Gerhard Dieter Ruf: Einführung in die systemische Psychiatrie

Rezensiert von Prof. Dr. Sigrid Haselmann, 20.08.2013

Gerhard Dieter Ruf: Einführung in die systemische Psychiatrie. Carl-Auer Verlag GmbH (Heidelberg) 2013. 119 Seiten. ISBN 978-3-89670-852-6. D: 13,95 EUR, A: 14,40 EUR, CH: 20,50 sFr.

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Thema und Entstehungshintergrund

Auszugsweise aus dem Klappentext zitierend geht es um Folgendes: „Gerhard Dieter Ruf stellt (…) die Grundlagen und Prinzipien der systemischen Psychiatrie dar. Anhand der wichtigsten psychiatrischen Störungsbilder stellt er diagnosespezifische psychosoziale Muster und entsprechende Interventionsmöglichkeiten vor und illustriert sie mit Fallbeispielen“. Und ferner heißt es: „Dabei wird deutlich, dass die systemische Psychiatrie auch bei Störungen, die sonst als chronische Erkrankung mit schlechter Prognose gelten, grundsätzlich zu einer Änderung der Symptomatik beitragen kann“ (ebd.).

Dieser kleine Einführungsband in die systemische Psychiatrie gehört zur Reihe „Carl-Auer-Compact“, in der bereits mehrere kleine Bände mit kompakten Einführungen in Theorie und Praxis der systemischen Perspektive erschienen sind.

Autor

Facharzt (Dr. med.) für Neurologie und Psychiatrie/Psychotherapie in eigener Praxis, langjährige Klinik- und psychiatrisch-psychotherapeutische Praxiserfahrungen, Systemischer Therapeut und Lehrender für systemische Therapie/Beratung. Als wichtigste Veröffentlichung des Autors ist 2005 sein Werk „Systemische Psychiatrie – ein ressourcenorientiertes Lehrbuch“ erschienen.

Aufbau und Inhalt

Der Aufbau des Büchleins folgt einer eingängigen Gliederung von der Entwicklung der systemischen Psychiatrie (Kap.1) über die Grundlagen derselben (Kap. 2) hin zur Beschreibung von (insgesamt 18) sog. psychischen Störungen bzw. Krankheitsbildern und schließt mit einem kurzen Ausblick (Kap.4).

Das 1. Kapitel beginnt mit einer netten Episode (wie unter außerklinischen Bedingungen sog. chronifizierte Patienten überraschend Fähigkeiten zeigten, „die ihnen niemand zugetraut hätte“) und führt über sich daraus ergebende Fragen zur systemischen Perspektive hin. Benannt wird die Polarisierung zwischen der Bevorzugung einer defizitorientierten Diagnose von psychischer Erkrankung (gemäß den medizinisch-psychiatrischen Krankheitstheorien) versus der Hinwendung zu (neueren) ressourcenorientierten Ideen, wie sie für die systemische Sichtweise kennzeichnend sind. Auf entsprechende Entwicklungen im systemischen Feld (beginnend in den 1970er- und 80er- Jahren mit Kommunikationsforschung und Familientherapie, der Betrachtung des sozialen Kontextes, etc.), neuere theoretische Bezüge (z.B. Luhmanns Systemtheorie), verschiedene systemische Ansätze (z.B. Mailänder, Heidelberger Modell, u.a.m.) oder Projekte wird in äußerster Kürze, eher nur stichpunktartig und ohne Differenzierung, hingewiesen.

Mit Blick auf den Psychiatriebereich (und überhaupt) möchte Herr Ruf nun eine systemische Metaposition einnehmen, mithin auch die „defizitorientierten Krankheitsmodelle der klassischen Psychiatrie“ als „Wirklichkeitskonstruktionen“ ansehen, „die an ihrer jeweiligen Nützlichkeit gemessen werden“ (S. 9). Wiewohl es sein Anliegen ist, den systemischen Ansatz für die Psychiatrie zu unterbreiten, möchte der Autor somit „neutral bezüglich verschiedener Konstrukte über psychische Störungen“ bleiben. Vorgeschlagen wird die Annahme einer multifaktoriellen Genese (biologisch, psychisch, sozial), wobei aber in diesem Buch die biologischen Prozesse „weitgehend ausgeklammert“ bleiben und eher die „zirkulären Prozesse im psychischen und sozialen System als störungsspezifische Muster“ beschrieben werden (S.10).

Im 2. Kapitel („Grundlagen der systemischen Therapie“) wird mit der zentralen krank/gesund-Differenz als der Leitunterscheidung im Gesundheitswesen begonnen (Krankheit als Merkmal der Beobachtung!). Hingewiesen wird darauf, dass die mit dem gängigen Krankheitsbegriff verbundenen Erklärungen die Denk- und Handlungsspielräume einschränken und den Beobachtungsrahmen auf das Individuum begrenzen. Hiernach könnten die Betroffenen zwar durch Krankschreibung von Verantwortung entlastet werden, dies aber einhergehend mit Autonomiebeschränkung, Stigmatisierung, Mythos von der Unheilbarkeit und in der Folge mit Chronifizierung. Im Gegenzug wird für die systemische Psychiatrie auf den erweiterten Beobachtungsrahmen verwiesen: Man nimmt den sozialen Kontext in den Blick; psychische Krankheit gilt nicht als substantielle Wirklichkeit, sondern als Zuschreibung; Diagnosen werden als „Sprachspiel“ betrachtet (nach Ansicht von G.D. Ruf sind sie hilfreich, da sie Hinweise auf bestimmte psychische und soziale Muster geben); Symptome können als Zeichen einer Krise gesehen werden; Betroffene werden in das Vorgehen zur Krisenüberwindung (ins Behandlungsprocedere) mit einbezogen; den „Patienten“ wird „maximal mögliche Autonomie zugestanden“.

Folgend wird das „systemische Modell psychischer Störungen“ mit mehreren Unterpunkten vorgestellt. Zuerst werden als „Systeme des Lebens“ die drei autopoietischen Systeme (biologisch, psychisch, sozial) mit Verweis auf Luhmanns Systemtheorie und Maturanas Autopoiese-Begriff kurz beschrieben und abgebildet. Sodann („Zirkularität statt Kausalität“) wird unter Nennung weiterer systemtheoretischer Konzepte (Koevolution, strukturelle Kopplung) kurz erläutert, dass psychische Störungen durch zirkuläre Prozesse aufrechterhalten werden, aber solche Systeme durch „instruktive Interaktion“ nicht vorausbestimmt geändert, sondern nur „irritiert“ werden können. Es folgt eine interessante Betrachtung der drei Systeme mit Blick auf eine „Vulnerabilität für psychische Störungen“ (bzw. auch deren Aufrechterhaltung): Für das biologische System z.B. ein Stress-Angst-Zirkel; für das psychische System z.B. problematische, sich selbst zirkulär bestätigende Denkmuster (wie „Alles-oder nichts-Denken“ oder mit Angst gekoppelte Verfolgungsideen); für das soziale System z.B. Vulnerabilität durch Traumatisierungen oder Begünstigung (Aufrechterhaltung) von psychotischem Verhalten durch eine bestimmte Kommunikation in Familien. Dieser eigenständige Entwurf eines (abgewandelten) Vulnerabilitäts-Stress-Modells wird auch in einem Schaubild (Abb. 2, S. 19) dargestellt.

In weiteren Unterpunkten wird zunächst unter Rekurs auf den „radikalen Konstruktivismus“ darauf verwiesen, dass es nicht um an sich „wahre“, sondern nur mehr oder weniger nützliche Wirklichkeitskonstruktionen zu Störung/Krankheit/Normalität geht und sich die psychiatrische Tätigkeit „zwischen den Polen defizitorientierte versus ressourcenorientierte Sichtweisen“ (S. 20) abspiele. Daraufhin wird vorgeschlagen, dass diese beiden Sichtweisen „als gegenseitige Ergänzung nebeneinander stehen“ könnten (ebd.). Und diese Position des Autors (keine Sichtweise sei besser als die andere!) wird von ihm (unter Verweis auf seine „Konstruktneutralität“) mehrfach betont: Beide Konstrukte könnten „hypothetisch als gleichwertige Möglichkeiten“ nebeneinander gestellt werden; was als nützlicher erscheine, hänge von den Wünschen/Zielen im Einzelfall ab.

Bei den Themen „Willensfreiheit“ und „Sinndimension“ wird erwähnt, dass anstelle der üblichen Rede vom (symptombedingten) Nichtkönnen beim systemischen Vorgehen das Nichtwollen „als neues Narrativ“ eingeführt wird, um einschränkende Denk- und Verhaltensmuster zu stören und Willensfreiheit erweitern zu helfen. In methodischer Hinsicht werden bestimmte systemische Frageformen aufgezeigt, welche die Idee einführen, dass Patienten gute Gründe für ihr symptomatisches Verhalten haben könnten, sowie Beobachtungsaufgaben, welche die willentliche Beeinflussbarkeit der Symptome erfahrbar werden lassen. Das Sinn-Thema wird vergleichsweise knapp und eher randständig abgehandelt: Sinn helfe (laut Luhmann) bei der Konstruktion von Geschichte, um bestimmte Ereignisse zu einer Erzählung zu verbinden. So könne es auch sein, dass eine psychiatrische Störung „Sinn hat“. Dies aber erfordere „alternative Narrative“, weil Diagnose-Etikette diesen Sinnzusammenhang unsichtbar machen.

Als „Prinzipien der systemischen Therapie psychischer Störungen“ werden von G.D. Ruf bezogen auf den Psychiatriebereich u.a. die folgenden Punkte angeführt:

• Kundenorientierung: Therapeutische Gespräche seien einem psychiatrischen Patienten dann anzubieten, wenn er „ein lösbares Problem als Ursache seiner Symptome annimmt“ (S. 25), wenn er hingegen von einem biologischen Defizit ausgehe, könne man sich auf medikamentöse Behandlung oder Unterstützung in der Alltagsbewältigung beschränken. Wenn er sich selbst oder andere gefährde, sei statt Kundenorientierung soziale Kontrolle (z.B. Klinikeinweisung) angeraten.
• Anbieten hilfreicher Wirklichkeitskonstruktionen … zur „Erweiterung der Denk- und Handlungsoptionen“. Anbieten der Sichtweise, dass es sich bei der Symptomatik um sinnhaftes Verhalten handelt, verbunden mit Gesprächen zur Problemlösung.
• Störung problematischer zirkulärer Prozesse: Psychische und soziale Muster, welche die Störung aufrechterhalten, könnten durch therapeutische Maßnahmen gestört werden.
• Umgang mit Psychopharmaka: Es solle der Patient selbst entscheiden, ob er Medikamente (zur schnellen Linderung der Symptome) haben wolle oder Gespräche, die evtl. helfen könnten Probleme zu lösen (dies jedoch nicht schnell und nicht primär symptomatisch). Gut möglich sei auch eine Kombination von systemischer Therapie und medikamentöser Behandlung, bei der dann aber die verschiedenen Kontexte (Problemlösekontext versus Krankheitskontext) klar zu trennen sind (womöglich unterschiedliche Behandler).

Unter dem Punkt „psychiatrische Kontexte“ übernimmt G.D. Ruf die von mir (Haselmann, 2008) vorgeschlagene Differenzierung zwischen „strukturellen Kontexten“ (Organisationsstrukturen der psychiatrischen Betreuungs- und Behandlungsangebote) und „ideellen Kontexten“ (Werthaltungen und theoretische Konzepte bzgl. Krankheit/Gesundheit, Normalität/Abweichung, etc.). In systemischer Betrachtung ist der jeweilige Kontext (nach vorgenannter Einteilung speziell der „ideelle“) maßgeblich dafür, welche Bedeutung einem Verhalten zugeschrieben wird (z.B. als „krank“ oder als „Problemlöseversuch“). In Erweiterung wird dann der ideelle Kontext vom Autor noch weiter unterteilt in:

1. Problemlösekontext. Probleme werden benannt, als im Prinzip lösbar angesehen und ressourcenorientiert vermittels (systemisch-therapeutischer) Gespräche zu lösen versucht: Interventionen in das soziale/kommunikative System, Verstörung von (ungünstigen) Wirklichkeitskonstruktionen nach dem Kriterium der Nützlichkeit, Reframing, Anstoß für Übergänge zu „besseren“ Denk- und Verhaltensweisen.
2. Krankheitskontext. Problematisches Verhalten wird auf eine Krankheit, ein Defizit zurückgeführt und vermittels vorwiegend medikamentöser Maßnahmen zu behandeln versucht, Unterstützung auch durch „Aussprachen“ und Alltagsunterstützung. Das Krankheits-Konstrukt könne Schuldgefühle (von Angehörigen) reduzieren helfen. Es gelten die Grundsätze des Gesundheitssystems mit Krankheitskategorien und Behandlungsrichtlinien, dennoch seien systemische Techniken auch im Krankheitskontext umsetzbar: z.B. Auflockerung des Krankheitskonzepts durch Einführung von Unterschieden; Thematisieren der guten Gründe für das symptomatische Verhalten und dessen nützliche Aspekte im sozialen Umfeld; ggf. paradoxe Interventionen (z.B. Warnen vor den Gefahren einer Veränderung); Fragen nach Ausnahmen vom Problem und nach Ressourcen sowie Zukunftsfragen, etc.
3. Normativer Kontext. Bei destruktivem Verhalten (selbst-/fremdgefährdend) werden Maßnahmen gemäß den Grundsätzen des Rechtssystems ergriffen. Die Einstufung sozial abweichenden Verhaltens als Krankheit hat entweder soziale Kontrolle (z.B. Zwangseinweisung) oder soziale Vergünstigung (z.B. Krankschreibung, Frührente) zur Folge. „Das systemische Vorgehen im normativen Kontext kann sich nur innerhalb der rechtlichen Vorgaben bewegen“ und „keine therapeutische Zielrichtung“ haben (S. 34).

In einer Auftragsklärung zu Beginn jeder Hilfeleistung wäre zu klären, „wie viel Verantwortung der Patient für sich übernimmt und in welchem Kontext er Hilfe für sich erwartet“ (S. 32) und grundsätzlich wäre auch die Frage der Selbst-/Fremdgefährdung zu klären. Ferner werden „unklare Auftragslagen, nicht erfüllbare Aufträge und gemischte Kontexte“ beschrieben. So könne sich „der Behandler“ bei unklarem Auftrag seitens des Klienten auch einen „Eigenauftrag“ geben, um Handlungsmöglichkeiten zu erweitern; z.B. bei Patienten mit Schizophrenie eine Symptomverschreibung vornehmen (oder bei Patienten mit depressiven oder Persönlichkeits-Störungen andere passende Konnotationen). Angehörigen, die ihr störendes Familienmitglied geändert haben möchten, könnte eine Familientherapie angeboten werden. Bei Suizidalität liegt laut Ruf eine „Vermischung von normativen Kontext bzw. sozialer Kontrolle und Problemlösekontext“ vor, die paradoxe Auswirkungen haben könne (S. 42).

Für die strukturellen Kontexte werden folgende Handlungsfelder unterschieden: psychiatrische Praxis, psychotherapeutische Praxis, psychiatrische Klinik (als Schonraum und Asyl), psychotherapeutische Klinik und Fachkliniken für Suchterkrankungen, sozialpsychiatrische Einrichtungen (die sich mit dem „Dilemma der Chronifizierung“ auseinanderzusetzen hätten), Beratungsstellen und Behörden. Jeweils wird für jede Einrichtung erläutert, ob bzw. inwieweit dort im Problemlöse-, Krankheits- oder normativen Kontext (oder gemischt) gearbeitet wird/werden kann.

In einem nächsten Punkt werden noch die folgenden Themen erläutert:

• „Verantwortung“: Es geht um Fragen der Übernahme versus der Abgabe von Verantwortung seitens des Patienten (letzteres z.B. um den Preis einer Einengung der Lebensoptionen und Entscheidungsspielräume, ggf. Chronifizierung).
• „Ambivalenz und Motivation“: Thematisiert wird die Ambivalenz der Patienten bzgl. Veränderung/Nicht-Veränderung. Das Abwägen zwischen dem Nutzen einer Veränderung und dem Nutzen des Status quo (als Verbleiben in der Krankheit mit ggf. sekundärem Krankheitsgewinn) wird mit der Metapher der Waage verdeutlicht (Abb. 3: „Waage der Ambivalenz“, modifiziert nach Miller & Rollnick).
• „Neutralität“: Zusätzlich zu den drei – jeder systemischen Therapeutin geläufigen – Formen von Neutralität (hier benannt als 1. Konstrukt-, 2. Veränderungs-, 3. Soziale Neutralität), wird noch eine „Methodenneutralität“ angeführt, welche sich gemäß Ruf in der psychiatrischen Sprechstunde bewährt habe. Ferner werden die Grenzen der Neutralität thematisiert, z.B. bei Suizidalität, Gewalt oder Gerechtigkeit.
• „Suizidalität“: Um Hintergründe für suizidale Tendenzen besser zu verstehen, wird eine Unterscheidung von verschiedenen Formen vorgestellt, z.B. Hilferuf bei depressiven Störungen, Bilanzsuizid bei Sinnkrise, Suizide in floriden psychotischen Zuständen, u.a.m. Desweiteren werden Möglichkeiten des therapeutischen oder nicht-therapeutischen professionellen Handelns besprochen bei – akuter Suizidalität, – Suizidgedanken ohne akute Suizidalität, – nach einem Suizidversuch. Und es wird auf „problematische Kontextvermischungen“ im psychiatrischen Alltag hingewiesen.
• „Gewalt“: Es wird klar gemacht, dass ein normativer Kontext vorliegt und „Maßnahmen der sozialen Kontrolle“ ergriffen werden müssen, wenn akut Gewalt ins Spiel kommt. Nur über vergangene Gewalt könne therapeutisch kommuniziert werden.

Schließlich folgt das umfangreichste 3. Kapitel mit der Vorstellung von insgesamt 18 sog. „psychische Störungen“ bzw. Krankheitsbildern: von der Intelligenzminderung und Organischen psychischen Störungen, über Reaktive Störungen, Burnout, Süchte/Abhängigkeiten, Schizophrenien, Schizoaffektiven Störungen, Depression, Bipolare affektive Störungen, hin zu Dysthymia, Angststörungen, Zwangsstörungen, Dissoziativen Störungen und weiter mit Somatoformen Störungen, Essstörungen, Sexuellen Funktionsstörungen, Borderline-Syndrom/Persönlichkeitsstörungen, Abnormen Gewohnheiten/Störungen der Impulskontrolle.
Auf den ersten Blick hat man den Eindruck, es handele sich um nichts anderes als um eine Klassifikation und Beschreibung der diversen Krankheitsbilder gemäß der herkömmlichen psychiatrisch-psychologischen Sicht, wie man sie von gängigen (Lehr-)Büchern schon kennt, -- zumal zu Anfang jedes Störungsbild mit der je typischen Symptomatik beschrieben und teils psychodynamisch „erklärt“ wird. Auf den zweiten Blick aber wird der systemische Impetus deutlich: Je Störungsbild werden auch die spezifischen psychosozialen Muster herausgearbeitet und dazu passend jeweilige systemische Interventions- bzw. Therapiemöglichkeiten erörtert, oft ergänzt durch eine Illustration anhand von Fallbeschreibungen oder Therapiebeispielen aus der Praxis. Weitere Ausführungen zu diesem Kapitel will ich hier nicht machen, um die Neugier am Lesen dieses kleinen Buches zu erhalten.

Diskussion

Alles in allem handelt es sich um ein kompetent gelungenes und sehr informatives „kleines Werk“, wenn sich auch hie und da Verkürzungen ausmachen lassen, die vermutlich darauf zurückzuführen sind, dass sich der Autor genötigt sah, die Darstellung äußerst knapp zu halten, um für die Compact-Reihe des Carl-Auer Verlags eine „kompakte“ Einführung in die systemische Psychiatrie vorzulegen. Als sehr gelungen ist die Darlegung der „Grundlagen“ des systemischen Ansatzes anzusehen (zu Beginn des 2. Kap. und in einigen der Folgepunkte), denn hier werden komplizierte Begrifflichkeiten für gute Verständlichkeit quasi praxistauglich „herunter gebrochen“ und aufbereitet, ohne dass der systemtheoretische Bezugsrahmen verlassen oder verfälscht wird. Als sehr aufschlussreich imponiert ferner (später im 2. Kap.) die Differenzierung der verschiedenen Kontexte für die psychiatrische Arbeit.
Verkürzt und mithin für Leser/innen, die man zu dem Themenfeld hinführen möchte, nicht besonders aussagekräftig, ist der stichpunktartige Abriss über die Entwicklungen im systemischen Feld unter Nennung bloß einiger Namen (im 1. Kap, S. 8). Hier hätte man sich eine mehr strukturierte Auflistung der verschiedenen Ansätze in einer Tabelle vorstellen können. Diese und noch einige andere kleine darstellerische Schwächen fallen jedoch nicht weiter ins Gewicht.

Im Folgenden konzentriert sich die Diskussion bei grundsätzlicher Würdigung der Darlegungen des Autors auf dessen inhaltliche Aussagen und Stoßrichtung. Die Betrachtung erfolgt entlang der ersten drei Kapitel.

Als Kontrapunkte im Psychiatriefeld werden (im 1. Kapitel) vor allem die Positionen der „klassischen“ versus die der systemischen Psychiatrie genannt. Völlig außen vor gelassen wird dabei das breite Mittelfeld der (subjektorientierten) Sozialpsychiatrie, -- eine Richtung, für die sich teils vergleichbare Haltungen und Positionen wie in der systemischen Psychiatrie ausmachen lassen, die sich allerdings zugleich – praktisch – nicht immer ganz klar von dem defizitorientierten klassischen Psychiatriemodell abzugrenzen vermochte. Aber die Vernachlässigung dieser Richtung stellt m.E. insofern ein Manko dar, als sich ein Großteil der psychosozial-psychiatrisch Tätigen – vor allem in außerklinischen Settings – eben an einem sozial-/gemeindepsychiatrisch ausgerichteten Arbeitsansatz orientiert, der sich im Ergebnis der Psychiatriereform-Bewegung (mal mehr, mal weniger „subjektorientiert“) in Abgrenzung zum medizinischen Modell entwickelt hatte. Die vorgenommene Positionierung der systemischen gegenüber der „klassischen“ Psychiatrie ist somit zwar wegweisend, aber verkürzt, denn es gibt eine dritte Richtung, die gerade für die psychosoziale Arbeit im Psychiatriebereich (einschließlich Beratung/Therapie bei Psychosen) einschlägig ist. (Genaueres hierzu und zum Abgleich von subjektorientierter Sozialpsychiatrie und systemischem Ansatz, s. Haselmann 2008).

Bezüglich der Frage, ob in der psychiatrischen Arbeit defizit- oder ressourcenorientierte Sichtweisen (Wirklichkeitskonstruktionen) zu bevorzugen seien, mutet die absolute Konstruktneutralität des Autors zu dieser Frage (im 2. Kapitel) etwas heikel an. Denn die Defizitsicht hat gerade bei psychiatrischen Störungen eine lange historische Tradition und ist die allseits gängige und gewohnte Sichtweise (das medizinische Denkparadigma ist – schon lange und immer noch – dominierend), wohingegen eine Ressourcensicht bei sog. psychischen Erkrankungen noch reichlich neu, fremd, ungewohnt ist. Somit kommen die beiden Sichtweisen (auch im Einzelfall) nicht von vorneherein „gleichwertig“ ins Spiel (sondern Betroffene und Beteiligte dürften vorab wohl überwiegend der dominierenden Denkweise zuneigen bzw. – narrativ betrachtet – ihre Problemgeschichte gemäß der dominanten Erzähltradition unterbreiten). Möchte man – von einem psychiatriekritischen Standpunkt her – den systemischen Ansatz als Alternativmodell zur klassischen Psychiatrie betrachten, würde man die gegenpoligen Konstrukte nicht als „gleichwertige Möglichkeiten“ aufgreifen und durchsprechen, sondern eher versuchen, die Ressourcensicht zu stärken, zu fördern und dazu anregen, von der Defizitsicht wegzukommen. Das heißt ja nicht, dass man als Psychiater den Patienten, die sich Medikamente wünschen und krankgeschrieben werden wollen, nicht entgegen kommen sollte. Aber es heißt doch, dass man von der Tendenz her im systemischen Arbeiten das Angebot macht, das traditionelle Krankheitsverständnis zu hinterfragen, mindestens zu relativieren (um beispielsweise die Handlungsmöglichkeiten zu erweitern) und mithin in dieser Frage auch eine wertende Position bezieht.

Ein anderer Punkt betrifft das Thema „Sinndimension“. Wenn man dieses Thema breit auffächern wollte, müsste man m.E. den systemtheoretischen als den alleinigen Bezugsrahmen verlassen. Dann wäre eine Unterscheidung vonnöten zwischen dem systemischen Sinn-Begriff, mit dem ein – eher inhaltsfreier – funktionaler und prozessual-relationaler Sinn benannt wird, einerseits, und einem inhaltlich gefüllten, z.B. auf die eigenen Lebensmotive bezogenen, nicht-systemischen Sinn-Konzept andererseits, welches für Psychose-Erfahrene von Interesse ist, die nach dem persönlichen Sinn ihres Psychose-Erlebens suchen bzw. diesen Sinn im Kontext ihrer Lebenserfahrungen zu verstehen versuchen (z.B. im Rahmen einer „Verstehensbegleitung“; s. Haselmann 2009). Und das ist etwas ganz anderes als die für die Praxis systemischer Therapie/Beratung schlüssige Formel: „Jedes Verhalten macht Sinn, wenn man den Kontext kennt“, welche das systemische Sinn-Konzept hervorragend auf den Punkt bringt.

Das 3. Kapitel schließlich, mit der Beschreibung der zahlreichen Störungsbilder ist natürlich „interessant“, insoweit man vorab schon gespannt ist, wie denn aus systemischer Sicht die (psychiatrischen) Störungskategorien anders als gewohnt aufgegriffen und ausgefüllt werden. Die zur Illustration verwendeten Fallbeispiele aus der Praxis beeindrucken dabei m.E. auch dadurch, dass das Vorgehen so „einfach“ erscheint: „Ach, so leicht geht das“, könnte manch‘ Eine/r staunen.
Die grundsätzliche Frage allerdings, ob eine Störungslehre (mit festlegenden Beschreibungen von Störungsbildern als solchen) mit dem systemtheoretischen Ansatz überhaupt kompatibel ist bzw. inwieweit das eine mit dem anderen „passend“ gemacht werden kann, wird von dem Autor zu wenig thematisiert. Diese Frage war schon nach Erscheinen des zweiten systemischen Lehrbuchs von Schweitzer/von Schlippe über das „störungsspezifische Wissen“ unter Systemikern verschiedener Couleur kontrovers diskutiert worden. Und diese (kontroverse) Diskussion ist meines Wissens bis heute nicht abgeschlossen. Zwar geht der Trend nun dahin (bei Beibehalten einer systemischen Metaperspektive) den systemischen Ansatz immer mehr mit anderen (therapeutischen) Hilfeansätzen und somit wohl auch mit anderen Beschreibungsmodellen zu vernetzen, aber in der Darlegung von Herrn Ruf wären hierzu klarere Aussagen zur Relativierung des Störungsbegriffs wie auch der Diagnose-Etiketten gemäß ICD-10 aus systemischer Sicht unbedingt wünschenswert gewesen.

Fazit

Dieses kleine Einführungsbuch in die systemische Psychiatrie ist zu empfehlen für alle – aktuell oder künftig – psychiatrisch Tätigen, die ihre Arbeit mit den Klienten/innen nach einem systemischen Vorgehen ausrichten oder um die systemische Perspektive erweitern wollen. Ohne unnötige (theoretische) Verrenkungen wird sehr kompetent und verständig, vor allem auch praxistauglich in die zentralen Denkweisen und Begriffe der systemischen Perspektive eingeführt; die für die psychiatrische Arbeit relevanten Prinzipien und einschlägigen Konzepte werden kompetent erläutert. Störungsspezifisches Wissen wird in einer ausführlichen Besprechung der (psychiatrischen) Störungsbilder unterbreitet, verbunden mit Hinweisen auf systemische (Be-)Handlungsmöglichkeiten, die überdies mit zahlreichen Fallbeispielen aus der Praxis illustriert werden.
Für Leser/innen allerdings, die gar keine Vorkenntnisse vom systemischen Ansatz haben, könnten sich einige Verständnisschwierigkeiten auftun, da sowohl die theoretische Rahmenkonzeption nur äußerst knapp expliziert wird und ferner auch die doch sehr heterogenen Richtungen/Ansätze im Feld systemischer (lösungsorientierter, narrativer…) Therapie/Beratung weder strukturiert vorgestellt, noch (weiter) differenziert werden.

Mit Blick auf die Inhalte wäre anzumerken, dass zwischen den Polen der klassischen (biologischen) Psychiatrie auf der einen Seite und der systemischen Psychiatrie auf der anderen Seite das breite Mittelfeld der subjektorientierten Sozialpsychiatrie (die ja eine – gegenüber dem medizinischen Paradigma kritische – eigene Richtung darstellt) gar nicht erwähnt wird. Desweiteren mag die unter der Vorgabe von systemischer Konstruktneutralität vom Autor vorgenommene Gleichwertstellung von (defizitorientierter) klassischer und (ressourcenorientierter) systemischer Psychiatrie-Sicht befremdlich erscheinen. Denn eine fehlende psychiatriekritische Haltung könnte in der Praxis leicht zu vorschneller Verschreibung von Neuroleptika (auch zu vorschnellen Zwangseinweisungen) disponieren, statt zuerst den schwierigeren Weg über die Gespräche zu gehen (zu versuchen), wie dies etwa im skandinavischen, speziell im finnischen Modell vorgeschlagen wird (z.B. „Offener Dialog“ nach Seikkula, z.B. 2002). Aber die mit Blick auf das klassische medizinische Modell nur verhalten kritische Position von G.D. Ruf kann gut – auch jenseits des Bezugs auf den Psychiatriebereich – als Anregung zu einer ggf. fruchtbaren Debatte aufgegriffen werden: z.B. bezüglich der Frage, inwiefern die systemisch geforderte Konstruktneutralität generell mit Absolutheitsanspruch umsetzbar ist bzw. so überhaupt umgesetzt werden „soll“?
Und schließlich – auch das könnte ggf. ein Anstoß für weitere Diskussion sein – wären (m.E.) vor der Beschreibung der diversen Störungsbilder mehr relativierende Aussagen seitens des Autors gegenüber der Verwendung der ICD-10-Diagnose-Kategorien bzw. Hinweise auf differente und differenzierende Haltungen gegenüber Diagnosen aus systemisch-therapeutischer Sicht wünschenswert gewesen.

Literatur

• Haselmann, Sigrid: Psychosoziale Arbeit in der Psychiatrie – systemisch oder subjektorientiert? Ein Lehrbuch. Göttingen 2008.
• Haselmann, Sigrid: Soziale Psychiatrie – von der subjektorientierten zur systemischen Sichtweise. In: Kontext – Zeitschrift für Systemische Therapie und Familientherapie (40), 3/2009. (S. 279-293)
• Ruf, Gerhard Dieter: Systemische Psychiatrie. Ein ressourcenorientiertes Lehrbuch. Stuttgart 2005.
• Schweitzer, Jochen/von Schlippe, Arist: Lehrbuch der systemischen Therapie und Beratung II. Das störungsspezifische Wissen. Göttingen 2006.
• Seikkula, Jaakko: Offener Dialog mobilisiert selbst bei schwierigen Psychiatriepatienten die verborgenen Ressourcen. In: N. Greve/T. Keller (Hg.): Systemische Praxis in der Psychiatrie. Heidelberg 2002. (S. 141-162)

Rezension von
Prof. Dr. Sigrid Haselmann
Dipl.-Psych. Hochschule Neubrandenburg, FB Soziale Arbeit, Bildung und Erziehung
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