Verhältnisprävention

Verhältnisprävention zielt darauf ab, Strukturen und Lebensbedingungen so zu verändern und zu gestalten, dass gesundheitsförderliche Lebenswelten geschaffen und Krankheitsrisiken von Individuen ohne ihr Zutun minimiert werden.

Überblick

1. 1 Begriffsbestimmung
2. 2 Risiko- und Schutzfaktoren
3. 3 Soziale Determinanten von Gesundheit
4. 4 Handlungsansätze und erfolgreiche Maßnahmen
5. 5 Herausforderungen in Deutschland
6. 6 Organisationsentwicklung als Ansatzpunkt
7. 7 Quellenangaben

1 Begriffsbestimmung

Die Prävention (Papenkort 2019) lässt sich von ihren Ansätzen her in zwei große Richtungen weiter ausdifferenzieren: die Verhaltensprävention (Hollederer 2025) und die Verhältnisprävention. Die Verhältnisprävention hat zum Ziel, die Lebenswelten so zu verändern, dass den Krankheiten ohne aktiven Beitrag von Individuen vorgebeugt wird. Die Verhältnisprävention setzt an den Strukturen und den sozialen, kulturellen, materiell-technischen, ökonomischen und ökologischen Lebensbedingungen an, die auf die Entwicklung von Krankheiten und Gesundheit Einfluss nehmen.

2 Risiko- und Schutzfaktoren

Als eine theoretische Grundlage der Interventionen dient häufig das „Risikofaktorenmodell“ (Sperlich und Franzkowiak 2022). Nach diesem Modell können biologisch-genetische, verhaltensbezogene und umweltbezogene Faktoren die Eintrittswahrscheinlichkeit und den Schweregrad von Krankheiten erhöhen. Wenn die Studienlage derartige umweltbezogene Risikofaktoren in der Pathogenese identifiziert hat, können sie möglicherweise über verhältnispräventive Maßnahmen modifiziert und damit das Krankheitsgeschehen direkt oder indirekt beeinflusst werden.

Die Verhältnisprävention ist außerdem immanenter Bestandteil der Gesundheitsförderung. Die Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung der Weltgesundheitsorganisation (WHO 1986) rief dazu auf, eine gesundheitsfördernde Gesamtpolitik zu entwickeln und gesundheitsförderliche Lebenswelten zu schaffen. Sie leitete einen weltweiten Paradigmenwechsel im Sinne der Salutogenese ein (Simon 2020). Die Maßnahmen der Verhältnisprävention können sich damit nicht nur auf umweltbezogene Risikofaktoren, sondern auch auf Schutzfaktoren und soziale Faktoren beziehen.

3 Soziale Determinanten von Gesundheit

In diesem Zusammenhang ist auch die Konzeption der Sozialen Determinanten von Gesundheit von Interesse. Als Hauptergebnis eines internationalen Evidenzberichts stellte eine eigene WHO-Kommission (Commission on Social Determinants of Health 2008) fest, dass Soziale Determinanten direkte Auswirkungen auf die Gesundheit haben und einen Großteil der gesundheitlichen Ungleichheit in Populationen weltweit erklären. Soziale Determinanten von Gesundheit beeinflussen auch das Gesundheitsverhalten und interagieren miteinander.

Das Spektrum von Risiko- und Schutzfaktoren ist auf diesen Grundlagen sehr weitgefächert. Allein zu den sozialen Determinanten mit Einfluss auf die gesundheitliche Ungleichheit zählen laut der WHO-Kommission (Commission on Social Determinants of Health 2008) unter anderem Einkommen und Sozialschutz, Bildung, Arbeitslosigkeit und Arbeitsplatzsicherheit, Arbeitsbedingungen, Lebensmittelsicherheit, Wohnen, frühkindliche Entwicklung, soziale Inklusion und Diskriminierung sowie Zugang zu bezahlbaren Gesundheitsdienstleistungen. Die Gesundheitsberichterstattung hat die Funktion eines Monitorings und gibt Hinweise auf den Präventionsbedarf (Reisig et al. 2020). Als Risikofaktoren für die Gesundheit beobachtet beispielsweise die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD 2023) regelmäßig Rauchverhalten, Alkoholkonsum, illegale Drogen, Ernährung und Bewegung, Übergewicht und die Umweltfaktoren Luftverschmutzung und Hitze in den OECD-Staaten.

4 Handlungsansätze und erfolgreiche Maßnahmen

Nichtübertragbare Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Krebserkrankungen stellen die häufigsten Todesursachen weltweit dar (WHO 2013). Sie haben trotz ihrer Unterschiedlichkeit im Krankheitsbild oft gemeinsame Risikofaktoren (DANK 2016). Deshalb zielt ein Großteil der verhältnispräventiven Maßnahmen universell auf die Förderung eines gesunden Lebensstils und die Suchtprävention ab. Dazu gehören unter anderem die Reduktion von Tabak- und Alkoholkonsum, die Förderung einer gesunden Ernährung und die Steigerung der körperlichen Aktivität (WHO 2013, 2021).

Einer der erfolgreichsten Handlungsansätze der Verhältnisprävention war in der jüngsten Vergangenheit die Tabakkontrollpolitik unter der Schirmherrschaft der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Bei der WHO Framework Convention on Tobacco Control (WHO 2003) handelt es sich um ein Rahmenabkommen der Vereinten Nationen (UN), um den Tabakkonsum zu regulieren und evidenzbasierte Strategien zur Reduzierung der Nachfrage und der Angebotsstrukturen in den Mitgliedsstaaten zu implementieren. Die Evidenz wurde durch vorherige Evaluation einzelner Maßnahmen der Tabakprävention, Tabakkontrolle und Rauchverboten in verschiedenen Ländern wissenschaftlich abgesichert (Mons et al. 2013). Einen wesentlichen Anteil am Erfolg dieser Tabakkontrollpolitik haben – nach wie vor – die verhältnispräventiven Maßnahmen. Am Beispiel der Tabakkontrollpolitik (Schaller et al. 2014) können wirksame Maßnahmenarten der Verhältnisprävention identifiziert werden, darunter:

• preisliche Maßnahmen (wie Tabaksteuererhöhungen)
• gesetzliche Maßnahmen (wie Nichtraucherschutzgesetze, Rauchverbote)
• Werbe-, Marketing- und Sponsoringverbote
• Warnhinweise (wie auf Tabakprodukten)
• Zugangsbegrenzungen und Abgabeverbote
• Präventionskampagnen

5 Herausforderungen in Deutschland

Auch in Deutschland lassen sich mittlerweile Erfolge dieser Tabakkontrollpolitik ermitteln. So belegen die regelmäßigen Drogenaffinitätsstudien der BZgA eine Trendwende bei den Raucherquoten unter Kindern und Jugendlichen und einen kontinuierlichen Anstieg der Nieraucher und Nieraucherinnen in Deutschland (Orth und Merkel 2020). Das große Ziel einer tabakfreien Welt liegt jedoch noch in weiter Ferne. Es ist zu konstatieren, dass Deutschland diese Tabakkontrollpolitik im europäischen Vergleich nur halbherzig umsetzt und im Ranking nach der europäischen Tabakkontrollskala lediglich auf Platz 34 von 37 Ländern im Jahr 2021 kommt (Joossens et al. 2022).

Alkohol stellt ebenfalls eine der größten gesellschaftlichen Herausforderungen in Deutschland dar (DHS 2024). Beim Alkoholkonsumverhalten ist Deutschland im Ranking der EU-Staaten ähnlich schlecht wie beim Tabakkonsum platziert (OECD und European Observatory on Health Systems and Policies 2023). Andere europäische Länder konnten stärker als Deutschland den Alkoholkonsum in der Bevölkerung reduzieren, weil sie wesentlich konsequenter eine Alkoholkontrollpolitik verfolgten und verhältnispräventive Maßnahmen durchsetzten (WHO2024). Dazu zählen insbesondere Erfolge bei Preiserhöhungen (durch Alkoholsteuern), aber auch bei Verfügbarkeit und Werbeverboten.

Weitere Public Health-Probleme bestehen bei ernährungsbedingten Risiken (OECD und European Observatory on Health Systems and Policies 2023), die für Zivilisationskrankheiten und Adipositas mit verantwortlich sind. Die Studienlage belegt, dass verhältnispräventive Maßnahmen zur Reduktion des Konsums von Süßgetränken und der gesundheitlichen Folgen beitragen könnten (Philipsborn et al. 2019).

In der Unfallverhütung haben sich in der Vergangenheit auch weniger komplexe Maßnahmen als sehr wirksam erwiesen. Als ein erfolgreiches Beispiel sei nur die gesetzliche Einführung der Gurtanlegepflicht im Auto im Jahr 1976 genannt, die zur starken Reduktion von Verkehrstoten in Deutschland führte. Die Zahl der Verkehrsunfälle mit Verletzten ist in Deutschland jedoch weiterhin sehr hoch.

6 Organisationsentwicklung als Ansatzpunkt

Die Prävention und Gesundheitsförderung zielt aber nicht nur auf die Lebens-, Arbeits- und Freizeitbedingungen, sondern auch auf Organisationen als Lebenswelt („Setting-Ansatz“). Dieser Handlungsansatz in Lebenswelten wurde inzwischen als Krankenkassenaufgabe in § 20 SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) in Deutschland verankert. Ein Paradebeispiel für die Verhältnisprävention auf Ebene von Organisationen ist der präventive Arbeitsschutz sowie die Gesundheit im Betrieb mit Arbeitsplatzanpassung (Lippke und Hessel 2018).

Abschließend ist festzuhalten, dass die Verhaltens- und die Verhältnisprävention sich nicht ausschließen, sondern in den Umsetzungsstrategien kombiniert werden können. In der Praxis gibt es viele Zwischenformen. Jedoch mehren sich aufgrund der unterschiedlichen Effektgrößen die Forderungen nach Vorrang für die Verhältnisprävention (WHO 2013; Dank 2016; Zukunftsforum Public Health 2017).

7 Quellenangaben

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Joossens, Luk, Lilia Olefir, Ariadna Feliu und Esteve Fernandez, 2022. The Tobacco Control Scale 2021 in Europe. A report of Smoke Free Partnership [online]. Brussels, Belgium [Zugriff am: 06.10.2024]. Verfügbar unter: https://www.tobaccocontrolscale.org/

Lippke, Sonia und Aike Hessel, 2018. Verhaltens- und Verhältnisinterventionen in der Prävention: Metaanalytische Befunde und Implikationen. In: Prävention und Rehabilitation [online]. 30(4), S. 121–132 [Zugriff am: 17.01.2025]. ISSN 0937-552X. doi:10.5414/PRX0533

Mons Ute, Gera E. Nagelhout, Shane Allwright, Romain Guignard, Bas van den Putte, Marc C. Willemsen, Geoffrey T. Fong, Hermann Brenner, Martina Pötschke-Langer und Lutz P. Breitling, 2013. Impact of national smoke-free legislation on home smoking bans: findings from the International Tobacco Control Policy Evaluation Project Europe Surveys. In: Tobacco Control [online]. 22(e1), e2-9 [Zugriff am: 17.01.2025]. doi:10.1136/tobaccocontrol-2011-050131

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Philipsborn, Peter von, Jan M. Stratil, Jacob Burns, Laura K. Busert, Lisa M. Pfadenhauer, Stephanie Polus, Christina Holzapfel, Hans Hauner und Eva Rehfuess, 2019. Environmental interventions to reduce the consumption of sugar‐sweetened beverages and their effects on health. In: Cochrane Database of Systematic Reviews [online]. (6), CD012292 [Zugriff am: 17.01.2025]. doi:10.1002/14651858.CD012292.pub2

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Verfasst von
Prof. Dr. Alfons Hollederer
Universität Kassel
Fachbereich 01 Humanwissenschaften
Institut für Sozialwesen
Professur Theorie und Empirie des Gesundheitswesens
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