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Anton Došen: Psychische Störungen, Verhaltensprobleme und intellektuelle Behinderung

Cover Anton Došen: Psychische Störungen, Verhaltensprobleme und intellektuelle Behinderung. Ein integrativer Ansatz für Kinder und Erwachsene. Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG (Göttingen) 2010. 405 Seiten. ISBN 978-3-8017-2155-8. 46,95 EUR, CH: 70,00 sFr.

Hrsg. und bearb. der dt.-sprachigen Ausg. Klaus Hennicke und Michael Seide. Übers. aus dem Niederl. Karin Rast.
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Autor

Anton Došen ist Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Facharzt für Erwachsenenpsychiatrie, emeritierter Professor der Radboud University Nijmegen. Er war Direktor und Chefarzt des Zentrums für Behandlung psychischer Störungen und Verhaltensprobleme bei Menschen mit geistiger Behinderung in Oostrum/Niederlande.

Zusammen mit internationalen Experten gründete Došen 1992 die European Association für Mental Health in Mental Retardation – umbenannt in European Association in Mental Health in Intellectual Disability (MHID), deren Präsident er bis 2003 war. Heute ist er deren Ehrenpräsident. (Die entsprechende deutsche Vereinigung heißt: Deutsche Gesellschaft für Seelische Gesundheit bei Menschen mit geistiger Behinderung (DGSGB).)

Der fachlich-wissenschaftliche Schwerpunkt der Arbeit von Anton Došen liegt - so die deutschen Herausgeber, deren Vorwort zu lesen, sich lohnt - in der Anwendung der Entwicklungsperspektive sowie eines multidisziplinären und integrativen Konzepts für Assessment, Diagnostik und Behandlung psychischer Störungen und Verhaltensauffälligkeiten bei Menschen mit geistiger Behinderung.

Thema

In der Einleitung gibt Anton Došen einen kurzen Ein- und Überblick, was er mit dem Buch beabsichtigt und wie es aufgebaut ist. Seine Absicht ist, die Veränderungen in den Sichtweisen zu psychischen Störungen in Verbindung mit intellektueller Behinderung (ein Begriff, den er dem der geistigen Behinderung vorzieht) und die damit einhergehenden unterschiedlichen Herangehensweisen sowohl in der Behandlung wie auch in der Begleitung und Versorgung zu einem integrativen Ansatz zu verknüpfen. Ein solcher integrativer Ansatz schließt Prozesse auf drei Ebenen ein, die nur zusammen ein ganzheitliches Bild der Person ergeben.

Diese drei Ebenen bezeichnet Došen zum einen als „biospsychosoziale Existenz des Individuums“ (somatische Ebene), zum anderen als Ebene, auf der sich „Prozesse der Entwicklung und Differenzierung verschiedener psychischer und sozialer Funktionen“ vollziehen, die für „die Interaktion der Person mit seiner Umwelt“ wichtig und für seine Persönlichkeitsentwicklung verantwortlich sind (Došen nennt sie auch die heilpädagogisch-psychologische Ebene); schließlich als dritte Ebene die Anpassung der Person an die Gegebenheiten, ihre Problemlösung, Copingstrategien und die Entstehung adaptiver oder maladaptiver Verhaltensweisen (psychiatrische Ebene).

Dies impliziert die Integration von Erkenntnissen aus verschiedenen Disziplinen zu einer integrativen Diagnose, aus der die Behandlungsstrategie erfolgt, die ebenfalls „durch Vertreter verschiedener Fachbereiche durchgeführt“ (S. 5) wird. Došen verknüpft Theorie und Praxis eng und konstruktiv miteinander, indem er Erkenntnisse fächerübergreifend und interdisziplinär aus verschiedenen Wissenschaften einbezieht.

Aufbau

Das Buch gliedert sich in insgesamt sechs Teile:

  1. Theoretische Hintergründe
  2. Die Versorgungspraxis: Praxis der Diagnostik und Behandlung
  3. Funktionsabweichungen des Gehirns und psychische Störungen
  4. Entstehung und Erscheinungsformen psychischer Störungen auf unterschiedlichem Entwicklungsniveau
  5. Darstellung spezifischer Störungen und Syndrome
  6. Seelische Gesundheit bei Menschen mit intellektueller Behinderung

Der erste Teil – als Basis - beschäftigt sich mit theoretischen Hintergründen und Sichtweisen, die interpretiert werden für den integrativen Zugang zu psychischen Störungen bei Menschen mit intellektueller Behinderung unter besonderer Berücksichtigung der Entwicklungsperspektive – mit 4 Kapiteln.

Der zweite Teil behandelt die Versorgungspraxis von Menschen mit einer intellektuellen Behinderung und zusätzlichen psychischen Störungen. Es werden die Methoden der Untersuchung, Diagnostik und Behandlung dargestellt - mit weiteren drei Kapiteln.

Der dritte Teil bespricht den „Zusammenhang zwischen Funktionsabweichungen des Gehirns und psychischen Störungen“ (S. 7) mit ebenfalls drei Kapiteln, in denen u.a. Störungen der Sprache, der Sinnesfunktion thematisiert, biologische und Entwicklungsstörungen in ihrem Einfluss auf z.B. Emotionen, Aggressionen, Sozialverhalten dargestellt werden, wie auch besondere Aspekte expliziert werden: Epilepsie und Problemverhalten – bei Beachtung tiefgreifender Entwicklungsstörungen.

Der vierte Teil widmet sich speziell dem Entwicklungsniveau in der Darstellung von „Entstehung und Erscheinungsformen von Verhaltensproblemen und psychischen Störungen sowie deren Behandlung“ (S. 7) - mit vier Kapiteln. Durch Berücksichtigung des Entwicklungsniveaus lässt sich die Diagnostik auf die Behandlung beziehen, die diese effektiver und damit erfolgreicher macht. Došen zeigt das anhand ausgewählter Störungsbilder.

Im fünften Teil stehen spezielle Störungen bei Menschen mit intellektueller Behinderung (z.B. Aggressivität; Impulskontrollstörungen; affektive Störungen; Angst- und Zwangsstörungen; ADHS) im Mittelpunkt – mit insgesamt 8 Kapiteln, je einem für jede spezifische Störung. „Die intellektuelle Beeinträchtigung spielt in der Wechselwirkung mit anderen Faktoren eine wichtige Rolle bei der Entstehung solcher Störungen“ (S. 8).

Im sechsten Teil geht es um die in der praktischen Realität schlechte und von Došen konzipierte bessere psychiatrische Versorgung von Menschen mit der besagten Doppeldiagnose (psychische Störung und intellektuelle Behinderung). Die Notwendigkeit interdisziplinärer und integrativer Zusammenarbeit wird betont – auch als spezifische Aufgabe der Behindertenhilfe.

Die inhaltliche Kernthematik lässt sich zumindest in zwei größere Teile zusammenfassen:

  1. Die Auseinandersetzung mit verschiedenen Sichtweisen, theoretischen Hintergründen und deren interdisziplinärer und integrativer Umsetzung (Teile I und II) als Grundlage für die weiteren spezifischen Ausführungen;
  2. 2. Anwendungen unter den Aspekten der Störung bestimmter Bereiche im Zentralnervensystem, bei unterschiedlichen Entwicklungsniveaus und sehr speziellen Störungen bei Personen mit unterschiedlich schwerer intellektueller Behinderung (Teile III bis V). Die Verbesserung der psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der betroffenen Klientel und deren Organisation wird auf der Grundlage multidisziplinärer Herangehensweise diskutiert, aber auch umsetzbar konzipiert, um seelische Gesundheit bei Menschen mit intellektueller Behinderung zu fördern (Teil VI).

Der didaktische Aufbau des vorliegenden Werkes kann als sehr gelungen bezeichnet werden, da zahlreiche Abbildungen, Tabellen und Kästen die komplexen Inhalte und Darlegungen einerseits zusammenfassen, andererseits entsprechend den Krankheitsbildern differenzieren. Damit sind die Darlegungen auch schnell überschaubar und besser nachvollziehbar. Und es werden jeweils Fallbeispiele ausgeführt, anhand derer die integrative Diagnostik und Behandlung deutlich wird. Auch die spätere Aufteilung macht das Buch zu einem fruchtbaren Nachschlagewerk für zahlreich aufgeführte Störungsbilder bei unterschiedlich starker intellektueller Behinderung (Teile III bis V), wobei sich ein Kapitel (Kap. 23) mit den Krankheitsbildern bei älteren Menschen mit unterschiedlicher intellektueller Behinderung und deren Diagnose und Behandlung befasst.

Inhalt

Neben dem als unzureichend gekennzeichneten psychiatrischen Konzept werden heilpädagogische Beiträge als wesentliche Bestandteile einer integrativen Diagnostik herausgearbeitet und die Notwendigkeit der Berücksichtigung des emotionalen Entwicklungsniveaus ebenso betont wie die Einbeziehung wissenschaftlicher Erkenntnisse anderer Disziplinen – wie z.B. aus der Neurobiologie, Heilpädagogik und Psychologie. Entsprechend werden unterschiedliche Auffassungen bzw. Sichtweisen über psychische Störungen einander gegenübergestellt, Begrifflichkeiten geklärt und die Entwicklungen im Umgang mit Menschen mit intellektueller Behinderung aufgezeigt. Das etwas Besondere an dem vorliegenden Buch ist auch, dass die heilpädagogische Perspektive – zumindest in den ersten beiden Teilen - expliziert wird. Mit den verschiedenen „Ansätzen“, wobei durchgehend auch neurobiologische Erkenntnisse einbezogen werden, entwickelt Došenein multidimensionales Modell der emotionalen und Persönlichkeitsentwicklung und seine Bedeutung für die Diagnostik“ (S. 41), mit dem Entstehungsmechanismen und auffälliges Verhalten (Došen verwendet auch den Begriff des Problemverhaltens) besser erkannt und diagnostiziert werden können.

Im zweiten Teilrücken Untersuchungsstrategien ins Zentrum; Došen stellt „ein Vorgehensschema einschließlich nützlicher und bewährter Instrumente“ (S. 7) dar. Praktische Fall-Beispiele zum Prozess der integrativen Diagnostik werden vorgestellt und expliziert, die dann in Behandlungsempfehlungen (Hilfebedarf) nach dem jeweiligen Entwicklungsniveau münden. Die integrative Behandlung selbst wird anhand der Fall-Beispiele fortgesetzt.

Bei den Behandlungsmethoden wird auf verschiedene Förderarten eingegangen, auch auf die Frühförderung. Therapien werden dargestellt (u.a. Beziehungs-; Milieutherapie), aber auch die medikamentöse Therapie wird hinsichtlich einer sehr vorsichtigen Vorgehensweise bei Menschen mit intellektueller Behinderung diskutiert. Die heilpädagogische Behandlung hat wieder einen besonderen Stellenwert (Autor ist jeweils A. van Gennep).

Zentrale Aspekte in diesen ersten beiden Teilen sind also einerseits die fachlich unterscheidbaren Dimensionen des Entwicklungsverlaufs: die biologische, soziale, psychologische und psychiatrische Ebene, die auch in späteren Kapiteln bei der Angabe des Hilfebedarfs differenziert dargestellt werden; andererseits sind die Phasen der emotionalen Entwicklung gesondert zu beachten: die Adaptionsphase mit Beispielen wie physiologische Regulation und sensorische Integration (bis zum Alter von 6 Monaten); Sozialisierungsphase mit Bindungsverhalten (Alter: 6-18 Monate); Individuationsphase mit Autonomieversuchen (Alter: 18-36 Monate); Identifikationsphase mit der Ich-Formung (3-7 Jahre) und Ich-Differenzierung bzw. Realitätsbildung (7-12 Jahre); insofern ist die Entwicklung der Persönlichkeit zu beachten.
All diese Ebenen und Phasen werden bei den zahlreichen Fallbeispielen in den späteren Teilen des Buches (Teile III und IV) konsequent herangezogen, um Behandlungsempfehlungen, die integrative Behandlung und verschiedene Behandlungsmethoden (siehe Kap. 7) aufgrund integrativer Diagnostik (siehe Kap. 6) nachvollziehbar zu begründen. Auch zur Entstehung bzw. Erklärung spezifischer psychischer Störungen und Verhaltensauffälligkeiten bei Menschen mit intellektueller Behinderung werden diese Ansätze benutzt (Teil V). Die Fallbeispiele und spezifischen Störungsbilder strukturiert der Autor jeweils mittels Integrativer Diagnose und Integrativer Behandlung.
Integrative Diagnose
wird von Došen mit folgenden Elementen systematisiert, die nicht immer alle notwendigerweise aufgeführt sind:

  • Diagnose nach DSM IV
  • Entwicklungspsychiatrische Diagnose
  • Funktionsstörungsdiagnose
  • Genetische Abweichungen
  • Entstehungsmechanismus
  • Biologische und psychosoziale Aspekte

Zwei Passagen sollen die Wichtigkeit der integrativen Diagnostik untermalen:

  1. „In der Praxis passiert es oft, dass unter dem Druck der Schwere der Symptomatik vorrangig nur deren Linderung versucht wird. Beispielsweise wird ein Psychopharmakon verschrieben, ohne dass die auslösenden oder belastenden Faktoren beeinflusst oder die Umgebung an die Bedürfnisse der Person angepasst werden. Die ganzheitliche Sichtweise einer integrativen Diagnostik lässt die verschiedenen Entstehungsbedingungen der Störung besser verstehen und eine integrative Behandlung planen“ (S. 269).
  2. „Mit der integrativen Diagnose beschreibt also der Untersucher ein umfassendes Bild des (Klienten) in seiner Umgebung. Er versucht, die Prozesse zu verstehen, die zu dem Problem geführt haben“ (S. 285).

Integrative Behandlung hat bei Došen die Ebenen:

  • Biologische Ebene (z.B. Art und Menge der Medikation)
  • Soziale Ebene (z.B. Umgebung ausrichten auf Klienten-Bedürfnisse)
  • Entwicklungsebene (z.B. Beachtung des Entwicklungsniveaus)
  • Psychologische/-soziale Ebene (z.B. therapeutische Angebote)

Die Reihenfolge der Ebenen der Integrativen Behandlung richtet sich u.a. nach dem emotionalen Entwicklungsniveau – und damit nach den zentralen Aspekten der integrativen Diagnose und der Entwicklungsphase.
Došen präferiert eine methodisch vielfältige Herangehensweise zur Stabilisierung der Integrativen Diagnose, nämlich das Systematisieren anamnestischer Angaben, dazu die Beobachtung der Person über einen längeren Zeitraum, die Dokumentation der Beobachtungen mit auslösenden Situationen/Bedingungen. Man erkennt daraus, dass Došen dagegen ist, das „Augenscheinliche“ als Grundlage der Behandlung zu benutzen, weil daraus vielfach falsche Konsequenzen gezogen wurden (die er auch benennt), sondern die Diagnose so exakt wie möglich aus vielfältigen Blickwinkeln zu erstellen, um daraus die integrative Behandlung mit der entsprechenden Reihenfolge abzuleiten. „Eine gute Anamnese, die körperliche Untersuchung und die Beobachtung des Verhaltens müssen zur richtigen Diagnose führen“ (S. 331) – und diese führt dann zur richtigen Behandlung.

Teil III des vorliegenden Werkes behandelt Funktionsstörungen bestimmter Regionen des Zentralnervensystems, u.a. sensorische Störungen und Epilepsie. Eine Schlussfolgerung von Došen: „Ein signifikanter Mangel in der heutigen Diagnostik besteht in der geringen Beachtung hirnorganischer Funktionsstörungen und der damit zusammenhängenden Probleme in der psychosozialen Entwicklung der Person. (…) Diese Mängel sollten durch multidisziplinäre Teamarbeit und eine ganzheitliche Sichtweise auf den hilfsbedürftigen Menschen vermindert werden“ (S. 154). Insofern ist „die bestmögliche psychosoziale Funktionsfähigkeit des Patienten … ein wesentliches Ziel der Behandlung“ (S. 155).

Teil IV unterteilt psychische Störungen bei Menschen mit

  • Schwerster intellektueller Behinderung
  • Schwerer
  • Mittelgradiger und
  • Leichter intellektueller Behinderung.

Tabellen zur psychosozialen Entwicklung bei Menschen mit diesen unterschiedlichen Graden der intellektuellen Behinderung machen die jeweiligen Texte sehr gut nachvollziehbar. Es werden charakteristische Störungsbilder aufgelistet, die Fallbeispiele mit der erstellten integrativen Diagnose und der daraus folgenden integrativen Behandlung (der Hilfebedarf) dargestellt. Es werden hier z.B. Autismus-Spektrum-Störung; gestörter Bindungsprozess, affektive Störungen und ADHS behandelt.

Teil V widmet sich speziellen Störungen und Syndromen, wie z.B. Aggressivität, Psychose bzw. psychotische Zustände, Depression und bipolare Störungen, nochmals ADHS, Down-Syndrom, Fragiles X-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Demenz. Došen führt auch jeweils Prävalenz-Statistiken an. Es gibt in Teil V ein separates Kapitel zu psychischen Störungen und Verhaltensproblemen bei älteren Menschen mit intellektueller Behinderung, ein wichtig gewordenes Thema, weil die Lebenserwartung dieser Menschen „in den letzten 50 Jahren beträchtlich angestiegen“ (S. 324) ist.

Die Teile III bis V sind als brillantes und umfassendes Nachschlagewerke anzusehen für spezifische psychische Störungsbilder bei Menschen mit intellektueller Behinderung. Insofern sind diese Teile äußerst interessant und hilfreich, wenn man entsprechende „Fälle“ diagnostizieren und behandeln will.

In Teil VI kritisiert Došen das bestehende Versorgungssystem: „Es zeigen sich … deutliche Defizite bei der Versorgung von Menschen mit schweren intellektuellen Behinderungen“ (S. 336) und „noch immer besteht eine erhebliche Kluft zwischen der regulären psychiatrischen Versorgung und der Versorgung intellektuell behinderter Menschen mit zusätzlichen psychischen Störungen“ (S. 337). Došen macht konkrete Vorschläge zur Verbesserung der Versorgung, sowie zur Professionalisierung sowohl der psychiatrischen Versorgung als auch der Behindertenhilfe. „In der Behindertenhilfe muss sich verstärkt eine Kultur der Unterstützung von seelischer Gesundheit entwickeln, während im Allgemeinen psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungssystem mehr Verständnis für die Lebensprobleme von Menschen mit einer intellektuellen Behinderung … vorhanden sein muss“ (S. 339). Er konzipiert die (Zusammen-)Arbeit multidisziplinärer Teams und spezifiziert ihre jeweiligen Aufgaben (vgl. auch Rentsch & Bucher, 2006, die diese Umsetzung im Rahmen der Umsetzung der ICF in einer Klinik praktizieren), die die Förderung einer gesunden Entwicklung und die Prävention von Störungen zum Ziel haben.

Diskussion

Das vorliegende Buch gibt insbesondere in den Teilen I, II und VI grundlegende, neue, aber auch umsetzbare Anregungen und Konzepte. Die deutschen Herausgeber schreiben in ihrem Vorwort „die deutsche Fachöffentlichkeit braucht dieses Buch; es schließt eine schmerzliche Lücke“ (S. XIII). Diese Bewertung passt. Fachöffentlichkeit heißt zumindest: Psychiater, Ärzte, Heilpädagogen, Sonderpädagogen, Sozialpädagogen/Sozialarbeiter, aber auch die, die für Ausbildung, Weiterbildung zuständig sind. Došen reflektiert auch das tertiäre Ausbildungssystem sehr kritisch.

Wenn man überhaupt etwas kritisch anmerken will, dann das geringe explizite Eingehen auf theoretische Ansätze in den Teilen III bis V. Es wird – im Zusammenhang mit der Wichtigkeit des interdisziplinären Vorgehens – die integrierte kognitive Theorie von Beck erwähnt (S. 255) als „gutes Beispiel für die Absicht heutiger Wissenschaftler, die Entwicklungen verschiedener Gebiete zu kombinieren und zu integrieren, um komplexe psychopathologische Phänomene zu erklären“. Es gibt in der neueren Literatur explizierte Überlegungen, für den Bereich der Psychiatrie Theorien aus anderen Wissenschaftsgebieten zu integrieren (siehe dazu Haisch & Vogel, 2010): für die Praxis der Psychiatrie werden dort ausgewählte sozialpsychologische Theorien zur Erklärung herangezogen, um einen fruchtbaren Austausch anzuregen und die Erkenntnisse umzusetzen; Vorschläge zur Umsetzung liegen dort ebenfalls vor.

Fazit

Došen gibt mit dem umfassenden Inhalt seines Buches deutliche Hinweise zu einem erfolgreichen Umgang mit der entsprechenden Klientel mit so gut wie allen erfahrbaren Ausprägungen und Störungsbildern. Für Sonder-, Heil- und Sozialpädagogen, für Ärzte, Psychiater und Betreuer in der Behindertenhilfe liegt mit diesem Werk ein Buch vor, das einen immensen Erkenntnisbereich sowohl empirisch (unterstützt durch zahlreiche Fallbeispiele) als auch diagnostisch bietet, so dass Hilfebedarfe und Behandlungsschritte und –ziele abgeleitet werden können. Das Buch dient dem wissenschaftlichen Fortschritt, bietet somit neue, kreative, gleichwohl gut durchdachte und umsetzbare Ideen für die Fachöffentlichkeit und die praktische Arbeit.

Erwähnenswert ist darüber hinaus der Anhang: eine Skala zur Einschätzung des emotionalen Entwicklungsalters, ein Interviewleitfaden zum emotionalen Entwicklungsstand, eine Skala für entwicklungspsychiatrische Diagnostik und ein Auswertungsbogen liegen zur Nutzung bei.

Literatur

  • Beck, A.T. (2008): The evolution of the cognitive model of depression and its neurobiological correlates. Amercian Journal of Psychiatry, 165, 969-977
  • Haisch, J. & Vogel, H.-J. (2010):Sozialpsychologische Grundlagen der Psychotherapie. Zum Austausch Psychotherapeutischer Praxis und Sozialpsychologischer Forschung. München: CIP-Medien
  • Rentsch, H.P. & Bucher, P.O. (2006): ICF in der Rehabilitation. Die praktische Anwendung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit im Rehabilitationsalltag. Idstein: Schulz-Kirchner Verlag

Rezensent
Prof. Dr. phil Ekkehard Rosch
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Zitiervorschlag
Ekkehard Rosch. Rezension vom 20.07.2011 zu: Anton Došen: Psychische Störungen, Verhaltensprobleme und intellektuelle Behinderung. Ein integrativer Ansatz für Kinder und Erwachsene. Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG (Göttingen) 2010. ISBN 978-3-8017-2155-8. Hrsg. und bearb. der dt.-sprachigen Ausg. Klaus Hennicke und Michael Seide. Übers. aus dem Niederl. Karin Rast. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/11072.php, Datum des Zugriffs 17.06.2019.


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