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Gesundheit und soziale Ungleichheit: Arme sind kränker und sterben früher

Hans-Peter Heekerens

Veröffentlicht am 03.04.2018.

Zusammenfassung

Dargestellt werden in quer- und längsschnittlicher Betrachtung die jüngsten Daten für gesundheitliche Ungleichheit bei Kindern, Jugendlichen, Heranwachsenden und Erwachsenen in Deutschland; für den Erwachsenenbereich wird ein internationaler Vergleich angestellt. Die Resultate zeigen, dass es (nicht nur) in Deutschland nach wie vor gesundheitliche Ungleichheit in statistisch signifikanter und praktisch bedeutsamer Weise gibt. Die epidemiologischen Befunde werden eingebettet in Überlegungen zur Gesundheitsarbeit im Sozialwesen.

Gesundheitsarbeit im Sozialwesen

Aus der sozialepidemiologischen Forschung und der Gesundheitsberichterstattung wissen wir seit längerer Zeit, dass Menschen mit niedrigem sozioökonomischem Status („Arme“ im weiteren Sinne) im Vergleich zu solchen mit höherem von vielen Krankheiten, Beschwerden und Funktionseinschränkungen stärker betroffen sind und häufiger vorzeitig sterben. Als Gründe dafür werden in der wissenschaftlichen Diskussion unter anderem stärkere Belastungen am Arbeitsplatz, im familiären und sozialen Umfeld und in der Wohnumgebung (vgl. dazu Heekerens, 2017) angeführt. Ferner wird vermutet, dass soziale Unterschiede im Gesundheitsverhalten sowie in den verfügbaren sozialen und personalen Ressourcen, die zur Bewältigung von Anforderungen und Belastungen bedeutsam sind, eine Rolle spielen.

Die (sozial bedingte) gesundheitliche Ungleichheit zu verringern ist erklärtes Ziel der bundesrepublikanischen Gesundheitspolitik, des hiesigen Public Health und sollte dies auch für die deutsche Soziale Arbeit sein – und zwar in größerem Maße als bisher (vgl. Franzkowiak, 2003; Franzkowiak & Kuhn, o.J.). Ein erklärtes Ziel für die ganze Soziale Arbeit müsste es sein und nicht nur für Teilbereiche wie die traditionelle „Sozialarbeit im Gesundheitswesen“ oder die neuerdings propagierte „Sozialtherapie“ (ausf. Lammel & Pauls, 2017); es geht um „Gesundheitsarbeit im Sozialwesen“ (Franzkowiak & Kuhn, o.J., S. 9). Zu verfolgen ist demnach das Ziel, gesundheitliche Ungleichheit zu verringern nicht nur von Absolvent(inn)en spezialisierter Bachelor- oder Master-Studiengänge. Solche gibt es bereits und wird es künftig verstärkt geben; man denke nur an die Master-Studiengänge „Mental Health“ und „Klinische Sozialarbeit“ an den Hochschulen München bzw. Landshut oder den Bachelor-Studiengang „Soziale Arbeit – Schwerpunkt Gesundheitsförderung und Prävention“ an der Hochschule Kempten.

Gesundheitliche Ungleichheit wird hierzulande seit geraumer Zeit nicht mehr bloß unter ethischen, sondern auch ökonomischen Gesichtspunkten diskutiert. Krankheit ist teuer – nicht nur für den Einzelnen, sondern auch für die Gesellschaft. Krankheitsrisiken zu mindern ist im Interesse sowohl der Betroffenen als auch der Solidargemeinschaft. Wenn die Soziale Arbeit es künftig ernster meint mit Minderung gesundheitlicher Ungleichheit, darf sie mit öffentlichem Rückenwind rechnen. Gesundheitliche Ungleichheit zu verringern, kann der Sozialen Arbeit allerdings nur gelingen, wenn sie über das nötige Können und Kennen verfügt. Zu den Kenntnissen gehören auch solche sozialepidemiologischer Herkunft. Für das alltägliche Handeln der Professionellen sind die nicht von unmittelbarer Bedeutung. Die Disziplin Soziale Arbeit indessen sollte auf dem aktuellen Stand sozialepidemiologischen Wissens sein. Und sei es auch nur, um überzeugend zu begründen, weshalb „Gesundheit“ nach wie vor ein legitimer Gegenstand sozialarbeiterischer Betrachtung und Bemühung sei.

Gesundheitliche Ungleichheit bei Erwachsenen

In einem Sonderheft (Nr. 1) des dritten Jahrgangs des Journal of Health Monitoring haben Mitarbeiter des Robert-Koch-Instituts Berlin, Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring Anfang 2018 unter dem Titel „Gesundheitliche Ungleichheit in Deutschland und im internationalen Vergleich: Zeitliche Entwicklungen und Trends“ (Lampert, Kroll, Kuntz & Hoebe, 2018) die jüngste Übersichtsarbeit vorgelegt zur Frage, wie sich die gesundheitliche Ungleichheit in Deutschland über die letzten 20 bis 30 Jahre bei den (meist) 25- bis 69-Jährigen entwickelt hat. Die bei Verfolgung dieser Frage gewonnenen Ergebnisse werden in den internationalen Forschungsstand zur Thematik eingeordnet.

Zur Methodik ist zu sagen: Als Datenbasis dienen für Deutschland vorliegende und (in der Regel) repräsentative Untersuchungsergebnisse (etwa aus dem Sozio-oekonomischen Panel oder dem Bundes-Gesundheitssurvey und Gesundheit in Deutschland aktuell des Robert-Koch-Instituts). Die sich an die Darstellung der nationalen Forschungsergebnisse anschließende Einordnung in den internationalen Forschungsstand erfolgt aufgrund der dort vorhandenen großen Zahl vorliegender Studien zu zeitlichen Entwicklungen und Trends der gesundheitlichen Ungleichheit nur exemplarisch.

Mit Blick auf die Ergebnisse ist zunächst festzuhalten, dass sich „gesundheitliche Ungleichheit“ als tragfähiges Konstrukt aus folgenden Gründen erweist: Gesundheitliche Ungleichheit

  1. wird sichtbar bei allen betrachteten Indikatoren von Gesundheit (beispielsweise subjektive Gesundheitsglobaleinschätzung oder ärztlich diagnostizierter Diabetes mellitus) und von (Risiko-)Verhalten mit Wirkung auf Gesundheit (etwa Zigarettenrauchen oder keinen Sport treiben),
  2. ist nachweisbar unabhängig davon, worüber die sozioökonomische Situation jeweils definiert wird: verschiedene Indikatoren des – in der Sprache Pierre Bourdieus – kulturellen, ökonomischen und sozialen Kapitals oder daraus zusammengesetzten Kenngrößen wie dem German Index of Socioeconomic Deprivation und
  3. zeigt sich auch in ihrer gleichsam ultimativen Form: als soziale Ungleichheit in der Lebensdauer.

In der Längsschnittsperspektive wird sichtbar, dass es in Sachen „gesundheitliche Ungleichheit“ in Deutschland seit einem Vierteljahrhundert keine Besserung gibt. Die einschlägigen Analysen zeigen:

  • entweder keine Veränderung
  • oder eine Vergrößerung der gesundheitlichen Ungleichheit,
  • die weniger darauf beruht, dass es denen „da oben“ besser, sondern jenen „da unten“ schlechter geht, wobei
  • sich hier manchmal – ohne einheitlichen Trend – geschlechtsspezifische Unterschiede zeigen.

Als zentrales Ergebnis des internationalen Vergleichs wird festgestellt: „Die für Deutschland erzielten Ergebnisse entsprechen weitgehend dem internationalen Forschungsstand. Als Referenz können insbesondere Studien aus den Vereinigten Staaten, Großbritannien und den skandinavischen Ländern dienen. Die Datenlage ist dort deutlich besser und die Entwicklung der gesundheitlichen Ungleichheit kann über lange Zeiträume analysiert werden.“ (ebd., S. 18)

Gesundheitliche Ungleichheit bei Kindern und Jugendlichen

Das erste Heft des Journal of Health Monitoring von 2018 ist komplett der Darstellung erster Ergebnisse der 2. Welle der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS-Studie; Datenhalter: Robert Koch-Institut, Berlin) gewidmet; vertiefte Analysen sind angekündigt. Die KiGGS-Studie ist die bei weitem bedeutsamste epidemiologische Studie zur somatischen und psychischen Gesundheit/Krankheit von Kindern und Jugendlichen. Jede(r) Angehörige der Sozialen Arbeit, die/der mit Kindern und Jugendlichen in praktischer oder wissenschaftlicher Weise zu tun hat, sollte sie kennen. Deshalb sei sie hier kurz vorgestellt.

Die KiGGS-Studie hat folgende Ziele: Bereitstellung zuverlässiger Informationen über Gesundheitszustand, Gesundheitsverhalten, Lebensbedingungen, Schutz- und Risikofaktoren und gesundheitliche Versorgung der in Deutschland lebenden Kinder, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit der Möglichkeit von Trend- und Längsschnittanalysen. Aus dieser Zielsetzung ergibt sich als Studiendesign eine kombinierte Querschnitt- und Kohortenstudie. Realisiert wurde sie bislang zu drei Erhebungszeiträumen: 1. KiGGS-Basiserhebung (2003 – 2006; Untersuchungs- und Befragungssurvey), 2. KiGGS Welle 1 (2009 – 2012; Befragungssurvey) und 3. KiGGS Welle 2 (2014 – 2017; Untersuchungs- und Befragungssurvey). Bei KiGGS-Querschnitt wird eine zum jeweiligen Erhebungszeitraum repräsentative Stichprobe der Kinder und Jugendlichen mit ständigem Wohnsitz in Deutschland im Alter bis zu 17 Jahren betrachtet. Der KiGGS-Kohorte-Studie, also die längsschnittliche Betrachtung ein- und derselben Personen, liegen Daten derjenigen Teilnehmenden der KiGGS-Basiserhebung, die zur nochmaligen Kontaktierung bereit sind/waren, zugrunde. Damit finden sich hier auch Personen, die zum zweiten und/oder dritten Erhebungszeitpunkt schon Heranwachsende oder junge Erwachsene sind.

Im Nachfolgenden wird auf die Methodik von KiGGS Welle 2 nicht eingegangen; Interessierte seien auf die entsprechen Beiträge am Ende der o.g. Zeitschrift verwiesen. Von den Ergebnissen werden nur solche zu (möglicher) gesundheitlicher Ungleichheit referiert; über Trends können keine Aussagen getroffen werden. Die betrachteten Analysen referieren zwar Vergleiche zwischen KiGGS Welle 2 und früher, aber eben nur für den jeweiligen „Gegenstand“ (etwa allgemeiner Gesundheitszustand oder Nikotinkonsum), nicht aber hinsichtlich der Frage, ob sich in diesem oder jenem Punkt etwas bei gesundheitlicher Ungleichheit verändert hat.

Gesundheitliche Ungleichheit findet sich bei allen in KiGGS Welle 2 betrachteten „Gegenständen“, für die eine Prüfung auf soziale (Ungleich-)Verteilung vorgenommen wurde – was beispielsweise im Falle von psychischen Auffälligkeiten nicht geschah. Im Einzelnen findet sich gesundheitliche Ungleichheit bei folgenden Punkten:

  • allgemeine Gesundheit (Poethko-Müller, Kuntz, Lampert & Neuhauser, 2018),
  • Übergewicht und Adipositas (Schienkiewitz, Brettschneider, Damerow & Schaffrath Rosario, 2018),
  • körperliche Aktivität (Finger, Varnaccia, Borrmann, Lange & Mensink, 2018),
  • Konsum zuckerhaltiger Erfrischungsgetränke (Mensink, Schienkiewitz, Rabenberg, Borrmann, Richter, & Haftenberger, 2018),
  • Zigarettenrauchen (Zeiher, Starker & Kuntz, 2018) und
  • mütterliches Rauchen während der Schwangerschaft (Kuntz, Zeiher, Starker, Prütz & Lampert, 2018).

Es gibt, wie oben erwähnt, in der hier referierten ersten Analyse von KiGGS Welle 2 keine Trendanalysen zur Frage, ob sich die in den oben genannten Punkten sichtbar gewordenen gesundheitlichen Ungleichheiten seit dem ersten und/oder zweiten Erhebungszeitpunkt verändert haben; vielleicht wird das zu einem späteren Zeitpunkt ja nachgeholt. Trendanalysen beruhen auf Daten (in der epidemiologischen Forschung meist Prävalenzen oder Inzidenzen), die zu verschiedenen Untersuchungszeitpunkten bei unterschiedlichen Personengruppen erhoben werden. Anders ist das bei einer Kohortenanalyse, bei der dieselben Personen später noch ein-, zwei- oder mehrmals betrachtet werden. Von solchen Kohortenanalysen auf der Basis von KiGGS-Daten sind im hier betrachteten Heft 1 des Journal of Health Monitoring von 2018 zwei zu finden; und zwar zu den Punkten „Zigarettenrauchen“ sowie „Übergewicht und Adipositas“. Sie legen übereinstimmend die Annahme nahe, dass sich in zumindest diesen Punkten gesundheitliche Ungleichheit auf individueller Ebene fortschreibt.

  1. Für Zigarettenrauchen zeigt sich beim Vergleich von KiGGS-Basiserhebung (2003 – 2006) und KiGGS Welle 1 (2009 – 2012) als hier interessierendes Ergebnis: „Darüber hinaus zeigt sich ein enger Zusammenhang zwischen dem sozioökonomischen Status (SES) und dem Rauchverhalten der Befragten. Zu beiden Erhebungszeiträumen rauchte in der niedrigen Statusgruppe ein größerer Anteil an Personen als in der hohen Statusgruppe […]“ (Mauz, Kuntz, Zeiher, Vogelgesang, Starker, Lampert & Lange, 2018, S. 68).
  2. Bei Übergewicht und Adipositas erbringt der Vergleich von KiGGS-Basiserhebung (2003 – 2006) und KiGGS Welle 2 (2014 - 2017) als im vorliegenden Zusammenhang interessantes Resultat: „Die Ergebnisse der KiGGS-Kohorte bestätigen, dass ein in jungen Jahren erworbenes höheres Körpergewicht häufig bis ins Jugendalter bestehen bleibt und verdeutlichen die Notwendigkeit, der Entstehung von Adipositas bereits im Kindergarten- aber auch im Schulalter vorzubeugen. Denn weniger als die Hälfte der Kinder schafft es, einmal erworbenes Übergewicht wieder loszuwerden. Bei diesen Schätzungen muss berücksichtigt werden, dass in Längsschnittstudien wie der KiGGS-Kohorte die Ergebnisse vermutlich optimistisch ausfallen, da nicht ausgeschlossen werden kann, dass Jugendliche mit einem zu hohen Körpergewicht seltener an der Untersuchung von KiGGS Welle 2 teilgenommen haben und die Anteile persistierender Adipositas oder Übergewicht noch unterschätzt werden.“ (Schienkiewitz, Damerow, Mauz, Vogelgesang, Kuhnert & Schaffrath Rosario, 2018, S. 77-78)

Ein Nachtrag noch. Bei KiGGS Welle 2 wurde, wie oben notiert, bei psychischen Auffälligkeiten keine Prüfung auf soziale (Ungleich-)Verteilung vorgenommen. Dass es heutzutage bei psychischen Krankheiten des Kindes- und Jugendalters keine gesundheitliche Ungleichheit mehr gäbe, ist eine höchst unwahrscheinliche Annahme. Auf der Datenbasis der KiGGS-Basiserhebung jedenfalls wurde von offizieller Seite festgehalten: „Kinder und Jugendliche mit niedrigem Sozialstatus, Migrationshintergrund, nur einem erziehenden Elternteil oder arbeitsloser Mutter sind vermehrt von psychischen Auffälligkeiten betroffen“ (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung & Robert-Koch-Institut, 2008, S. 21). Weshalb sollte sich das geändert haben?

Schlussbemerkungen

Die vorstehend referierten Resultate jüngerer und jüngster epidemiologischer Studien zeigen mit aller Deutlichkeit: Es gibt in Deutschland nach wie vor gesundheitliche Ungleichheit in statistisch signifikanter und praktisch bedeutsamer Weise, vom Kindes- bis ins hohe Erwachsenenalter. Dieser Zentralbefund muss all diejenigen verstören, die gehofft hatten, die in den letzten Jahren verstärkten staatlichen und gesellschaftlichen Anstrengungen würden die gesundheitliche Ungleichheit zumindest mindern. Nun können Verstörungen ja auch hilfreich sein. So kann sich etwa die Soziale Arbeit fragen, ob sie das Problem der gesundheitlichen Ungleichheit bislang nicht hinreichend ernst genommen hat, allzu sehr auf Vorgehensweisen (Maßnahmen, Interventionen) vertraute, die sich bei näherem Hinsehen als wenig förderlich/untauglich erweisen und das Unternehmen „Gesundheitsarbeit im Sozialwesen“ nicht allzu zersplittert ist.

Literatur


Autor
Prof. Dr. Dr. Hans-Peter Heekerens
Hochschullehrer i.R. für Sozialarbeit/Sozialpädagogik und Pädagogik an der Hochschule München
Homepage de.wikipedia.org/wiki/Hans-Peter_Heekerens
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Zitiervorschlag
Hans-Peter Heekerens: Gesundheit und soziale Ungleichheit: Arme sind kränker und sterben früher. Veröffentlicht am 03.04.2018 in socialnet Materialien unter http://www.socialnet.de/materialien/28121.php, Datum des Zugriffs 19.09.2018.


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