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Elisabeth Höwler: Biografie und Demenz (herausforderndes Verhalten)

Rezensiert von Ursula Weidmann, 30.03.2012

Cover Elisabeth Höwler: Biografie und Demenz (herausforderndes Verhalten) ISBN 978-3-17-021947-2

Elisabeth Höwler: Biografie und Demenz. Grundlagen und Konsequenzen im Umgang mit herausforderndem Verhalten. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2011. 237 Seiten. ISBN 978-3-17-021947-2. 29,90 EUR.
Reihe: Kohlhammer Pflegepraxis. Content plus.

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Autorin

Elisabeth Höwler ist Dipl.-Pflegepädagogin, Pflegewissenschaftlerin (MScN), Fachbuchautorin und lebt in Dresden.

Entstehungshintergrund

Beim vorgestellten Werk handelt es sich um die Qualifizierungsarbeit zur Doktorin der Pflegewissenschaften. Die Autorin untersucht das Phänomen des „herausfordernden Verhaltens“ von demenzerkrankten älteren Menschen unter Berücksichtigung ihrer individuellen Biografie. Die Arbeit basiert auf Forschungsergebnissen aus der Pflegepraxis. Erläutert werden umfassend die Studienmethoden und anhand verschiedener Fallbeispiele wird der Frage nachgegangen, welche biografischen Hintergründe einem „herausfordernden Verhalten“ von Menschen, die an dementiellen Veränderungen leiden, zugrunde liegen können. Höwler plädiert schlüssig für eine umfassende Biografiearbeit um das Phänomen des „herausfordernden Verhaltens“ zu verstehen. Die Arbeit enthält auch präventive Empfehlungen für Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen, die diese Patientengruppe begleiten. Darüber hinaus stehen umfangreiche Zusatzmaterialien zum Werk im Buchshop des Verlages unter ContentPLUS zum download bereit.

Aufbau

Das Buch umfasst auf 237 Seiten insgesamt 12 Kapitel, Glossar und ein über 400 Titel umfassendes Literaturverzeichnis.

Das Geleitwort stammt von Professor Dr. Gerd Jüttemann (Professor an der TU Berlin, Fachgebiet Klinische Psychologie/Gesundheitspsychologie).

Die Kapitel 1 und 2 geben Einblick in Grundlagenthemen; Kapitel 3 – 8 beschreiben die Studie, deren Durchführung und fassen die Ergebnisse zusammen. Kapitel 9 – 12 widmen sich der Genese des Phänomens, der Diskussion um Befunde und Forschungsfragen, notwendigen Konsequenzen für Pflegeforschung, Pflegepädagogik, Pflegemanagement und Pflegepraxis und geben präventive Empfehlungen für Institutionen, Pflegende, Fachärzte, Angehörige sowie die persönliche Demenzprävention.

Inhalt

Die monodisziplinäre Sicht, mit der medizinische Psychologie, Kultursoziologie und Rechtswissenschaft „herausforderndes Verhalten“ zu interpretieren versuchen, wird den Ursachen, Zusammenhängen und Konsequenzen dieses Phänomens nicht gerecht. Erst die interdisziplinäre Sicht der Pflegewissenschaft führt seit einigen Jahren zu einem wichtigen Perspektivenwechsel.

Das „herausfordernde Verhalten“ von demenzerkrankten alten Menschen wird neurobiologisch, psychologisch (Biografie, Persönlichkeit, Identität) sowie durch soziale Elemente (Umgebung, Milieu, Pflegesituation und Interaktion) beeinflusst. Während Persönlichkeit bereits ein früh entwickeltes, stabiles integratives menschliches Konzept darstellt, ist Identität ein lebenslanger, unbewusst ablaufender Regulationsprozess. Dieser wird bei demenzerkrankten Patienten durch die institutionelle Umwelt eines Pflegeheims und die häufige Indisposition (Unpässlichkeit) der Interaktionspartner geschwächt. Pflegekräfte müssen das nötige gerontopsychiatrische Wissen besitzen, um ihre Arbeit zu reflektieren und die psychosoziale Einordnung des Phänomens in ihren Umgang mit den Patienten einfließen zu lassen.

Höwler führte ihre Untersuchung von Mitte März bis Ende November 2009 an insgesamt 26 Bewohnern (m/w) aus sieben Pflegeeinrichtungen in Sachsen durch. Alle Probanden haben eine Pflegestufe (I, II oder III), fachärztlich diagnostizierte mittelgradige Demenz (MID oder SDAT) und fallen durch exzessives „herausforderndes Verhalten“ auf. Die Studie wurde mit Personen mit möglichst vergleichbaren medizinischen und soziodemographischen Daten durchgeführt und durch biografisch-narrative Interviews ergänzt. Mittels nicht-teilnehmender Verhaltensbeobachtung durch die Studienleitung wurde das gezeigte „herausfordernde Verhalten“ protokolliert und im Anschluss daran mögliche situative Zusammenhänge und Sinnzuschreibungen erarbeitet.

Die biografischen Interviews mit wichtigen (familiären) Bezugspersonen fanden in der Mehrzahl in einem geschützten Raum auf der Wohngruppe der Pflegeeinrichtung statt und zeigten, dass zu bestimmten Lebensthemen bei den Probanden hohe Übereinstimmung besteht. Die prämorbiden Persönlichkeitsmerkmale der Bewohner wurden anhand des letzten Jahrzehnts vor Krankheitsbeginn erfasst. Darüber hinaus wurde auch das Verhalten unmittelbar vor der Heimübersiedlung betrachtet. Die Bezugspersonen wurden zu einer detaillierten Erzählung persönlicher Erlebnisse in einem vorgegebenen Themenbereich angeregt (biografisch-narrative Interviews). Übereinstimmendes Ergebnis war, dass alle Probanden die ersten drei Lebensjahrzehnte als besonders belastend erlebten; Krisen und Traumata in Kindheit und Jugend kam weitaus größere Bedeutung zu als Belastungen in späteren Lebensjahren.

„Herausforderndes Verhalten“ stellt ein multikomplexes Phänomen dar, das – neben möglichen biografischen Ursachen – immer auch im Zusammenhang mit institutionellen Einflüssen, der historischen Epoche und des sozialen Umfeldes betrachtet werden muss. Je Bewohner wurden drei Verhaltensbeobachtungen durchgeführt, die sich auf die Pflegesituation, das sich pflegen/kleiden, Essen/Trinken, sich bewegen/beschäftigen bezogen. Die dabei gefundenen institutionellen Charakteristika sind für den demenzkranken Menschen mit vielfältiger Verlusterfahrung verbunden: Verlust vertrauter Lebensrhythmen, Verlust von Kontrolle über den persönlichen Raum, Erleben sozialer Isolation usw. erschweren die notwendige lebenslange Identitätsarbeit und wirken sich auf Verhaltensweisen aus.

Demenzkranke Menschen benötigen bedürfnisorientierte Pflege mit fachlicher Kompetenz und ausreichend Zeitressourcen. Die vorhandenen Strukturen in Pflegeheimen sind jedoch hauptsächlich auf therapeutisch-rehabilitative Faktoren sowie eine reine Verwahrungs- und Fürsorgefunktion ausgerichtet und führen dazu, dass institutionelle Einrichtungen einen einschränkenden Einfluss auf die Zielgruppe haben. Damit das Pflegepersonal das tägliche Arbeitspensum erfüllen kann, müssen sich Bewohner „normal“ verhalten und ein sozial angepasstes Verhalten zeigen. Beides ist im dementiellen Prozess nicht möglich, und so sieht sich der Erkrankte im Pflegeheim einer „totalen Institution“ (Zitat Seite 122) gegenüber, die bestimmte wichtige Rituale gar nicht zulassen (kann), z.B. Essensreste einpacken, lange Schlafenszeiten usw.

Höwler konstatiert, dass gerontopsychiatrische Interaktionen zwischen Pflegenden und Bewohnern Machtgefälle beinhalten, die zu einer ungleichen (Pflege-)Situation führen: „Es scheint, dass den Pflegenden niemals Lern- und Bewusstseinsprozesse abverlangt werden, sondern ausschließlich dem Heimbewohner“ (Zitat Seite 130). In dieser personenzentrierten Interaktion bleiben Abhängigkeiten unaufgelöst und Pflegende messen „herausforderndes Verhalten“ an ihren eigenen Wertmaßstäben, fühlen sich abgestoßen, haben in Folge weniger Interesse, sich mit solchen Bewohnern zu befassen und neigen schneller dazu, Psychopharmaka, die als Bedarfsmedikation ärztlicherseits verordnet legitim vorliegen, zu verabreichen. Die Bewohner haben das Gefühl, nicht mehr Herr der Situation zu sein, nicht mehr frei über ihren Körper bestimmen zu können, bekommen ihre eigene Hoffnungs- und Hilflosigkeit vom Pflegepersonal aufgezeigt – und versuchen durch aggressives Verhalten die Pflegehandlung zu beenden.

In allen beobachteten Fällen kristallisieren sich Verhaltensunterschiede sowohl innerhalb einer Phänomengruppe als auch zwischen den beiden Demenzdiagnosen heraus: Personen, die an einer senilen Demenz vom Alzheimer Typ (SDAT) erkrankt sind, zeigen eine ausgeprägtere vokale Aktivität (Rufen, Klagen, Schreien, Reklamieren, Jammern usw.). Personen mit einer Multi-Infarkt-Demenz (MID) unterteilen sich in zwei Gruppen: die eine zeigt physische Aggressionen (Kratzen, Schlagen, Treten, Anspucken usw.) massiv gegen Pflegekräfte, teilweise verbunden mit großer verbaler Aggressivität (lautes Fluchen). Die andere Gruppe zeigt eine höhere psychomotorische Aktivität, z.B. starker Drang zum Laufen, wiederholtes Auskleiden etc. Aggressiv-physische Verhaltensweisen treten in der MID-Gruppe häufiger auf als in der SDAT-Gruppe.

Prämorbide herausragende Persönlichkeitsmerkmale bleiben auch unter dem demenziellen Prozess weitgehend erhalten. Probanden der MID-Gruppe zeichnen sich durch Dominanzverhalten und Selbstbehauptung aus; die Betroffenen hatten im Leben beruflich, privat oder ehrenamtliche große Verantwortung und Führungsaufgaben inne, waren ehrgeizig und verfolgten mit Selbstbewusstsein ihre Lebensziele. Untersucht man bei diesen Personen das Merkmal „Verträglichkeit“, so finden sich hier häufiger dominante, ablehnende, feindselige Persönlichkeitszüge, beim Merkmal „Emotionalität“ dagegen sind es oft nervös-angespannte, reizbare Persönlichkeiten. Untersuchungspersonen aus der SDAT-Gruppe waren häufig Menschen, die sich zeitlebens untergeordnet zurückgezogen hatten. Die Familie – nicht der Beruf – stand in ihrem fürsorglichen Mittelpunkt. Das Merkmal „Verträglichkeit“ ist gekennzeichnet durch Konfliktvermeidung und „Emotion“ ist gekennzeichnet durch deutlich habituelle Ängstlichkeit und Depressivität. Geschlechtsspezifische Unterschiede wurden beim Phänomen „herausforderndes Verhalten“ ebenfalls beobachtbar, wohingegen soziale Herkunft oder Schulbildung keine Rolle spielten.

Ein Lebensthema mit bestimmtem Merkmalsgrund kann sich verbal und/oder nonverbal ausdrücken. „Herausforderndes Verhalten“ stellt sich als eine extreme Reaktionsbildung unbewältigter Ereignisse aus den ersten drei Lebensjahrzehnten dar, wobei der dementielle Prozess die Erkrankten nicht ihrer Persönlichkeit beraubt; prämorbide Persönlichkeitseigenschaften wie Verträglichkeit (Dominanz, Ablehnung, Feindseligkeit) und Neurotizismus (habituelle Ängstlichkeit, Depressivität) können sogar Einfluss auf die Art des „herausfordernden Verhaltens“ nehmen. SDAT-Patienten sind häufiger vokal aktiv und neigten prämorbid zur Konfliktvermeidung; ihre habituelle Ängstlichkeit und Depressivität drücken sie durch Jammern und Reklamieren aus. MID-Patienten dagegen zeigen häufiger motorische Unruhe, physische Aggressionen und häufig auch verbale Aggressivität gegen Pflegende. Vor der Erkrankung zeigten sie ein hochgradiges Autonomiebedürfnis, waren dominant, feindselig und machtbezogen; in Pflegesituationen reagieren sie oft physisch aggressiv.

Die institutionellen Gegebenheiten in Pflegeheimen sowie Merkmale der Pflegenden (personale Detraktion, bedrohlich wirkende Pflegehandlungen) führen bei Pflegebedürftigen zum Verlust alter, vertrauter Lebensrhythmen, zum Kontrollverlust über den persönlichen Raum, zu sozialer Isolation und tragen entscheidend zum „herausfordernden Verhalten“ bei. Lang zurückliegende traumatische Erfahrungen führen durch sensorische Elemente (Geruch, Geräusch, Atmosphäre) in bedrohlich empfundenen Pflegesituationen zu Flash-backs. „Herausforderndes Verhalten“ tritt nach dem Heimeinzug verstärkter hervor und kann als Protest gegen die institutionellen Mangelzustände verstanden werden. Vermutet wird auch ein Zusammenhang zwischen niedrigem Barthel-Index und herausforderndem Verhalten.

Männliche MID-Personen weisen mehr physisches aggressives Verhalten in Verbindung mit vokaler Aggressivität auf (Schlagen, lautes Fluchen gegenüber Pflegenden) während weibliche Personen aus beiden Demenz-Gruppen vorwiegend vokal aktiv sind (Schreien, Rufen, Jammern, Reklamieren, Singen usw.). Fehlt das Wissen über biografische Lebensthemen und besitzen Pflegekräfte nur wenig Reflexionsvermögen resultiert daraus ein erschwerter Interaktionsstil, der „herausforderndes Verhalten“ unterstützt. „Herausforderndes Verhalten“ unterliegt keinem direkten Einfluss machtbeschützender Methoden (Fixierung, Psychopharmaka) und kann durch wiederkehrende interaktive Interdisposition Pflegender in eine Chronifizierung münden. In pflegerischen Interventionen wird nach wie vor zu selten „herausforderndes Verhalten“ im direkten Kontext der Biografie bzw. im indirekten institutionellen Kontext beachtet.

Höwlers Studie beweist, dass kognitiv behinderte Menschen mit „herausforderndem Verhalten“ Biografisches über sich mitteilen wollen. Es bleibt die (auch bedrückende) Frage, wie auf diese psychosozialen Bedürfnisse der Bewohner in stationären Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen adäquat reagiert werden kann.

Die Autorin zeigt Konsequenzen und Empfehlungen für alle Eben auf: für die Pflegforschung, die Pflegeausbildung und die Pflegepraxis. In der Pflegeforschung müssen konsequenterweise weiterführende Studien erfolgen, um die gefundenen Ergebnisse zu überprüfen. In der Ausbildung muss bereits vermittelt werden, dass „herausforderndes Verhalten“ ein „Sprechen über eigene Daseinsthemen im geschichtlichen Kontext“ und ein institutionelles Interaktionsproblem ist. Das Gesundheits- und Pflegesystem muss erkennen, dass z.B. nichtbehandelte posttraumatische Belastungsstörungen (BTBS) als Spätfolge im Alter und unter demenzieller Erkrankung zu Verweigerungshandlungen führen können und dies bei Pflegeeinstufungen berücksichtigen. Für die Pflegepraxis ist es nötig, dass sie mittels geeigneter fachlicher Interaktionsmöglichkeiten zur Minimierung oder Entaktualisierung des Phänomens beiträgt und darüber hinaus auch eigene Wertevorstellungen zum Wohle der Betroffenen auf den Prüfstand zu stellen gewillt ist. Auch seitens der Facharztversorgung gilt es, die Bereitschaft zu interdisziplinären Kooperationen und Fallbesprechungen auszuweiten und auch die Psychopharmakavergabe kritisch zu überprüfen. „Herausforderndes Verhalten ist ein multifaktorielles Phänomen. Um einen adäquaten Umgang mit demenziell veränderten Personen in der Pflegepraxis gewährleisten zu können, sind die in dieser Arbeit aufgestellten präventiven Empfehlungen zu berücksichtigen. Eine Schulung darin sollte bereits in der Ausbildung erfolgen und durch kontinuierliche Fort- und Weiterbildung weiter ausgebaut werden. Wenn Pflegende verstehen, dass herausfordernde Verhaltensweisen u.a. auch mit biografischen Erfahrungen von Menschen zu tun haben, können sie mehr Toleranz dem Phänomen gegenüber entwickeln.“ (Seite 197)

Fazit

„Herausforderndes Verhalten“ ist ein multifaktorielles Phänomen. Höwlers Studie beweist, dass kognitiv behinderte Menschen mit „herausforderndem Verhalten“ Biografisches über sich mitteilen wollen. Es bleibt die (durchaus bedrückende) Frage, wie auf diese psychosozialen Bedürfnisse der Bewohner in stationären Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen adäquat reagiert werden kann.

Rezension von
Ursula Weidmann
Kommunikationswirtin BAW, Case Managerin (DGCC). Sozialdienst Johanneshaus Öschelbronn gGmbH, 75223 Niefern-Öschelbronn
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Es gibt 6 Rezensionen von Ursula Weidmann.

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Zitiervorschlag
Ursula Weidmann. Rezension vom 30.03.2012 zu: Elisabeth Höwler: Biografie und Demenz. Grundlagen und Konsequenzen im Umgang mit herausforderndem Verhalten. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2011. ISBN 978-3-17-021947-2. Reihe: Kohlhammer Pflegepraxis. Content plus. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/12060.php, Datum des Zugriffs 31.01.2023.


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