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Elisabeth Stechl, Catarina Knüvener u.a.: Praxishandbuch Demenz

Cover Elisabeth Stechl, Catarina Knüvener, Gernot Lämmler, Elisabeth Steinhagen-Thiessen, Gabriele Brasse: Praxishandbuch Demenz. Erkennen – Verstehen – Behandeln. Mit einem Vorwort von Prof. Konrad Beyreuther. Mabuse-Verlag GmbH (Frankfurt am Main) 2012. 352 Seiten. ISBN 978-3-86321-038-0. D: 36,00 EUR, A: 37,10 EUR, CH: 45,90 sFr.

Mit einem Vorwort von Prof. Konrad Beyreuther.
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Thema

Themen des Buchs sind Diagnostik, Behandlung und Begleitung von Menschen mit Demenz in der Hausarztpraxis.

Autorenteam

Autor und Autorinnen (folgend Autorinnen genannt) sind weitgehend ärztlicher Profession und im Umfeld der Forschungsgruppe Geriatrie in teilweise leitender Tätigkeit, in Forschung wie Beratung zu Demenz tätig. Eine Autorin hat ihre Wurzeln im pflegerischen Bereich.

Entstehungshintergrund

Vor dem Hintergrund, dass Demenzen nach wie vor oft sehr spät diagnostiziert werden und dass bisher noch keine wirksame Therapie zur Behandlung der Krankheiten vorliegt, verfolgt das Autorenteam mit diesem Band das Ziel, zu einer verbesserten Früh- wie Differentialdiagnostik von Menschen mit Demenz in der Hausarztpraxis beizutragen. Dabei steht die Erhöhung der Lebensqualität der Betroffenen im Mittelpunkt, wofür ihnen die bestmöglichen Behandlungsmöglichkeiten sowohl im Bereich der medikamentösen wie auch der nicht-medikamentösen Therapien zugänglich gemacht werden sollten.

Aufbau

Für das Verständnis der Zielgruppe des Buches ist die Lektüre des Vorworts wichtig: Dieses Praxishandbuch ist für die Praxis der Hausärzte gedacht und geschrieben – ein wenig irreführend ist der Titel daher für Leser, die sich als nichtärztliche Professionelle in der Begleitung von Menschen mit Demenz auf der Suche nach mehr „Praxis“ angesprochen fühlen.

Der Inhalt des Buches kommt sorgfältig differenziert daher, auch wenn die Überschriften nicht immer präzise den Inhalt ankündigen, die Reihenfolge ist meist schlüssig. Immer wieder veranschaulichen Fallbeispiele aus der Praxis den Inhalt. Das Literaturverzeichnis folgt stets am Ende eines Kapitels.

Inhalt

1. Wie Demenz gesehen wird: Die Beschreibung der öffentlichen Demenz-Wahrnehmung zeigt die Fokussierung auf späte Stadien, die Tabuisierung und Stigmatisierung der Demenz. Hier wird für eine frühe Demenzdiagnostik plädiert und dem Hausarzt eine „Lotsenfunktion“ bzw. die Rolle des Casemanagers zugeschrieben. Ein Hinweis auf die notwendigen kommunalen Strukturen beendet das kurze Kapitel.

2. Jenseits von Leitlinien – wie Demenz erlebt wird: Deutlich wird, dass Studiendesigns im lange vernachlässigten Bereich des Krankheitserlebens nicht den Kriterien evidenzbasierter Wissenschaft entsprechen können, sondern dass der Einzelfall auch im klinischen Alltag den „Goldstandard“ (25) darstellt: in der Versorgung von Menschen mit Demenz ist entscheidend, was dem Einzelnen hilft.
Verständnis für die Situation des praktizierenden Arztes zeigen die Autorinnen, wenn sie die Schwächen der Demenz-Leitlinien hinsichtlich psychosozialer Interventionen oder widersprüchlicher Angaben zu medikamentösen Therapien aufzeigen. Sie verweisen stattdessen auf die verschiedenen Leuchtturmprojekte zu Versorgungs- und Pflegekonzepten. Die Situation der Betroffenen sollte vor allem aus entwicklungspsychologischer und systemischer Sicht verstanden werden, welche Abwehrstrategien wie die Krankheitsverleugnung von Menschen mit Demenz im Frühstadium als hilfreiche Strategie im Umgang mit existentiellen Ängsten beschreiben. So widmet sich das Kapitel denn auch im Schwerpunkt den subjektiven Krankheitstheorien im soziokulturellen Kontext, den Hintergründen von Ängsten und der (fehlenden) Krankheitseinsicht aus Sicht der Betroffenen.

3. Zugänge: Wie kann der Kontakt zwischen Arzt, Angehörigen und Betroffenen gut gelingen, und zwar gut im Sinne der Betroffenen, entlastend und respektvoll? Einige konkrete Beispiele verdeutlichen hier ein patientenzentriertes Kommunikationsverhalten des Arztes insbesondere in der (frühen) Kontaktgestaltung, bei der Erfassung des Status des Betroffenen und im Umgang mit Abwehrstrategien wie Verleugnung der Diagnose. Dabei differenzieren die Autorinnen immer wieder anhand von Fallbeispielen nach Stadien der Demenz, welche auch an MMSE und CDR-Werten belegt werden. Schließlich werden prämorbide Persönlichkeitseigenschaften und soziale Faktoren in ihren möglichen Einflüssen auf eine Diagnose diskutiert – auch mit dem Hinweis darauf, dass es Ärzten kaum möglich sein wird, diese Faktoren umfassend wahrzunehmen, und dass hier die Zusammenarbeit mit anderen Institutionen wie Gedächtnissprechstunden, Therapeuten und den Angehörigen gefragt ist.

4. Patientenaufklärung bei Demenz: „Der Arzt befindet sich in einem Dilemma: Er muss ehrlich sein, darf seinem Patienten mit der Aufklärung aber auch nicht schaden.“ (63) – diesem Dilemma gehen die Autorinnen nach, indem sie die Anforderungen an die Ärzte insbesondere aus Betroffenensicht erläutern und darlegen, welche Verhaltensweisen erforderlich und hilfreich sind, um eine dem jeweiligen Menschen mit Demenz angemessene Aufklärung zu verwirklichen. Deutlich wird gezeigt, dass entgegen früherer Vorgehensweisen nicht mehr die Angehörigen im Fokus der Aufklärung stehen sollten, auch wenn sie natürlich aus dem Kommunikationsprozess nicht ausgeschlossen werden sollen. Es wird ebenso gezeigt, dass Krankheitsaufklärung prozesshaft verstanden werden muss, das Ärzte trotz knapper Zeitressourcen über einen längeren Zeitraum der Begleitung fordern wird, insbesondere wenn die Diagnose im frühen Krankheitsstadium gestellt wird. Die Erörterung der in diesem Kontext zu thematisierenden „Autonomiebereiche“ (73) Medikamenteneinnahme, Regelung finanzieller Angelegenheiten, Fahreignung und Aufgabe des Berufs beendet dieses Kapitel.

5. Stadienspezifische Interventionen: Das Kapitel widmet sich verschiedenen nicht-medikamentösen Interventionen in den verschiedenen Stadien einer Demenz. Die genannten Interventionsmöglichkeiten sollten aus Sicht der Autorinnen dem behandelnden Hausarzt bekannt sein, so dass er angemessene Empfehlungen geben kann. Es werden verschiedene Möglichkeiten der psychotherapeutischen und psychoedukativen Intervention vor allem für die frühen Stadien einer Demenz vorgestellt, daneben wird auch die Relevanz von Selbsthilfegruppen und kognitivem Training erörtert. Entspannungsverfahren und körperliches Training und Sport sind weitere Interventionsmöglichkeiten, die u.a. mit Bezug auf die S3-Leitlinie Demenzen empfohlen werden, des weiteren Ergotherapie für ein alltagsbezogenes Kompetenztraining.
In den Unterkapiteln zu Therapie und Pflegekonzepten für das fortgeschrittene Stadium werden die aus dem pflegerischem Kontext bekannten Ansätze Selbsterhaltungstherapie (SET), Erinnerungstherapie, Validation, Snoezelen, Kunst- und Musiktherapie, tiergestützte Therapie und Dementia Care Mapping vorgestellt, ferner das Assessment-Instrument H.I.L.D.E, das für die Erhebung der Lebensqualität von Menschen mit Demenz im stationären Bereich entwickelt wurde. Es folgt ein kurzer Überblick über technische Hilfen wie Milieutherapie, Sturzprophylaxe und Orientierungshilfen, schließlich noch die Situation der pflegenden Angehörigen mit den Themen Angehörigenberatung und Gewalt in der Pflege.

6. Spezifische Probleme bei fortgeschrittenen Stadien: Ein (pflege-)praxisorientiertes Kapitel mit vielen Interventionsmöglichkeiten, die zu kennen für Beratungsgespräche des Arztes hilfreich sind, wobei einleitend gesagt wird, dass der Arzt kaum in der Lage sein wird „diese zeitraubende Beratungsfunktion vollständig zu übernehmen“ (125). Neben allgemeinen Strategien zum Umgang mit Menschen mit Demenz werden mögliche Ursachen für viele Probleme im fortgeschrittenen Demenzstadium erläutert und konkrete Tipps zum Umgang mit diesen gegeben: Hin-/Weglauftendenz, Aggression, Sinnestäuschungen, Enthemmung, Desorientierung, Schlafstörungen, Apathie, Körperpflege und Kleidung, Inkontinenz und Ernährungsprobleme.

7. Erfassung und Behandlung von Schmerzen: Schmerzerfassung bei Demenz lässt sich im fortgeschrittenen Stadium der Demenz nur durch eine multiprofessionelle Herangehensweise bewältigen, Hausärzte sind bei der institutionellen Betreuung der Betroffenen auf die Beobachtung der Pflegenden angewiesen. Einige Assessment-Instrumente werden kurz erläutert (allgemeine Verhaltensbeobachtung, Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD)). Die Folgen unzulänglicher Schmerzbehandlung und das Verhalten bei Unklarheit sind kurze thematische Exkurse, bevor die medikamentösen wie nicht-medikamentösen Behandlungsformen beschrieben werden. Insgesamt ein kurzes Kapitel, das verdeutlicht, wie wichtig und gleichzeitig schwierig die Schmerzerfassung bei Demenz ist – die Therapie dagegen unterscheidet sich i.d.R. wenig von der Schmerzbehandlung von (älteren) Menschen ohne Demenz. Im Anhang des Buches findet sich eine Version des BESD mit Erläuterungen.

8. Demenz am Lebensende: Demenz wird als äußerst maligne Krankheit bewertet, die häufigste Todesursache ist die Bronchopneumonie – diese und andere medizinische Fakten führen ein in das Kapitel über die ärztliche Begleitung von Menschen mit Demenz in der letzten Lebensphase. Thematisiert werden ferner der Sterbeprozess, die Indikation von lebensverlängernden Maßnahmen, wofür dem Arzt vier Szenarien als Entscheidungshilfe angeboten werden, und die schwierige Aufgabe der Ermittlung des Patientenwillens. Klar formulieren die Autorinnen den Appell, soweit wie möglich eine Krankenhauseinweisung in dieser letzten Lebensphase zu vermeiden. Die Erfassung der Lebensqualität und die palliative Versorgung werden jeweils mit Orientierungshilfen versehen dargestellt, das Kapitel endet mit einigen konkreten Empfehlungen zur Palliativbehandlung.

9. Prävention der Demenz: Vom Gesamtaufbau des Buches nicht ganz logisch, aber insgesamt verständlich als wichtiges Thema in der Hausarztpraxis folgt ein kurzes Kapitel zur Prävention der Demenz, das sich auf die in Fachkreisen weithin bekannten Ansatzpunkte für eine mögliche Prävention von Demenzerkrankungen fokussiert: Insgesamt ein gesunder Lebensstil, lebenslange kognitive Aktivität, regelmäßige körperliche Aktivität, soziale Netzwerke und eine gesunde Ernährung. Für alle Faktoren werden einige Studienergebnisse genannt und Empfehlungen für die „Minimierung bzw. Ausschaltung gesicherter Risikofaktoren als auch auf Optimierung der Schutzfaktoren“ (167) gegeben.

10. Leitliniengerechte Diagnostik und medikamentöse Therapie: Das ausführlichste Kapitel des Buches soll insbesondere dem zu Beginn des Buches genannten Anspruch der Autorinnen nach einer verbesserten Differentialdiagnostik in der Hausarztpraxis dienen. Nach dem obligatorischen epidemiologischen Einführungskapitel werden zuerst die Instrumentarien der Diagnostik und Differentialdiagnostik vorgestellt, wobei das gesamte Spektrum von Anamnese über psychometrische Testverfahren, internistische wie neurologische Statuserhebungen bis hin zur Labor- und apparativen Diagnostik kurz und knapp abgedeckt wird.
Die häufigsten Demenzformen werden in der Reihenfolge ihrer Prävalenz jeweils anhand der ICD-10-Kriterien, möglicher Entstehungsfaktoren und der klinischen Symptomatik beschrieben: Demenz vom Alzheimer-Typ, vaskuläre Demenz, Frontotemporale Lobärdegeneration, Demenz bei Morbus Parkinson, Lewy-Body-Demenz. Es schließen sich zu jedem Krankheitsbild Empfehlungen zur medikamentösen Therapie, praktische Hinweise und ein Fallbeispiel anhand eines ausführlichen Arztberichtes an. Die Autorinnen übernehmen teilweise explizit Diagnosekriterien und Therapieempfehlungen aus der S3-Leitlinie Demenz.
Nach dem gleichen Schema werden Depression und Delir als zwei abgrenzbare Symptome dargestellt, kurz thematisiert werden Abhängigkeitssyndrome und die leichte kognitive Störung (MCI), den Abschluss bilden Empfehlungen aus Basis der S3-Leitinie Demenz zur pharmakologischen Therapie einzelner Symptome.

11. Rechtliche Fragestellungen: Knapp und präzise werden die Unterschiede zwischen Vorsorgevollmacht und Generalvollmacht, zwischen Betreuungsverfügung und Patientenverfügung dargelegt, nicht ohne die Problematik der Vorausverfügung von Regelungen hinsichtlich einer späteren Demenzerkrankung zu thematisieren. Die besondere Problematik der Demenz zeigt sich ferner in den Bereichen Geschäftsfähigkeit und Testierfähigkeit. Von Relevanz für den ärztlichen Alltag ist außerdem der Ablauf eines Betreuungsverfahrens, in den jedoch seltener die Hausärzte als die psychiatrischen Fachärzte involviert sind, und der Kontakt zwischen Arzt und Betreuer insbesondere in Hinsicht auf freiheitsentziehende Maßnahmen wie Fixierungen etc.

12. Sozialleistungen: Auch für das letzte Kapitel gilt wie mehrfach zuvor: Für eine detaillierte Beratung in dieser Hinsicht kann kaum der Hausarzt verantwortlich sein, alternative Ansprechpartner werden daher benannt. Dennoch brauchen Hausärzte fundiertes Wissen zu den Sozialleistungen für Menschen mit Demenz, außerdem liegen natürlich Verordnungen von Medikamenten wie von Rehabilitationsmaßnahmen in ihrem Aufgabenbereich. Kurz werden hier die Leistungen der Krankenversicherung, etwas ausführlicher die Leistungen der Pflegeversicherung (u.a. Pflegestufe, Pflegeleistungsergänzungsgesetz, Pflegestützpunkte, Hilfsmittel etc.) dargelegt.

Hilfreiche Adressen und Literatur für Patienten und Angehörige sind abschließende Handreichungen für die hausärztliche Beratungspraxis, im Anhang finden sich verschiedene Instrumentarien für Demenz-, Depressions- und Schmerzdiagnostik, teilweise als Muster, teilweise mit ausführlichem Inventar (MMSE, CDR, Barthel-Index, Geriatrisches Screening etc.).

Diskussion

Viele Bereiche der Demenz, mit denen Hausärzte in ihrer Praxis konfrontiert werden, werden ausführlich thematisiert, das Buch wird dem Begriff der Praxis gerecht: Die Praxis der Demenzbegleitung in der Hausarztpraxis allgemein als auch insbesondere die Praxis der (stationären) Betreuung im fortgeschrittenen Stadium wird klar beschrieben, die Herausforderungen der Begleitung werden handlungsorientiert dargelegt. Das Handbuch Demenz ist sicher auch für nicht-ärztliche Fachleute mit gutem medizinischem Fachwissen als Nachschlagewerk für die eigene „Praxis“ geeignet.

Aus dem Tätigkeitsbereich einer Gerontologin heraus wäre ein klares Verständnis von Hausärzten als Partner in einem multiprofessionellen Team (was im Bereich der Schmerzerfassung zwar anklingt, aber nicht ausdrücklich formuliert wird) ergänzend wünschenswert – Augenhöhe mit den Pflegefachkräften ist eine notwendige, aber bisher in der Praxis nicht immer verwirklichte Basis der Zusammenarbeit. Beim Themenkomplex nicht-medikamentöse Interventionen (Kap. 5, 6) würde eine deutlichere Betonung, dass auch Hausärzte (und ihre Mitarbeiter/innen) z.B. die Grundhaltungen nach Rogers erwerben/ verwirklichen sollten, dem Wunsch von Betroffenen wie Angehörigen nach mehr Wertschätzung und Empathie durch Ärzte entgegenkommen. Die grundlegende Vorgehensweise der Validation ist auch für Hausärzte leicht zu erlernen und würde in manchen Situationen helfen, Krisen nicht weiter zu verschärfen.

Ausgelassen wurde das Thema Sexualität und Demenz, das als häufiges Alltagsthema sowohl für die Betroffenen selbst, für Angehörige wie auch für professionell Pflegende immer wieder zu herausfordernden Situationen führt. Nach wie vor ist dies ein tabuisiertes Thema, in dessen Zusammenhang schnell der Wunsch nach einer medikamentösen Lösung aufkommt – hier müssen Hausärzte einen eigenen Standpunkt und eine differenzierte Herangehensweise entwickeln.

Diese Kritik schmälert jedoch nicht den Gewinn, den dieses Buch nicht nur, aber insbesondere für Hausärzte darstellt. Wünschenswert ist, dass auch Ärzte anderer Fachrichtungen, die in ihrer Praxis mit Menschen mit Demenz zu tun haben, dieses Buch lesen werden.

Fazit

Ein ausführliches, sprachlich verständlich formuliertes Buch für die Hausarztpraxis, das sicher als „Pflichtlektüre“ empfohlen werden kann, das die Balance zwischen medizinischem Fachwissen und dem notwendigen ärztlichen Wissen über nicht-medizinische Interventionen hält, und das schließlich neben der Perspektive des Arztes auf Demenz auch die Betroffenenperspektive nicht vernachlässigt.


Rezensentin
Dipl.-Pädagogin Bettina Wichers
Gerontologin (M.Sc.), Dipl.-Pädagogin & Coach
CommuniCare. Kommunikation im Gesundheitswesen, Göttingen
Homepage www.xing.com/profile/Bettina_Wichers
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Zitiervorschlag
Bettina Wichers. Rezension vom 15.01.2013 zu: Elisabeth Stechl, Catarina Knüvener, Gernot Lämmler, Elisabeth Steinhagen-Thiessen, Gabriele Brasse: Praxishandbuch Demenz. Erkennen – Verstehen – Behandeln. Mit einem Vorwort von Prof. Konrad Beyreuther. Mabuse-Verlag GmbH (Frankfurt am Main) 2012. ISBN 978-3-86321-038-0. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/13918.php, Datum des Zugriffs 12.11.2019.


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ISSN 2190-9245

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