Cornelia Teich: Die Zukunft der kommunalen Krankenhausversorgung

Rezensiert von Prof. Dr. Friedrich Vogelbusch, 21.12.2010

Cornelia Teich: Die Zukunft der kommunalen Krankenhausversorgung. Patientenversorgung aus Sicht des Managements. Verlag Dr. Kovač GmbH (Hamburg) 2010. 272 Seiten. ISBN 978-3-8300-4946-3. 88,00 EUR.
Schriftenreihe strategisches Management - Band 102.

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Autorin

Cornelia Teich ist Steuerberaterin und Diplom-Kauffrau. Sie ist Senior Associated Partner bei der AWT Horwath GmbH und dort spezialisiert auf die Beratung und Prüfung von Krankenhäusern. Mit dem Buch legt sie ihre Dissertation an der Technischen Universität Chemnitz vor.

Thema

Das Gesundheitswesen in Deutschland wird langfristig sowohl große Chancen als auch Risiken bieten. Chancen einerseits, da durch die hohe Lebensqualität und den medizinischen und technischen Fortschritt, der damit einhergehenden steigenden Lebenserwartung – der Bedarf an medizinischen und pflegerischen Leistungen ansteigen wird. Risiken andererseits, weil dieser Forschritt teuer erkauft ist und die Erlöse im Gesundheitswesen nicht linear zu den erbrachten Leistungen ansteigen werden. Einer zunehmend älter werdenden Gesellschaft mit einem größer werdenden Kreis an Patienten, die einen hohen medizinischen Aufwand benötigen, steht ein kleiner werdender Kreis an Beitragszahlern gegenüber. Die Anbieter von Gesundheitsleistungen geraten unter einen enormen Kostendruck, der sich im Besonderen im Krankenhaussektor niederschlägt.

Aus Sicht des Managements versucht die Autorin nun, diesen Spagat aus Patientenversorgung, zunehmendem Fachkräftemangel und knapper werdenden Mitteln zu vollziehen. Ziel ist hierbei das langfristige Überleben eines Krankenhauses, d.h. ein ausgeglichenes Jahresergebnis – bei bestmöglicher Patientenversorgung zu erreichen. Cornelia Teich nutzt für ihre Betrachtungen das Konzept der Balanced-Scorecard (BSC). Sie bietet ein geschlossenes Managementkonzept, das unter Einbezug der Kunden-, Finanz-, Pontential- und Prozessperspektive ein Instrument zur ganzheitlichen Steuerung eines Unternehmens bildet. Kern der Arbeit ist die Entwicklung neuer Prozesse im Krankenhaus. Konkret bedeutet dies die Optimierung und Neumodellierung der Behandlungspfade. Durch Effizienzsteigerungen in den internen Prozessen lässt sich das Spannungsfeld aus Qualität und Kostendruck auflösen, wie die Autorin erfolgreich aufzeigt.

Aufbau und Inhalt

Das Buch ist in sechs Kapitel untergliedert.

Kapitel eins stellt einleitend die Motivation der Autorin, die dargestellte Problematik und die gesetzte Zielstellung vor.

Das zwei Kapitel nimmt die thematische Einordnung und Abgrenzung vor. Welche Rahmenbedingungen sind auf dem Krankenhausmarkt gegeben? Diese bergen sehr viele Risiken, wie sie bereits bei der Vorstellung des Thema in dieser Rezension angeklungen sind. Diesen Herausforderungen kann nur mit einem ausgereiften Managementkonzept begegnet werden. Teich spricht sich hier für einen konstruktivistischen Ansatz aus. Zur Entwicklung des Konzeptes muss die laufend die Unternehmensleistung gemessen werden. Hierfür nennt die Autorin mit dem EFQM-Konzept, der Performance Pyramid und der Balanced Scorecard (BSC). Die BSC ist ein strategisches Rahmenkonzept bestehend aus den Perspektiven Finanzen, Kunden, interne Geschäftsprozesse und Lernen /Entwicklung, die interdependär zu betrachten sind. Der erfolg wird mit Hilfe von Kennzahlen gemessen. Die Autorin bevorzugt dieses Konzept, da der parallele Einsatz vieler Methoden vermieden wird.

Kapitel drei stellt die Einführung der BSC im Krankenhaus vor.

Mit der BSC sind drei Ziele verknüpft:

• die Überführung der Strategie in die Umsetzung,
• die Verknüpfung der Ziele miteinander und Kommunikation derselben,
• die Verbesserung von Feedback und Lernprozessen.

Es werden vier Perspektiven betrachtet.

1. Finanzperspektive: Mit Hilfe von regelmäßig anzupassenden Kennzahlen wird das wirtschaftliche Ergebnis retrospektiv dargestellt. Sie steht über den anderen Perspektiven.
2. Kundenperspektive: Welche Werte müssen dem Patienten geboten werden, um ihn zufrieden zu stellen? Patientenzufriedenheit, Marktanteil und medizinische Kennzahlen wie die Anzahl der Komplikationen werden gemessen.
3. Prozessperspektive: Ausgewählte interne Geschäftsprozesse werden untersucht.
4. Potentialperspektive: Inwieweit ist das Unternehmen in der Lage, Innovationen und Verbesserungen durchzuführen. Hier wird die Personal- und Organisationsentwicklung gemessen.

Durch eine SWOT-Analyse kann der Ist-Zustand und zukünftige Perspektiven analysiert werden. Anschließend, werden, Vision, Ziele und Strategie formuliert. Ziele werden in Unterziele heruntergebrochen, deren Umsetzungsgrad durch Kennzahlen messbar gemacht wird. Als Mindestziel sieht Teich ein ausgeglichenes Jahresergebnis an.

Die Prozessperspektive ist Gegenstand des vierten Kapitels. Die Autorin konzentriert sich hierbei auf Behandlungspfade, da nur durch die Verbesserung der Ressourcenauslastung bei einer starren Erlösstruktur die wirtschaftliche Situation verbessert werden kann. Mit der Einführung der Behandlungspfade werden drei Ziele verknüpft:

• eine Effizienzsteigerung in der Leistungserstellung,
• die Verbesserung der Kommunikation zwischen den Abteilungen und
• die Optimierung der Behandlungszeit und eine Standardisierung der Abläufe auf hohem Niveau.

Teich zeigt Möglichkeiten zur Modellierung der Behandlungspfade auf. Dazu gehört die ereignisgesteuerte Prozesskette, das Flussdiagramm, GILF (Guideline Interchange Format), das sowohl organisationsbezogene als auch technische Elemente enthält, Asbru, die Beschreibung der klinischen Abläufe als Pläne, die in Teilpläne zerlegt werden können und UML (Unified Modelling Language), eine Programmiersprache zur Modellierung von Prozesspfaden.
Im zweiten Schritt wird die Pfadentwicklung und -kostenrechnung thematisiert. Diese erfolgt in den folgenden vier Schritten:

1. Muss den Mitarbeiter vermittelt werden, welche Ziele mit der Einführung vom Behandlungspfaden verbunden sind.
2. Im zweiten Schritt wird ein interdisziplinäres Team gebildet.
3. Dieses erstellt danach die Kriterien für den Behandlungspfad
4. Danach wird der Behandlungspfad erstellt. Die beinhalteten Handlungen werden festegelegt, diesen wird eine standardisierte Dauer zur Ausführung und die notwendigen Ressourcen zugeordnet.

Die Prozesskostenrechnung erfolgt auf Basis einer Kostenträgerrechnung, die zu jedem Behandlungsschritt die Einzel- und Gemeinkosten zuordnet.
Am Beispiel der Entwicklung eines Behandlungspfades für das Krankheitsbild Schlaganfall wird die Erstellung eines Pfades anschaulich gemacht. Zuerst wird der Ist-Zustand aufgenommen, d.h. welches Personal verrichtet welche Tätigkeiten in welchem Zeitraum und wie viel Personal ist für den Vorgang gebunden. Dazu zählt die Erfassung der ärztlichen und pflegerischen Leistungen, der Materialverbrauch und die Erfassung der Gemeinkosten.
Danach wird ein Pfadgrundmodell erstellt durch das neu gegründete Projektteam. Die jeweiligen Experten des Teams beurteilen dann die Teilschritte und entwickeln die Pfadbausteine. Diesen werden als letzten die notwendige Zeitdauer und die Ressourcen zugeordnet.

Kapitel fünf – Neue Perspektiven für die Prozesse im Krankenhaus – befasst sich mit der Modellierung und Optimierung der Prozesse. Es werden die Grundlagen zur Entwicklung einer Software zur Umsetzung der klinischen Pfade entwickelt. Dazu muss als erstes die die Modellierung des Behandlungspfades erfolgen. Teich schlägt hierfür verschiedene Alternativen vor:

• die Darstellung als geordnete Sequenz,
• parallele ablaufende Prozesse und Handlungsalternativen,
• die Darstellung der zeitlichen und personellen Ressourcen als Bedarfsobjekte,
• die Darstellung von Zyklen, Querreferenzen und ungeordneten Sequenzen und
• die Erstellung von Pfaden im Baukastenverfahren.

Die Optimierung der Prozesse und damit der Ressourcennutzung kann nur bereichsübergreifend erfolgen, dafür ist jedoch die auf dem Markt existierende Software nicht geeignet. Um diesen Misstand zu beseitigen entwickelt Teich einen Algorithmus, der als Grundlage zur Softwareentwicklung dienen kann. Sie formalisiert das Problem mit Begriffen der Produktionswirtschaft und modelliert einen genetischen Algorithmus. Dessen Entwicklung erfolgt schrittweise.
Die Pfad-Software soll drei Zielgruppen mit Informationen versorgen, wie die Autorin ausführt:

• das medizinische Personal erhält Informationen zur Installation eines Work-Flow-Managements,
• die Patienten können umfassend über den Behandlungsprozess informiert werden und
• externe Adressaten wie Hausärzte können standardisierte Informationen über die Behandlungsverlauf ihrer Patienten im Krankenhaus erhalten.

Das sechste und abschließende Kapitel verlässt die Prozessperspektive und nimmt an Stelle dessen die Finanzperspektive ein. Bisher behandelte das Buch die Optimierung der Ressourcennutzung, nun wird die Darstellung des Spielraumes bei der Erzielung der Erlöse in Angriff genommen, der recht gering ist, wie die Autorin meint.
Sie stellt die duale Finanzierung aus Investitionsförderung und Fallpauschalen (DRGs) und deren Vor- und Nachteile dar. Hierauf kann das Krankenhaus nur durch die Anzahl der behandelten Fälle Einfluss nehmen, d.h. Behandlungen können nur erfolgen, wenn eine ausreichende Anzahl an Behandlungsfällen zu Stande kommt, da nur durch die damit einhergehende Standardisierung eine positive Ressourcennutzung erreicht werden kann.
Andere Erlöse können nur in sehr geringem Maße generiert werden. Grund hierfür sind die strengen Auflagen für gemeinnützige Einrichtungen, zu den auch Krankenhäuser gehören. Einerseits sind Krankenhäuser steuerlich begünstigt, andererseits können wirtschaftliche Aktivitäten nur in sehr engen Bahnen durchgeführt werden. Dies wird dargestellt am Beispiel es an ein Krankenhaus angeschlossenes Medizinisches Versorgungszentrum.
Weitere Finanzierungsformen wie Leasing, Factoring, Fundraising, Einkünfte durch Chefärzte und Public-Private-Partnerships werden zudem erläutert.

Den Abschluss des Buches von Teich bilden ein Fazit sowie Literatur- und ein Stichwortverzeichnis.

Fazit

Der Kostendruck im Gesundheitswesen, der sich in den letzten Jahren ergeben hat, ist unbestreitbar. Die geringen Einflussmöglichkeiten der Krankenhäuser auf der Erlösseite durch das relativ starre Korsett der Investitionsfinanzierung und der fall- und nicht aufwandsbasierten DRGs bieten nur einen geringen Handlungsspielraum. Zusätzliche Erlöse lassen sich in gemeinnützigen Krankenhäusern nur in Grenzen generieren. So verbleibt allein die Möglichkeit die Kosten streng zu kontrollieren, ggfs. zu reduzieren. Da eine Senkung der Behandlungsqualität nicht möglich ist, muss die Ressourcennutzung optimiert werden. Hilfreiches Werkzeug hierfür ist die Balanced Scorecard und ihre mehrdimensionale Herangehensweise. Die Prozessebene wird herausgegriffen und zum Kernelement der vorliegenden Arbeit gemacht, eine logische Auswahl, da in den Arbeitsprozessen das größte Optimierungspotenzial für das Krankenhaus liegt. Teich legt ausführlich die Grundlagen zur Prozessoptimierung dar. Sie bietet dem Leser keine exemplarische Problemlösung, sondern allgemeingültige Lösungsansätze, die auf beliebige Optimierungen der Prozesse im Krankenhaus angewendet werden können. Dargelegt in einer schlüssigen, gut gegliederten Argumentation, kann ein betriebswirtschaftlich gebildeter Leser ihr jederzeit inhaltlich folgen. Die ansprechende Optik des Buches mit Grafiken, Tabellen und knappen Fazits verstärken dieses positive Urteil aus Sicht des Rezensenten.

Das vorliegende Werk eignet sich hervorragend als fachlicher Einstieg in das Thema der Prozessmodellierung im Krankenhaus für Verantwortliche in Kliniken und wissenschaftlich interessierte Leser.

Rezension von
Prof. Dr. Friedrich Vogelbusch
Spezialist für Wirtschaftsprüfung und Beratung von Sozialunternehmen
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