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Georg Marckmann: Kostensensible Leitlinien

Cover Georg Marckmann: Kostensensible Leitlinien. Ein Instrument zur expliziten Leistungssteuerung im Gesundheitswesen. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft (Berlin) 2015. 180 Seiten. ISBN 978-3-941468-43-6. D: 39,95 EUR, A: 41,15 EUR, CH: 69,50 sFr.

Reihe: Medizinmanagement und Gesundheitsökonomie.
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Thema

Das Buch greift die zentrale und zugleich sensible Frage auf, wie die im Gesundheitswesen notwendigen Einsparungen ethisch und sozial verträglich umgesetzt werden können. Hierbei ist die Debatte zwischen `Rationalisierung` und `Rationierung` angesprochen, die unter Gesundheitsökonomen schon lange geführt, aber in der Gesundheitspolitik wie eine `heiße Kartoffel` behandelt wird und somit mehr oder weniger ausgespart bleibt.

Der Herausgeber und Autor Georg Marckmann stellt gleich am Anfang in seinem Buchbeitrag klar, dass seiner Meinung nach zunächst alle Rationalisierungspotenziale auszuschöpfen sind, bevor im Rahmen von Rationierungsmaßnahmen den Patienten Leistungskürzungen zugemutet werden können. Konstensensible Leitlinien stellen eine explizite Form der Rationierung im Sinne von Leistungsverweigerung gegenüber Patientengruppen dar, die von einer Behandlungsmaßnahme nur marginal profitieren können. Entsprechend umstritten ist bzw. wäre ihre Einführung in der Versorgungspraxis und entsprechend wichtig ist die ethische Begründung solch einschneidender Maßnahmen. Die Buchbeiträge gehen sowohl auf das Instrument der kostensensiblen Leitlinien mit seinen Konstruktionsmerkmalen, seinem ökonomischen Hintergrund und seinen ethischen Grundprinzipien ein als auch auf die Frage der rechtlich-politischen Umsetzbarkeit und gesellschaftlichen Akzeptanz.

Herausgeber

Prof. Dr. med. Georg Marckmann, MPH, Herausgeber und Mitautor des Bandes ist Hochschullehrer und Leiter des Instituts für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin an der Ludwig Maximilian Universität München. Er war Koordinator des vom BMBF geförderten Forschungsverbunds Àllokation`, dessen Ergebnisse in dem Buch wiedergegeben sind.

Weitere Autorinnen des Bandes sind: J. Biermann, K. Börchers, D. Gartner-Freyer, E. Hauck, C. Held, S. Huster. A. Neumann, S. Reimann, P. Schnell-Inderst, D. Strech, J. Wasem.

Entstehungshintergrund

Der Publikation liegen die Ergebnisse des Forschungsverbunds `Ethische, ökonomische, rechtliche und gesellschaftliche Aspekte der Allokation kostspieliger biomedizinischer Innovationen unter finanziellen Knappheitsbedingungen` zugrunde, der vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gefördert und im Jahr 2009 abgeschlossen wurde. In dem interdisziplinären Forschungsverbund waren alle o.g. Autoren beteiligt. Das Forschungsziel war, für ausgewählte, kostenintensive Versorgungsbereiche, der interventionellen Kardiologie und der Intensivmedizin, die Möglichkeiten und Grenzen expliziter und impliziter Leistungsbegrenzungen biomedizinischer Innovationen zu vergleichen. Kostensensible Leitlinien gehören zu den expliziten Rationierungsmaßnahmen, da sie auf Entscheidungen beruhen, die oberhalb der individuellen Art-Patient-Beziehung getroffen werden, transparent und nachvollziehbar sind.

Aufbau

Dem Buch steht die Frage voran, wie die Ressourcen im Gesundheitswesen bedarfsgerecht und zugleich ökonomisch effizient eingesetzt werden können.

Eingangs werden verschiedene Möglichkeiten aufgezeigt, wie der Mittelknappheit im Gesundheitswesen begegnet werden könnte. Ausführungen zu der Frage, was man unter kostensensiblen Leitlinien versteht, wie sie aufgebaut sind und welche ethischen Kriterien für eine gerechte Mittelverteilung im Gesundheitswesen herangezogen werden können, schließen sich an.

Von den Ökonomen im Forschungsverbund werden die ethischen Aspekte um die gesundheitsökonomische Sichtweise und Methodik der Erstellung kostensensibler Leitlinien ergänzt. Im Mittelteil des Buches werden die von den Autoren beispielhaft entwickelten kostensensiblen Leitlinien beschrieben: zur Implantation eines implantierbares Cardioverters/Defibrillators (ICD) bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und von Medikamenten-freisetzenden Stens bei Patienten mit koronaren Herzkrankheiten.

Die Beiträge in der zweiten Hälfte des Buches widmen sich der (rechtlichen) Umsetzbarkeit und (politischen) Akzeptanz von kostensensiblen Leitlinien. Im Mittelpunkt stehen hierbei einerseits sozialrechtliche Betrachtungen und andererseits die gesellschaftliche Akzeptanz und politische Durchsetzbarkeit eines solchen Steuerungsinstrumentes. Zwei Befragungen wurden hierzu durchgeführt, die eine bei den Entscheidungsträgern und Interessenvertretern aus den Bereichen Krankenkassen, Ärzte- und Verbraucherverbände, die andere unter Patienten.

Inhalt

Das Buch bietet Fachleuten wie Laien einen guten Einblick, was für die Erstellung kostensensibler Leitlinien an medizinischen und ökonomischen Studien erforderlich ist und diskutiert, auf welchen ethisch begründbaren Kriterien, wie z.B. medizinische Bedürftigkeit, Kosten-Nutzen-Verhältnis, kostensensible Leitlinien beruhen sollten. Die ethische Frage steht im Vordergrund, weil die Kostenersparnis letztlich daraus resultiert, dass diejenigen Patientengruppen, die von einer Behandlungsmaßnahme nur marginal profitieren, von dieser Leistung ausgeschlossen bleiben. Patienten, die diese Behandlung dennoch wünschen, würden – wie bei den sog. Bagatellkrankheiten – in den Bereich des Selbstzahlens verwiesen.

Bei der Frage, wer für den Erlass von kostensensiblen Leitlinien zuständig sein könnte bzw. sollte, wird auf den Gemeinsamen Bundesausschuss verwiesen, der schon jetzt für den Erlass von Richtlinien im SGB V zuständig ist (auch wenn Leitlinien nur einen empfehlenden, Richtlinien hingegen einen verbindlichen Charakter haben).

Die Befragung von 364 Patienten zur Akzeptanz von kostensensiblen Leitlinien hat gezeigt, dass diese solcher Art Steuerungsinstrumente eher ablehnend gegenüber stehen. Sie empfänden es als ungerecht, wenn sie `als letzte in der Kette` die Last der Kosteneinsparung tragen müssten. Voraussetzung für die Einführung von kostensensiblen Leitlinien, die Patienten(sub)gruppen von der Inanspruchnahme bestimmter Leistungen ausschließen, wäre, dass zuvor alle anderen Möglichkeiten der Kosteneinsparungen (und Preisreduktionen) im Gesundheitswesen ausgeschöpft würden. Mit dieser Meinung stehen die Patienten nicht alleine da, auch die Autoren, die die kostensensiblen Leitlinien grundsätzlich befürworten, plädieren dafür, dass Rationalisierung, also Umorganisation des Gesundheitssystems, Vorrang vor Rationierung haben müsse, auch wenn dieser Weg politisch schwer durchsetzbar ist.

Diskussion

Das Buch hält, was der Titel verspricht. Der Leser erhält eine gut verständliche Erklärung über das, was kostensensible Leitlinien sind und wie mit deren Einsatz Gesundheitsleistungen gesteuert werden könnten.

Das Buch geht über eine reine Beschreibung der Leitlinien weit hinaus. Auch die Stärken und Schwächen dieses Steuerungsinstrumentes werden diskutiert sowie alle wesentlichen Fragen, die mit der rechtlich-praktischen Umsetzung und der politischen Durchsetzung verbunden sind. Die interdisziplinäre Zusammensetzung des Forschungsverbundes und des Autorenteams hat diese breite Sichtweise möglich gemacht.

Für den Leser, der kein Mediziner ist, wäre sicher noch wünschenswert gewesen, wenn auch Erwähnung gefunden hätte, dass es nicht nur Leitlinien für Ärzte sondern auch für anderen Berufe (z.B. Physiotherapeuten oder Pflegekräfte) gibt und dass interprofessionelle Leitlinien ein Beitrag zur Kostensenkung leisten könnten, da das unkoordinierte Nebeneinander der Gesundheitsberufe und die daraus resultierende Unter-, Über- und Fehlversorgung der Patienten auf diese Weise reduziert werden könnte.

Fazit

Das Buch behandelt die Frage, wie kostensensible Leitlinien dazu beitragen können, die knappen Mittel im Gesundheitswesen bedarfsgerecht und zugleich ökonomisch effizient einzusetzen und wie diese Leitlinien – wenn sie denn politisch akzeptiert würden – sozialrechtlich umgesetzt werden könnten. Die kostensensiblen Leitlinien werden nicht nur in ihrem Aufbau dargestellt und anhand von Beispielen veranschaulicht. Auch die Stärken und Schwächen dieses Steuerungsinstrument sowie die Gründe ihrer fehlenden Akzeptanz bei den Patienten werden diskutiert. Die Ausführungen sind sowohl für Fachleute als auch für Laien gut verständlich und werden durch zahlreiche Abbildungen veranschaulicht; das Buch kann gut in Studium und Weiterbildung Verwendung finden. Dass es – trotz interdisziplinären Zusammensetzung des Autorenteams – `nur` um ärztliche, also monodisziplinäre Leitlinien geht, ist schade, zumal interprofessionelle Leitlinien (z.B. für Ärzte, Pflegekräfte und Physiotherapeuten) per se das Potenzial haben bzw. hätten, die Koordinationsdefizite im deutschen Gesundheitswesen zu reduzieren und die Kosteneffektivität der Versorgung zu erhöhen.


Rezensentin
Prof. Dr. Jutta Räbiger
Ehemalige Hochschullehrerin an der Alice Salomon Hochschule Berlin, Fachgebiet Gesundheitsökonomie und -politik
Homepage www.ash-berlin.eu/hsl/index.phtml?id=60


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Zitiervorschlag
Jutta Räbiger. Rezension vom 29.04.2016 zu: Georg Marckmann: Kostensensible Leitlinien. Ein Instrument zur expliziten Leistungssteuerung im Gesundheitswesen. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft (Berlin) 2015. ISBN 978-3-941468-43-6. Reihe: Medizinmanagement und Gesundheitsökonomie. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/11158.php, Datum des Zugriffs 20.02.2019.


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