Silke Heimes: Warum Schreiben hilft (Poesietherapie)
Rezensiert von Petra Rechenberg-Winter, 20.12.2012
Silke Heimes: Warum Schreiben hilft. Die Wirksamkeitsnachweise zur Poesietherapie. Vandenhoeck & Ruprecht (Göttingen) 2012. 260 Seiten. ISBN 978-3-525-40161-3. 29,99 EUR.
Autorin
Prof. Dr. med. Silke Heimes ist Ärztin, Poesietherapeutin, Autorin und Professorin für Kunsttherapie. Sie leitet das Institut für Kreatives und Therapeutisches Schreiben (IKUTS) im Odenwald.
Entstehungshintergrund
Die wissenschaftliche Anerkennung der Poesietherapie als Psychotherapieverfahren ist erklärtes Anliegen von Silke Heimes mit dem Ziel, die Arbeit und Forschung von Poesietherapeut/innen langfristig als bezahlte und geförderte Leistungen zu sichern. Sie engagiert sich für die Entwicklungen von Ausbildungsstandards und eines eigenen Berufsprofils mit Titelschutz. Langfristig strebt sie einen Dachverband für Poesietherapie an und fordert entsprechende Kongresse.
Aufbau
Das Buch enthält neun Kapitel sowie Literaturnachweis und Stichwortregister.
1. Einführung
1.1 Der Begriff der Poesietherapie. Auf dem Hintergrund des von Leedy und Lerner geprägten Begriffs poetry therapyplädiert die Autorin für einen übergreifenden, im umfassenden Sinn zu verstehenden und einsetzbaren Terminus. Der Begriff Poesieumfasst dabei weit mehr als Lyrik, sondern entsprechend der Aristotelischen Poetik ebenso Drama und Epos. Daneben bezeichnete poiesisdie Qualität des Erlebens und öffnet für die Poesietherapie genannten Psychotherapieform weite Denk-, Wahrnehmungs- und Erlebnisfelder. Schreiben fördert wechselwirksam Achtsamkeit und Wahrnehmungsprozesse. Daher gilt dem Element der Achtsamkeit als geistige Haltung der Selbst- und Fremderkenntnis besondere Aufmerksamkeit, verändern sich unter dem Schreiben doch Haltung und Einstellung, Erleben und Verhaltensoptionen bis hinein in neurobiologische Prozesse. Nicht nur mittels eigener Texte, sondern auch das Lesen stellt Bezüge zu individueller Befindlichkeit und Lebensbiografien her, so dass die Integration der Bibliotherapie ins Konzept der Poesietherapie unverzichtbar ist. Daraus leitet Silke Heimes die folgende Definition der Poesietherapie ab: „ Unter Poesietherapie kann jedes therapeutische und (selbst-)analytische Verfahren verstanden werden, das durch Schreiben und Lesen den subjektiven Zustand eines Individuums zu verbessern versucht und das (auto-)biografisches, expressives, intuitives, kreatives, therapeutisches, imaginatives, analoges, assoziatives und automatisches Schreiben ebenso umfasst wie die aktive Textrezeption und -verarbeitung.
1.2 Ausgangslage. In der poesietherapeutische Forschung steht im Ländervergleich die USA (75,9%) an der Spitze wissenschaftlicher Publikationen zur Poesietherapie, gefolgt von Deutschland (9,4%,) England (6,4%), Australien (2%) und Japan (1,5%). Poesietherapie wird hier überwiegend in der Psychiatrie, Psychotherapie, Sozialarbeit, Gerontologie und Kardiologie untersucht, in der Onkologie, Traumatherapie, Suchttherpapie, bei Depressionen, Essstörungen, schmerzassoziierten Krankheiten, bei Schwächung des Immunsystems und in der Burn-out-Prophylaxe. Das von Pennebaker entwickelte Expressive Schreiben als strukturierte Kurzzeitintervention ist dabei eine häufig evaluierte Methode.
1.3 Setting der Poesietherapie. Poesietherapie lässt sich ambulant wie stationär als Poesieeinzel- und Poesiegruppentherapie einsetzen. In der Regel umfasse eine Einzelstunde sechzig, die Gruppensitzung neunzig Minuten und besteht jeweils aus einzelnen fünf bis zwanzig Minuten umfassenden Schreibsequenzen sowie dem Lesen und Besprechen der entstandenn Texte. Bei der ambulanten Poesietherapie bewähren sich mitgegebene Schreibübungen für die Zeit bis zur nächsten Sitzung. Poesietherapie lässt sich allein, additiv oder supportiv einsetzen.
2. Vorüberlegungen
2.1 Warum Schreiben hilft. Untersuchungen belegen die positiven Effekte des Schreibens auf die körperliche und psychische Gesundheit und weist spezifische psychosoziale Parameter als Wirkfaktoren nach. Silke Heimes diskutiert in diesem Zusammenhang diverse Modelle und ihre Schwierigkeiten, intrapsychische und soziale Interaktionsmöglichkeiten schlüssig zu belegen.
2.2 Wer vom Schreiben profitiert.
Verschiedene Persönlichkeitsmerkmale scheinen Einfluss auf die
Wirksamkeit des Schreibens zu habenen. Beispielsweise profitierten
unsichere, zurückhaltende Menschen mehr vom Schreiben als offene,
freizügige und gut integrierte Menschen oder feindseelig-aggressive
mehr als gelassene und selbstreflexive. Ebenso wie unsichere und
ambivalente Menschen stärkere Stressreduktion durchs Schreiben
erfahren.
Der Einfluss auf die
Emotionsregulationsfähigkeit ist vielfältig untersucht.
Unter dem Genderaspekt betrachtet, scheinen Männer von der
Poesietherapie mit der Chance zur Selbstoffenbarung mehr zu
profitieren als Frauen. Untersuchungen bei Witwern und Witwen ergaben
bei Frauen eher eine Abnahme depressiver Symptome, während bei
Männern eher Ängste abnahmen. Andere umfassende Studien ekonnten
dagegen keine geschlechtsspezifischen Wirksamkeitsunterschiede
nachweisen.
2.3 Wann und wie lange man schreiben soll. Zur Frage nach dem richtigen Zeitpunkt für Schreibinterventionen nach belastenden oder traumatischen Erfahrungen scheint es empfehlenswert, diese erst nach einer ersten Phase der Stabilisierung zu beginnen. Dann erwiesen sich positive Wirkungen des Schreibens umso größer, je öfter und länger geschrieben wurde.Schreibeinheiten von mindestens fünfzehn Minuten erwiesen sich wirksamer als kürzere. Hinsichtlich hilfreicher Schreibfrequenzen liegen widersprüchliche Ergebnisse vor. Als Implikationen für die Praxis kann daraus als Richtwert abgeleitet werden, Poesietherapiesitzungen im Intervall von einer Woche (ambulant) bzw. bis zweimal wöchentlich (stationär) mit einzelnen Schreibsequenzen zwischen fünf und zwanzig Minuten durchzuführen.
2.4 Welche Nebenwirkungen auftreten können. Mehrere Untersuchungen weisen kurzzeitige Stimmungsverschlechterung und eine Zunahme körperlicher Beschwerden nach, die wenige Stunden nach dem Schreiben wieder abnahmen und von einem positiven oder zumindeste neutralen Effekt abgelöst wurden. Auch weisen Studien auf mögliche Risiken der Chronifizierung hin, oder dass das Beibehalten eines Themas über mehrere Schreibsitzungen mit dem Risiko verbunden sei, dass sich die Patient/innen in eine sorgenvolle Stimmung hinein schreiben. Der Nachweis diverser und im vierten Teil ausführlich vorgestellten Forschungsergebnisse weist gegenteilig deutliche Wirksamkeitsunterschiede nach. Auf jeden fall ist in der therapeutichen Praxis auf emotionale Krisen beim Schreiben zu achten und fachlich angemessen zu reagieren.
3. Wissenschaftlicher Zugang
3.1 Geeignete Evaluationsmethoden.
Evaluationsmethoden zum Wirksamkeitsnachweis des Schreibens zu
entwickeln, stellt wie jede Untersuchung im praxis- und
handlungsorientierten Feld eine eigene Herausforderung dar und
besitzen immer den Charakter einer Annäherung. Das befördert auch
der ganzheitliche Anspruch der Poesietherapie und die Tatsache, dass
multiple Lebensbereiche ebenso berührt sind wie existentielle Fragen
im Hinblick auf das Individuum, gleichermaßen sind dessen soziale
Bezugssysteme zu bedenken. Die Autorin plädiert dafür, bei der
Erforschung der Poesietherapie anzuerkennen, dass „jede Methode mit
den ihr eigenen Kriterien und Merkmalen auf ihre Weise zur
wissenschaftlichen Untersuchung und Konsulidierung der Poesietherapie
beitragen kann.“
Ausdrücklich weist sie jedoch darauf
hin, dass Poesietherapie, will sie als Heilmethode anerkannt werden
und als abrechenbar gelten, zumindest im Bereich der Forschung dem
Paradigma evidenzbasierter Medizin folgen muss und den medizinischen
Leitlinien entsprechende Wirksamkeitsnachweise zu erbringen hat, die
dem erklärten Empfehlungsgrad A oder B entsprechen und eine
EBM-Level-Bewertung von I bis III erfordert.
Die Autorin
diskutiert auch eine Kombination quantitativer mit qualitativen
Ansätze, um deren Vorteile ergänzend zu nutzen.
3.2 Evidenzbasierte Medizin. Silke Heimes skizziert die Entstehungsgeschichte evidenzbasierter Medizin, beschreibt detailliert die Evidenzklassen und Empfehlungsgrade, bevor sie die Ziele der evidenzbasierten Forschung im Hinblick auf Wirksamkeitsprüfung, Reproduzierbarkeit und Objektivität erläutert und auf die Grenzen der evidenzbasierten Medizin hinweist.
3.3 Qualitative Forschungsansätze. Dem qualitativ-faktorenanalytischen Vorgehen wird nun ein explorativ-qualitatives Modell gegenüber gestellt, dessen historischer Kontext dargestellt und die aktuell unerlässlichen Forderungen beispielsweise nach Transparenz, genauer Deskription oder Begriffsdefinition beschrieben. In der Poesietherapie bieten sich textorientierte Verfahren an, die sowohl Inhalt, Sprache und Struktur untersuchen, als auch Hinweise zu affektiven, kognitiven und sozialen Prozesse liefern oder z. B. einen unmittelbaren Zusammenhang zwischen Sprachmustern, körperlicher Gesundheit, Alkoholkonsum und Studienleistung nachweisen.
4. Wirkung und Wirkfaktoren
4.1 Vorbemerkungen. Silke Heimes erläutert ihre berufspolitische Überlegungen und weist angesichts der aktuellen Situation darauf hin, dass, solange keine poesietherapie-spezifischen Evaluationsinstrumente zur Verfügung stehen, auf standarisierte, validierte Fragebögen aus dem medizinisch-psychologischen Kontext zurückgegriffen werden kann. Ergänzend führt sie die im Rahmen geforderter Wirksamkeitsnachweise zentralen Begrifflichkeiten Wirksamkeit (efficacy), Effektivität (effectiveness) und Effizienz (efficiency) ein.
4.2 Konsequenzen für die
Poesietherapie. Auch wenn sich Wirkungen und Wirkfaktoren nicht
voneinander trennen lassen, werden sie zur differenzierten
Darstellung der Untersuchungen als eigene Konstrukte eingeführt bei
gleichzeitigem Hinweis auf die hohe Komplexität
psychotherapeutischer Forschung und ihrer Klassifizierung.
Die in den Untersuchungen aufgeführten Wirkungen und
Wirkfaktoren werden anschließend tabellarisch in einen Gesamtkontekt
gestellt und, soweit als möglich und sinnvoll, für die
Poesietherapie spezifiziert. In der Reihenfolge ihres Erscheinens
sind die Studien aufgeführt, die einem EBM-Level von I-III
entsprechen. Viele untersuchen mehrere unterschiedliche Aspekte und
finden daher bei den spefifischen Wirkungen und Wirkfaktoren mehrfach
Erwähnung. Rahmendaten der Studien sind genannt, kurze
Studienbeschreibungen, der Hauptfokus der Untersuchung und, soweit
eingesetzt, spezifische Evaluationsinstrumente.
5. Wirksamkeitsnachweise
In diesem Kapitel beschreibt die Autorin nun die tabellarisch dargestellten Untersuchungen und gliedert sie in mögliche Interventionsinstrumente, Erklärung und spezifische Wirksamkeitsnachweise in der Poesietherapie. Alle Studien sind entsprechend dieser Kategorien aufgeführt.
5.1 Wirkung Emotionsregulation. Da „Emotionen als Produkt umfassender, selbstreferentiell vernetzter neuronaler Aktivierungsmuster“ (S. 58) und Emotionserleben als aktiver multifaktorieller Prozess der Strukturveränderungen verstanden wird, wird Emotionsregulation fokussiert. Die Wirkfaktoren „Selbstoffenbarung“ und „Verarbeitung belastender Erlebnisse“ werden detailliert berücksichtigt.
5.2 Wirkung Selbstwirksamkeit. „Das Gefühl der Selbstwirksamkeit ergibt sich aus dem vertrauen in die eigenen Fähigkeiten und Ressourcen und der Annahme, Hindernisse überwinden und etwas erreichen und bewirken zu können“ (S. 79). In diesem Zusammenhang sind die Studien zu den Wirkfaktoren „Kognitionsförderung“, „Neubewertung“, „Kohärenzerleben“ sowie „Selbstkonzept und Lebensziele“ aufgeführt und beschrieben.
5.3 Wirkung Soziale Integration. Sprache als zentrales Kommunikationsmittel prägt menschliche Interaktionen und wirkt sich umfassend auf individuelle, soziale, berufliche und gesellschafliche Bezugssysteme aus, auf Sozialisierung, Integration, Ausschluss oder Isolation. Mittels kreativen Schreibens wurde die Relevanz des emotionalen sprachlichen Ausdrucks für die Bearbeitung belastender Erlebnisse untersucht und dabei z.T. die Reaktionen des sozialen Umfelds auf persönliche Krisen oder globale Katastrophen berücksichtigt. Sie sind den Wirkfaktoren „soziale Unterstützung“ und „Kommunikationsförderung“ zugeordnet.
6. Spezifische Indikationen
In diesem Kapitel stellt Silke Heimes die o.g. Untersuchungsergebnisse in den spezifischen Kontext ausgewählter Krankheitsbilder für die bereits Wirksamkeitsnachweise vorliegen. Nach einer kurzen Einführung in die einzelnen Krankheitsbilder sind dann all die Therapieverfahren mit einer Nähe zur Poesietherapie aufgeführt oder bei denen ähnliche Wirkungen und Wirkfaktoren einen Einfluss haben. Jedem der nun folgenden Kontexte ist eine Tabelle der Wirksamkeitsnachweise in der Poesietherapie vorangestellt. Auch hier gliedert sich die Zuordnung der jeweiligen Studien zu den einzelnen Krankheitsbildern wie schon in Kapitel 5 in mögliche Interventionsinstrumente, Erklärung und spezifische Wirksamkeitsnachweise in der Poesietherapie
6.1 Psychiatrische und psychosomatische Kontexte. Außergewöhnliche Bedrohungen, Katastrophenerfahrungen oder Grenzverletzungen sind teifgreifende Erfahrungen, Mensch erleben sich als als Opfer und erfahren existentielle Traumatisierungen. Innere Orientierung und psychische Stabilität können nachhaltig gefährdet sein. „Posttraumatische Belastungsstörungen“ sind daher der erste aufgeführte Kontext, gefolgt von den Krankheitsbildern „Depressionen“ als häufigste psychische Erkrankungen, „Essstörungen“ aufgrund ihrer hohen klinischen und gesellschaftlichen Relevanz und „Suchterkrankungen“ als komplexe Krankheitsbilder mit besonderen Anforderungen an die Interventionsprogramme.
6.2 Somatische Kontexte. Psychosomatische Wechselwirkung sind nicht nur in Stress-, Belastungs- und Krankeitssituationen wirksam, vielmehr sind alle Emotionen an körperliche Prozesse gekoppelt. Die nun aufgeführten Wirksamkeitsnachweise berücksichtigen somatische Reaktionen auf Kreatives Schreiben und dessen Einsatz bei bestehenden Erkrankungen. Sie sind verschiedenen Krankheitsbildern zugeordnet: „Erkrankungen des Immunsystems“ beschreibt diverse Immunschwächen und Wirkungen kreativen Schreibens auf Immunparameter. „Krebserkrankungen“ weist u.a. auf die Auswirkungen onkologischer Behandlungen auf das individuelle Erleben hin und auf evaluierte Schreibinterventionen. Im Kontext „Schmerzassoziierte Krankheiten“ wird der Frage nachgegangen, wie sich Schreiben auf das individuelle Schmerzempfinden auswirkt. „Herz-Kreislauf-Erkrankungen“ sind mit existentiellen Erfahrungen verbunden, doch liegen bisher weniger Untersuchungen zur Wirksamkeit des Schreibens vor. Einige dem Kontext „Atemwegserkrankungen“ zugeordnete Studien untersuchen die Auswirkung von Schreiben auf Lungenfunktionswerte und die Dauer der erforderlichen Krankenhausaufenthalte. Zu „Sonstigen Krankheitsbilder“ liegen wenig Untersuchungen vor, z.B. zur Wirkung von Schreiben bei Schlafstörungen, Schuppenflechte, Reizdarmsyndronen oder zur kognitiven Verarbeitung von Verletzungen bei Leistungssportlern.
7. Einschränkungen, Erweiterungen und Ausblick
7.1 Das Expressive Schreiben. Die von Pennebaker entwickelte Schreibintervention des expressiven Schreibens wird kurz charakterisiert. Sie wurde mehr als zweihundert Mal zu diversen Wirkfaktoren untersucht. Inzwischen liegen Studien zu diversen Erweiterungen und vielfältige Variationen von Schreibinstruktionen vor.
7.2 Expressives Schreiben und
Poesietherapie. Expressives Schreiben stellt inzwischen eine
standarisierte Variante der Poesietherapie dar mit dem Unterschied,
dass Pennebaker nicht die der Poesietherapie integralen Bestandteile
des Feedback und Sharing vorsieht, sondern diese ausklammert. Doch
die Ergebnisse zur Dynamik des Schreibens als Prozess bieten
wertvolle Hinweise zur schreibtherapeutischen Wirkung.
In
ihrem Ausblick weist die Autorin nochmals auf die Notwendigkeit
weiterer und gezielter Untersuchungen nach den Standards
evidenzbasierter Medizin hin. Wirksamkeitsnachweise der
Poesietherapie sollten weitere Wirkfaktoren erarbeiten und
verifizieren. Angemessene Nachbeobachtungszeiträume sollten die
Dauer psychischer Veränderungsprozesse berücksichtigen. Sie wünscht
sich Forschungen zu krankheitsadaptierten Schreibsettings und
erinnert an präventionsbezogene Forschung.
8. Übersichtstabellen der Studien
Drei Tabellen sind angefügt. Sie erfassen nochmals die „Wirkungen, Wirkfaktoren und Wirksamkeitsnachweise in der Poesietherapie“, „Wirksamkeitsnchweise in der Poesietherapie für psychiatrische und psychosomatische Kontexte“ und „Wirksamkeitsnachweise in der Poesietherapie für somatische Kontexte“.
9. Evaluationsinstrumente
Alle genannten Evaluationsinstrumente sind alphabetisch aufgeführt und vorgestellt.
Diskussion
Die Autorin hat eine beeindruckende Fülle internationaler Forschungsergebnisse zusammen getragen. Damit liefert sie wertvolle Argumentationsgrundlagen für die Anerkennung der Poesietherapie als wissenschaftlich anzuerkennendes Psychotherapieverfahren.
Dank einer stringenten systematischen Zuordnung ist ihr eine übersichtliche Gliederung gelungen. Theoretische Erläuterungen und methodische Hinweise liefern Hintergrundwissen zu Poesietherapie, Störungs- und Krankheitsbildern. Die Untersuchungsdesigns und diskutieren Interpretationen der Untersuchungsergebnisse sind klar und nachvollziehbar dargestellt. Und den mit wissenschaftlichen Methoden Ungeübten bietet die Beschreibung der eingesetzten Evaluationsinstrumente hilfreiche Erklärungen, um Aufbau und Ergebnisse der aufgeführten Untersuchungen nachvollziehen zu können.
Dass das Lesen dennoch mitunter mühsam wird, liegt einzig an der umfangreichen Menge dargestellter Studien. Doch lässt sich da ja zu einem späteren Zeitpunkt das eine oder andere wieder nachlesen.
Fazit
Silke Heimes leistet mit diesem Buch einen wertvollen Beitrag, einmal zur Etablierung der Poesietherapie, indem sie umfangreich die Forschungsergebnisse evidenzbasierter Untersuchungen zusammen trägt und praxisnah vorstellt. Sie liefert aber auch ein Grundlagenbuch, wie es bsiher in Deutschland noch nicht vorliegt, und das zur Grundausstattung aller mit Kreativem Schreiben befassten Berufsgruppen gehören sollte und besonders den Studierenden kreativer Studiengänge erforderliche wissenschaftliche Grundlagen vermittelt. Auch den am Schreiben Interessierten sei es ausdrücklich empfohlen.
Rezension von
Petra Rechenberg-Winter
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