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Boris Augurzky, Sebastian Krolop u.a.: Krankenhaus Rating Report 2012

Cover Boris Augurzky, Sebastian Krolop, Rosemarie Gülker, Corinna Heentschker, Christoph M. Schmidt: Krankenhaus Rating Report 2012. Krankenhausversorgung am Wendepunkt? medhochzwei Verlag GmbH (Heidelberg) 2012. 196 Seiten. ISBN 978-3-86216-095-2. 198,00 EUR.

Reihe: Krankenhaus-Rating-Report ... - 2012.
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Herausgeberteam

Bei dem Herausgeberteam handelt es sich um Wissenschaftler des Kompetenzbereichs Gesundheit am RWI in Essen und Mitarbeitern des Instituts for Healthcare Business GmbH. Dr. Krolop ist Mitarbeiter der Unternehmensberatungsgesellschaft Accenture GmbH.

Ausführungen zu frei-gemeinnützigen Krankenhäusern stammen von Dr. Phillip Schlegel und Philipp Leibinger.

Statistische Angaben wurden vom Statistischen Bundesamt zur Verfügung gestellt. Daten zur Patientenzufriedenheit wurden von der Techniker Krankenkasse zur Verfügung gestellt.

Thema

Das Buch ist die Veröffentlichung des 8. Krankenhaus Rating Reports, den das RWI in Zusammenarbeit mit der Institut for Healthcare Business GmbH und der Unternehmensberatungsgesellschaft Accenture GmbH erstellt hat. Erstmals wird der Krankenhausratingreport über den medhochzwei Verlag herausgegeben. Die ersten sieben Ausgaben wurden als RWI Materialien veröffentlicht.

Ziel des Ratingreports ist ein verbesserter Einblick in die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser. Neben der Bestandsaufnahme auf Basis der Jahresabschlüsse 2009 bzw. 2010 wird die Entwicklung im aktuellen Jahrzehnt (d.h. bis 2020) prognostiziert.

Für diesen Ratingreport wurden 705 Jahresabschlüsse aus dem Jahre 2009 und 286 Jahresabschlüsse aus dem Jahre 2010 analysiert. Im Juni 2012 wurden die Ergebnisse auf dem „Hauptstadtkongress 2012 – Medizin und Gesundheit“ präsentiert.

Der Krankenhaus Rating Report 2012 untersucht wie bereits die Vorauflagen detailliert die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser. Folgende Fragen werden dabei betrachtet:

  • Stehen die Krankenhäuser 2012 vor dem Abgrund?
  • Welche finanziellen Engpässe treten auf (steigende Personalkosten, begrenzte Budgets …)?
  • Gibt es Möglichkeiten, die Mengendynamik zu bremsen und dabei gleichzeitig die Existenz des Krankenhauses zu sichern?
  • Welche Häuser können sich behaupten, welche geraten zunehmend in Schwierigkeiten?
  • Wie groß ist der Einfluss des Managements auf den finanziellen Erfolg?
  • Hilft Spezialisierung?
  • Können die freigemeinnützigen Krankenhäuser ihre bislang gute wirtschaftliche Lage halten?
  • In welchen Bundesländern sind die Probleme am größten?

Der Report beschreibt einmal die gegenwärtige Situation und gibt zum anderen einen Ausblick auf die kommenden Jahre. Er geht der Frage nach, wo auch künftig die größten Zuwächse der Patientenzahlen zu erwarten sind.

Auch für den 8. Krankenhaus Rating Report haben die Studienautoren des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI), des Institute for Health Care Business (HCB) und Accenture wieder über 700 Bilanzen von mehr als 1.000 Krankenhäusern analysiert und Ihre Beiträge anhand zahlreicher farbiger Schaubilder, Karten und Tabellen veranschaulicht. Für Krankenhäuser und deren Geschäftspartner, aber auch für Entscheidungsträger aus Politik und Wirtschaft - insbesondere Banken und Investoren – bietet der Report wertvolle, empirisch abgesicherte Erkenntnisse über die Entwicklung des Krankenhausmarktes.

Aufbau und Inhalt

Die Autorenunterteilen ihr Buch in fünf Kapitel. Vorweg ist eine Zusammenfassung (Executive Summary) beigefügt, am Schluss folgen ein Anhang, ein Glossar sowie ein Literaturverzeichnis.

Der Krankenhausratingreport beinhaltet als wesentlichen Bestandteil 115 Schaubilder, die die Verhältnisse auf dem Krankenhausmarkt und die Projektionen für die zukünftige Entwicklung beinhalten. Darüber hinaus sind 18 Tabellen und elf Karten zu finden.

Kapitel 1 beinhaltet eine Einleitung. In der Einleitung wird die allgemeine wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser in Deutschland dargestellt und im Zusammenhang mit der Entwicklung der rechtlichen Rahmenbedingungen erläutert.

Der Krankenhausmarkt ist Gegenstand des Kapitels 2.

Abschnitt 2.1 beschreibt den Status Quo des Krankenhausmarktes. Neben einer Marktübersicht werden die Leistungen im stationären und ambulanten Bereich, Preise, Kosten, Fördermittel, Kapazitäten und als „neue“ Versorgungsform die Medizinischen Versorgungszentren (in der DDR waren dies die Polikliniken) erläutert. Die Beschreibung des Status Quo erfolgt differenziert auf den S. 22 – 60. Es lassen sich Differenzierungen nach der Fallschwere, den Fachabteilungen, den Landesbasisfallwerten nach Bundesländern, nach Kostenarten, Dienstarten, Fördermitteln und Trägerschaft finden. Auf S. 47 ist die Investitionslücke dargestellt, die sich ergibt, wenn eine für den Bereich der Krankenhäuser übliche Investitionsquote mit den tatsächlichen Investitionsmitteln der Bundesländer verglichen wird. Interessant sind die Darstellungen der Trägerschaft nach Kreisen. Hier zeigen sich große Unterschiede, die in den Karten 3 – 5 (S. 53 – 55) ausgewiesen sind.

In Abschnitt 2.2 werden Projektionen für die Leistungen, Kapazitäten, Erlöse und Kosten vorgegeben. Diese ergeben sich aus der Berücksichtigung der demografischen Trends und der Entwicklung der wichtigen Kenngrößen für die Krankenhausbehandlung wie die Zahl der ambulanten Behandlungen und der Altersstruktur der Patienten. Dabei erfolgt eine Differenzierung nach Indikationen (ICD). Die Projektion kann dann für Regionen und wichtige Kennzahlen (Casemix, Verweildauer) dargestellt werden. Auf der Kostenseite werden die benötigten Mitarbeiter und die Preisentwicklung für wichtige betriebliche Einsatzfaktoren prognostiziert. Die Erlöse lassen sich anhand der Grundlohnrate und der Entwicklung des allgemeinen Preisindizes (Inflation) prognostizieren. Insg. wird mit einer Lücke von 470 Mio. ? für das Jahr 2020 gerechnet. Diese stammt daher, dass die Projektionen ergeben, dass die Kosten gegenüber 2010 um 39%, die Erlöse hingegen nur um 37% steigen.

In Abschnitt 2.3 werden die wesentlichen Ergebnisse dargestellt (zur Veranschaulichung der Inhalte und des Duktus des Reports wird ein Zitat aus dem Kapitel 2.3 des Krankenhausratingreports wiedergegeben):

  • Markt: Der deutsche Gesundheitsmarkt erreichte im Jahr 2010 ein Volumen von rund 286 Mrd. Euro bzw. 11,5% des BIP, etwa ein Viertel davon entfällt auf den Krankenhaussektor. Die Ausgaben für Krankenhäuser stiegen zwischen 1999 und 2008 etwas schwächer als das BIP, unter Einbeziehung von 2009 jedoch stärker als das BIP. Die Ausgaben für Arztpraxen und für die ambulante und stationäre Pflege wuchsen noch stärker.
  • Leistung: Die Zahl stationärer Fälle nahm von 2005 bis 2010 um 9%, der Casemix um 18% zu. Baden-Württemberg und die Stadtstaaten wiesen die geringste (nach Alter und Geschlecht bereinigte) Zahl an Krankenhausfällen je Einwohner auf, das Saarland und Brandenburg die höchste. Der CMI liegt bei großen Krankenhäusern höher als bei kleinen, bei privaten höher als bei nicht-privaten und am höchsten bei Universitätskliniken. Den größten Zuwachs verzeichneten zwischen 2005 und 2010 folgende Indikationen: „Symptome und abnorme klinische Befunde“, „Muskel-Skelett-System und Bindegewebe“ und „Infektionen“.
  • Preise: Die LBFW stiegen zwischen 2005 und 2010 um 5,4%. Das Erlöswachstum der Krankenhäuser ist in diesem Zeitraum nur zu 23% auf steigende Preise (Basisfallwerte), zu 38% auf steigende CMI und zu 39% auf eine wachsende Zahl von Fällen zurückzuführen. Bis 2014 folgt eine abgemilderte Bundeskonvergenz. Rheinland-Pfalz und das Saarland müssen mit einem leichten Preisrückgang rechnen. Allerdings ist bislang keine Konvergenz zum oberen Korridor erkennbar. Eine Preiserhöhung können Krankenhäuser in Niedersachsen, Sachsen-Anhalt, Brandenburg, Schleswig-Holstein, Thüringen, Sachsen und Mecklenburg-Vorpommern erwarten. In den übrigen Bundesländern wird es voraussichtlich durch die abgemilderte Bundeskonvergenz zu keinen Änderungen kommen. Die Krankenhauskosten je Einwohner hängen jedoch auch von anderen Faktoren, z.B. der Krankenhausinanspruchnahme, ab. Sie fielen 2010 mit 755 Euro je Einwohner in Baden-Württemberg am niedrigsten und mit 1.044 Euro im Saarland am höchsten aus.
  • Kosten: Als Anteil an den Gesamtkosten sind die Personalkosten in Krankenhäusern seit einigen Jahren rückläufig. 2005 betrug ihr Anteil 64%, 2010 noch 60%. Zwischen 2005 und 2010 gab es bei der Zahl der Pflegekräfte in Krankenhäusern eine leichte Erhöhung um 0,8%. Die Zahl der Vollzeitkräfte betrug 2010 305.000, 2005 waren es 302.000. Vor 2005 kam es zu einem größeren Abbau im Bereich des Pflegepersonals. im ärztlichen Dienst nahm die Zahl der Vollkräfte zwischen 2005 und 2010 von 122.000 auf 134.000 bzw. um 10,3% zu, im medizinisch-technischen und im Funktionsdienst stieg die Zahl um 5,6% bzw. 9,3%. Um 8,5% abgenommen haben indessen sonstige Dienste, was ein Indiz für verstärktes Outsourcing ist. Zwischen 2005 und 2010 stiegen die Kosten je Vollkraft im ärztlichen Dienst um 21%, in den nicht-ärztlichen um 7 bis 11%.
  • Fördermittel: Die gesamten KHG-Fördermittel beliefen sich 2010 auf 2,82 Mrd. Euro. Sie fielen damit leicht um 1,4%, nachdem sie im Vorjahr um 6,5% gestiegen waren. Der langfristige Trend schrumpfender KHG-Mittel scheint zwar etwas abgebremst zu sein. Jedoch selbst bei einer Konstanz der Mittel sinkt aufgrund von Preisinflation ihr realer Gegenwert. Eine Erhöhung der Mittel ist gerade vor dem Hintergrund der 2009 implementierten „Schuldenbremse“ von Bund und Ländern unwahrscheinlich. Legt man einen als notwendig erachteten jährlichen Investitionsbedarf von 10% des Krankenhausumsatzes zugrunde, beläuft sich die seit 1991 kumulierte Investitionslücke auf 31 Mrd. Euro. Allerdings füllen die Krankenhäuser einen wachsenden Teil dieser Lücke durch Investitionen aus Eigenmitteln. Nach unseren Berechnungen belaufen sie sich kumuliert auf rund 17 Mrd. Euro, sodass der tatsächliche Investitionsstau „nur“ 14 Mrd. Euro betragen dürfte. Bei einer notwendigen und durchaus auch realistischen Investitionsquote von 9% beliefe sich der Stau auf 8 Mrd. Euro. Eine sinkende Fördermittelquote schlägt sich auch in den Krankenhausbilanzen nieder: Der Anteil des geförderten am gesamten Anlagevermögen sank im Beobachtungszeitraum von 61% im Jahr 2007 auf 57% 2010.
  • Kapazitäten: Der Abbau von Betten nahm 2009 ein Ende, ihre Zahl blieb seitdem weitgehend unverändert bei 503.000. Die Zahl der Krankenhäuser verringerte sich 2010 um 1% auf 2.064. Private Krankenhäuser konnten ihren Marktanteil 2010 (bezogen auf die Zahl der Betten) leicht von 15,5% auf 15,9% erhöhen. Der Marktanteil öffentlich-rechtlicher Krankenhäuser sank von 49,9% auf 49,7%, während der Anteil freigemeinnütziger Krankenhäuser von 34,6% auf 34,4% fiel. Die durchschnittliche Verweildauer der Patienten sank 2010 weiter auf 7,9 Tage. Seit 1999 reduzierte sie sich um 20%. Die Bettenauslastung ging von 1999 bis 2005 von 81,1% auf 74,9% zurück. Bis 2010 stieg sie wieder auf 77,5%. bezogen auf eine 6,5-Tage-Woche und bei einer Vorhaltung für Notfälle von 10% der Betten schätzen wir die Bettenüberkapazität für 2010 auf 5%.
  • MVZ: Seit Inkrafttreten des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung 2004 wuchs die Zahl der MVZ beträchtlich an. Anfang 2011 gab es rund 1.700 MVZ mit rund 9.000 Ärzten, davon 85% fest angestellt. Bezogen auf die Einwohnerzahl gibt es in Berlin, Thüringen, Hamburg, Sachsen und Bayern die meisten MVZ, in Baden-Württemberg, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, dem Saarland, Bremen und Sachsen-Anhalt dagegen die wenigsten. Wir vermuten, dass das Wachstumspotenzial für MVZ noch erheblich ist. Gegenüber Einzelpraxen können MVZ sowohl für Patienten als auch für Ärzte große Vorteile bei Service und Wirtschaftlichkeit bieten.“

In Abschn. 2.3.2 werden die zu erwartenden Entwicklungslinien nachgezeichnet. Sie werden als „Projektionen“ bezeichnet. Folgende Ergebnisse sind zu finden (es folgt ein Zitat):

  • Leistung: Auf Basis der regionalen demografischen Entwicklung, Annahmen zum ambulanten Potenzial, Trends in den Prävalenzraten sowie zur Verweildauer projizieren wir die Zahl der Fälle und den Bettenbedarf. Rein demografiebedingt rechnen wir bundesweit bis 2020 mit etwa 5% und bis 2030 mit 8% mehr Fällen als 2010. Auf der Ebene einzelner Indikationen, Fachabteilungen und Regionen zeigen sich dabei große Unterschiede. Schreibt man die Trends in den Prävalenzraten der Vergangenheit fort und berücksichtigt ambulantes Potenzial, könnte die Zahl der Fälle bis 2020 um 13% und bis 2030 um 23% zunehmen. Ohne Berücksichtigung des ambulanten Potenzials dürfte sie bis 2020 sogar um 16%, bis 2030 um 32% wachsen. Aufgrund eines zu erwartenden weiteren Anstiegs des CMI könnte der Casemix unter Berücksichtigung der Demografie, wachsender Prävalenzraten und des ambulanten Potenzials bis 2020 um 18% zunehmen.
  • Kapazitäten: Bis 2020 nehmen wir einen Rückgang der Verweildauer auf 6,15 Tage, bis 2030 auf 5,70 Tage an. Wir rechnen daher entsprechend mit einem Rückgang des Bettenbedarfs. Ohne weitere Anpassungen, unter Berücksichtigung der Demografie, wachsender Prävalenzraten und des ambulanten Potenzials dürften die Überkapazitäten von 5% auf 15% (2020) und auf 14% (2030) steigen.
  • Personal: Ohne Berücksichtigung betrieblicher Gegenmaßnahmen erwarten wir im Szenario „Demografie, wachsende Prävalenzraten und ambulantes Potenzial“ bis 2020 eine Zunahme der Zahl der Vollkräfte im ärztlichen Dienst um etwa 16%, im Pflegedienst um etwa 1,6%, in den übrigen medizinischen Diensten um rund 10%, bei nicht-medizinischen Diensten eine Abnahme um 4%. In der Summe würde das Personal von derzeit 812.000 Vollkräften auf 853.000 um 5% steigen.
  • Kosten: Die Löhne für ärztliches Personal dürften in den nächsten Jahren weiterhin stärker steigen als die für nicht-ärztliches. Unter Berücksichtigung der Veränderungen der Personalmenge würden die Personalkosten von 2010 bis 2020 um 43% bzw. 3,7% p.a. wachsen, die Sachkosten um 32% bzw. 2,8% p.a. Die gesamten Kosten würden dann um 39% steigen.
  • Erlöse: DRG-Preise stiegen bislang durch die Vergütungsanpassung der Krankenhausleistungen nach der Grundlohnrate, ab frühestens 2013 in Anlehnung an den „Orientierungswert“. Das GKV-FinG reduzierte das geplante Preiswachstum 2011 um 0,25%-Punkte und 2012 um 0,5%-Punkte. Geplant ist 2012 indessen eine anteilige Refinanzierung der Tariflohnsteigerungen in Höhe von 0,5%-Punkte. die Zunahme des Casemix und Erlöse aus Wahlleistungen, ambulanten Leistungen, Nutzungsentgelten der Ärzte, Zuweisungen und Zuschüssen der öffentlichen Hand sowie sonstigen betrieblichen Erträgen führen zu zusätzlichen Erlössteigerungen. Bis 2020 rechnen wir mit einem Zuwachs der Gesamterlöse von 37%. Die Differenz aus der Änderung der Kosten und Erlöse dürfte 2011 fast 700 Mill. Euro betragen haben, die aufgrund der relativ guten wirtschaftlichen Lage 2010 im Durchschnitt verkraftbar gewesen sein musste. Mit dem von der Politik 2012 geplanten teilweisen Tariflohnausgleich in Höhe von 0,5% erwarten wir für 2012 eine Lücke von rund 120 Mill. Euro.“

Kapitel 3 ist dem Rating der Krankenhäuser gewidmet. Hierbei handelt es sich um ein statistisch gestütztes Verfahren zur Beurteilung der wirtschaftlichen Lage.

Abschnitt 3.1 beschreibt die Datengrundlage. Neben Jahresabschlussdaten (aus mehreren Geschäftsjahren, i.d.R. ab 2004) werden statistische Angaben vom Statistischen Bundesamt, Daten der Bundesgeschäftsstelle zur Qualitätssicherung und Daten zur Patientenzufriedenheit von der Techniker Krankenkasse ausgewertet. Daten zu den frei-gemeinnützigen Krankenhäusern stammen von Dr. Phillip Schlegel und Philipp Leibinger. Zur Managementstruktur werden Daten der Universität zu Köln genutzt. Dort liegen Daten seit 2010 für 317 Krankenhäuser vor. Für die Patientenzufriedenheit werden von der Techniker Krankenkasse Interviews auf der Basis von 41 Fragen geführt (Zufallsstichprobe).

Abschnitt 3.2 geht auf die Ratingmethode ein. Im Krankenhausratingreport wird statistisch analysiert, wie hoch die Ausfallwahrscheinlichkeit eines Trägers ist. Diese Wahrscheinlichkeitsaussage erfolgt auf der Basis von 10 Kennzahlen, für die bekannt ist, wie sich diese bei Insolvenz gegangenen Unternehmen entwickelt hat. Für den betrachteten Zeitraum bis 2020 werden aus den vorliegenden Bilanzen Plan-Bilanzen für die Zeit bis 2020 in einem Basisszenario abgeleitet. Nähere Ausführungen zur Ratingmethode sind im Anhang auf den S. 184 – 185 wiedergegeben.

Abschnitt 3.3 beschreibt den Status Quo. Dabei werden die Bilanzzahlen der Geschäftsjahre 2007 bis 2010 einheitlich fortgeschrieben auf das Jahr 2010. Die Entwicklung der Kennzahlen kann dann für die Jahre 2007 – 2010 dargestellt werden (S. 96 – 98). Die gefundenen Ergebnisse zur Beurteilung des Geschäftsjahres 2010 werden mit dem DKI-Krankenhausbarometer abgeglichen.

In Abschnitt 3.4 erfolgt das Rating differenziert nach Untergruppen. Unterschieden werden Betriebsgrößen, Trägerschaft, Fachabteilungen, städtische und ländliche Krankenhäuser sowie weitere Kriterien (Anzahl der Fachabteilungen, Spezialisierungsgrad, Höhe des Casemixindex). Die gefundenen Ergebnisse zur Gefährdung der Krankenhäuser werden differenziert nach Regionen ausgewiesen (S. 111). Darüber hinaus wird die Trägerschaft (öffentlich-rechtlich (S. 123), konfessioneller Krankenhäuser (S. 126 – 134) analysiert. Auf den S. 134 – 138 wird der Einfluss der Patientenzufriedenheit auf die wirtschaftliche Lage analysiert. Auf den S. 138 – wird erstmals der Einfluss der Managementstruktur betrachtet. Dabei wird die Prozessrationalität und das Gruppenverhalten (zwei Kenngrößen, die von der Universität zu Köln zur Untersuchung des Managements isoliert wurden) betrachtet. Auf den S. 142 – 148 werden die Ergebnisse der Projektionen für die Zeit bis 2020 wiedergegeben (es folgt wiederum ein Zitat aus dem Krankenhausratingreport).

  • Daten: Wir greifen auf eine Stichprobe von 705 Jahresabschlüssen aus dem Jahr 2009 zurück, die insgesamt 1.057 Krankenhäuser umfassen. Für 2010 liegen 286 Jahresabschlüsse vor.
  • Rating: Die durchschnittliche Ausfallwahrscheinlichkeit (PD) in der Stichprobe betrug 2010 1,0%. 9,6% der Krankenhäuser lagen im roten, 10,4% im gelben und 80,0% im grünen Bereich. Damit hatte sich das Rating 2010 gegenüber 2009 verbessert. 2011 dürfte sich die Situation der Krankenhäuser jedoch verschlechtert haben, sodass die durchschnittliche PD auf fast 1,3% und der Anteil der Häuser im roten Bereich auf 12,1% gestiegen sein dürfte. 2012 ist mit einer weiteren Verschlechterung zu rechnen.
  • Ertragslage: Das Betriebsergebnis vor Zinsen, Steuern, Abschreibungen und Amortisation inklusive KHG-Mittel im Verhältnis zu den Gesamterlösen (EBITDA-Marge inkl. KHG-Mittel) lag 2010 im Durchschnitt bei 8,0%. 20% aller Krankenhäuser wissen einen Wert unter 4,2% auf, 20% über 11,9% . 2010 hatte sich die Ertragslage abermals verbessert. 2008 betrug die EBITDA-Marge 7% und 2009 7,6%. 2011 und 2012 ist von einer Verschlechterung auszugehen.
  • Untergruppen: Kleine Krankenhäuser schnitten schlechter ab als große oder mittelgroße, westdeutsche Krankenhäuser schlechter als ostdeutsche, öffentlich-rechtliche schlechter als freigemeinnützige und freigemeinnützige wiederum schlechter als private, ländliche leicht schlechter als städtische, Häuser mit einem niedrigen CMI schlechter als solche mit einem hohen. Krankenhäuser mit einem hohen Spezialisierungsgrad standen signifikant besser da als solche mit einem geringen Spezialisierungsgrad. Dies gilt für alle Größenklassen, insbesondere aber für kleine Häuser. Schließlich befanden sich rein psychiatrische Kliniken in einer signifikant besseren wirtschaftlichen Lage als andere. Multivariate Analysen zeigen, dass Größe, private oder freigemeinnützige Trägerschaft, der Spezialisierungsgrad sowie die Lage in Ostdeutschland positiv mit der PD korreliert sind. Keinen statistisch signifikanten Einfluss in der multivariaten Analyse haben dagegen: Klinikkette im Vergleich zu Einzelhäusern, das Einkommensniveau der Region, die Höhe der KHG-Mittel eines Krankenhauses, die Höhe des CMI sowie die Ländlichkeit.
  • Bundesländer: In Sachsen-Anhalt/Thüringen, Rheinland -Pfalz/Saarland und Sachsen war die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser 2010 am besten, gefolgt von Nordrhein-Westfalen. Im Mittelfeld befanden sich Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg/Berlin, Bayern und Schleswig-Holstein/Hamburg. Am schwierigsten scheint die Lage in Hessen, Baden-Württemberg und Niedersachsen/Bremen zu sein. Im Vergleich zum Vorjahr hatte sich die Situation der Krankenhäuser in fast allen Regionen verbessert oder blieb unverändert. Die Gründe der regionalen Unterschiede sind vielfältig können nicht im Detail untersucht werden. Festzuhalten ist aber, dass sich die Bevölkerungsdichte zwischen den Bundesländern stark unterscheidet. Es ist offensichtlich, dass in Gebieten mit geringer Bevölkerungsdichte mehr und kleinere Krankenhäuser vorgehalten werden als in Gebieten mit hoher Dichte. Unklar ist aber weshalb z.B. Bayern mit ähnlicher Bevölkerungsdichte wie Niedersachsen/Bremen 12% mehr Krankenhäuser benötigte und rund 40% mehr als Ostdeutschland. Dies gilt auch für andere Regionen. Schließlich konnte erstmals gezeigt werden, dass bei einem höheren (errechneten) Investitionsstau je Bundesland das Anlagevermögen der Krankenhäuser stärker abgeschrieben war als in Ländern mit niedrigerem Investitionsstau.
  • Trägerschaften: Das durchschnittliche Rating der öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser fiel schlechter aus als das der freigemeinnützigen oder privaten: 2010 lagen 18,3% im roten Bereich, während es bei freigemeinnützigen 8,6% und bei privaten 1,7% waren. Es handelt sich dabei um ein westdeutsches Phänomen. Ostdeutsche öffentlich-rechtliche Kliniken schnitten nicht schlechter ab als nicht-öffentlich-rechtliche. Eine Verbesserung der PD öffentlich-rechtlicher Kliniken in den vergangenen 4 Jahren ist nicht festzustellen. Ungeachtet dessen ist eine bemerkenswerte Heterogenität festzustellen. Die Top-20% der öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser schafften 2010 eine EBITDA-Marge von über 9%. Für 2010 gehen wir von einem kumulierten Defizit aller defizitären öffentlich-rechtlichen Häuser von 600 Mill. Euro aus. 2012 dürften es 800 Mill. Euro und bis 2020 rund 1.600 Mill. Euro (im Basisszenario) sein. Die Schwierigkeiten öffentlich-rechtlicher Kliniken äußern sich regional jedoch recht unterschiedlich. Sie hängen von der Höhe der Verschuldung ihrer Träger und ihrer eigenen wirtschaftlichen Lage ab. Vor allem in Teilen Bayerns, in Baden-Württemberg, in Südhessen und in Teilen Niedersachsens war die Lage einiger öffentlich-rechtlicher Häuser kritisch. Bei den freigemeinnützigen Krankenhäusern schnitten die katholischen Krankenhäuser besser ab als evangelische. Schließlich zeigte sich innerhalb der privaten Kliniken, dass die vier großen Klinikketten HELIOS GmbH, Rhön-Klinikum AG, Asklepios Kliniken GmbH und Sana Kliniken AG ein besseres Rating aufweisen als andere private Häuser.
  • Qualität und Patientenzufriedenheit: Krankenhäuser mit qualitativen Auffälligkeiten wiesen ein signifikant schlechteres Rating auf als solche ohne Auffälligkeiten. Auch in Bezug auf die Ertragslage gilt: je geringer die qualitativen Auffälligkeiten, desto höher die EBITDA-Marge und desto geringer die PD. Ebenso war das Rating von Krankenhäusern mit hoher Patientenzufriedenheit besser. Wirtschaftlichkeit und Qualität gehen Hand in Hand und schaffen wohl die Voraussetzungen für eine hohe Patientenzufriedenheit. Nach Trägerschaft schnitten bei der Patientenzufriedenheit freigemeinnützige und private besser ab als öffentlich-rechtliche, kleine Häuser deutlich besser als große.
  • Management: Erstmals konnte der Zusammenhang zwischen Managementstrukturen und dem Rating der Krankenhäuser untersucht werden. Bessere Managementstrukturen korrelierten positiv mit dem Rating. Gute Strukturen und eine hohe EBITDA-Marge standen sogar in einem statistisch signifikanten Zusammenhang. Kein Zusammenhang war allerdings zwischen BQS-Qualität und den Managementvariablen sowie zwischen der Patientenzufriedenheit und den Managementvariablen erkennbar. Die Stichprobe war jedoch mit 174 Krankenhäusern relativ klein.
  • Hochrechnung: Ohne Produktivitätsfortschritte würde der Anteil der Krankenhäuser im roten Bereich bis 2020 auf 17% steigen. Bei einem jährlichen Produktivitätsfortschritt von 0,25% könnte sich die Lage langfristig stabilisieren. Aber auch dann dürften nicht alle Krankenhäuser überleben. Wir rechnen damit, dass bis 2020 etwa 8% aus dem Markt ausscheiden. Dies und Produktivitätssteigerungen würden dazu führen, dass sich der Anteil der Krankenhäuser im roten Bereich bis 2020 auf nur noch 4% reduzieren würde. Von einem Ausfall besonders betroffen wären kleine öffentlich-rechtliche und Krankenhäuser in Westdeutschland.“

Kapitel 4 beinhaltet ausgewählte Sonderanalysen zur Investitionsfähigkeit (Abschn. 4.1), zur Mengendynamik (Abschn. 4.2), zu möglichen Steuerungsinstrumenten zur Begrenzung dieser Dynamik sowie zum Zusammenhang zwischen der Zahl der erbrachten Fälle, der medizinischen Qualität und der Patientenmobilität (Abschn. 4.3).

In Abschnitt 4.4 wird ein Überblick über wesentliche Ergebnisse dieses Kapitels gegeben (hier wiederum wörtlich zitiert).

  • Investitionsfähigkeit: Krankenhäuser setzen wie alle Unternehmen Arbeitskräfte und Kapital zur Produktion von Gesundheitsleistungen ein. Kostenloses öffentliches Kapital in Form von Fördermitteln wird knapper. An seine Stelle muss daher verstärkt privates Kapital in Form von Eigen- und Fremdkapital treten. Privates Kapital steht naturgemäß nicht kostenlos zur Verfügung. Es entstehen Kapitalkosten. Darüber hinaus müssen Abschreibungen auf das Anlagevermögen regelmäßig durch Re-Investitionen ersetzt werden, um die Unternehmenssubstanz zu halten. In Abhängigkeit der Kapitalstruktur und der Verzinsung des Kapitals ist eine Mindest EBIDTA-Marge nötig, um langfristig als Unternehmen am Markt bestehen zu können. Nur knapp die Hälfte der freigemeinnützigen und etwas mehr als die Hälfte der öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser erreichen diese Mindestmarge, dagegen 90% der privaten Krankenhäuser.
  • Mengendynamik: Während die Preise zwischen 2005 und 2010 um insgesamt 5,4% gewachsen sind, nahm das Casemixvolumen um 18,3% zu. Die Zunahme des Casemix ist etwa zu gleichen Teilen der Zunahme des CMI und der Zahl der Fälle geschuldet. Die Alterung der Bevölkerung erklärt nur rund 36% der beobachteten Mengendynamik. Die restlichen 64% geht auf eine Mehrnachfrage infolge von medizinisch-technischem fortschritt oder infolge einer Angebotsinduktion zurück. Es stellt sich die Frage, wie die Mengendynamik gebremst und damit knappe Ressourcen geschont werden können. Das neu in die Diskussion gebrachte Instrument des Zertifikatehandels kann dieses Ziel erreichen. Dabei wird das Recht zur Abrechnung eines Casemixpunkts gegenüber einer Krankenversicherung als Zertifikat an Krankenhäuser ausgegeben. Ohne Zertifikat kann ein CMP nicht abgerechnet werden bzw. nur zu einem Preisabschlag von z.B. 65%. Die Gesamtmenge der Zertifikate wäre damit vollständig gegeben und würde jährlich angepasst, um insbesondere demografische Veränderungen zu berücksichtigen. Weniger produktive Krankenhäuser würden produktiveren Häusern einen Teil ihrer CMP abtreten und erhielten im Gegenzug finanzielle Mittel, um Restrukturierungsmaßnahmen einleiten zu können. Der Strukturwandel würde beschleunigt. Schließlich würden nur noch Krankenhäuser miteinander in Kontakt treten und über Mehr- bzw. Mindermengen verhandeln. Mengenverhandlungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern gehörten der Vergangenheit an.
  • Spezialisierungseffekte und Patientenmobilität: Ein Zusammenhang zwischen Menge und Qualität ist zu vermuten. Im Fall von Bauch-Aortenaneurysma konnte dieser Zusammenhang empirisch bestätigt werden, in etwas schwächerem Maße auch für die hüftgelenknahe Femurfraktur. Offen ist derzeit, ob mehr Menge zu mehr Qualität führt oder umgekehrt. Die Patientenmobilität bei der Femurfraktur vergleichsweise gering, beim Bauc-Aaortenaneurysma etwas höher. Offen ist, welche Distanzen Patienten bereit wären, in Kauf zu nehmen, wenn sie durch eine größere Distanz eine bessere Behandlungsqualität und einen besseren Service erwarten könnten.

In Kapitel 5 werden die Schlussfolgerungen aus Sicht der Verfasser wiedergegeben.

Abschnitt 5.1 geht auf die wirtschaftliche Lage der Kliniken in Deutschland ein. Die Lage hat sich in den betrachteten Jahren verschlechtert. In der Sprache des Ratings wird ein Anstieg der Häuser im roten Bereich auf 15% erwartet. Im Report finden sich des Weiteren Aussagen zu den zu erwartenden Möglichkeiten, mit den enger werdenden finanziellen Verhältnissen umzugehen. Wesentlichen Einfluss wird die Investitionsförderung haben. Hier existiert jetzt schon ein erheblicher Investitionsstau. Und die knappe Haushaltslage der meisten Bundesländer lässt eine baldige Verbesserung nicht erwarten. Die Autoren diskutieren eine Abkehr von der bisherigen Investitionsmittelvergabe: Wenn es sich abzeichnet, dass 15% der Kliniken vom Markt verschwinden werden, könnten die verbleibenden Investitionsfördermittel nach Effizienzkriterien vergeben werden. Aber auch unter einem solchen Wechsel des Förderregimes kommt es zentral darauf an, dass die Häuser selber ihre Ertragskraft steigern, um notwendige Investitionen vorzunehmen. Einmal um den medizinisch-technischen Stand zu halten und zum anderen, um attraktiv im Sinne der Patientenbedürfnisse zu bleiben. Auch die Überwindung der Sektorengrenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung gehört in den Blick der Gesundheitspolitik.

In Abschnitt 5.2 folgen Prognosen zur Zukunft des Krankenhausmarktes. Es ist bis 2020 mit einem Anstieg der insolvenzgefährdeten Krankenhäuser (roter Bereich) auf 17% rechnen. Fusionen und Übernahmen schwächerer Häuser sind zunehmend zu erwarten. Mittelfristig ist davon auszugehen, dass sich die Mengendynamik der letzten Jahre (Mehr Fälle um die angesichts steigender Kosten relativ zurückgehende Vergütung auszugleichen) abschwächen wird. Auf den S. 170/171 wird der Marktanteil großer privater, frei-gemeinnütziger und kommunaler Krankenhäuser dargestellt und besprochen. Der Krankenhausratingreport prognostiziert das weitere Zusammengehen von Krankenhausträgern, so dass bis 2020 nur noch 4 – 5 große überregionale Krankenhausverbünde marktbeherrschend tätig sein werden (S. 171). Daneben seien mehrere regionale Krankenhausverbünde aus dem kommunalen Bereich sowie „Solisten mit besonderen Nischenangeboten“ zu erwarten.

Abschließend geht Abschn. 5.3 auf das „Krankenhaus der Zukunft“ ein. Das Krankenhaus der Zukunft ist Teil eines größeren Netzwerks. Es unterbreitet den Patienten besondere Angebote. Deshalb ist eine gute Positionierung des Krankenhauses im Markt und in medizinischer Sicht notwendig. Geschwindigkeit ist hinsichtlich dieser Ausrichtung besonders wichtig. Die erfolgreichen Häuser weisen folgende Merkmale auf (S. 172 f):

  • Eine gute Unternehmensverfassung auf (Good Corporate Governance). Die strategischen Notwendigkeiten werden aufgrund einer starken Innenfinanzierungskraft gemeistert. Öffentliche Fördermittel sind nicht in erster Linie erforderlich.
  • Eine professionelle Personalakquisition und -entwicklung. Das Krankenhaus der Zukunft weist attraktive Arbeitsplätze auf und schafft es, gute Mitarbeiter zu gewinnen und zu binden. Erforderlich ist eine gute Prozessorganisation in jeder Hinsicht.
  • Hinsichtlich der Vernetzung ist das Krankenhaus der Zukunft eingebunden in vertikale und horizontale Verbünde. Es arbeitet sektorenübergreifend. Innovative IT-Instrumente werden breit eingesetzt.
  • Hohe Qualität bei der Patientenversorgung und gute wirtschaftliche Verhältnisse zeichnen das Krankenhaus der Zukunft aus. Hierüber sind Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und Ministerien informiert. Für die Krankenversicherung ist das Haus ein idealer Partner.

Es folgen ein Anhang (Kapitel 6 mit einer Darstellung ausgewählter Benchmark-Kennzahlen und einer Darstellung der Methodik des Ratings), ein Glossar (Kapitel 7) und ein Literaturverzeichnis über vier Seiten.

Fazit

Beim Krankenhausratingreport handelt es sich um die Veröffentlichung, die in den Vorauflagen als Gutachten des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI) erschienen ist.

Auf der Basis der Bilanz- und weiterer Analysen können Aussagen für einzelne Krankenhaustypen und Krankenhausstandorte gegeben werden.

Im Krankenhausratingreport finden sich neben der Beschreibung des Ist-Zustands wichtige Prognosen zur Entwicklung der Krankenhäuser in Deutschland. Diese werden von Gesundheitspolitiker und der sie begleitenden Berater ebenso wie von wissenschaftlichen Forschern beachtet werden. Für das Krankenhausmanagement können beispielsweise dem Anhang wertvolle Benchmarks entnommen werden. Dabei ist herauszustreichen, das diese Benchmarks nach weiteren Unterscheidungsmerkmalen veröffentlicht werden (ländlich, städtisch, Größe und Trägerschaft).

Solche differenzierten Benchmarks stehen sonst nur ganz wenigen Eingeweihten (aus den großen Krankenhausverbänden bzw. der Krankenhausgesellschaft bzw. Spezialkreditinstituten wie der Bank für Sozialwirtschaft AG) zur Verfügung. Dies macht den Wert dieses Buches (und den Verkaufspreis von knapp 300 ?) aus.

In dieser Buchbesprechung wurden die Einzelergebnisse als wörtliche Zitate wiedergegeben, um dem Leser ein Urteil darüber zu erlauben, ob sich die Anschaffung dieses nicht gerade preiswert zu bezeichnenden Buches lohnt. Die vielen aussagefähigen Tabellen (18 Stück), Landkarten (11 Stück) und Schaubilder (115) können im Rahmen dieser Rezension allerdings nicht wiedergegeben werden.

Ein bemerkenswertes Buch im Krankenhaussektor.


Rezension von
Prof. Dr. Friedrich Vogelbusch
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Zitiervorschlag
Friedrich Vogelbusch. Rezension vom 26.03.2013 zu: Boris Augurzky, Sebastian Krolop, Rosemarie Gülker, Corinna Heentschker, Christoph M. Schmidt: Krankenhaus Rating Report 2012. Krankenhausversorgung am Wendepunkt? medhochzwei Verlag GmbH (Heidelberg) 2012. ISBN 978-3-86216-095-2. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/14120.php, Datum des Zugriffs 25.05.2020.


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