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Inge Hönekopp, Heino Stöver (Hrsg.): Beispiele guter Praxis in der Substitutionsbehandlung

Cover Inge Hönekopp, Heino Stöver (Hrsg.): Beispiele guter Praxis in der Substitutionsbehandlung. Lambertus Verlag GmbH (Freiburg) 2011. 200 Seiten. ISBN 978-3-7841-2048-5. D: 21,90 EUR, A: 20,50 EUR, CH: 28,50 sFr.
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Thema

Das ist ein Lesebuch zur Substitutionsbehandlung; und das heißt, es enthält nicht nur viele Informationen und gibt Beispiele Guter Praxis, eher, aber nicht nur aus dem suchtmedizinischen Bereich, sondern es ist auch wirklich gut zu lesen.

Autorin und Autor

Inge Hönekopp, Leitende Ärztin der Methadonschwerpunktpraxis Mannheim und Suchtbeauftragte der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg, und Heino Stöver, Professor an der Fachhochschule Frankfurt/Main und profilierter Suchtforscher, firmieren auf dem Buchdeckel zwar als AutorInnen, auf der Innenseite und de facto aber auch als HerausgeberInnen: Das Buch enthält teils kürzere, teils etwas längere Beiträge von insgesamt 23 AutorInnen, von denen die meisten aus der Praxis kommen und aus der Praxis schreiben.

Entstehungshintergrund

Treffender als Inge Hönekopp das in ihrem Vorwort „Was macht Spaß an der Substitutionsbehandlung?“ sagt, kann man den Entstehungshintergrund nicht beschreiben: „Der ewigen schlechten Presse müde, auch der ewigen Klagen leid, hatten wir die Idee: mal was Anderes!“ (S. 11).

Aufbau

Das Buch ist gegliedert wie eine Monographie und enthält vier Hauptkapitel plus ein Kapitel 5 mit Angaben zu den AutorInnen.

  1. Das Hauptkapitel 1 ‚Grundlagen‘ ist mit 12 Unterkapiteln am umfangreichsten und fokussiert medizinische und (versicherungs-) rechtliche, wenn nicht -technische Aspekte.
  2. Kapitel 2 widmet sich dem Thema ‚Psychiatrie, Psychotherapie und soziale Betreuung‘.
  3. In Kapitel 3 schildern Ambros Uchtenhagen und Robert Hämming aus der Schweiz und Hans Haltmayer aus Österreich ‚Beispiele Guter Praxis in den Nachbarländern‘.
  4. Kapitel 4 heißt „Vorschläge für Verbesserungen in der OST“ – und OST ist die Abkürzung für Opiatsubstitutionstherapie.

1. Grundlagen

Im großen ersten Kapitel, an dem Inge Hönekopp mit vier Beiträgen maßgeblich beteiligt ist, wird ein Überblick über wichtige Regelungen zur Substitutionsbehandlung und die mancherorts daraus folgende Praxis gegeben. Die Aufgaben von Qualitätskommissionen (1.3, Beitrag von Viapiano und Lorenzen) werden ebenso behandelt wie Inhalte und Bedeutung der neuen BÄK-Richtlinien (1.1, Hönekopp); HIV und HCV werden diskutiert (1.10, Backmund) u.a.m. Eine Apothekerin aus Bayern erläutert den Beitrag der Apotheken zur Sicherstellung der Dezentralen Versorgung (1.6, Fahrmbacher-Lutz). Es gibt einen kurzen Beitrag zur Pauschalfinanzierung der ‚Take-Home-Vergabe‘ aus Hessen (1.5, Quadrocchi). Zweifellos im Mittelpunkt stehen in diesem Kapitel zu den Grundlagen aber die Erfahrungen aus Baden-Württemberg und hier insbesondere die der Methadonschwerpunktpraxis Mannheim, die Hönekopp leitet. Dass Baden-Württemberg mit der Einrichtung von sieben Schwerpunktpraxen Pionierarbeit geleistet hat und andere Bundesländer gut daran täten, sich diesem Modell anzuschließen, ist deutlich bzw. wird insbesondere für die nicht-ärztliche Leserschaft durch viele der Beiträge in Kapitel 1 verständlich: Für niedergelassene ÄrztInnen kann die Substitution kaum interessant sein, nicht nur aus fachlichen und ökonomischen, sondern auch aus juristischen Gründen, laufen sie doch leicht Gefahr, sich durch Missachtung einer der zahlreichen Regelungen strafbar zu machen. In der Tat, die Anzahl der niedergelassenen Ärzte, die in der Substitutionsbehandlung tätig sind, ist bundesweit rückläufig. Einige EnthusiastInnen der ersten Stunde werden sich in Kürze aus dem Arbeitsleben zurückziehen. Ob die Änderungen in der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung, die Substituierenden mehr Rechtssicherheit verschafft (Hönekopp in Kapitel 1.1), ausreichen, um die Substitutionsbehandlung für ÄrztInnen interessanter zu machen, bleibt fraglich.

Ein wenig aus dem medizinischen Rahmen fällt in diesem Grundlagenkapitel der Beitrag von Hella-Talina Tatomir vom Drogenverein Mannheim e.V., die über Kinder von Drogenabhängigen, d.h. auch, aber nicht nur von Substituierten, und die Rollenkonflikte ihrer Eltern berichtet. Sie stellt das interessante Beratungsangebot vor, das der Drogenverein hierzu seit 2007 unterhält, gibt aber leider nicht an, wie dieses Angebot finanziert wird. Zur Regelversorgung kann es nicht gehören; und Projekte sind naturgemäß endlich. Die Kinder von Abhängigen, substituiert oder nicht, sind noch immer Kinder, die von den deutschen Hilfesystemen nicht oder kaum gesehen werden. Wahrgenommen werden sie erst dann, wenn es zu spät ist, d.h. wenn sie tot sind, vgl. die Presseberichte aus den letzten Jahren, die die Bevölkerung (und die Jugendämter) alarmiert haben. Darüber können auch schöne Projekte wie das des Drogenvereins Mannheim e.V. nicht hinweg trösten. Tatomirs Artikel ist ein Beitrag aus der Praxis und als solcher wertvoll. Nichtsdestotrotz wäre zu dieser Thematik ein wissenschaftlicher fundierter(er) Beitrag wünschenswert: In diesem Buch geht es um Substitutionsbehandlung. Und es wäre von Interesse, zu erfahren, wie die Effekte von Substitutionsbehandlung auf die Erziehung und Entwicklung von Kindern zu beurteilen sind. In Mannheim werden wie in vielen anderen ähnlichen Projekten auch (die es gibt, seit Michael Klein von der Katholischen Hochschule Nordrhein-Westfalen in den 90er Jahren damit begann, das Problem zum Thema zu machen) Kinder von Substituierten wie Kinder von Drogenabhängigen behandelt. Das wird ihnen nicht schaden; aber wird ihnen und ihren Eltern das gerecht? Stellt die Substitution nicht zumindest mehr Kontinuität im Erziehungsverhalten der Eltern sicher?

Erwähnt werden muss ein weiterer Beitrag im Kap. 1, nicht weil Herausgeber Stöver hier als Co-Autor beteiligt ist, sondern weil das der einzige Beitrag ist, in dem Unterschiede zwischen den deutschen Bundesländern thematisiert werden – die so manchem bzw. mancher, der Rezensentin nämlich, das Leben schwer machen, soll sie bzw. er denn im Ausland über Drogenbehandlung, Substitution o.ä. in Deutschland berichten. Diese Unterschiede machen vermutlich auch den Drogenabhängigen selbst das Leben schwer bzw. noch schwerer, sollten sie denn die Bundesländer im Laufe ihrer Drogen- und/oder Behandlungskarrieren wechseln. Es geht in dem Beitrag von Karlheinz Keppler, Bärbel Knorr und Heino Stöver um die ‚Substitutionsbehandlung in Haft‘; und aufgeführt sind die Bestimmungen aus allen Bundesländern, einschließlich Berlin, Bremen und Hamburg, ein komprimierter Überblick, der äußerst nützlich ist.

2. Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosoziale Betreuung

Die fünf Arbeiten in diesem Kapitel sind von unterschiedlicher Länge und Qualität (i.S. der wissenschaftlichen Fundierung). Der Beitrag zu ‚Erfahrungen in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Psychiatern bei substituierten Patienten‘ von Sabine Zemke und Tilman Paschke ist kurz und bündig. Berichtet wird über die Mannheimer Kooperation zwischen niedergelassenen Psychiatern (Paschke) und der Methadonschwerpunktpraxis (Zemke, Ärztin und Psychotherapeutin). Auf spezifische Diagnosen, konkrete Behandlungen/Fallbeispiele o.ä. wird nicht weiter eingegangen. Ähnlich sieht es bei dem Beitrag zu ‚Psychotherapie und Drogenabhängigkeit‘ von Zemke aus, der ebenfalls kurz (1 ½ Seiten) und mäßig informativ ist. Bei dem Titel könnte man grundsätzlichere Ausführungen erwarten als die, die die Autorin gibt (Wichtigkeit von stabiler Beziehungsarbeit, Psychotherapie von Drogenabhängigen als Traumatherapie, Verweise auf einschlägige, aber nicht aktuelle Literatur etc.). Was die Autorin nicht thematisiert, ist die Wirkung von Methadon, d.h. eines Opioids, auf mentale Funktionen, die die (vorläufigen?) Ergebnisse so mancher „tiefenpsychologisch fundierte[r] psychotherapeutische[r] Behandlung“ (so die Kennzeichnung des eigenen Ansatzes, S. 113) in zweifelhaftem Licht erscheinen lässt – und die (vorläufigen?) Ergebnisse methodisch andersgearteter therapeutischer Bemühungen ebenfalls. Gleichwohl ist der Praxisbezug wie in vielen anderen Beiträgen in diesem Buch erfrischend: „Geduld und die eigene Psychohygiene sind für diese sehr anstrengende, aber auch befriedigende Arbeit dringend empfehlenswert“ (S. 113).

Fragen der Psychosozialen Betreuung (Gerlach und Stöver) und der Wirksamkeit psychosozialer Unterstützung von Substituierten (Rukiek, Blanchot, Brake-Zinecker) werden ausführlicher besprochen. Gerlach und Stöver geben einen Überblick über die Lage der PSB in Deutschland, die noch nie erfreulich war und es auch immer noch nicht ist. Die Konzepte sind heterogen; keiner der zahlreichen Ansätze wurde auf seine Wirksamkeit überprüft oder ist auch nur evidenz-basiert. Trotz der Änderungen in den Richtlinien der Bundesärztekammer konnte sich Deutschland, wie die Autoren referieren, immer noch nicht entschließen, den WHO-Richtlinien zu folgen, die besagen, dass psychosoziale Unterstützung/Betreuung angeboten werden soll, dass die Teilnahme daran aber freiwillig sein sollte. – Diesen Missstand beklagt ein Autor von der Deutschen Aidshilfe Berlin (Schäffer) im ersten Kapitel. – Als spezifische Praxisprobleme schätzen Gerlach und Stöver ‚Therapiezugang‘ und ‚Kooperation‘ ein; und hier ist die Kooperation zwischen Ärzten und Drogenberatungsstellen gemeint, die in der Tat gelegentlich eine „Zero-Kooperation“ (S. 117) ist. Eine erfreuliche Ausnahme, d.h. eine positive Kooperation, schildern Rukiek, Blanchot und Brake-Zinecker – diesmal nicht aus Mannheim, sondern aus Karlsruhe. Im Mittelpunkt der Arbeit steht eine ausführliche Fallbeschreibung, die ZweiflerInnen an der Substitutionstherapie, die es noch immer gibt, umstimmen könnte. Dass die psychosoziale Unterstützung hier gelungen ist, ist fraglos auch darauf zurückzuführen, dass die AutorInnen, Sozialarbeiterinnen bzw. -pädagoginnen aus der Jugend- und Drogenhilfe, aufs engste und vor Ort mit einer Methadonschwerpunktpraxis zusammen arbeiten.

Der fünfte Beitrag in diesem Kapitel ist der längste und ausführlichste. Köhler und Schickentanz erläutern die Bedingungen für substitutionsgestützte Rehabilitation von Drogenabhängigen (Anlage 4 der Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen – Beikonsumfreiheit und Abstinenz als Ziel) und geben anhand der Kliniken Wied, deren stellvertretende Leiterin Schickentanz bis vor kurzem war, ein Beispiel für die Integration Substituierter in eine Rehabilitationseinrichtung. Interessant sind die Daten bzw. Zahlen (S. 142), die allerdings kaum Anlass zu großer Freude geben können: Die Rehabilitation Substituierter ist möglich, so das Fazit und durchaus ein Beispiel Guter Praxis. Von 77 PatientInnen, die weit überwiegend durch die DRV überwiesen wurden, für die der Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie und Sozialmediziner Köhler tätig ist, wurden allerdings nur 14 regulär entlassen; drei wurden vorzeitig mit Einverständnis entlassen; und sieben wechselten in eine Adaptionsmaßnahme bzw. ambulante Weiterbehandlung. Das sind 24 von 77. Die anderen beendeten die Behandlung ohne Einverständnis (25), wurden „auf medizinische und therapeutische Veranlassung“ (21) oder disziplinarisch (2) entlassen oder verlegt (3). Dass nicht anzunehmen ist, dass diese 49 Personen ein Arbeitsverhältnis aufgenommen haben, liegt auf der Hand. Was aber ist aus den 24 ‚positiven‘ (?) Fällen geworden? War bei diesen 24 Personen die Wiedereingliederung in das Erwerbsleben, das Ziel dieser Rehabilitation, erfolgreich? Angaben hierzu werden leider nicht gemacht.

3. Beispiele Guter Praxis in den Nachbarländern

Die Beiträge der eingangs bereits genannten Autoren aus der Schweiz und Österreich zeigen, dass es auch anders geht als in Deutschland – besser und auch schlechter?

In der Schweiz gibt es die Methadonsubstitution seit 1975, und die Therapie ist weitestgehend reibungsfrei (oder ‚schnittstellenfrei‘) in das Behandlungssystem integriert. Es gibt ein nationales Qualitätssicherungssystem, das auch die ambulanten Behandlungsstellen mit einschließt. Es gibt heroingestützte Behandlung, auch in zwei Strafanstalten. Und daneben existieren selbstverständlich Abstinenzprogramme. In der Schweiz gibt es im Bereich der Drogenbehandlung kein Schwarz-Weiß, kein Entweder-Oder, wie das für Deutschland noch immer üblich zu sein scheint. Ambros Uchtenhagen, Jg. 1928, war an den Schweizer Entwicklungen maßgeblich beteiligt. Er hat sie über Jahre mitverfolgt und begleitet und u.a. die Schweizer Kohortenstudie zur Heroinabgabe initiiert und geleitet. Er erwähnt seine Verdienste in diesem Beitrag nicht, blickt nicht zurück, sondern im Gegenteil, und das ist angesichts seines Lebensalters beachtenswert, zusammen mit Hämmig voraus: „Als neu verstärkt auftretendes, problematisches Phänomen in den substitutionsgestützten Behandlungen erweist sich [keineswegs nur in der Schweiz, sondern z.B. auch in Italien; Anm. d. Rez.] eine der Opiatabhängigkeit übergelagerte Medikamentenabhängigkeit“ (S. 155). Und: „International hat sich bis jetzt noch kein schlaues Vorgehen gegen die Benzodiazepinabhängigkeit durchsetzen können, auch wenn eine Substitution mit dem Versuch der Reduktion sich bisher als die beste Möglichkeit erwiesen hat“ (S. 155).

Österreich, wo seit 1987 substituiert wird, ist Deutschland ähnlicher als die Schweiz. Mit Interesse werden die deutschen Substitutions-EnthusiastInnen den Beitrag von Hans Haltmayer lesen – und sich vielleicht darüber freuen, dass in Deutschland die Zeiten der Dämonisierung von Substitutionspräparaten vorbei sind. Dämonisiert wurde, so Haltmayer, in Österreich die breite medikamentöse Diversifizierung und insbesondere der Einsatz eines Morphin retard Präparates zur Substitution von Heroinabhängigen. Die durchaus Gute Praxis der Substitution wurde noch gravierender beschädigt durch die Politik der ÖVP/FPÖ-Regierung, die 2007 eine Suchtgiftverordnung erlassen hat, die die ärztliche Behandlungsfreiheit stark eingeschränkt und das Prozedere der Substitution über-bürokratisiert hat. Den Status Quo in Österreich kennzeichnet Haltmayer als „prekär bis katastrophal“ (S. 162).

4. Vorschläge für Verbesserungen in der OST

In diesem Kapitel finden sich Behandlungsempfehlungen für Drogenkranke im Akutkrankenhaus von Inge Hönekopp für die KV Baden-Württemberg (KVBW), eine „Stellungnahme der Qualitätssicherungskommissions-Vorsitzenden“ (Korrektur d.d. Rez.)von 2010, der Text einer „Vereinbarung zum unmittelbaren Überlassen von Drogensubstitutionsmittel in der Apotheke“ und eine kleine Arbeit von Hönekopp und Stöver zur „Schnittstellenproblematik in der Substitution“, in der die neuralgischen Punkte nicht nur genannt und kurz beschrieben werden, sondern die auch Verbesserungsvorschläge enthält.

Diskussion

Wie schon gesagt, das Buch ist ein Lesebuch. Die Lektüre wird medizinisch vorgebildeten LeserInnen aufgrund der zahlreichen einschlägigen Abkürzungen leichter fallen, zumal es kein Glossar gibt. Nichtsdestotrotz dürfte die Leserschaft, die angesprochen werden soll, nicht nur aus dem suchtmedizinischen, sondern auch aus dem sozialpädagogischen und psychologischen Umfeld stammen. Die Beiträge sind von unterschiedlicher Länge und Qualität, geben insgesamt aber eine wirklich gute Übersicht zum Thema Substitution. Unter den AutorInnen überwiegen die weniger publikatorisch Profilierten. Aber Sozialarbeiterinnen aus Karlsruhe mit einem Funktionär der Deutschen Rentenversicherung zusammenzubringen, eine Apothekerin aus Augsburg mit Ambros Uchtenhagen, das hat Verve, und das bzw. diese Mischung macht das Buch auch lesenswert. Die zahlreichen Schilderungen von geglückter Kooperation zwischen verschiedenen an der Substitution beteiligten Akteuren ebenso wie ganz praktische Tipps und Verbesserungsvorschläge sind hilfreich für alle, die in der Praxis mit Substitution zu tun haben. An wissenschaftlicher Fundierung mangelt es an einigen Stellen. Das könnte – wie im ausführlicher besprochenen Fall der Kinder von Drogenabhängigen vs. Kinder von Substituierten – aber auch der Wissenschaft selbst zur Last gelegt werden, d.h. den Forschungsinstituten bzw. ihren GeldgeberInnen. Insgesamt gesehen, wird hier ein Loblied auf die Substitution gesungen; und das ist auch ein erklärtes Ziel der HerausgeberInnen. Das Loblied mag helfen, die OST (oben nachschauen, was das bedeutet …) besser in das deutsche Behandlungssystem zu integrieren und sie zu einem Angebot unter anderen auch zu machen: Für Schweizer Verhältnisse also!

Eine Kritik geht nicht an die AutorInnen, sondern an das Lektorat: ein paar Kommas an passender Stelle mehr und einige (Tipp-)Fehler weniger würden das Lesen erleichtern.

Fazit

Ein lesenswertes Buch zum Thema der Substitutionsbehandlung, das in die Bibliotheken von substituierenden ÄrztInnen wie auch in die von Suchthilfeeinrichtungen gehört – und auch in die Bibliotheken von Hochschulen, sofern die einschlägigen Studiengänge (z.B. auch in Sozialer Arbeit) die Bologna Reformen im Hinblick auf den Einbezug der Praxis ins Studium beherzigt bzw. umgesetzt haben.


Rezensentin
Prof. Dr. rer. soc. Angelika Groterath
Diplom-Psychologin und Psychologische Psychotherapeutin, Professorin für Psychologie und Leiterin des Studiengangs Soziale Arbeit Plus - Migration und Globalisierung am Fachbereich Soziale Arbeit der Hochschule Darmstadt.
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Zitiervorschlag
Angelika Groterath. Rezension vom 21.08.2012 zu: Inge Hönekopp, Heino Stöver (Hrsg.): Beispiele guter Praxis in der Substitutionsbehandlung. Lambertus Verlag GmbH (Freiburg) 2011. ISBN 978-3-7841-2048-5. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/12355.php, Datum des Zugriffs 16.09.2019.


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