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Ursula Klinger-Schindler: Der Krankenhaus-EBM

Cover Ursula Klinger-Schindler: Der Krankenhaus-EBM. Kommentar für ambulante Abrechnung nach §115b, §116b, Notfallambulanz und Krankenhaus-MVZ. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft (Berlin) 2011. 308 Seiten. ISBN 978-3-941468-37-5.

Seit Erstellung der Rezension ist eine neuere Auflage mit der ISBN 978-3-95466-119-0 erschienen, auf die sich unsere Bestellmöglichkeiten beziehen.
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Autorin

Ursula Klinger-Schindler ist als Fachdozentin für ärztliches Abrechnungswesen im Bereich des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) tätig. Ihre Erfahrungswerte erwachsen aus einer langjährigen Beratungstätigkeit, deren Schwerpunkt in der Durchführung von Seminaren zur Anwendung des EBM und GOÄ liegt.

Thema

Deutsche Krankenhäuser verlagern in den letzten Jahren zunehmend Leistungen aus dem stationären Sektor in den ambulanten Bereich. Dabei ist die Kenntnis der entsprechenden vertraglichen Grundlagen essentiell. Die mit der Abrechnung beauftragten Personen müssen sich z.B. mit dem Einheitlicher Bewertungsmaßstab (Euro-EBM) auskennen. Die Abrechnung ambulanter Operationen nach 115b SGB V, hochspezialisierter Leistungen nach 116b SGB V, der Leistungen der Notfallambulanz und im Krankenhaus-MVZ sind ebenso ein sehr komplexes Thema. Zudem ist der Euro-EBM eine schwer zu durchdringende und sehr umfangreiche Materie. Weil viele Krankenhäuser mit der Abrechnung ambulanter Leistungen am Beginn stehen, stellt diese Materie eine große Herausforderung dar.

Der Krankenhaus-EBM ist eine Publikation, die sich neben der Vermittlung der wichtigsten Kenntnisse über die vertraglichen Grundlagen auch mit der praktischen Anwendung der Abrechnung befasst. Es werden schwerpunktmäßig die Leistungsbereiche berücksichtigt, die im Krankenhaus Anwendung finden. Neben vielen Tipps und Hinweisen zum richtigen Umgang mit dem Euro-EBM unter Berücksichtigung der derzeit gültigen Verträge werden häufig auftretende Fragestellungen aus der Praxis wie Sachkostenberechnung, Verordnung und Vordruckvereinbarung berücksichtigt und zahlreiche Abrechnungsbeispiele erläutert.

Aufbau

Das Buch ist in sieben Kapitel gegliedert. Jedes Kapitel ist zusätzlich in mehrfache Unterabschnitte unterteilt.

Zunächst findet sich ein fünfseitiges Inhaltsverzeichnis und ein einseitiges Abkürzungsverzeichnis.

Dem eigentlichen Text ist ein Geleitwort vorangestellt. Als Bereichsleitung des Patientenmanagement/stationäre und ambulante Abrechnung der Diakonissenanstalt Karlsruhe stellt Ellen Steinike von der Diakonissenanstalt Karlsruhe die Leistungen vor Ursula Klinger-Schiller dar. Sie stellt den theoretischen und praktischen Nutzen des Werkes dar. Da die ambulanten Leistungen der Kliniken in Deutschland zugenommen haben, stellt das Thema der Abrechung dieser Leistungen einen wichtigen Unterabschnitt für das Krankenhausmanagement dar. Da die Autorin bundesweit als Beraterin und als Seminarreferentin tätig ist, kommen ihr Wissen und ihre Erfahrungen den Lesern zugute.

Kapitel I

Kapitel I führt in das Thema "Der Euro-EBM" ein.

Unterabschnitt 1 geht zunächst auf Allgemeines (Begrifflichkeiten, gesetzliche Grundlage usw.) ein. Ab 1986 ist der Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) eingeführt worden. Mittlerweile wurden zwei große Reformen umgesetzt (200 und 2005). Das Ziel eines für den Primär- und Ersatzkassenbereich einheitlichen und "gerechten" Bewertungsmaßstabs einzuführen, wurde nach Meinung von Frau Klinger-Schiller nicht erreicht.

Unterabschnitt 2 erklärt das Konstrukt des EBM. Klinger-Schiller stellt kurz die Einteilung des EBM in Kapitel und deren maßgebliche Inhalte vor.

  • EBM Kapitel I: Allgemeine Bestimmungen
  • EBM Kapitel II: Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen
  • EBM Kapitel III: Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen
  • EBM Kapitel IV: Arztgruppenübergreifende spezielle Gebührenordnungspositionen
  • EBM Kapitel V: Kostenpauschalen
  • EBM Kapitel VI: Anhänge

Unterabschnitt 3 stellt die Anwendung des EBM dar. Nach der Darstellung des Umfanges und der verschiedensten beeinflussenden Elemente werden die 24 fachgruppenspezifischen Kapitel (Grundpauschalen) benannt. Beispielhaft wird kurz auf den obligaten und fakultativen Leistungsinhalt verschiedener Grundpauschale (Chirurgie) eingegangen. Den fachgruppenspezifischen Grundpauschalen gegenüber stehen Grundpauschalen für ermächtigte Ärzte, Institute und Krankenhäuser oder Notfallpauschalen im organisierten Notfalldienst , welche nur durch einen „definierten Personenkreis“ abgerechnet werden können. Nach der Reform 2005 ist die Definition eines Behandlungs-, Krankheits-, Betriebsstätten- oder Arztfalles bei der korrekten Leistungsabrechnung von Bedeutung, auf die Differenzen wird im verlauf des Unterabschnitts eingegangen.

Unterabschnitt 4 widmet sich den Neuerungen und Beschlüsse der KBV. Das EBM ist als ein sich ständig änderndes System anzusehen. Neuerungen und Beschlüsse der KBV werden auf deren Homepage und im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht. Am Beispiel der Neuaufnahme GOP16220 werden das Vorgehen und die Konsequenzen kurz dargestellt. In diesem Zusammenhang werden die möglichen Änderungsarten aufgezeigt.

In Unterabschnitt 5 wird das Regelleistungsvolumen (RLV) thematisiert. Ärztliche Leistungen werden über das Regelleistungsvolumen vergütete. Vor der Einführung am 01.01.2009 sorgte es für heftige Proteste, da die Aufklärung seitens der KV´en als ungenügend anzusehen war, und Ärzte eine Verringerung ihres Honorars fürchteten. Der Unterabschnitt stellt dar für welche Leistungen das RLV nicht gilt und wie die Abstaffelung des RLV zu verstehen ist. Jedoch ist bei Praxisbesonderheiten, aufgrund besonderer fachlicher Spezialisierung oder besonderer Versorgungsaufträge, eine Erhöhung des RLV auf Antrag möglich.

In Unterabschnitt 6 werden Qualitätszusatzvolumina (QZV) besprochen. Honorare aus Qualitätszusatzvolumina können auf das RLV aufgeschlagen werden. Bei der Abrechnung werden zwei mögliche Grundlagen unterschieden, die Berechnung des QZV auf Grundlage des RLV-Fall oder Leistungs-Fall wird vorgestellt (Chirurg Hessen vs. Chirurg Bayern).

Unterabschnitt 7 bespricht die Betriebsstättennummer (BSNR) und Lebenslange Arztnummer (LANR). Die BSNR ermöglicht die örtliche Zuordnung einer Leistung und ändert sich nie. Wohingegen die LANR die persönliche Zuordnung einer Leistung ermöglicht und verändert sich wenn der Arzt den Tätigkeitsschwerpunkt ändert.

In Unterabschnitt 8 werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen gemäß § 106 SGBV.

Die rechtliche Grundlage für Wirtschaftlichkeitsprüfungen legt §12 SGBV. Die Abrechnungsdaten werden dabei mit den Patienten- und Dokumentationsdaten abgeglichen. Es bestehen mehrere Möglichkeiten der Wirtschaftlichkeitsprüfung, im Unterabschnitt wird auf die Zufälligkeitsprüfung und die Plausibilitätsprüfung eingegangen.

Unterabschnitt 9 hat die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) zum 01.01.2011 zum Thema. Die Ambulanten Kodierrichtlinien wurden zum 01.01.2011 bundesweit eingeführt. Sie werden in zwei Teile unterteilt. Der allgemeine Teil A regelt den Umgang mit dem ICD-10 sowie den für die Abrechnung wichtigen Grundsatz „Keine Übermittlung von Diagnosen ohne Leistungsbezug“. Der Teil B geht auf spezielle Kodierrichtlinien ein, deren Stellenwert immer über den allgemeinen Kodierrichtlinien zu sehen ist.

Kapitel II

Kapitel II thematisiert die Abrechnung in der Notfallambulanz.

Klinger-Schiller geht in Unterabschnitt 1 auf die Dokumentation in der Notfallambulanz ein. Fest steht, dass die Dokumentation in der Notfallambulanz oft mangelhaft oder wenigstens nicht zeitnah erfolgt. Daraus ergeben sich zahlreiche Probleme in der Vergütung der erbrachten Leistung. Hilfsmittel zur besseren Dokumentation stehen im Krankenhaus oft ungenutzt zur Verfügung. Der Unterabschnitt stellt dar, dass das Krankenhausinformationssystem die Grundlagen einer vollständigen Dokumentation bereit hält. Zudem ergeben sich weitere Vorteile:

  • Zeitersparnis
  • Vollständige Patientenakte
  • Platzsparende Speicherung.

Unterabschnitt 2 klärt zunächst die Frage, "Was ist ein Notfall?". Der Abschnitt stellt die Definition eines „Notfalls“ aus verschiedenen Quellen dar.

Unterabschnitt 3 thematisiert die Rechtsprechung GOP 01218. Folgebehandlungen von nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten, Instituten und Krankenhäusern während der Zeiten des organisierten Notfalldienstes sind nur sehr gering vergütet (GOP 01214 mit 3,86?). Zudem sind die Zeiten des organisierten Notfalldienstes Zugrunde zu legen.

Unterabschnitt 4 hat die Allgemeinen Bestimmungen des EBM für die Notfallabrechnung zum Thema. Die Allgemeine Bestimmung Nr.1.5 zur arztgruppenspezifischen Abrechnung von Leistungen gilt laut Bestimmungen des Euro-EBM aus Abschnitt 1.2 nicht. Demzufolge ist es möglich arztgruppenspezifischen Gebührenordnungspositionen im Rahmen der Notfallversorgung abzurechnen.

Unterabschnitt 5 thematisiert den Erstkontakt in der Notfallambulanz. Dargestellt wird die Leistungsposition GOP 01210, die im Rahmen des Arzt-Patienten-Kontaktes (obligat) die Erstuntersuchung darstellt. Der Wirtschaftlichkeitsbonus (GOP32001 mit 0,18?) kann überdies bei Erbringung von Laborleistungen abgerechnet werden. Des Weiteren lässt sich ein regional unterschiedlicher Umgang mit der Abrechnung der Sprechstundenpauschale feststellen. Die drei Pauschalen zusammen ergeben den monetären Ertrag des Erstkontaktes.

Klinger-Schiller bespricht in Unterabschnitt 6 die Folgekonsultation oder Mehrfachinanspruchnahme. Das Abrechnungsquartal stellt in der Notfallambulanz die Grenzen des Behandlungsfalles dar. Für Folgekonsultationen (einmal am Tag ohne Zeiterfassung) im Notdienst werden im Unterabschnitt drei Abrechnungsmöglichkeiten dargestellt. Eine Mehrfachinanspruchnahme (mehrfacher Kontakt an einem Tag) erfordert immer die Dokumentation der Uhrzeit bei der Abrechnung. Weitere Zuschläge lassen sich durch die Abrechnung einer Zusatzpauschale (Zuschlag Besuchsbereitschaft) nach Erfüllung der Voraussetzungen und nach einem Antrag bei der KV requirieren.

In Unterabschnitt 7 werden Zusatzleistungen in der Notfallambulanz thematisiert. Der Unterabschnitt stellt beispielhaft die verschiedensten Zusatzleistungen, sowie deren obligaten und fakultativen Inhalt innerhalb einer Notfallambulanz dar. Auf Fachgruppenspezifische Leistungen wie auch Fachgruppenübergreifende spezielle Leistungen wird in diesem Zusammenhang auch eingegangen.

Klinger-Schiller geht in Unterabschnitt 8 auf Abrechnungsbeispiele aus der Notfallambulanz ein. Die zuvor vorgestellten Leistungen und Abrechnungsmöglichkeiten werden in diesem Unterabschnitt durch konkrete Beispiele verdeutlicht. Im Rahmen der speziellen Darstellung wird auf Beispiele aus der Chirurgie, Orthopädie, Innere Medizin sowie dem Psychiatrischer Notfall eingegangen.

Unterabschnitt 9 Praxisgebühr. Die Praxisgebühr wirft immer wieder Fragen bei den Patienten auf. Der Unterabschnitt stellt das allgemeine Vorgehen im Umgang mit der Erhebung der Praxisgebühr kurz vor.

Kapitel III

Kapitel III lautet: Abrechnung in der Ermächtigungsambulanz gemäß § 116a SGBV.

Klinger-Schiller bespricht in Unterabschnitt 1 die Allgemeinen Bestimmungen des EBM für die Ermächtigungsambulanz. Im Rahmen einer Ermächtigungsambulanz nimmt der Chefarzt an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Im Gegensatz zu Notfallambulanzen können in der Ermächtigungsambulanz Leistungen aus Kapitel 33 ohne Genehmigung der KV nicht abgerechnet werden.

Unterabschnitt 2 geht auf die Grundpauschalen für ermächtigte Ärzte ein. In der Ermächtigungsambulanz können im Rahmen der Zuordnung zum jeweiligen Fachgebiet zwei Grundpauschalen abgerechnet werden.

Unterabschnitt 3 thematisiert Leistungsbereiche aus dem EBM. Die Grundpauschale beinhaltet einen Großteil der Leistungen. Zusätzlich können Fachgruppenspezifische Leistungen über Zusatzpauschalen abgegolten werden.

In Unterabschnitt 4 stelltKlinger-Schiller Abrechnungsbeispiele aus der Ermächtigungsambulanz dar.

Konkrete Beispiele verdeutlicht die Kodierung in der Ermächtigungsambulanz.

Mit Unterabschnitt 5 werden Regelleistungsvolumen in der Ermächtigung erörtert. Auch Ermächtigungsambulanzen haben im Rahmen ihres Versorgungsvertrages ein RLV zur Verfügung. Im Falle eines Ermächtigungsumfanges, welcher aus wenigen Einzelleistungen besteht, werden diese auf der Grundlage eines Orientierungspunktwertes vergütet.

Kapitel IV

Kapitel IV behandelt die Abrechnung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe nach § 115b SGB V.

Klinger-Schiller geht in Unterabschnitt 1 auf den Vertrag nach § 115b und Anlage 1 („AOP-Katalog") ein. §115b SGB V regelt die Grundlagen zu ambulanten Operationen im Krankenhaus. Der AOP-Katalog stellt bei der Abrechnung das Basisinstrument dar und wird den OPS-Katalog vervollständigt. Mit der Änderungen des AOP-Vertrag vom 01.01.2010 eröffnete sich die Möglichkeit Zuschläge auf Punktwerte abzurechnen.

In Unterabschnitt 2 wird die Überarbeitung des AOP-Kataloges zum 01.01.2011 thematisiert. Mit der Überarbeitung des AOP-Kataloges wurden 42 OPS-Kodierungen neu aufgenommen, 45 Leistungen gestrichen und 25 OPS-Kodierungen verändert. Der Unterabschnitt stellt dies kurz dar.

In Unterabschnitt 3 werden von Klinger-Schiller die G-AEP-Kriterien besprochen.

Ambulante Operationen aus Kategorie 1 können auch stationär erbracht werden. Die Kategorien (A, B, D, E, F) der G-AEP-Kriterien enthalten 31 Kriterien, welche Einzeln oder in Kombination einen stationären Aufenthalt begründen.

Unterabschnitt 4 thematisiert die Zulassung des Krankenhauses und Leistungsmeldung. Ambulante Operationen gem. §115b SGB V können von Krankenhäusern in allen Bereichen erbracht werden, in denen sie auch stationäre Leistungen erbringen.

In Unterabschnitt 5 wird der Zugang des Patienten besprochen. Die Überweisung stellt die gängigste Art dar, wie ein Patient einer ambulanten Operation zugeführt zu wird. Zur Abrechnung der Leistung ist zu beachten, dass diese durch den Überweiser beeinflusst wird. Die Beispiele verdeutlichen die Abrechnung der Chirurgischen Grundpauschale oder der Konsultationspauschale.

Unterabschnitt 6 thematisiert Präoperative Leistungen. Die präoperative Leistungserbringung obliegt vornehmlich dem Hausarzt. Die Leistungen im Rahmen der Operationsvorbereitung werden trotz widersprüchlicher Auffassungen außerhalb des RLV vergütet. Das Krankenhaus seinerseits hat ebenfalls die die Möglichkeit spezielle präoperative Leistungen (Präanästhologische Untersuchung) abzurechnen.

Klinger-Schiller bespricht in Unterabschnitt 7 die Erbringung intraoperativer Leistungen. Bei der Erbringung intraoperativer Leistungen können im Rahmen der Abrechnung die vorgestellten GOP verwendet werden.

Unterabschnitt 8 widmet sich den Narkosen. Im Rahmen der ambulanten Operationen nach § 115 SGB V können Narkosen aus Kapitel 5 oder aus Unterabschnitt 31.5.3 des EBM abgerechnet werden. Die jeweilige Zuordnung ergibt sich aus der Präambel.

In Unterabschnitt 9 geht Klinger-Schiller auf die Postoperative Leistungserbringung ein. Der Unterabschnitt unterscheidet die Postoperative Überwachung und die Postoperative Behandlung. Die Überwachungskomplexe werden in der GOP 31502-31507 abgerechnet. Behandlungskomplexe werden sowohl dem Operateur als auch dem weiterbehandelnden Arzt zugeordnet.

Unterabschnitt 10 Vergütung gemäß § 7 AOP-Vertrag. Zur Darstellung der Vergütung ambulanter Operationen sind die allgemeinen Bestimmungen des EBM anzusetzen. Als Vorteil ambulanter Operationen ist die gesonderte Abrechnung von Sachkosten anzusehen. In der Sachkostenabrechnung müssen jedoch spezielle Regelungen des EBM Berücksichtigung finden. Die allgemeinen Bestimmungen in Punkt 7.1 regeln den Einschluss von Einmalartikeln in die Gebührenordnungsposition. Der § 9 des AOP-Vertrages regelt die Abrechnung eines sieben %igen Zuschlages auf die Honorarsumme zur Abgeltung der Arznei- und Sachkosten. Zusätzlich besteht die Möglichkeit der Abrechnung von Sachkostenpauschalen gemäß EBM Kapitel V Abschnitt 40 im Zusammenhang mit der GOP der ambulanten Operation. Die Beispiele im Unterabschnitt verdeutlichen die theoretische Darstellung der Vergütung.

Unterabschnitt 11 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung und häusliche Krankenpflege. Nach ambulanten Operationen kann das Krankenhaus eine Arbeitsunfähigkeits-bescheinigung, welche auf fünf Tage begrenzt ist, ausstellen. Die häusliche Krankenpflege kann in diesem Zusammenhang für maximal drei Tage verordnet werden.

Unterabschnitt 12 Abrechnungsbeispiele ambulanter Operationen. Die im Kapitel vorgestellten und erörterten Leistungen und Abrechnungsmöglichkeiten werden in diesem Unterabschnitt durch konkrete Beispiele verdeutlicht. Der Unterabschnitt geht auf die verschiedensten Konstellationen und Falldarstellungen mit praktischen Abrechnungsbeispielen ein.

Kapitel V

Kapitel V befasst sich mit der Abrechnung ambulanter Leistungen nach § 116b SGB V .

Unterabschnitt 1 Gesetzliche Grundlage. Der § 116b SGB V stellt die rechtliche Grundlage zur Abrechnung hochspezialisierter Leistungen aus dem Katalog (§116 SGB V Absatz 3 und 4) dar.

Unterabschnitt 2 hat den Katalog hochspezialisierter Leistungen und seltener Erkrankungen zum Thema. Der Katalog lässt sich in drei Anlagen unterteilen, die aufgeführten hochspezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen werden vom GBA aller zwei Jahre überarbeitet.

Unterabschnitt 3 widmet sich der Vergütungsregelung. Die Leistungen werden im Rahmen der gesetzlichen Grundlage vergütet. Der Vorteil des Krankenhauses liegt darin, dass keine Leistungsbegrenzung durch das RLV zu beachten ist.

In Unterabschnitt 4 erörtert Klinger-Schiller den Punktwert. Die Leistung orientiert sich an den geltenden Punktwerten und kann gegen die Krankenkasse abgerechnet werden.

Unterabschnitt 5 hat die Leistungsmeldung zum Thema. Die Leistungsmeldung erfolgt ähnlich der Meldung ambulanter Operationen an die Krankenkasse.

Klinger-Schiller geht in Unterabschnitt 6 auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung und Qualitätssicherungsmaßnahmen ein. Der Unterabschnitt verweist auf die gesetzlichen Quellen der Wirtschaftlichkeitsprüfung und Qualitätssicherungsmaßnahmen im Rahmen des §116b.

Unterabschnitt 7 widmet sich der Verordnung. Das Krankenhaus muss bei der Abrechnung zur eindeutigen Zuordnung der Leistungen die Institutskennzeichnung angeben.

Unterabschnitt 8 thematisiert die Praxisgebühr bei ambulanter Behandlung nach § 116b. Auch ambulante Behandlungen nach§ 116b bedürfen der Entrichtung der Praxisgebühr.

Unterabschnitt 9 bespricht die Überweisungserfordernis und Zuzahlung bei Leistungen nach § 116b. Als Zugangsvoraussetzung zu ambulanten Behandlungen nach § 116b ist eine Überweisung erforderlich. Im Bereich hochspezialisierter Leistungen sind keine weiteren Erfordernisse festgehalten. Seltene Erkrankungen erfordern eine Erstüberweisung durch einen Vertragsarzt. Ebenso erfordern Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen eine Erstüberweisung durch einen Vertragsarzt jedoch eine Folgeüberweisung erst nach drei Jahren.

In Unterabschnitt 10 gehtKlinger-Schiller auf den EBM und die Abrechnung nach § 116b ein.Dabei stehen zunächst grundsätzliche Überlegungen im Vordergrund.Die Grundlage zur Abrechnung der erbrachten Leistungen sind viele Allgemeine Bestimmungen heranzuziehen. So werden die Qualifikationsvoraussetzungen am Beispiel der Ultraschall-Ermächtigung erläutert. Im Krankenhaus kann die interdisziplinäre Behandlung des Patienten durch den Arztfall abgerechnet werden, d.h. Abrechnung einer Grundpauschale für jede Fachrichtung (obligat Arzt-Patienten-Kontakt).

Unterabschnitt 11 widmet sich den folgenden Themen: Kosten - Sachkosten – Sprechstundenbedarf – Kontrastmittel. Der Unterabschnitt stellt die Abrechnungsgrundsätze für die Verschiedenen Pauschalen dar. Die Regelungen für den Sprechstundenbedarf werden regional sehr unterschiedlich gehandhabt, hierzu muss die Vereinbarung mit der KV zugrunde gelegt werden. Wie in den anderen Anwendungsbereichen des EBM sind Zuschläge für Sachkosten, Kontrastmittel und Kostenpauschalen nach Abschnitt 40 des EBM abrechenbar.

Unterabschnitt 12 thematisiert die Onkologievereinbarung. In der Onkologievereinbarung wird der Gültigkeitsbereich auf den ambulanten Sektor festgelegt und somit die nach § 116b an der Versorgung krebskranker Patienten beteiligten Krankenhäuser ausgeschlossen. Die Erfüllung der Vereinbarung seitens eines Krankenhauses erfordert einen klar erkennbaren Bedarf und einer schlüssigen Argumentation.

Unterabschnitt 13 enthält Beispiele zur Abrechnung nach § 116b. Wie auch in den vorangegangenen Kapiteln werden die theoretischen Erörterungen durch Beispiele fundiert.

Kapitel VI

Klinger-Schiller geht in Kapitel VI auf die Abrechnung im Krankenhaus-MVZ

ein.

Unterabschnitt 1 erörtert zunächst die Frage: Was versteht man unter einem Medizinischen Versorgungszentrum? Ein MVZ „ist eine Einrichtung mit unterschiedlichen fachärztlichen Versorgungsbereichen der niedergelassenen vertragsärztlichen Versorgung“. Es muss mindestens zwei unterschiedliche Fachbereiche unter einer ärztlichen Leitung integrieren. Ein MVZ kann sowohl in ländlichen Bereichen als auch in Großstädten die Versorgungsstruktur verbessern. Dennoch kann es eine Konkurrenz zur vertragsärztlichen Versorgung darstellen und damit schlechte Stimmungen bei den niedergelassenen Ärzten sorgen. Um den entgegen zu Wirken sind eine langfristige transparente Planung und eine offene Kommunikation nötig.

Unterabschnitt 2 thematisiert den Arztfall im MVZ. Der Unterabschnitt stellt nochmals kurz die Falldefinitionen des EBM (siehe Kapitel 1 Unterabschnitt 3.7) dar.

Unterabschnitt 3 bespricht die Besonderheiten für den Chefarzt im Krankenhaus-MVZ. Ein MVZ kann auch einem Chefarzt einen Tätigkeitsbereich eröffnen nachdem die stark eingeschränkten Ermächtigungen nicht mehr die Betätigungsmöglichkeiten bieten. Die Kombination der Fachrichtungen richtet sich sowohl nach dem Bedarf als auch nach den Zulassungen der KV.

Unterabschnitt 4 widmet sich dem sog. VERAH®. Dieses stellt eine Qualifizierungsoffensive dar, in welcher „Arzthelferinnen“ zu Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis weitergebildet werden. Sie bilden somit eine hochqualifizierte Unterstützung zur Entlastung des Hausarztes.

Unterabschnitt 5 thematisiert den Belegarzt im Krankenhaus-MVZ

Der angestellte MVZ-Facharzt kann auch als Belegarzt im Krankenhaus tätig sein. Der Unterabschnitt stellt in dem Zusammenhang die verschiedenen Abrechnungsvarianten kurz vor.

In Unterabschnitt 6 geht Klinger-Schiller aufinternistische schwerpunktübergreifende Gemeinschaft im MVZ ein. Bei Anstellung zweier Fachärzte für Innere Medizin innerhalb eines MVZ regeln die allgemeinen Bestimmungen 5.1 die Möglichkeit der Nebeneinanderabrechnung.

Das Thema von Unterabschnitt 7 lautet: Arztfall – Betriebsstättenfall. In diesem Unterabschnitt wird zunächst auf die allgemeinen Bestimmungen zur Definition eines Arztfalles – Betriebsstättenfalles (siehe Kapitel 1 Unterabschnitt 3.7) verwiesen.

Unterabschnitt 8 geht dann auf Disease-Management-Programme-(DMP)-Verträge und regionale Vereinbarungen ein. Über DMP-Verträge und regionale Vereinbarungen besteht die Möglichkeit im Krankenhaus-MVZ weitere Zusatzhonorare zu requirieren. Disease-Management-Programme gelten als strukturierte Behandlungsprogrammen für chronisch kranke Patienten. Ein DMP-Vertrag kann mit der KV nach der Aufstellung eines konkreten Konzeptes für die erkrankten Patienten abgeschlossen werden.

In Unterabschnitt 9 wird die korrekte Anwendung des EBM im MVZ dargestellt.Die korrekte Abrechnung der erbrachten Leistungen erfolgt nicht nur durch das Ansetzen einer GOP aus dem Katalog. Sie besteht eher in der Umsetzung des EBM mit allen allgemeinen Bestimmungen (Anmerkungen, Ansetzhäufigkeit, Ein- und Ausschlüsse der verwendeten GOP). Der Unterabschnitt beleuchtet ebenfalls die Abrechnungsmodalitäten im Laborbereich nach der Laborreform 2008. Im Zusammenhang mit den abgerechneten Laborleistungen wird der Wirtschaftlichkeitsbonus beispielhaft berechnet.

Thema von Unterabschnitt 10 ist die Vordruckvereinbarung. Der bürokratische Aufwand wächst in der niedergelassenen vertragsärztlichen Versorgung in gleichem Maße wie im MVZ. Wohingegen die Vordruckvereinbarung in ambulant abrechnenden Krankenhäusern eine untergeordnete Rolle spielt. Der Unterabschnitt fasst die wichtigsten Punkte zum Umgang mit der „Formularausstellung“ zusammen.

In Unterabschnitt 11 bespricht Klinger-Schiller das Neupraxen-Jobsharing. Neupraxen haben einen besonderen Status bei der Abrechnung ihrer Leistungen. Das RLV wird daher am Fachgruppendurchschnitt fest gemacht.

Unterabschnitt 12 thematisiert die Abrechnung im MVZ. Die Abrechnung im MVZ erfordert eine gute Strukturierung, eine vollständige Dokumentation und ein leistungsfähiges EDV-System. Des Weiteren empfiehlt sich eine zeitnahe Bearbeitung und Überprüfung des Honorarbescheids zur Kontrolle einer korrekten Abrechnung. Es empfiehlt sich in diesem Zusammenhang die Implementierung eines „Abrechnungscontrollings“, welches einen andauernden Lern- und Weiterentwicklungsprozess nach sich zieht. In diesem Sinne stellt dieser Unterabschnitt entsprechende Maßnahmen dafür vor.

Schließlich geht Unterabschnitt 13 auf beispielhafte Abrechnung aus dem MVZ ein. Wie auch in den vorangegangenen Kapiteln stellt der letzte Unterabschnitt wieder eine praxisnahe Beispielabrechnung vor und erläutert diese.

Kapitel VII

Das Kapitel VII Service stellt vertiefende oder ergänzende Material (wie z.B. Musterverträge) zur Verfügung. Folgende Bereiche betreffen diese Unterlagen:

  • Muster für einen AOP-Vertrag (S. 267 – 276)
  • Verzeichnis der nicht gesondert abrechnungsfähigen Leistungen (Anhang 1, S. 2717 – 295)
  • Muster für einen Vertrag nach § 116b (Ambulante Behandlung im Krankenhaus, S. 296 – 298)
  • Abrechnungsstandard Orthopädie (S. 299 – 302)
  • Dokumentationsstandard Notfallambulanz (S. 303).

Das Buch schließt mit einem vierseitigen Sachwortverzeichnis.

Zielgruppe

Zielgruppe sind die Mitarbeiter aus dem Rechnungswesen der Krankenhäuser und MVZ, die mit der Abrechnung ambulanter Leistungen zu tun haben. Der Blick ist auf die wesentlichen Themenbereiche beschränkt, die für ein Krankenhaus bzw. ein MVZ erforderlich sind.

Diskussion

Das Buch von Klinger-Schiller stellt umfassend die aktuellen Entwicklungen des Euro-EBM anhand theoretischer und praktischer Überlegungen dar.

Das Buch „Der Krankenhaus-EBM“ erläutert zunächst die theoretischen Grundlagen der Abrechnungsmöglichkeiten des EBM. Die Abrechnungen unterscheiden sich in den verschiedensten Bereichen der ambulanten Leistungserbringung (Leistungen nach §115b und §116b SGB V, des Krankenhaus-MVZ (Medizinischen Versorgungszentrums), der Ermächtigungsambulanz und der Notfallambulanz). Der EBM stellt für die Abrechnung der erbrachten ambulanten Leistungen das Grundlagenwerk dar. Der vorliegende Band geht über die theoretische Darstellung hinaus und belegt die Fakten mit zahlreichen Abrechnungsbeispielen.

Die übersichtliche Gliederung orientiert sich stark an den Gegebenheiten des Gesundheitswesens im ambulanten Sektor. Die Vermittlung theoretischer Kenntnisse erfolgt anhand der rechtlichen Grundlagen aus dem Euro-EBM. Dieser ist ein umfangreiches und schwer zu überschauendes Werk, welches nur für Experten der ambulanten Leistungsabrechnung leicht zu durchdringen ist. Das vorliegende Werk „Der Krankenhaus-EBM“ schafft eine sehr fundierte Basis zum Einstieg in die komplexe Thematik. Es wird auf verschiedene Ansatzpunkte und Voraussetzungen theoretisch ausführlich eingegangen. Die theoretischen Betrachtungen werden im Anschluss durch die Erörterung praktischer Bespiele untermauert. Darüber hinaus zeigen diese die Bedeutung der korrekten Umsetzung alle wichtigen Allgemeinen Bestimmungen des Euro-EBM.

Fazit

Insgesamt stellt das Buch eine absolut solide Basis zur Einarbeitung in das Thema des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes dar. Eine Vielzahl von konkreten Aspekten werden beleuchtet. Das Buch ist sowohl zur Einführung in die Thematik als auch zur Erhaltung eines aktuellen Wissensstandes als ein sehr empfehlenswertes Überblickswerk zu beurteilen. Es dient letztlich nur der partiellen Strukturierung eines komplexen Themas und erspart den Mitarbeitern der Leistungsabrechnung nicht den Umgang mit dem Euro-EBM.

Damit ist dieses Buch für alle zu empfehlen, die sich mit der ambulanten Abrechnung im stationären Bereich beschäftigen. Die Autorin erklärt alle Details, zeigt Beispiele Abrechnungen. Spezifische Sachverhalte werden allgemeinverständlich erläutert.

Wer sich im Krankenhaus und MVZ über die Abrechnung der ambulanten Leistungen informieren möchte, sollte dieses Buch auf jeden Fall erwerben.


Rezension von
Prof. Dr. Friedrich Vogelbusch
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Zitiervorschlag
Friedrich Vogelbusch. Rezension vom 09.01.2013 zu: Ursula Klinger-Schindler: Der Krankenhaus-EBM. Kommentar für ambulante Abrechnung nach §115b, §116b, Notfallambulanz und Krankenhaus-MVZ. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft (Berlin) 2011. ISBN 978-3-941468-37-5. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/11672.php, Datum des Zugriffs 25.05.2020.


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ISSN 2190-9245

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