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Sabine Bartholomeyczik, Margareta Halek u.a.: Herausforderndes Verhalten bei Menschen mit Demenz verstehen

Cover Sabine Bartholomeyczik, Margareta Halek, Daniela Holle: Herausforderndes Verhalten bei Menschen mit Demenz verstehen. Die Verbesserung der Versorgung Demenzkranker durch Qualitätsinstrumente. Beltz Juventa (Weinheim und Basel) 2013. 110 Seiten. ISBN 978-3-7799-2893-5. D: 19,95 EUR, A: 20,60 EUR, CH: 27,90 sFr.

Reihe: Versorgungsstrategien für Menschen mit Demenz.
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Thema

In dem Buch geht es um das Thema „herausforderndes Verhalten“ bei Menschen mit Demenz. Es werden zentrale Befunde eines Tandemprojekts vorgestellt, welches unter dem Titel „Interdisziplinäre Implementierung von Qualitätsinstrumenten zur Versorgung von Menschen mit Demenz im Altenheimen“, kurz InDemA, initiiert und durchgeführt wurde. Verantwortlich waren zwei Abteilungen der Universität Witten/Herdecke, das Department für Pflegewissenschaft (Ltg. Prof. Bartholomeyczik) und das Institut für Allgemein- und Familienmedizin (Ltg. Prof. Wilm). Es ging darum, in Altenheimen einer Ruhrgebietsregion zwei „Leitlinien“ zur pflegerischen ärztlichen Versorgung zu implementieren und die damit verbundene Kooperation und Kommunikation zwischen den Professionen zu untersuchen. Es handelte sich einerseits um die vom Bundesgesundheitsministerium (BGM) veröffentlichten „Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe (2006)“ und andererseits um die „DEGAM-Leitlinie Demenz“, die seitens der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin 2008 publiziert wurde.

Ziel des Gesamtprojekts war die Frage, ob durch die Einführung dieser beiden Qualitätsinstrumente (Rahmenempfehlung und Leitlinie) die Versorgung von Menschen mit Demenz und herausforderndem Verhalten verbessert werden konnte. Es wurden Fortbildungen für Pflegende und Ärzte durchgeführt. Der Fokus bei Pflegenden lag auf Fallbesprechungen mit dem Ziel, Menschen mit Demenz besser zu verstehen und adäquate Problemlösungen zu finden. Bei Ärzten wurde ein Schwerpunkt auf die angepasste und reflektierte Verordnung von Medikamenten gelegt. Das vorliegende Buch präsentiert neben der Überarbeitung der quantitativen Ergebnisse aus dem offiziellen Abschlussbericht, der aus dem Internet heruntergeladen werden kann, auch sehr interessante qualitative Befunde aus den Gruppen- und Feedbackinterviews mit Pflegenden. Dadurch wird ein vertiefter und differenzierter Einblick in Perspektiven und Haltungen der Pflegepraxis ermöglicht. Wichtigstes Ergebnis des Projekts: Die vorgenommenen Interventionen haben zu einer Verringerung des herausfordernden Verhaltens sowie der Belastung der Pflegenden geführt, auch eine Reduktion des Medikamenteneinsatzes konnte nachgewiesen werden (S. 14). Allerdings wurden die Potentiale der interprofessionellen Kooperation nach Ansicht der Forscher nicht in allen Teilen erfüllt.

Autorinnen

Prof. Dr. Sabine Bartholomeyczik, Dr. Daniela Holle und Dr. Margareta Halek sind ausgewiesene Pflegewissenschaftlerinnen, die am Department für Pflegewissenschaft an der Uni Witten/Herdecke arbeiten. Alle drei Personen haben einen Arbeits- und Forschungsschwerpunkt bei Menschen mit Demenz, insbesondere im Zusammenhang mit psychosozialen Interventionen bei herausforderndem Verhalten.

Aufbau und zentrale Inhaltsbereiche

Das Buch, erschienen in der Veröffentlichungsreihe des Deutschen Zentrums für neurodegenerative Forschung (Standort Witten), gliedert sich neben einem Vorwort (Projektinhalt, Laufzeit, Beteiligte) in sieben Kapitel:

Kapitel 1 (Einleitung) skizziert kurz den institutionellen Rahmen, das Ziel und die wichtigsten Ergebnisse des Gesamtprojekts.

Kapitel 2 geht explizit auf den Hintergrund ein, betont vor allem die Herausforderungen, welche die Demenz an Gesellschaft und Gesundheitssystem stellt. Ein Akzent liegt auf dem Krankheitsbild, der Epidemiologie und dem häuslichen Pflegepotential. Dabei wird der üblichen Logik, nämlich der Darstellung der Demenz als Pathologie, gefolgt. Es wird zwar betont, dass „es bis heute viele Defizite bei der Ursachenforschung von Demenz wie bei der frühzeitigen Diagnose gibt“ (S. 16). Eine umfassende und kritische Bestandsaufnahme der medizinischen Erklärungsvariante zur Demenz unterbleibt jedoch (vgl. zu den unterschiedlichen Perspektiven auf die Demenz die Arbeit v. Downs et al. 2009).

Kapitel 3 beschreibt die Versorgung von Menschen mit Demenz in Heimen. Hierbei wird vor allem auf die problematischen Bedingungen der Versorgung (Personalnotstand, Qualitätssicherung, etc.) sowie die Herausforderungen an eine verstehende Diagnostik (z.B. auf dem Hintergrund von komplexen Erklärungsfaktoren[NDB-Modell von Kolanowski 1990]) eingegangen. Auf die Rolle des Hausarztes bei der Versorgung von Menschen mit Demenz in Heimen wird ebenfalls verwiesen.

Kapitel 4 geht ausführlicher auf den Forschungsplan (Studiendesign, Interventionen, Forschungsfeld, Zielgrößen) ein. Erwähnt wird bereits zu Beginn, dass mit dem Forschungsprojekt eine „Intensivierung der Kooperation“ (S. 30) von Ärzten und Pflegenden erwartet wurde. Dies ist ein zentraler Punkt, wenn nicht sogar der Schlüssel überhaupt zu einer Verbesserung der Versorgungssituation von Menschen mit Demenz in Heimen. Das Pre-Post-Design mit indirekter Vergleichsgruppe wurde in einem Zeitraum von neun Monaten realisiert, eine spezifische Kontrollgruppe war aufgrund der Kürze der Zeit nicht möglich. Als indirekter Vergleich diente eine statistische Erfassung der Neuroleptika-Verschreibungen aller niedergelassenen Allgemein- und Nervenärzte aus der entsprechenden Ruhrgebietsregion (Witten/Dortmund). Es wurde davon ausgegangen, dass diese Ärzte einen Großteil ihrer Neuroleptika-Verschreibung aufgrund der Indikation Demenz vornehmen.

Im Hinblick auf die Interventionen wird zunächst die Information und Schulung der Ärzte angesprochen. Der Gesamtstichprobe der Ärzte (N= 114) wurde postalisch die DEGAM-Leitlinie zugestellt, über ein Drittel konnte für Gruppenschulungen und Praxisbesuche gewonnen werden. Über die Hälfte der angesprochenen Ärzte nahm an keiner Fortbildung teil. Der Schwerpunkt der Ausführungen liegt bei der Intervention im Pflegebereich, dabei ging es vor allem um die Implementierung von zwei Rahmenempfehlungen, nämlich der „Verstehenden Diagnostik“ mit dem Ziel, das herausfordernde Verhalten besser verstehen zu können und dem „Innovativen demenzorientierten Assessment“ (IdA), verbunden mit dem Ziel, die Diagnostik zu erleichtern, zu strukturieren und zu objektivieren. Für beide Zugänge eignet sich das Instrument der Fallbesprechung, in dem differenziert die Situation eines oder mehrerer Bewohner(innen) aus der Perspektive der Pflegenden (und anderer Berufsgruppen) thematisiert und evaluiert wird. Es wurden Schlüsselpersonen eintägig geschult, die Pflegenden dezidiert über die „Rahmenempfehlung“ informiert, insgesamt 85 Fallbesprechungen (davon 51 direkt begleitet) durchgeführt. Nur einer der 18 Wohnbereiche führte alle sieben vorgesehenen Fallbesprechungen durch, Hausärzte waren, obwohl eingeladen, bei keiner einzigen Fallbesprechung involviert.

Als Forschungsfeld wurden 15 Einrichtungen der Region (mit 23 Wohnbereichen) ausgewählt. Knapp die Hälfte gab an über einen demenzspezifischen Schwerpunkt zu verfügen. An der Befragung zum Belastungserleben nahmen zum Zeitpunkt t0 114 Pflegende teil, deren Wohnbereiche auch an den Fallbesprechungen beteiligt waren. In die Teilnahme an der Studie wurden ausschließlich Bewohnerinnen mit einer Demenz inkludiert (Überprüfungskriterien: Mini-Mental-Status-Questionnaire [MMST; vgl. Folstein 1975]. Physical Self-Maintenance Scale [PSMS; vgl. Lawton et al. 1969]). Die Ärzte wurden durch Gruppenschulungen oder Praxisbesuche (peer educational outreach visits im Umfang v. 35-45 Minuten) unterwiesen (durch einen Arzt des Forschungsteams). Es nahmen 21 Hausärzte an Gruppenterminen teil, 19 Ärzte wurden in ihren Praxen aufgesucht.

Bei den Zielgrößen wurden folgende vier Outcomes bestimmt:

  1. Verordnung von Psychopharmaka (Neuroleptika) und anderer Medikamente durch engmaschige Dokumentation und Begutachtung mit Hilfe einer Monitoring-Kommission alle drei Monate;
  2. Klassifizierung und Beschreibung des herausfordernden Verhalten auf der Grundlage des Neuropsychiatrischen Inventars speziell für den stationären Altenhilfebereich (NPI-NH; vgl. Wood et al. 2000);
  3. Erfassung der Lebensqualität durch das QUALIDEM (Ettema et al. 2007), wobei hier bei Menschen mit (sehr) schwerer Demenz nur 18 von 37 Items zum Einsatz kommen;
  4. Belastung der Pflegenden unter Nutzung eines standardisierten Fragebogens, der bereits in einer vorherigen Studie auf Praktikabilität und Verständlichkeit getestet wurde (vgl. Halek 2009).

Kapitel 5 präsentiert die Ergebnisse, wobei hier – aufgrund der Vielzahl der Befunde – nur ausgewählte Befunde dargestellt werden können:

  • Reduktion der Psychopharmaka als Dauermedikation (vor der Intervention waren es im Durchschnitt 1.5 Psychopharmaka, hierunter 0,9 Neuroleptika, nach der Intervention 1,1 Psychopharmaka und 0,7 Neuroleptika) – im gleichen Zeitraum stieg in der Region Witten/Dortmund die Verordnungsrate v. Neuroleptika bei den niedergelassenen Haus- und Nervenärzten kontinuierlich an;
  • Das herausfordernde Verhalten ging in seiner Häufigkeit zurück (alle Reaktionsarten schwächten sich z.T. deutlich ab), die Intensität blieb jedoch bei den meisten Bewohnern unverändert;
  • Eine eindeutige Änderung der Lebensqualität ließ sich nicht feststellen, jedoch nahmen die „Negativen Affekte“ (vor allem: Traurigkeit und Ängstlichkeit) statistisch signifikant ab;
  • Stark belastet waren die Pflegenden zu Beginn der Studie vor allem durch die Ruhigstellung der Bewohner, die sich im Lauf der Zeit reduzierte. Mangelnde Zeitressourcen wurden durchweg als Belastungsfaktor betont. Dennoch ist die allgemeine Arbeitszufriedenheit im Verlauf der neun Monate geringfügig angestiegen;
  • Die qualitativen Ergebnisdarstellungen (Kapitel 5.7) zeigen, dass Pflegende (vor Beginn der Intervention) keine Erfahrung in der selbständigen Durchführung von Fallbesprechungen hatten. Im Verlauf der Schulung und Anwendung der „Verstehenden Diagnostik“ kam er zur stärkeren Sensibilisierung im Hinblick auf das herausfordernde Verhalten, auch zur Reflexion des eigenen Beobachtungen (und des eigenen Verhaltens). Entscheidende Einflussfaktoren auf den „Erfolg“ der Fallbesprechungen haben vor allem zwei Bereiche, nämlich erstens personelle Faktoren (sprachlich/fachliche Kompetenzen, Moderation, Begleitung der Fallbesprechungen) und zweitens strukturelle Faktoren (Zeit, personelle Besetzung, Beteiligung v. Externen, Trennung v. Pflege / Betreuung). Die Mehrheit der Pflegenden befürwortete eine Fortführung der „Verstehenden Diagnostik“.

Kapitel 6 zeigt noch einmal zusammenfassend die Bedeutung der Ergebnisse für die Forschung und Praxis auf, wobei der Schwerpunkt auf der Praxis liegt: Rahmenbedingungen schaffen, Wissen vermitteln, ärztliche Versorgung überprüfen, mit herausforderndem Verhalten umgehen lernen, Lebensqualität stärken, Belastungen der Pflegenden senken, Zusammenarbeit verbessern, Fallbesprechungen optimieren.

Kapitel 7 enthält eine Illustration der Möglichkeiten der Anwendung einer „Verstehenden Diagnostik“ unter Nutzung eines demenzorientierten Assessments (IdA).

Zielgruppen

Pflegende (Wissenschaft und Praxis), Gerontologen, Mediziner, pflegende Angehörige und alle, die am Thema „herausforderndes Verhalten bei Menschen mit Demenz“ interessiert sind. Vor allem ist das Buch den Heimen zu empfehlen, die Fallbesprechungen einführen möchten. Das Beispiel am Ende ist hierfür instruktiv.

Diskussion und Fazit

Zunächst einmal – das Buch fasst die wichtigsten Befunde eines Forschungsprojekts zusammen, wobei der Schwerpunkt bei der Pflege liegt. Und hier werden die zentralen Befunde der Leserschaft klar, übersichtlich und verständlich kommuniziert. Das Buch erlaubt jedoch nur ansatzweise ein vertieftes Verständnis von Demenz und der damit verbundenen Herausforderungen in der Langzeitpflege. Ich möchte dies nur exemplarisch an folgenden Aspekten demonstrieren, die zwar z.T. angesprochen, aber nicht weitergehend erläutert werden. Das erste Thema ist die Frage, was herausforderndes Verhalten überhaupt ist – und in welcher Art und Weise man eine Reduktion dieses Verhalten einzuschätzen hat. Hier finden sich in der „Rahmenempfehlung“ weitergehende definitorische Ausführungen, auch kritische Aussagen zum Konstruktionscharakter dieses Phänomens. Entscheidend ist jedoch, dass in dem Buch implizit davon ausgegangen wird, dass die Reduktion von herausforderndem Verhalten ein positives Ergebniskriterium darstellt. Dem ist nicht so, denn gerade die Zunahme von herausforderndem Verhalten (z.B. durch höhere Mobilität) kann für die Betroffenen mit einer Verbesserung ihrer Lebensqualität verbunden sein. Aus der Perspektive von Angehörigen, Ärzten und Pflegenden stellt sich dies möglicherweise anders dar, aber diese Differenz muss thematisiert werden. Der zweite Punkt ist die medikamentöse Therapie. Natürlich ist es ein Fortschritt, wenn die Reduktion von Psychopharmaka, insbesondere von Neuropleptika, gelingt. Aber grundlegend ist der medikale Zugriff auf das Alter (vor allem die Demenz) zu problematisieren – gerade auch aus pflegewissenschaftlicher Sicht. Drittens muss die fehlende Kooperation der Ärzte, die explizit erwähnt wird, deutlicher kritisiert werden. Die (fach-)ärztliche Versorgung in deutschen Heimen ist ein Skandal! Und es ist auch Aufgabe und Verantwortung der Ärzteschaft hier für Abhilfe zu sorgen, das Problem ist seit langem bekannt. Und viertens ist vor allem durch den Einbezug der qualitativen Befunde – diese Ausführungen zählen zu den stärksten Passagen des Buches – ein vertiefter Einblick in die Erwartungen, Lernfortschritte und praktischen Konsequenzen der Studie im Pflegebereich der stationären Langzeitpflege möglich geworden. Dabei wird auf einige Widersprüche und Unklarheiten bei den Pflegenden hingewiesen. Beispielsweise bezeichneten sich 85% der Pflegenden im Umgang mit herausforderndem Verhalten als „routiniert“, für 90% ist das Verhalten der Bewohner „verständlich“, 80% glauben das Verhalten der Bewohner durch eigene Arbeit „beeinflussen zu können“ und über ein Drittel sah sich in der Lage das Verhalten der Bewohner „beseitigen zu können.“ (64 ff.). Diese Punkte werden auch kritisch kommentiert, aber nicht tiefgreifend und umfassend genug. Denn – wenn man das alles zusammennimmt, dann ist eine Machbarkeitsideologie (auch bei den Pflegenden) erkennbar, die letztlich nicht das Verstehen, sondern die Kontrolle und Überwachung des herausfordernden Verhaltens zum Ziel hat. Auch wenn man die Rahmenbedingungen der Pflege kritisiert (und kritisieren muss) – das Denken, die Haltung und die Einbindung der Pflegenden in ein System der Beherrschung des herausfordernden Verhaltens muss (auch) Gegenstand einer pflegewissenschaftlichen und fachlichen Kritik sein. Natürlich ist das ein heikler Punkt – denn häufig werden die Schwächsten mit der anspruchsvollsten Arbeit belastet. Aber deswegen dürfen diese Aspekte nicht von der kritischen Beobachtung ausgeschlossen werden. Insofern – abschließend – ein Buch mit interessanten und vielseitigen Befunden zum herausfordernden Verhalten in der Langzeitpflege. Aber für ein kritisches und vertieftes Verständnis des Phänomens des herausfordernden Verhaltens reicht es nicht aus.

Literatur:

  • Downs, M.; Clare, L; Mackenzie, J. (2009). Understandings of dementia: explanatory models and their implications for the person with dementia and therapeutic effect, in: Hughes, J. et al. (Eds.), Dementia: mind, meaning, and the person. Oxford: Oxford University Press, 235-258.
  • Ettema, P.T. et al. (2007). QUALIDEM: Development and evaluation of a dementia specific quality of life instrument-validation. International Journal of Geriatric Psychiatry 22 (5): 424-430.
  • Folstein, M.F. et al. (1975). Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 12 (3): 189-198.
  • Lawton, P.; Brody, E. (1969). Assessment for Older People: Self-Maintaining and Instrumental Activities of Daily Living. The Gerontologist 9 (3): 179-186.
  • Halek, M. & Bartholomeyczik, S. (2009). Innovatives demenzorientiertes Assessmentsystem (IdA) – Entwicklung und Testung eines strukturierten Leitfadens zur Erfassung der Auslöser für herausforderndes Verhalten von Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. Universität Witten/Herdecke, Institut f. Pflegewissenschaft, unv. Abschlussbericht.
  • Kolanowski, A.M. (1990). An overview of the Need-Driven Dementia-Compromised Behavior Model. Journal of Gerontological Nursing 25 (9): 7-9.
  • Wood, S. et al. (2000). The use of neuropsychiatric inventory in nursing home residents. Characterization and measurement. American Journal of Geriatric Psychiatry 8 (1): 75-83.

Rezensent
Prof. Dr. Hermann Brandenburg
Lehrstuhl für Gerontologische Pflege , Fakultät für Pflegewissenschaft, Philosophisch-Theologische Hochschule Vallendar
Homepage www.pthv.de
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Zitiervorschlag
Hermann Brandenburg. Rezension vom 30.11.2013 zu: Sabine Bartholomeyczik, Margareta Halek, Daniela Holle: Herausforderndes Verhalten bei Menschen mit Demenz verstehen. Die Verbesserung der Versorgung Demenzkranker durch Qualitätsinstrumente. Beltz Juventa (Weinheim und Basel) 2013. ISBN 978-3-7799-2893-5. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/15204.php, Datum des Zugriffs 23.10.2019.


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