fähigkeit zur Realitätsüberprüfung,
  • positive Bewältigungsstrategien, zu denen auch die Resilienz gezählt werden kann,
  • soziale Unterstützung und tragende Beziehungen, z.B. in der Therapie.

Das Stress-Vulnerabilitätsmodell von Wasserman (2001), beschreibt protektive Faktoren als Gegenpol zu den Risikofaktoren. Im Einzelnen aufgeschlüsselt werden Resilienzmerkmale, kognitive Stile und Persönlichkeitseigenschaften, familiäre Beziehungsmuster, kulturelle und soziale Faktoren sowie positive Umgebungsfaktoren.

Für die Suizidprävention ist wichtig, dass nicht nur die Risikofaktoren auf der Basis eines „Krankheitsmodells“ des Suizids reduziert werden, sondern dass sich Augenmerk und praktisches Handeln in der Suizidprävention genauso intensiv auf die Stärkung protektiver Faktoren richten. Damit wird ihr ein erweitertes bio-psychosoziales Entwicklungsmodell der Suizidalität zugrunde gelegt. Die Kenntnis von Risiko- und Schutzfaktoren stellt eine wichtige Grundlage für Überlegungen zur Suizidprävention dar.

7 Ausgewählte Theorien

Suizidalität wird wegen ihrer Komplexität aus unterschiedlichen Perspektiven beschrieben, erklärt und zum Gegenstand von Intervention und Therapie. Beteiligt sind daran vor allem die Medizin (Psychiatrie, Psychosomatik), die klinische Psychologie und die Soziologie. Psychiatrische und psychologische Theorien liefern wesentliche Grundlage für den verstehenden und therapeutischen Umgang mit Menschen, die wegen ihrer Lebenslage keinen anderen Ausweg mehr sehen als den der Selbsttötung. Nach wie vor ist es jedoch den forschenden und praktizierenden Vertretern helfender Berufe überlassen, welcher Theorie sie nach Ausbildung, Erfahrung und Überzeugung den Vorzug geben.

Zur Erklärung suizidaler Gedanken und Handlungen kann weder ein Kausalfaktor, sei es eine psychische Erkrankung oder ein traumatisches Lebensereignis, noch eine Theorie alleinvertretend herangezogen werden. Es besteht heute bei allen Experten, die sich mit der Ätiologie der Selbsttötung auseinandersetzen, Einigkeit darüber, dass von einer multifaktoriellen Bedingtheit in der Entstehung und Ausführung von Suizidhandlungen auszugehen ist. Folglich sind mehrere Einflussfaktoren in ihrer Gewichtung und Wechselwirkung zu erforschen.

Alle vorhandenen Theorien sind Partialtheorien. Sie wurden aus spezifisch-fachlichem und erkenntnistheoretischem Blickwinkel erstellt und favorisieren deshalb bestimmte Grundannahmen, Entstehungszusammenhänge und therapeutische Praktiken. Ein Anspruch an alle Theorien zur Suizidalität liegt in der Aufklärung der individuellen Besonderheit des suizidalen Geschehens. Welche Faktoren der äußeren Lebenslage und inneren Befindlichkeit führen dazu, dass eine Minderheit von Personen keinen anderen Ausweg aus ihren Problemen als den Suizid findet, während die Mehrheit es aus eigener Kraft und mit Hilfe anderer schafft weiterzuleben? Schmidtke schreibt: „Theorien zum Selbsttötungsphänomen helfen nur dann weiter, wenn sie auch die spezifische Problematik des einzelnen suizidgefährdeten Menschen verstehen helfen“ (Schmidtke 1988, S. 87). Es gibt mehrere Gruppen von Theorien, die erstens die Form der Suizidalität beschreiben, zweitens deren Verursachung erklären und drittens Zugänge für Prävention und Therapie aufzeigen. Dazu gehören vor allem tiefen- und verhaltenspsychologische Erklärungs- und Therapieansätze, auf die wegen ihres breiten Einflussbereichs der Akzent gelegt wird.

7.1 Tiefenpsychologische Theorien

Ihr zentraler Wirkmechanismus ist die Psychodynamik. Sie zieht sich wie ein roter Faden durch Theorien, die auf dem Boden der Tiefenpsychologie, speziell der Psychoanalyse erwachsen sind. Diese hat im Verstehen und in der Therapie von Suizidalität eine lange Tradition. Der Begriff der Psychodynamik ist nach Etzersdorfer „ein Sammelbecken sehr heterogener Zugänge zum Verständnis von psychischen Vorgängen geworden“ (Etzersdorfer 2007, S. 84). Sein Konzept von Psychodynamik geht von einer Haltung aus. Diese betont „erstens das Unbewusste als eine wesentliche Kraft in jedem von uns und zweitens die Übertragung als diagnostisch wie therapeutisch zentrales Hilfsmittel“ (ebd.). Das Unbewusste wird dabei nicht verstanden als verdrängt Unbewusstes, sondern als „verinnerlichte Selbst- und Objektrepräsentanzen […] in ihren Beziehungen zueinander“ (ebd.). Übertragung als zweites Element des psychodynamischen Zugangs meint, dass sich wesentliche Aspekte der inneren Welt (hier des Suizidalen) in therapeutischen Beziehungen abbilden und ausgestalten. Es kommt besonders der emotionale Gehalt der inneren Welt des Patienten zum Ausdruck.

Als Beispiel für eine einflussreiche psychodynamische Theorie diene die Narzissmustheorie der Suizidalität nach Henseler. Danach ist die Suizidhandlung aus einer narzisstischen Kränkung, d.h. aus einer extremen Gefährdung des Selbstwertgefühls zu verstehen, zu deren Abwehr alle Defensivmechanismen, z.B. Verleugnung, Idealisierung und Rationalisierung, versagen. Was dem Ich als Letztes bleibt, ist die „Regression auf einen harmonischen Primärzustand“ (Henseler 1984, S. 84), die aufgeladen ist mit Verschmelzungsphantasien, mit der Erwartung von Ruhe, Geborgenheit, Wärme, Erlösung und Seligkeit. Der „narzisstischen Katastrophe“, d.h. dem völligen Zusammenbruch seines Selbstwertsystems, kommt der Suizidale durch die Suizidhandlung zuvor. Er rettet „für sein Empfinden sein Selbstwertgefühl“ und bewahrt damit „die Illusion von Selbstbestimmung“ (Henseler 1984, S. 89). Der suizidale Mensch ist eine in ihrem Selbstwertgefühl stark verunsicherte Persönlichkeit, die in der Regel zur reifen Bewältigung von Krisen, Kränkungen und Konflikten nicht in der Lage ist. Die Konfliktanfälligkeit im zwischenmenschlichen Bereich und die Kontaktstörungen, unter denen narzisstisch labile Menschen auf Dauer leiden, führen häufig zur „Resignation gegenüber zwischenmenschlichen Kontakten“ (Henseler 1984, S. 88). Der narzisstische Mensch fühlt sich zurückgestoßen, isoliert und kann die Aggressionen, die sich auf die Beziehungsperson richten, nicht zulassen. Er wendet sie gegen sich selbst und neigt zu selbstdestruktiven Handlungen.

7.2 Verhaltenspsychologische Theorien

Eine einflussreiche verhaltenspsychologische Theorie zur Erklärung suizidaler Entwicklungen und Handlungen wurde von Schmidtke und seinem Arbeitskreis entwickelt und vorgelegt. Ausgehend von der Verhaltensformel (S [Stimulus] – O [Organismus / Person] – R [Verhalten] – K [Konsequenz] – C [Kontingenz]) und dem besonderen Stellenwert der Person mit ihren Eigenheiten (O) werden suizidale Handlungen (R) wie jede andere Verhaltensklasse als „funktionale Konsequenzen steuernde Verhaltensweisen aufgefasst“ (Schmidtke 1988, S. 321). Der Kontrolle von Konsequenzen wird dabei im Prozess des Verhaltens eine entscheidende Rolle zugesprochen. Für den Suizidalen werden demzufolge negative und positive Konsequenzen (K) mit der suizidalen Handlung verknüpft.

Als positive Konsequenz kann die Beendigung eines unerträglichen Zustandes durch den Suizid antizipiert werden. Diese Konsequenz wirkt v.a. für ‚ernsthafte‘, mit Tötungsabsicht durchgeführte Suizidhandlungen nach dem Prinzip der negativen Verstärkung. Für den Suizidenten tun sich aber noch weitere positive Konsequenzen auf, wie die Wiedervereinigung mit geliebten Personen, der Wunsch nach Ruhe und Schmerzfreiheit, verbunden mit ozeanischen Gefühlen (positive Verstärkung).

Negative Konsequenzen, die einer Suizidhandlung entgegenstehen, d.h. als Suizidverbot wirken können, sind z.B. das Strafgericht Gottes, Art und Begleitumstände des Sterbens durch Suizid, die gefürchtet werden. Bei Suizidversuchen können stärker als beim Suizid die Wirkungen auf die soziale Umwelt als antizipierte positive Konsequenz im Vordergrund stehen, wie z.B. verstärkte Aufmerksamkeit und emotionale Zuwendung (Hilfeappell).

Die Frage, warum in ausweglos erlebten Belastungssituationen Menschen zu selbstdestruktiven Verhaltensweisen als Problemlösung greifen, hängt nach Schmidtke damit zusammen, dass ihr Verhaltensrepertoire aufgrund der bisherigen Lern- und Lebensgeschichte keine konstruktive Problemlösung zulässt. Für den Verhaltenspsychologen wird suizidales Verhalten wie jede andere Verhaltensklasse zunächst sachlogisch analysiert und, wenn angezeigt und möglich, verhaltenstherapeutisch modifiziert. Folgerichtig setzt Schmidtke bei der Behandlung suizidaler Patienten auf kognitiv-verhaltensbezogene Therapiestrategien, die eine konstruktive Reaktion als Alternative zur suizidalen Reaktion als Problemlösung öffnen und verstärken können. Dabei geht es vor allem um Perspektivenwechsel und Stärkung des Selbstwertgefühls (Schmidtke 1988).

7.3 Stress-Bewältigungstheorie der Suizidalität

Ein Erklärungsansatz für suizidales Verhalten, der Elemente anderer Theoriegruppen aufnimmt, lässt sich aus der Stress-Bewältigungsforschung ableiten. Nachhaltige Anstöße für diese Forschungsrichtung gab die Stress-Bewältigungstheorie der Lazarus-Schule, die weite Verbreitung fand (Lazarus und Folkman 1984). Diese Theorie geht davon aus, dass kritische Lebensereignisse und ihre antizipierten Folgen kognitiv-emotional bewertet werden und dadurch ihre subjektive Bedeutung als stressvoll oder nicht erhalten.

Um die Auswirkungen von kritischen Lebensereignissen, z.B. dem Verlust des Partners oder einer schweren, unheilbaren Erkrankung auf den Verarbeitungsprozess einzuschätzen, müssen die personalen und sozialen Ressourcen berücksichtigt werden, die einem Menschen zur Verfügung stehen.

Zu den personalen Ressourcen zählen selbstwertdienliche Kognitionen wie z B. soziale Kompetenzen, sinnstiftende Werthaltungen, Kontrollüberzeugungen und Gefühle der Selbstwirksamkeit sowie weitere generalisierte Einstellungen, die Selbst und Selbstwertgefühl stabilisieren (z.B. Offenheit für neue Erfahrungen). Diese personalen Ressourcen sind bei Menschen, die suizidal reagieren, geschwächt.

Zu den sozialen Ressourcen gehören vor allem das Ausmaß an sozial-emotionaler Unterstützung und das Gefühl, gebraucht zu werden. Auch daran mangelt es Menschen, die sich wertlos fühlen und so nicht mehr leben möchten.

In Anlehnung an das Stress-Bewältigungsmodell der Lazarus-Schule wurde ein Prozessmodell zur Entwicklung von Suizidalität vorgelegt (Erlemeier 1992). Danach kann bei einer Suizidhandlung davon ausgegangen werden, dass alle Versuche, schwerwiegende Lebensprobleme aktiv handelnd oder intrapsychisch verarbeitend zu bewältigen, fehlgeschlagen sind oder als aussichtslos eingeschätzt werden. Leitend ist für ein stresstheoretisches Verständnis von Suizidhandlungen und deren Prävention, dass bei Menschen, die eine Suizidhandlung ausführen, tragende Wertorientierungen, überindividuelle Sinnbezüge und soziale Bindungen ins Wanken geraten sind. Ein Anliegen der Suizidprävention ist es deshalb, als Gegengewicht protektive Potenziale zu erkennen und zu stärken.

7.4 Interpersonale Theorie des Suizids

Eine relativ neue Theorie der Suizidalität stammt von Joiner et al. Sie führt den Namen „Interpersonale Theorie des Suizids“ („The Interpersonal Theory of Suicide“). Es sind zwei Faktoren, die für akute Suizidgefahr verantwortlich gemacht werden:

  1. gescheiterte Beziehungen, soziale Entfremdung, Vereinsamung (failed bzw. thwarted belongingness) und
  2. wahrgenommene Belastung für andere (perceived burdensomeness).

Der zweite Faktor kann auch dazu führen, dass Patienten sich aus der Therapie zurückziehen. Beide Faktoren verstärken den Wunsch sich zu töten (desire suicide), der dann drängend und akut wird, wenn die durch Schmerz und Habituation, z.B. wiederholte Suizidversuche, erworbene Fähigkeit zum Suizid (aquired capability) ihn zur Ausführung bringt. Die Theorie besticht dadurch, dass sie mit wenigen zentralen, durch klinische Erfahrung angereicherten Konstrukten auskommt. In der Zwischenzeit wurden für diese Theorie empirische Befunde vorgelegt (Joiner et al. 2009).

Die theoretischen Ansätze regen zu zahlreichen unterschiedlichen Ansätzen der Suizidprävention an.

8 Quellenangaben

Bronisch, Thomas, 2007. Der Suizid. 5. überarb. Aufl. München: Beck. ISBN 978-3-406-55967-9

Erlemeier, Norbert, 1992. Suizidalität im Alter. Bericht über den aktuellen Forschungsstand. Stuttgart: Kohlhammer. ISBN 978-3-17-012258-1

Etzersdorfer, Elmar, 2007. Psychodynamik der Suizidalität. Was fangen wir in der Praxis damit an? In: Friedrich Martin Wurst, Rüdiger, Vogel und Manfred Wolfersdorf, Hrsg. Theorie und Praxis der Suizidprävention. Regensburg: Roderer. S. 74-90. ISBN 978-3-89783-586-3 [Rezension bei socialnet]

Fiedler, Georg, 2015. Nationales Suizidpräventionsprogramm für Deutschland. Suizide in Deutschland 2013. [online] Berlin: Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention – Hilfe in Lebenskrisen e.V. [Zugriff am 03.10.2017]. Verfügbar unter: http://www.suizidpraevention-deutschland.de/informationen/suizide-2013.html

Joiner Jr., Thomas E., Kimberly A. Van Orden, Tracy K. Witte und M. David Rudd MD, 2009. The Interpersonal Theory of Suicide. Washington DC: American Psychological Association. ISBN 978-1-4338-0426-7

Haenel, Thomas und Walter Pöldinger, 1986. Erkennung und Beurteilung der Suizidalität. In: Karl Peter Kisker, Hrsg.: Psychiatrie der Gegenwart, Bd. 2. Krisenintervention, Suizid, Konsiliarpsychiatrie. Berlin: Springer. S. 107-132. ISBN 978-0-387-16359-8

Henseler, Heinz, 1984. Narzißstische Krisen: Zur Psychodynamik des Selbstmords. Opladen: Westdeutscher Verlag. ISBN 978-3-531-22058-1

Lazarus, Richard S. und Susan Folkman, 1984. Stress, Appraisal and Coping. New York: Springer. ISBN 978-0-8261-4191-0

Nationales Suizidpräventionsprogramm für Deutschland (NaSPro), 2017 [online]. Berlin: Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention – Hilfe in Lebenskrisen e.V. [Zugriff am 03.10.2017]. Verfügbar unter: http://www.suizidpraevention-deutschland.de

Pöldinger, Walter, 1982. Erkennung und Beurteilung der Suizidalität. In: Christian Reimer, Hrsg. Suizid: Ergebnisse und Therapie. Berlin: Stuttgart. S. 13-23. ISBN 978-3-540-10764-4

Schmidtke, Armin, 1988. Verhaltenstheoretisches Erklärungsmodell suizidalen Verhaltens. Regensburg: Roderer. ISBN 978-3-89073-307-4

Schneider, Barbara, 2003. Risikofaktoren für Suizid. Regensburg: Roderer. ISBN 978-3-89783-372-2

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9 Informationen im Internet

Autoren
Prof. Dr. phil. Norbert Erlemeier
Ehem. Mitglied und Sprecher der AG Alte Menschen im Nationalen Suizidpräventionsprogramm für Deutschland
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Prof. Dr. med. Hans Wedler
Ehem. Ärztlicher Direktor Medizinische Klinik 2 - Klinik für Internistische Psychosomatik
Bürgerhospital Stuttgart
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Es gibt 3 Lexikonartikel von Norbert Erlemeier.
Es gibt 4 Lexikonartikel von Hans Wedler.


Zitiervorschlag
Erlemeier, Norbert und Hans Wedler, 2017. Suizid [online]. socialnet Lexikon. Bonn: socialnet, 27.10.2017 [Zugriff am: 20.10.2018]. Verfügbar unter: https://www.socialnet.de/lexikon/Suizid

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Autoren

Prof. Dr. phil. Norbert Erlemeier
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Prof. Dr. med. Hans Wedler
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veröffentlicht am 27.10.2017

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