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Salman Akhtar: Weichenstellungen in Psychotherapien

Cover Salman Akhtar: Weichenstellungen in Psychotherapien. Wendepunkte und Krisen im therapeutischen Setting. Verlag Hans Huber (Bern, Göttingen, Toronto, Seattle) 2013. 191 Seiten. ISBN 978-3-456-85195-2. 24,95 EUR, CH: 35,50 sFr.
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Thema und Entstehungshintergrund

Sigmund Freud nannte den Beruf des Psychotherapeuten einmal den „unmöglichen“, indem er auf etliche Belastungen hinwies, die mit der Berufsausübung einhergehen. Etwa 75 Jahre später hat sich an dieser Feststellung einiges geändert, auch wenn die Grundlage, durch Sprache zu helfen und zuweilen tief in das Leben anderer Menschen einzudringen, dieselbe ist. Zwischenzeitlich hat der Kanon an therapeutischen Interventionsmöglichkeiten jedoch deutlich an Zuwachs gewonnen, auch über die psychoanalytische Therapie hinaus. Unzählig viel Literatur ist erschienen, von einfachen Sachbüchern bis hin zu strukturierten Therapiemanualen, die es angehenden, wie auch praktizierenden Therapeuten vereinfachen, diesen unmöglichen Beruf auszuüben. Nicht selten sind solche Bücher allerdings primär auf spezifische Störungen ausgerichtet, nur selten finden sich umfassende Betrachtungen von Prozessen, die unabhängig von einer bestimmten Störung im Rahmen einer Therapie auftreten können. Auch sind solche Werke häufig aus Erfolgsperspektive verfasst, seltener und in weitaus geringerem Umfang werden Krisen, Brüche und gravierende Probleme beschrieben (auch wenn dies im Rahmen der Psychotherapieforschung vermehrt geschieht). Doch gerade solche allgemeinen Punkte sind es, die unabhängig von spezifischen Störungen, bestimmten Symptomen und Aspekten des therapeutischen Settings Auswirkungen auf den Erfolg, bzw. den Misserfolg einer Psychotherapie haben können. Mit mehr als drei Jahrzehnten klinischer Erfahrung hat der Autor Salman Akhtar im vorliegenden Buch fünf solcher Bereiche identifiziert und möchte dazu konkrete Hinweise zum Umgang mit diesen aus seiner Sicht wichtigen Wendepunkten geben.

Anzumerken ist, dass diese Punkte nicht mit dem gleichzusetzen ist, was u.a. von Grawe, Donati und Bernauer (1994) als Wirkfaktoren in der Psychotherapie beschrieben wurde. Vielmehr befasst sich Akhtar mit speziellen Aspekten, die Gegenstand einer Psychotherapie sind, bzw. sein können und mit Stadien, die im Rahmen einer Therapie durchlaufen werden. Sofern, so Akhtar, diese Bereiche richtig verstanden werden und richtig damit umgegangen wird, hat man den Schlüssel zu einer erfolgreichen klinischen Arbeit in der Hand. Ziel des Autors ist es, anderen zu helfen, anderen noch besser helfen zu können (S. 14).

Die amerikanische Originalausgabe erschien bereits 2009 unter dem Titel „Turning Points in Dynamic Psychotherapy – Initial Assessment, Boundaries, Money, Disruptions and Suicidal Crises“. Die vorliegende Übersetzung wurde von Ursula Ehmer vorgenommen.

Autor

Salman Akhtar, ursprünglich in Indien geboren, zählt zu den bekanntesten Psychoanalytikern in den USA. Er ist Professor für Psychiatrie am Jefferson Medical College in Philadelphia, USA. Ebenfalls in Philadelphia ist er als Training and Supervising Analyst am dortigen Psychoanalytic Center tätig. Akhtar ist (Mit-)Herausgeber von mehr als 40 Werken aus dem Bereich der Psychiatrie und Psychoanalyse und Autor von 13 Büchern. Darüber hinaus ist er mehrfach ausgezeichneter Preisträger.

Aufbau

Das Buch besteht bei etwas weniger als 200 Seiten aus fünf Kapiteln, einer Einleitung sowie einem Literaturverzeichnis und einem Sachregister. Die einzelnen Kapitel folgen (mit mehr oder weniger einer Ausnahme) keiner inhaltlichen Abfolge und können je nach Bedarf auch quergelesen werden. Dem Umstand geschuldet, dass es sich weniger um ein Lehrbuch, mehr um ein psychotherapeutisches Lesebuch handelt, wurde auf Grafiken, Tabellen und andere didaktische Hilfsmittel verzichtet. An verschiedenen Stellen wurden jedoch Fallvignetten eingearbeitet, die das Nachvollziehen der angesprochenen Punkte erleichtern und verdeutlichen sollen.

Die Kapitel orientieren sich an den bereits erwähnten Bereichen und Wendepunkten:

  1. Erstdiagnostik
  2. Grenzen
  3. Geld
  4. Brüche im therapeutischen Setting
  5. Suizidale Krisen

Jedes dieser Kapitel setzt sich mit dem entsprechenden Bereich auseinander, erklärt zugehörige Begriffe und beschreibt dazugehörige therapeutische Strategien. In seiner Einleitung beschreibt Akhtar zudem vier Tendenzen, die sich durch das Buch ziehen und ihm einen roten Faden verleihen. Zum Einen ist das Buch psychoanalytisch wie eklektisch konzeptualisiert, was bedeutet, dass der Autor sich ideologiefrei zwischen verschiedenen Überzeugungen bewegt. Zum Anderen scheut sich Akhtar nicht davor, Elemente aus Poesie und Dichtung einfließen zu lassen, um das Buch ‚menschlicher‘ werden zu lassen. Die beiden letzten Tendenzen beziehen sich auf den hohen Praxisgehalt und den grundlegenden, einführenden Charakter des Buches, der sich an jüngere Generationen von Therapeuten richtet.

Im Folgenden werden die wesentlichen Inhalte der einzelnen Kapitel wiedergegeben, ohne dabei zu sehr in die Tiefe zu gehen.

Inhalt

Im ersten Kapitel thematisiert Salman Akhtar passenderweise den Erstkontakt und die Erstdiagnostik. Diesem Kapitel liegt die Annahme zugrunde, dass die meisten Therapien dann ins Stocken geraten, oder zur Gänze scheitern, wenn Therapeut und Patient es nicht vermögen, sich auf ein Therapieziel und/oder eine konkrete Behandlungsmethode einigen konnten. Besonderer Inhalt des Kapitels ist damit das diagnostische Gespräch und eine gründliche Abklärung. Akhtar spannt einen Bogen vom ersten Telefonkontakt über die Ankunft des Patienten zum Erstinterview und die damit verbundene Gewahrwerdung erster Eindrücke während des Kennenlernens. Weiters werden Hinweise zur Diagnostik der Behandlungsbedürftigkeit gegeben. Diese geschieht nicht nur nach Art und Schweregrad der Symptomatik, sondern auch durch die Betrachtung spezifischer psychodynamischer Element, z.B. dem Ausmaß der vorherrschenden Abwehrmechanismen. Zur Einschätzung der Eignung des Patienten zu einer (tiefenpsychologischen) Behandlung greift Akhtar im Folgenden auf das Konzept der Psychological Mindedness, besser bekannt als Mentalisierungsfähigkeit, zurück. Damit werden Fähigkeiten auf Seiten des Patienten definiert, die dessen Zugang zu einer psychotherapeutischen Behandlung vereinfachen und eher Erfolge in Aussicht stellen sollen. Andere relevante Faktoren, wie Behandlungsmotivation sowie Umgebungsfaktoren werden im ersten Kapitel ebenfalls angesprochen, wie die Therapieempfehlung und die Vermittlung von Diagnosen, beispielhaft dargestellt anhand der Narzisstischen und der Borderline-Persönlichkeitsstörung.

Ein weiteres wichtiges Element jeder Psychotherapie sind Grenzen. Diese Grenzen können nicht nur den therapeutischen Rahmen betreffen, gemeint sind auch intrapsychische, persönliche und interpersonelle Grenzen. Die Unterschiede und deren Bedeutung legt Akhtar zu Beginn des zweiten Kapitels dar, bevor er auf das Konzept der optimalen Distanz fokussiert, das von Maurice Bouvet Mitte des letzten Jahrhunderts in die psychoanalytische Literatur eingeführt und später mehr oder weniger von Margaret Mahler, aber auch von Michael Balint aufgegriffen wurde. Analog zu einer frühen Mutter-Kind-Beziehung ist das Verhältnis zwischen Therapeut und Patient durch Distanz und Annäherung und durch Abwehr gekennzeichnet. Akhtar versucht, ausgehend von unterschiedlichen, auch entwicklungspsychologischen Überlegungen eine optimale therapeutische Distanz zu beschreiben, um darauf aufbauend aufzuzeigen, wie Distanz und Grenzen die therapeutische Technik zu beeinflussen vermögen. Neben jenen persönlichen Grenzen beschreibt der Autor auch kulturell determinierte Unterschiede, setzt diese mit familiären Strukturen in Beziehung und fordert zu einer sensitiven Beachtung und einem adäquaten Umgang mit Unterschieden auf. Das Kapitel schließt mit der wichtigen Thematik der Grenzverletzungen, insbesondere mit sexuellen, narzisstischen und kulturellen Grenzverletzungen. Akhtar wählt damit bewusst deutliche und gravierende Grenzverletzungen, versäumt es aber nicht, auf weitere Grenzverletzungen hinzuweisen, davon abzugrenzende und therapeutisch relevante Grenzüberschreitungen zu definieren und therapeutische Implikationen zu geben.

Das dritte Kapitel befasst sich mit der Thematik Geld in unterschiedlichen Schattierungen. Einführend erläutert der Autor die Psychologie des Geldes, indem er von Freud´s klassischer Betrachtung der Sparsamkeit über die Gier hin zu Otto Kernberg´s Beschreibungen der von Erfolg und Reichtum eingenommenen narzisstischen Persönlichkeiten bis hin zu Reichtum per se verschieden Aspekte anspricht, bevor er auf mit Geld verbundene psychopathologische Syndrome fokussiert. Mit chronischem Geiz, übermäßigem Geldausgeben, aber auch mit Schnäppchenjägerei, Spielsucht und geldbezogenem Masochismus thematisiert Akhtar Syndrome, die bereits alleine therapierelevant erscheinen, darüber hinaus aber auch Gegenstand jeder Therapie werden können. Dem Autor ist hierbei besonders wichtig, die symbolische Funktion des Geldes und deren pathologische Auswirkungen zu vermitteln, bevor er den Einfluss des Geldes auf die psychotherapeutische Praxis erörtert. In jenem zweiten Teil geht es vor allem um die Festlegung des Honorars, den Einfluss von Versicherungsgesellschaften auf die Bezahlung von Psychotherapie und die Regelung der Bezahlung von Ausfallstunden. Sonderfälle, wie die Behandlung besonders reicher oder bedürftiger Patienten sowie den Umgang mit ‚Geldgeschenken‘ von Patienten werden im dritten Teil des Kapitels behandelt. Durchgängiges Thema des Kapitels ist die Arbeit mit Übertragung und Gegenübertragung und die Erarbeitung einer von Bescheidenheit getragenen therapeutischen Grundhaltung.

Brüche im therapeutischen Setting sind der Gegenstand des nachfolgenden Kapitels. Dabei ist zunächst ungeklärt, was unter diesen Brüchen zu verstehen ist. Die Übersetzerin Ursula Ehmer weist daher in einer Fußnote auf die unterschiedlichen Bedeutungen hin. So kann z.B. in der Selbstpsychologie ein Bruch in der Selbstobjektbeziehung zwischen Therapeut und Patient verstanden werden. Akhtar bezieht sich, der Betitelung des Kapitels gemäß, auf Settingbrüche. Diese bestehen seiner Ansicht nach aus Kontaktabbrüchen innerhalb der therapeutischen Beziehung, plötzlich auftretenden Terminunvereinbarkeiten und Bedrohungen des Behandlungsverlaufs und stehen damit in Bezug zur therapeutischen Zweierbeziehung. Vereinfacht gesagt, handelt das vierte Kapitel von Schwierigkeiten innerhalb des therapeutischen Bündnisses, dem verschiedene Faktoren zugrunde liegen. Akhtar nennt hier u.a. unbewusste Schuldgefühle, das Ausweichen von Konflikten, verbunden mit einer regressiven Rückentwicklung des Patienten, das sadomasochistische Bedürfnis, Hilfe abzulehnen und hilfreiche Situationen zu zerstören sowie das Versagen des Therapeuten, einen empathischen Zugang zum Patienten zu empfinden. Anhand mehrerer Fallbeispiele werden klinische Manifestationen verdeutlicht, bevor therapeutische Interventionen vermittelt werden. Hier bezieht sich der Autor vor allem auf die haltende Funktion des Therapeuten, dessen Anstrengungen, Sicherheit zu gewährleisten, aber auch Grenzen zu setzen und auf deren Einhaltung zu bestehen. Wichtig ist zudem eine kompromisslose Offenheit für das eigene Beteiligtsein am Auslösen eines therapeutischen Bruches und einer darauf folgenenden authentischen Reaktion.

Im letzten Kapitel beackert Akhtar ein Feld, das im Gegensatz zu den übrigen deutlich häufiger Beachtung findet, es gleichwohl zu den elementaren Bestandteilen einer Psychotherapie gehört, dem Suizid und Suizidalen Krisen. Akhtar weist von Anfang an auf die Bedeutung von Kenntnissen aus der Suizidologie hin, indem er wesentliche Erkenntnisse aus der epidemiologischen Forschung referiert und anhand einer multifaktoriellen Ätiologie selbstzerstörerischer Handlungen die Hoffnung äußert, dass sich Therapeuten besser in Patienten einzufühlen vermögen, wenn sie sich der komplexen Thematik bewusst sind. Zur Einschätzung des Suizidrisikos über Standardrisikofaktoren hinaus, findet der Leser ebenso Ratschläge und Hinweise, wie zum Umgang mit akut und chronisch suizidalen Patienten. Besonders hervorzuheben ist die Beleuchtung von Gegenübertragungsreaktionen, die insbesondere durch chronisch selbstzerstörerische Patienten ausgelöst werden und zum Umgang mit telefonischen Suiziddrohungen, bei denen der therapeutische Aktionsradius eingeschränkt ist. Abschließend liefert Akhtar einige Überlegungen zu den Folgen eines vollzogenen Suizids, indem er sich nicht scheut, neben der Arbeit mit Hinterbliebenen auch über juristische Aspekte zu schreiben. Wie jedes Kapitel zuvor, endet auch dieses mit einer zusammenfassenden Bemerkung.

Aus Ermangelung einer Zusammenschau endet damit auch das vorliegende Buch.

Zielgruppen

In erster Linie richtet sich das Buch an Ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten und an Ausbildungskandidaten. Im weitesten Sinne ist das Buch allerdings für professionell tätige Menschen geeignet, die (psycho-)therapeutisch tätig sind und damit im Laufe ihrer Arbeit mit den im Buch enthaltenen Wendepunkten konfrontiert werden. Aufgrund der fachlichen Fundierung eignet sich das Buch vor allem für Vertreter psychoanalytischer und tiefenpsychologischer Ansätze. Nicht zuletzt aufgrund dadurch vorhandener Vorkenntnisse ist das Buch so einfacher zu bearbeiten. Vertretern anderer Ansätze ist das Buch allerdings ebenfalls zu empfehlen, da insbesondere die Arbeit mit Übertragungen allen Psychotherapien zu Eigen ist und sich Akhtar eines verständlichen Stils bemüht.

Diskussion

Primär muss sich das Buch an seinem Inhalt messen lassen, da sich – wie bei anderen Büchern auch – nur darüber entscheiden lässt, ob das Buch für einen Leser geeignet ist, oder nicht. Im Gegensatz zu so manchem Lehrbuch der Psychotherapie und der Psychotherapieforschung ist es Salman Akhtar nicht daran gelegen, psychotherapeutische Wirkfaktoren aufzusummieren und diese umfassend abzuhandeln. Vielmehr lässt Akhtar den Leser indirekt an seiner eigenen Entwicklungsgeschichte teilhaben, indem er ausgewählte Inhalte vorgibt, die er aufgrund seiner langjährigen Praxis als therapeutisch und menschlich bedeutsam erlebt und gesammelt hat. Die Motivation des Buches ist somit klar. Durch die Lektüre soll der Leser kritische Wendepunkte im therapeutischen Setting identifizieren und damit besser umgehen können. Akhtar möchte Hilfestellung geben, um letztlich zu einer besseren Behandlung für den Patienten beizutragen.

Dieses Ansinnen des Autors kann als erfüllt angesehen werden. Durch das gesamte Buch zieht sich dessen Persönlichkeit und so stößt der Leser auf viele Hinweise, Ideen und Anregungen. Damit alleine lässt sich zwar noch keine Psychotherapie bestreiten, einige der Überlegungen lassen sich jedoch an unterschiedlichen Stellen in den therapeutischen Prozess integrieren und ausprobieren. Wichtig ist, dass das Buch keinen Manualcharakter hat. Entsprechend schreibt Akhtar auch nicht vor, wie bestimmte Interventionen auszusehen haben. Wie bereits erwähnt, kommt es ihm auf die Vermittlung seiner eigenen Erfahrung an, die er in Vorschläge verpackt, an den Leser weitergibt. Der psychodynamischen Natur gemäß, weist Akhtar auch stets auf die Beachtung und Benennung der Übertragungsreaktionen hin, die damit zu einem enorm wichtigen Werkzeug geraten. Gerade hier liegen aber auch Vorteil und Schwierigkeit nah beieinander. In der deutschen Betitelung des Buches werden weder die fünf Wendepunkte explizit genannt, noch wurde der Hinweis, dass es sich um Wendepunkte in psychodynamischen Therapien handelt, aus dem Amerikanischen übernommen. Es ist unbestritten, dass es in sämtlichen therapeutischen Settings und Verfahren Wendepunkte gibt und sich diese meist nicht von den im Buch genannten unterscheiden. Die Art und Weise, diese zu konzeptualisieren und darauf zu reagieren, wird jedoch durchaus unterschiedlich gehandhabt. Das vorliegende Buch greift zwar diese allgegenwärtigen weitestgehend neutralen Wendepunkte auf, betrachtet diese aber unter primär psychoanalytischen Gesichtspunkten. Akhtar bemüht sich um eine verständliche und nachvollziehbare Sprache, es ist jedoch nicht auszuschließen, dass z.B. einige (kognitive) Verhaltenstherapeuten von der Lektüre enttäuscht sein werden, da eben jene eine Auseinandersetzung mit psychoanalytischen Theorien verlangt, respektive einige der enthaltenen Vorschläge nicht einfach in anderen therapeutischen Settings umzusetzen sind – wohl aber langfristig zu integrieren wären. Frei nach dem Bonmot „Wo sich eine Türe schließt, öffnet sich anderswo ein Fenster“, bietet das Buch aber gerade durch das hohe Maß an Verständlichkeit und Praxisnähe eben jenen Lesern Chancen, die nicht in tiefenpsychologischen Ansätzen ausgebildet wurden und die etwas über den Tellerrand spitzen und beispielsweise etwas über Übertragung und Gegenübertragung lernen möchten. Trotz des überschaubaren Umfangs des Buches gelingt es Akhtar etliche klassische, wie auch neuere und hierzulande weniger bekannte psychodynamische Ansätze und Konzeptualisierungen nachvollziehbar zu vermitteln. Damit entpuppt sich das Buch auf einer zweiten Ebene zu einem stimulierenden psychoanalytischen Lesebuch, ohne sich darin zu verlieren.

Deutlich wird die Grundhaltung vor allem im Kapitel zu Suizid. Dieser wird fast ausschließlich vor dem Hintergrund psychodynamischer Theoriebildung verstanden und auch die therapeutischen Interventionen – so sinnvoll sie auch sind – rekurrieren letztlich auf das Konzept der Übertragungsdeutungen. Die Einschätzung des Suizidrisikos verbleibt oberflächlich und vermittelt den eigentlich angesprochenen Berufsanfängern zu wenig handfeste Informationen. Hier ist die entsprechende Literatur der Suizidologie im Vorteil, wobei es sich im vorliegenden Buch natürlich nur um einen Teilbereich handelt.

Auch in den anderen Kapiteln ist immer wieder zu spüren, dass die ausgewählten Themen nicht erschöpfend beantwortet werden (können). Im ersten Kapitel wird im Vorwort auf die Wichtigkeit der Zielfindung zwischen Therapeut und Patient für den therapeutischen Prozess und dessen Erfolg hingewiesen, allerdings finden sich dazu keine weiteren Hinweise im Kapitel. Ein anderer, wenn auch geringfügiger Makel, der indirekt alleinig die deutsche Ausgabe anbelangt, betrifft vor allem das Kapitel zu Geld. Unterschiede in der Versicherung, respektive der Bezahlung von Psychotherapie zwischen den USA und Deutschland machen einige Stellen des Kapitels nur wenig übertragbar. Die Frage des Honorars stellt sich z.B. bei Kassenpatienten nicht. Dies lässt den Hinweis zu, dass es sich bei vorliegendem Buch um die Übersetzung eines persönlichen Buches eines international anerkannten Psychotherapeuten handelt, um auch deutsche Leser an dessen Erfahrungen teilhaben zu lassen. Damit ist klar, dass das Buch nicht ohne Einschränkungen auf den deutschen Sprachraum übertragbar ist und manche Inhalte weniger von Bedeutung sind, als andere.

Wichtig ist allerdings, dass die Intention des Autors vermittelt wurde, nämlich über Krisen und Wendepunkte in Psychotherapien nachzudenken und Lösungen dafür aufzuzeigen. Wer sich damit identifizieren kann, sich in seiner Tätigkeit mit eben jenen Wendepunkten konfrontiert sieht und von einem Buch keinen exakten Handlungsleitfaden, sondern vielmehr eine Sammlung an Ideen und zum Nachdenken anregende Gedanken erwartet, dem sei das Buch trotz der vorgenannten kleineren Einschränkungen angeraten.

Fazit

Das vorliegende Buch enthält eine Auswahl von fünf Themen und Wendepunkten im psychotherapeutischen Prozess, die der Psychoanalytiker Salman Akhtar aufgrund seiner langjährigen beruflichen Erfahrungen zusammengestellt hat. Übersichtlich und fachlich fundiert führt der Autor den Leser durch die einzelnen Kapitel und beeindruckt nicht nur durch eine hohe therapeutische Expertise, sondern auch durch einen verständlichen Stil und eine hohe Praxisorientierung. Im Gesamten gerät das gut zugängliche Lesebuch zu einer wertvollen Sammlung vornehmlich psychoanalytisch orientierter therapeutischer Strategien und Kniffe bei einer immanenten menschlich-empathischen Betrachtungsweise. Sofern die einzelnen Themen dem Leser relevant erscheinen, empfiehlt sich die Lektüre des Buches.


Rezension von
Dipl.-Psych. Tobias Eisenmann
Psychologischer Psychotherapeut (VT);Dipl.-Soz.päd.
Ehem. Wissenschaftlicher Mitarbeiter - Lehrstuhl für Psychologische Diagnostik, Universität Erlangen-Nürnberg
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Zitiervorschlag
Tobias Eisenmann. Rezension vom 05.02.2014 zu: Salman Akhtar: Weichenstellungen in Psychotherapien. Wendepunkte und Krisen im therapeutischen Setting. Verlag Hans Huber (Bern, Göttingen, Toronto, Seattle) 2013. ISBN 978-3-456-85195-2. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/15221.php, Datum des Zugriffs 09.07.2020.


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ISSN 2190-9245

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