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Andreas Schmid: Konsolidierung und Konzentration im Krankenhaussektor

Cover Andreas Schmid: Konsolidierung und Konzentration im Krankenhaussektor. Eine empirische Analyse der Marktstruktur unter Berücksichtigung des Krankenhausträgers. Nomos Verlagsgesellschaft (Baden-Baden) 2012. 243 Seiten. ISBN 978-3-8329-7595-1. D: 38,00 EUR, A: 39,10 EUR, CH: 53,90 sFr.

Reihe: Beiträge zum Gesundheitsmanagement - Band 36.
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Autor

Andreas Schmid studierte Gesundheitsökonomie an der Universität Bayreuth, an der er auch im Jahre 20011 promovierte. Während eines Forschungsaufenthalts lernte er das US amerikanische Gesundheitssystem kennen. Zudem erhielt er im Rahmen einer beruflichen Tätigkeit Einblicke in den englische National Health Service.

Thema

Durch die starke Konsolidierung im Krankenhaussektor in den letzten 10 Jahren ist in verschiednen Regionen ein Krankenhausmarkt entstanden, der durch Konzentration und Marktmacht gekennzeichnet ist. Für Patienten und für die Kostenträger(Krankenkassen) kann dies negativ sein.

Die Dissertation von Schmid untersucht, wie dieser Konzentrationsprozess empirisch erfasst werden kann. Die Rolle der Krankenhausträger wird besonders betrachtet. Die Doktorarbeit kommt zu dem Ergebnis, dass der Krankenhaussektor in Deutschland in wesentlichen Bereichen mittlerweile durch hoch konzentrierte Marktstrukturen gekennzeichnet ist. In einigen ländlichen Regionen steht die Krankenhausplanung daher vor erheblichen Problemen.

Es werden verschiedene Varianten der Messung von Konzentration im Rahmen einer Sensitivitätsanalyse gegenübergestellt. Um einen Ausblick auf weiterführende Konzepte zu geben, werden anhand der vorliegenden Daten zudem die Potentiale von Ansätzen skizziert, die auf einer Modellierung der Krankenhauswahl durch den Patienten beruhen.

Die Ergebnisse zeigen, dass selbst bei einer sehr konservativen Abgrenzung des relevanten geographischen Marktes der deutsche Krankenhaussektor bereits im Jahr 2007 in wesentlichen Teilen durch hoch konzentrierte Marktstrukturen gekennzeichnet ist. Ländliche Regionen sind deutlich stärker von diesem Phänomen betroffen als urbane Ballungsräume. Ein weiteres Ergebnis ist, dass die Betrachtung der Konsolidierung und Konzentration auf Ebene der Krankenhäuser die Entwicklung unterschätzt. Erst auf Ebene der Krankenhausträger wird das Ausmaß der Konzentration im deutschen Krankenhaussektor deutlich.

Die daraus abzuleitenden Implikationen betreffen die Gesundheitspolitik ebenso wie die gesundheitsökonomische Forschung. Eine hohe Konzentration stellt nicht nur Instrumente wie selektives Kontrahieren vor Probleme, sie verschärft auch den krankenhausplanerischen Zielkonflikt, in ländlichen Regionen eine qualitativ hochwertige Versorgung zu ermöglichen, ohne zugleich kaum reversible, monopolartige Strukturen mit den damit einhergehenden negativen Konsequenzen zu schaffen.

Im Vorwort der Herausgeber (Prof. Norbert Klusen und Dr. Andreas Meusch) wird dargestellt, dass der Krankenhaussektor in Deutschland einer der wichtigsten Wirtschaftsfaktoren ist. Sein Gesamtumsatz beträgt rund 70 Milliarden Euro. Das entspricht etwa dem Gewinn aller 30 DAX-Unternehmen in 2011. Die Wettbewerbsfähigkeit dieses Sektors hat deshalb weitreichende Bedeutung für die gesamte Volkswirtschaft. Ein Forschungsvorhaben für das Bundesfinanzministerium sieht hier aber erhebliche Defizite: „Insgesamt ergaben sich die stärksten Hinweise auf Effizienzreserven für die stationäre Versorgung. Der Krankenhaussektor ist trotz eines starken Produktivitätsanstiegs in den letzten Jahren durch Überkapazitäten und suboptimale Angebotsstrukturen gekennzeichnet, die unter den gegenwärtigen Rahmenbedingungen einen dysfunktionalen Wettbewerb begünstigen.“

Die Dissertation von Andreas Schmid zur Konsolidierung und Konzentration im deutschen Krankenhaussektor leistet einen wichtigen Beitrag zur Untersuchung des Konzentrationsgeschehens im Krankenhausbereich. Seine Analyse der Marktstruktur schließt eine Lücke, weil es bislang keine empirische Studie gab, die auch die Trägerzugehörigkeit berücksichtigt. Deshalb musste die Studie zunächst die Frage beantworten, wie viele Krankenhausträger es überhaupt gibt, um der Frage nachgehen zu können, wie groß die Konzentration im deutschen Krankenhausmarkt ist und wie sie sich im Laufe der Zeit verändert hat. Sie kommt hier zu Ergebnissen, die sowohl unter fusionsrechtlichen wie aus versorgungspolitischen Gründen aufhorchen lassen: Es gibt

  • eine hohe Konzentration in weiten Teilen des deutschen Krankenhausmarktes,
  • eine in der Tendenz geringe Konzentration (hohes Wettbewerbspotential) in Ballungsräumen, jedoch nicht in allen Großstädten sowie
  • starke regionale Unterschiede mit bei abnehmender Bevölkerungsdichte zunehmender Konzentration. Bereits heute liegen in manchen Regionen hoch konzentrierte Marktstrukturen vor, welche die Wahlfreiheit der Patienten einschränken. Langfristig besteht die Gefahr regionaler Monopole, die auch dem ambulanten Sektor und den Krankenkassen die Bedingungen vorschreiben können.

Außerdem kommt Schmid zu dem Ergebnis, dass bestehende, marktmächtige Strukturen kaum reversibel sind, da rechtlich wirksame Entflechtungsbefugnisse fehlen und gleichzeitig hohe Marktzutrittsschranken bestehen. Der bestehende Ordnungsrahmen wie die aktuelle Gesundheitspolitik begünstigen nach Erkenntnissen der vorliegenden Studie weitere Konsolidierungen. Kritisch setzt sich der Autor auch mit der Rolle des Bundeskartellamtes auseinander. Er würdigt seine Rolle zur Erhaltung wettbewerblicher Strukturen, kritisiert jedoch die in der Tendenz zurückhaltende Vorgehensweise und die hohen Hürden für eine kartellrechtliche Prüfung.

Die vom Autor der Studie festgestellten Defizite lassen auch den Schluss zu, dass die bestehenden Anreize für den Wettbewerb zur Verbesserung der Versorgungsqualität nicht ausreichen. Die Analyse von Routinedaten belegt, dass zwischen verschiedenen Leistungserbringern zum Teil gravierende Qualitätsunterschiede bestehen. Die derzeitigen Rechtsvorschriften erlauben es den Krankenkassen allerdings nur eingeschränkt, steuernd einzugreifen. Eine Stärkung selektivvertraglicher Strukturen könnte dazu beitragen, einen Qualitätswettbewerb im Interesse der Patienten und der Beitragszahler zu etablieren. Die Techniker Krankenkasse hat dazu bereits ein schlüssiges Konzept vorgelegt. Die vorliegende Studie plausibilisiert die darin enthaltenen Positionen für eine Weiterentwicklung des bestehenden Vergütungssystems und die Forderung nach mehr Optionen, kassenspezifische Verträge abschließen zu dürfen. Zu Recht weist der Autor darauf hin, dass − neben der Verbesserung der Möglichkeiten zum selektiven Kontrahieren − einer funktionierenden Wettbewerbsaufsicht grundlegende Bedeutung zukommt. Zu ihr gehört, neben der Durchsetzung des Kartellverbots und der Missbrauchsaufsicht bei marktbeherrschenden Unternehmen, insbesondere die Fusionskontrolle. Zu lösen sind außerdem Fragen der Abgrenzung von Sozial- und Wettbewerbsrecht.

Die Studie warnt vor einer Fixierung auf kurzfristige Effizienzgewinne durch die Schaffung großer Strukturen. Synergiegewinne dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass es gravierend negative Konsequenzen nach sich ziehen kann, wenn Wettbewerbsprozesse eingeschränkt und behindert werden. Auch im Gesundheitswesen ist die Einhaltung wettbewerbspolitischer Spielregeln von fundamentaler Bedeutung.

Bei seinen Recherchen in den USA wurde Schmid regelmäßig auf das Problem von Marktmacht im Gesundheitssektor hingewiesen. Zurück in Deutschland stellte er fest, dass diese Thematik hier bisher noch wenig Beachtung gefunden hatte.

Aufbau und Inhalt

Schmid unterteilt sein Buch in sieben Kapitel.

In Kapitel 1 erörtert Schmid zunächst die Problemstellung und grenzt das Thema ab. Zunächst stellt er die gesundheitspolitischen Trends im deutschen Krankenhaussektor dar und geht auf die grundlegende Reformprozesse in den letzten Jahrzehnten ein. Diese haben zu einer Konsolidierung und Integration sowie zu einem Konzentrationsprozess geführt. Dadurch ist in regionalen Märkten eine Marktmacht der Leistungserbringer entstanden.
Im weiteren Verlauf des Kapitels stellt Schmid die potentiellen Konsequenzen von Marktmacht für die Patienten und für die Krankenkassen dar. Er stellt die Frage, welche Reaktionen auf diese Trends seitens der Gesundheitspolitik, des Bundeskartellamts und der Wissenschaft möglich sind. Als Zwischenfazit stellt Schmid fest, dass die Fusionskontrolle nicht wirksam gewesen sei. Z.T. hat sie eine bereits konzentrierte Marktstruktur vorgefunden (S. 45). Die Marktbeherrschungsvermutung sei nur sehr „vorsichtig“ angewendet worden.

In Kapitel 2 „Industrieökonomische Forschung zum Krankenhaussektor“ bettet Schmid das Thema in die einschlägige Literatur ein. Zunächst geht er auf industrieökonomische Grundkonzeptionen ein (Kapitel 2.1). Hier behandelt er den Wettbewerb und die Wettbewerbspolitik, das Referenzmodell des vollkommenen Wettbewerbs, sowie die Konzept des funktionsfähigen bzw. des effizienzorientierten Wettbewerbs. Kapitel 2.2 widmet sich der wettbewerbspolitischen Umsetzung in Deutschland. Ausgehend vom Verständnis des Kartellamtes geht er auf die Besonderheiten des Krankenhaussektors ein. Von entscheidender Bedeutung ist die Definition und Abgrenzung des relevanten Marktes. Kap. 2.3 widmet sich der Industrieökonomik, angewandt auf die Krankenhäuser. In diesem Kapitel werden auch empirische Studien zum Krankenhauswettbewerb dargestellt und die Rolle des Trägers erläutert. Für die USA weisen Studien darauf hin, dass aufgrund der gesunkenen Anbieterzahl eine größere Marktmacht gegenüber den Krankenkassen entstanden sei, die letztendlich zu höheren Preisen und höheren Beiträgen der Versicherten geführt habe (S. 73). Auf Seiten der Träger sind auch Kooperationen bspw. in Netzwerken zu betrachten. In Kap. 2.4 wird der Forschungsbedarf für den Markt in Deutschland herausgearbeitet.

Im weiteren Verlauf seiner Dissertation grenzt Schmid zunächst den relevanten Markt im Krankenhausbereich ab. In Kapitel 3 (Konzeptionelle und empirische Vorarbeiten) werden die Parameter der Marktabgrenzung und Konzentrationsmessung eingeführt (Kap. 3.1). In Kap. 3.2 geht Schmidt auf die Patientenströme und Krankenhäuser ein. Dabei sichtet er zunächst das Datenmaterial. Die bundesweit erhobene offizielle Statistik geht in Teil II auf die einzelnen Fälle ein. Diese bieten über die Postleitzahl des Wohnortes die Möglichkeit, Patientenströme hin zu dem einzelnen Krankenhaus zu untersuchen. Schmid beschäftigt sich kritisch mit der immer wieder gemeldeten Zahl von in den letzten 15 Jahren geschlossenen Krankenhäusern. Er weist hier Unschärfen im zugrundeliegenden Statistikmaterial nach (Anschriftenänderung, Neubauten, Fusionen etc. (S. 96 ff). Aus den USA ist bekannt, dass neben der Fusion (2 Krankenhäuser schließen sich zusammen und weisen danach nur noch eine gemeinsame Zulassung auf) auch die Fälle zu einer eingeschränkten Wettbewerbsintensität und erhöhten Marktmacht führen, in denen Krankenhäuser einem sog. Hospital System (Kooperation / Verbund von Krankenhäusern) beitreten. In einem solchen Verbund geben sie die wirtschaftliche Selbständigkeit auf, behalten aber die eigene Zulassung Seine Vorgehensweise ist so, dass er auf Basis des Krankenhausverzeichnisses einen Abgleich vornimmt. Schmid weist in diesem Zusammenhang auf verbleibende Unschärfen, insbesondere bei kirchlichen Trägern, hin. Insoweit sind Untersuchungsergebnisse zur Konzentration auf der Basis der offiziellen Statistik nur von eingeschränkter Aussagekraft.

Kapitel 4 stellt empirische Befunde zur Konzentration zusammen. Schmid geht zunächst auf die Zahl der Krankenhäuser und Krankenhausträger im Zeitablauf (Kap. 4.1) ein. Anschließend untersucht er hierfür mögliche Varianten. Anhand einer Referenzgröße wird hierauf aufbauend der Grad der Konzentration unter Berücksichtigung der Trägerzugehörigkeit ermittelt (Kap. 4.2 – 4.6). Er kommt zu dem Ergebnis, dass zwischen 1995 und 2007 die Zahl der Krankenhäuser leicht zurückgegangen ist, während die Zahl der Krankenhausträger deutlich abgenommen hat. Hieraus lässt sich eine nicht unerhebliche Konzentration ablesen. Dabei unterscheidet er Regionen mit geringer Konzentration (2007: ca. 2/3 aller Regionen) und Regionen mit starker Konzentration (2007: ca. 1/3).

Im Rahmen einer Sensitivitätsanalyse in Kapitel 5 untersucht Schmid, wie sich die Veränderung der einzelnen Parameter der Abgrenzung des relevanten Markts auf den ermittelten Konzentrationsindex auswirkt. Von besonderer Bedeutung ist – so Schmid - die Messung der Trägerzugehörigkeit. Im Ergebnis kann Schmid nachweisen, dass es in weiten Teilen des deutschen Krankenhausmarkts stark konzentrierte Strukturen gibt. Diese nähren die Befürchtung, dass der Wettbewerbsdruck nicht mehr groß genug ist, um gesamtwirtschaftlich optimale Ergebnisse zu erzielen. Am Schluss des Kapitels benennt er noch einmal die Probleme der herkömmlichen Konzentrationsmessung.

In Kapitel 6 wird nach einer Kritik der anzutreffenden herkömmlichen Ansätze zur Konzentrationsmessung der Anschluss zu neueren Ansätzen in der Literatur hergestellt. Als einen alternativen Ansatz stellt er das sog. Conditional-Logit-Modell (ein „multinomiales Wahlmodell“) zur Beschreibung der Wahlentscheidung für ein Krankenhaus vor. Besonders wichtig ist die Entfernung zwischen Wohnort und Krankenhaus (entfernte Häuser werden weniger präferiert) sowie die Versorgungsstufe (ein Maximalversorgungshaus wird nicht so präferiert wie ein Regelversorgungshaus). Aber auch soziographische Aspekte wie das Geschlecht und der Familienhintergrund spielen eine nicht zu vernachlässigende Rolle.
In einem weiteren Abschnitt berechnet Schmid zeitliche Nachfrageelastizitäten. Er kommt bezüglich der Entfernung auf den Wert von -1,1 (bei einer um Erhöhung der Entfernung um 10% verringert sich die Fallzahl um 11% - S. 216). Schmid gleicht seine Ergebnisse mit den Ergebnissen einer empirischen Studie für die Niederlande ab. Es zeigt sich aber ein differenziertes Bild, das vor allem regional unterschiedlich ist. Die vorgefundenen Ergebnisse müssen mit Blick auf die Wettbewerbsintensität noch weiter untersucht werden. Messprobleme ergeben sich durchgängig wegen der Zugehörigkeit mehrerer Krankenhäuser zu einem Verbund. Nur für den Verbund gibt es statistische Aussagen.

Kapitel 7 enthält das Fazit. Zusammenfassend stellt Schmid fest, dass es mehrere Hinweise auf eine zunehmende Konzentration gibt. Da in Deutschland die Preise nicht angehoben werden können, vermutet Schmid als Folge hieraus eine sinkende Qualität der erbrachten Leistungen. Die Kartellaufsicht reagierte im Gesundheitssektor bisher nur selten. Gerade die Übernahme kleinerer Häuser werde nicht wirksam kontrolliert. Die Wissenschaft hat sich mit dem Thema ebenfalls nur am Rande befasst. Da die Statistiken keine Messung der Konzentration erlauben, schließt er mit dem Appell an die Gesetzgeber für die entsprechenden Statistikgesetze, diese zu verbessern. Als Implikationen nennt Schmid folgende Punkte (S. 226 ff):

  • Bei Veränderungen und Reformen im Krankenhaussektor sollte dem funktionierenden Wettbewerb eine große Bedeutung zugemessen werden. Nur so besteht ein Druck in Richtung verbesserter Qualität und niedriger Kosten.
  • Da es bedeutsame Marktzutrittsbeschränkungen gibt, ist der Beobachtung der Marktstruktur hohe Bedeutung beizumessen.
  • Derzeit wird der Struktur des Krankenhaussektors keine große Bedeutung beigemessen. Dies wird mittelfristig negative Folgen – beispielsweise auf die Qualität – haben.
  • Die Interessengruppen der Krankenhausträger haben selber kein Interesse ab einer stärkeren wettbewerbsrechtlichen Kontrolle, weil sie einen eigenen Nutzen verfolgen.
  • Krankenkassen agieren derzeit verhalten, da sie durch die derzeitige Regulierung vor Preiserhöhungen geschützt sind.
  • Im kommunalen Bereich sollte die öffentliche Hand darauf achten, dass sie nicht zur Steigerung eines Verkaufspreises im Rahmen einer Privatisierung mehrere Krankenhausstandorte an einen Erwerber verkauft. Denn hierdurch wird die Marktmacht erhöht und der Wettbewerbsdruck lässt nach.
  • Neben den eigentlichen, im stationären Bereich tätigen Krankenhäusern sind die anderen Bereiche (z.B. die Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)) zu berücksichtigen.
  • Auf Bundesebene kommt der Tätigkeit des Bundeskartellamtes eine große Bedeutung zu.

Es folgen ein Literaturverzeichnis über 9 ½ Seiten.

Fazit

Bei der Dissertation von Andreas Schmid handelt es sich um eine Arbeit, die ein wichtiges Thema anspricht. In der täglichen Sozialpolitik steht die Konzentration im Krankenhaussektor – abgesehen von lokalen Diskussionen bei einer anstehenden Krankenhausprivatisierung – nicht im Vordergrund der Öffentlichkeit.

Das Dissertationsvorhaben von Schmid hat sich verdient gemacht, weil es die Messung der Konzentration mithilfe der vorhandenen Statistiken thematisiert hat. Es zeigen sich erhebliche Probleme mit der heute üblichen Systematik. Für die Fachleute in den Ministerien bzw. statistischen Ämtern sind die Hinweise von Schmid von großer Bedeutung.

Für den eher allgemein am Gesundheitsmarkt interessierten Leser sind dagegen lediglich die einleitenden und das Schlusskapitel von Interesse. Die wissenschaftliche Argumentation und die in der Dissertation enthaltenen Berechnungen und Graphen sind eher für das Fachpublikum als für die breite Leserschaft geschrieben worden.


Rezensent
Prof. Dr. Friedrich Vogelbusch
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Zitiervorschlag
Friedrich Vogelbusch. Rezension vom 08.02.2013 zu: Andreas Schmid: Konsolidierung und Konzentration im Krankenhaussektor. Eine empirische Analyse der Marktstruktur unter Berücksichtigung des Krankenhausträgers. Nomos Verlagsgesellschaft (Baden-Baden) 2012. ISBN 978-3-8329-7595-1. Reihe: Beiträge zum Gesundheitsmanagement - Band 36. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/14216.php, Datum des Zugriffs 26.03.2019.


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ISSN 2190-9245

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