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Nils Undritz: Eine neue Architektur für das Schweizer Gesundheitswesen

Cover Nils Undritz: Eine neue Architektur für das Schweizer Gesundheitswesen. Analyse – Kritik - Vorschlag. SGGP Schweizerische Gesellschaft für Gesundheitspolitik (Bern 8) 2013. 171 Seiten. ISBN 978-3-85707-121-8. 52,00 EUR.

Preis 40.- CHF für SGGP-Mitglieder.
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Thema und Entstehungshintergrund

Am 1. Januar 1996 trat in der Schweiz das „Krankenversicherungsgesetz“ (KVG) in Kraft. Just in dem Jahr, in dem das KVG volljährig wird, nämlich 2014, müssen die Schweizerinnen und Schweizer über zwei Volksinitiativen abstimmen, die bei Annahme einen tiefen Eingriff in das KVG bedeuten würden. Es handelt sich um die Abstimmungen zur „Hausarztmedizin“ und zur „Einheitskasse“. Die Schrift von Nils Undritz will durch die Zusammenstellung von Fakten eine Orientierungshilfe sowohl zu diesen Abstimmungen als auch zum schweizerischen Gesundheitswesen insgesamt geben. Undritz listet nüchtern Daten auf, um leidenschaftlich seine Sicht der Dinge zu vertreten und leistet damit einen gewichtigen Beitrag zur Diskussion.-

Autor

Der Autor schloss in Genf die Studien der „Sozialen Wissenschaften“ und „Recht“ ab. Von 1977 bis 1995 leitete er das Generalsekretariat der Vereinigung Schweizerischer Krankenhäuser, die heute „H+ – Die Spitäler der Schweiz“ heisst. Bis 1990 war er auch Generalsekretär der Privatkliniken der Schweiz. Mit Inkrafttreten des KVG nahm er mit der Firma Health Care Reform eine selbständige Tätigkeit auf. Um die Jahrtausendwende gründete er auf Anregung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) den schweizerischen Ableger des Netzwerks der Health Promoting Hospitals. Dieses leitete er über 7 Jahre lang. Undritz war international in Spitzengremien des Weltverbands der Spitäler und im Krankenhausausschuss der Europäischen Union tätig. Er ist also sowohl mit dem schweizerischen als auch mit den europäischen Gesundheitssystemen vertraut, was dem Buch eine besondere Nähe zur Praxis verleiht.

Aufbau

Nach dem Vorwort von Dr. Ignazio Cassis, Nationalrat und Mitglied der Gesundheitskommission des Parlaments und Vorstellung des Autors stimmt Undritz auf das Thema ein und erklärt in einem eigenen Kapitel „Was das Buch will“.

Im anschliessenden Teil vergleicht er die Dichte der Dienstleistungen im Gesundheitsbereich international und wendet sich den Gesundheitsrisiken zu. Ausführlich behandelt er die Fragen nach der Qualität und ihrer Sicherung bevor er sich der Finanzierbarkeit des Systems auf volks- und betriebswirtschaftlicher Ebene zuwendet. Es folgt eine differenzierte Kritik der Schwachstellen des schweizerischen Gesundheitswesens. Allerdings gibt es dieses als ein einheitliches System nicht, da die Kantone ihre gesundheitspolitischen Hoheitsrechte auch unter den veränderten Bedingungen nicht aufgegeben haben. Nils Undritz schlägt im Kapitel „Neue Wege – Verbinden was zusammengehört“ die Neuorientierung und die aus seiner Sicht notwendigen Veränderungen vor um das Buch dann mit einer Quintessenz und einem zweiseitigen Index und den „Verweisen“ abzuschliessen.

Aus den Verweisen wird ersichtlich, dass der überwältigende Anteil der zitierten Quellen aus Artikeln der Neuen Zürcher Zeitung (NZZ) schöpft.

Inhalt

Im Vorwort stellt Cassis fest, dass man mit dem Gesundheitswesen in der Schweiz recht zufrieden sei und die Tatsache, dass die schweizerische Bevölkerung immer länger und lange auch gesund lebt, sei doch ein indirekter Beweis für die hohe Qualität des schweizerischen Gesundheitssystems. Diese Sicht der Dinge wird auch durch die von der Gesellschaft für Sozialforschung, GfS im Schlussbericht zu deren „Gesundheitsmonitor 2013“ gestützt, den Undritz in seiner „Einstimmung“ zitiert. Die Leserin oder der Leser erfährt, dass mehr als die Hälfte der Spitalkosten mit kantonalen Steuergeldern bezahlt werden. Zwar explodieren die Kosten schon lange nicht mehr, aber die Höhe der Krankenkassenbeiträge oder Prämien bereite Sorgen. „Wie viel können und wollen wir zahlen?“ ist die zentrale Frage die sich viele stellen. Cassis motiviert zum Lesen des Buches und schreibt zu Undritz: „Mit der Lupe in der Hand begleitet er uns auf die Suche nach der Wahrheit im schweizerischen Gesundheitswesen“.

Undritz stellt in seiner „Einstimmung“ der von der GfS erhobenen Positivliste das „Ärgernis Nummer 1“ gegenüber. Dieses wurde vom Schweizerischen Konsumentenforum im „Sorgenbarometer“ Ende 2011 identifiziert: Es ist die Krankenkassenprämie. Diese macht jedoch nur einen Teil der von den Bürgerinnen und Bürgern der Schweiz direkt getragenen Gesundheitskosten aus. Hinzu kommen „saftige Direktzahlungen „Out of pocket“ wie Franchise, Selbstbehalt, Zahnarztbehandlungen und der Aufenthalt in Heimen.“ Undritz erklärt den Unterschied von Kosten und Prämien. Die Gesamtkosten des Gesundheitswesens betragen zurzeit 70 Millarden Franken pro Jahr.

Undritz listet drei grosse Herausforderungen auf:

  1. Mengenausweitung und Kostenbelastung: Mehr Leistungen müssen erbracht werden, da die Wohnbevölkerung stark zugenommen hat. Mit der höheren Lebenserwartung steigt die Anzahl chronischer Erkrankungen. Lapidar wird festgestellt: „Die Kosten ergeben sich aus der Multiplikation der Preise mit der Menge“.
  2. Das System der Prämienberechnung führt dazu, dass der Mittelstand durch sie in Zange genommen wird. Die Prämie wird in der Schweiz nach dem Verursacherprinzip berechnet ohne Solidarität zwischen Arm und Reich. Die 30 Prozent der Versicherten, die durch Prämienverbilligung entlastet werden, werden über den Fiskus finanziert. Die Gesundheitskosten ziehen deshalb vor allem dem Mittelstand das Geld aus dem Sack.
  3. Ungenügende Personalressourcen: Nach Berechnung des „schweizerischen Gesundheitsobservatoriums Obsan“ werden bis 2020 60000 Pflegestellen in den Institutionen zu besetzen sein. Bei den ärztlichen Berufen sind insbesondere die Hausärzte von einem akuten Mangel an Nachfolgern betroffen.

Mit der Skizzierung dieser Herausforderungen ist das Szenario beschrieben, dem der Autor im Buch folgt und zu dem er seine Vorschläge entwickelt. Eine weitere Prämisse unter der seine Ausführungen zu verstehen sind, ist folgende: „…immer mehr Gesundheitsleistungen erhöhen den Lebenskomfort und die Lebensqualität von nicht Erwerbstätigen ohne direkte wirtschaftliche Wirkung. Mit anderen worten, die Kosten des Gesundheitswesens nur mit dem volkswirtschaftlichen Nutzen zu begründen,…,greift heute zu kurz.“

Der „hohen Leistungsdichte“ des schweizerischen Gesundheitswesens spürt der Autor mit der Zusammenstellung der dazugehörenden Daten nach und vergleicht diese mit anderen Ländern. Er nutzt u.a. folgende Kennzahlen dafür: Die Inanspruchnahme von Praxisärzten, von Spitälern, der SPITEX (Spitalexterne ambulante Pflege), sowie der Arzneimittel. Er beurteilt diese Fakten abschliessend und stellt fest, dass die Schweiz nicht nur zu den Ländern mit der höchsten Lebenserwartung zählt, sondern auch die höchste Anzahl an gesunden Lebensjahren über 65 aufweist. Dies ist ganz anders als in Deutschland. Deutschland hat etwa eine gleich hohe Lebenserwartung aber viel weniger „gesunde Lebensjahre“ über 65.

Im nächsten Kapitel geht es um die Gesundheitsrisiken und einleitend um das Körpergewicht. Undritz erklärt das metabolische Syndrom und den BMI, führt die Fettleibigkeit als Hauptursache für Herz-Kreislauferkrankungen, Diabetes, Demenz und weiteren Erkrankungen an. Er weist auf eine „sozialethische Komponente“ hin, dem Tod von täglich 15000 Kindern durch Verhungern. Er schlägt Menschen, die Probleme mit dem Gewicht haben, vor, einen Verein zu gründen, der eine Patenschaft für hungernde Kinder übernimmt. Dies auch deshalb, da „satte 88 Prozent“ der übergewichtigen Personen abnehmen möchten.

Es folgen detaillierte Aufstellungen weiterer Risikofaktoren und das Kapitel endet mit dem Hinweis auf den „Königsweg“ um Kosten zu sparen, nämlich die Förderung der Gesundheit. Für Prävention wird in der Schweiz 2,4 Prozent des 70 Milliarden Budgets ausgegeben, also 1,7 Milliarden Franken.

Das System der Gesundheitsförderung unterzieht Undritz einer Kritik und stellt fest, dass heute zu viele Behörden involviert sind. Er argumentiert mit dem Wirtschaftsverband „Economiesuisse“, dass Wohlstand der beste Garant für Gesundheit sei und dass der Staat nur „subsidiär“ zuständig sein soll. Viel aktiver sollen hingegen Betriebe, Schulen und Ärzte in Zusammenarbeit mit den Behörden werden.

Die nächsten Abschnitte behandeln – in dieser Reihenfolge – die qualitativen Aspekte, die Qualitätssicherung, die Finanzierung, die volkswirtschaftlichen Aspekte.

Folgende Punkte greife ich aus der Menge an Daten und Fakten, sowie Positionierungen des Autors heraus:

Undritz weist darauf hin, dass die ärztliche Einzelpraxis heute nicht mehr zeitgemäss sei. Durch Teamwork in interdisziplinären Gruppenpraxen könne eine höhere Qualität erzielt werden.

Er befasst sich mit dem Reformdruck der Spitäler und stellt eine Annäherung von öffentlichen und privaten Spitälern fest. Die Zulassung von Belegärzten auch an öffentlichen Spitälern wird postuliert. Der seit 2012 geltenden neuen Spitalfinanzierung DRG (Diagnosis Related Groups) bescheinigt der Autor im Einklang mit der Meinung des Netzwerks der schweizerischen Spitäler H+ eine positive Erfolgsbilanz nach diesem ersten Jahr. Das Finanzierungssystem habe jedoch auch Tücken, da mit den Fallpauschalen auch die Investitionen abgedeckt werden sollen, die aktuell lediglich mit 10% der Betriebskosten in den Fallpauschalen zu Buche schlagen. Die neue Spitalfinanzierung und die nun mögliche freie Spitalwahl ändere jedoch nichts an der Zuständigkeit, wer die Gesundheitsversorgung plant. Dafür sind weiterhin die Kantone zuständig. Undritz illustriert dies mit den Halbkantonen Basel-Stadt und Baselland und meint: „Da kann ich nur den Kopf schütteln.“ zur aktuellen Tatsache, dass auf engem Raum parallel geplant wird. Baselland möchte sein Spital trotz Nähe zum Universitätsspital in Basel-Stadt erneuern.

Auf alle Fälle ist die Spitalführung gefordert und Undritz legt ein „Werteraster für den Spitalchef“ nach.

Weiter unten bewertet der Autor die Finanzierung des Systems folgendermassen: „Der unterschiedliche Kostendeckungsgrad der ambulanten Leistungen (100 Prozent Krankenversicherer) und der Spitäler (45 Prozent Krankenversicherer – 55 Prozent Kantone) bedeutet einen gravierenden Systemfehler für das schweizerische Gesundheitswesen. Bei dieser Ausgangslage wollen die Krankenversicherer möglichst stationäre Leistungen finanzieren.“

Undritz stellt fest, die volkswirtschaftlichen Aspekte sind dermassen verwirrend, dass die operativ Tätigen mit „Blindheit für die wesentlichen Probleme und Zielsetzungen“ geschlagen sind. Es besteht ein ständiger Widerstreit zwischen Wettbewerb und Regulierungslust, öffentlichem Dienst (Santé publique) und freiem Unternehmertum, volkswirtschaftlicher und betriebswirtschaftlicher Sichtweise.

Es folgen die „Kritikpunkte“. Um das schweizerische Gesundheitswesen zu verstehen muss man den schweizerischen Föderalismus begreifen: „Territoriale Ureinheit“ ist der Kanton und davon gibt es 26 (mit den Halbkantonen). Im Unterschied zu Deutschland oder Österreich ist der Kanton für das Gesundheitswesen zuständig, der Bund jedoch für die Krankenversicherung. Damit ist ein Spannungsfeld vorgegeben. Im Buch finden sich dazu Beispiele der Auswirkung dieser Konstellation, z.B. in Bezug auf die Planung der Herzchirurgie.

Eine weitere Rahmenbedingung, die kritisiert wird: Das „Machtimperium“ FMH (Verbindung der Schweizerischen Ärztinnen und Ärzte), das sich auf folgende Säulen gründet: Facharzttitel, Doktortitel, liberale Ausrichtung, vom Gesetz geschütztes Kartell, ärztliche Verordnungen und durch die Bestimmung des eigenen Lohns.

Undritz unterzieht anschliessend die Versicherer der Kritik und legt nahe, dass die Kassen analog der Unfallversicherung lernen sollten, die Versicherten nach ihrem Krankheitsstadium wieder einzugliedern. Der Abschnitt endet mit der Feststellung, dass in verschiedenen Bereichen ein Reformstau bestünde.

Schliesslich postuliert Undritz im Abschnitt „Neue Wege – Verbinden was zusammengehört“ gemeinsame, messbare strategische Ziele zwischen Bund, Kantonen und den Akteuren zu entwickeln, damit zukünftig das „Hickhack“ verhindert wird. Angesichts der Zunahme von chronischen Erkrankungen braucht es neue Versorgungsmodelle, eine neue Form der Leistungserbringung durch Netzbildung beispielsweise in Praxen, die mehrere Berufe umfassen. Es folgen Ideen zur Preisfindung. Anstelle des bisherigen Systems sollte über die Menge von Gesundheitsleistungen verhandelt werden. In Massnahmen zur Gesundheitsförderung soll investiert werden. Sämtliche Gelder sollten in einen Finanzierungspool fliessen, der eine Übersicht über die Finanzströme und deren Steuerbarkeit erleichtere.

Schliesslich fordert der Autor die Aufhebung des Vertragszwangs, also die automatische Anerkennung des niedergelassenen Arztes durch die Krankenkassen. Die Kassen sollten kompetente Ärztinnen und Ärzte aussuchen dürfen. Die Ausbildung der Ärzte soll sich ändern und sie soll verschlankt werden. Die Grundausbildung könne an der Fachhochschule stattfinden. Eine wissenschaftliche Laufbahn kann via Universität angeschlossen werden. Klar sei: „Nicht den Einzelkämpfern, sondern den Netzwerken, Gesundheitszentren und Gemeinschaftspraxen gehört die Zukunft.“

Eine Vielzahl weiterer Vorschläge stellt der Autor seiner Hauptforderung voran, nämlich der Stärkung von Gesundheitsförderung auch durch eine neue Organisation ihrer Akteure. Undritz möchte, dass die gesundheitsfördernden Massnahmen durch eine „Master-Organisation“ koordiniert werden. Er schlägt dafür die bestehende und via Krankenkassenprämie finanzierte „Gesundheitsförderung Schweiz“ vor.

Undritz schliesst sein Buch ab mit dem Kapitel „Das Schiff braucht einen Kapitän“. Darin betont er die Notwendigkeit einen „überragenden politischen Willen der Regierungsmitglieder, der Gesetzgeber und der Parteiverantwortlicher aller Couleurs“ zu finden. Ziel ist Ineffizienzen ab und die Gesundheitsförderung auszubauen.

Er lehnt folgende Massnahmen ab, über die zum Teil 2014 abgestimmt wird: die Einheitskasse, die Erhöhung des Selbstbehalts, den Abbau des Leistungskatalogs. Er streicht hervor, dass die Bevölkerung mit dem Leistungskatalog zufrieden ist, dieser aber „gravierende Lücken“ aufweist, wie z.B. die Zahnbehandlung oder die Alterspflege.

Diskussion

Der Autor ist ein Insider des schweizerischen Gesundheitswesens. Diesem Praxiswissen ist es zu verdanken, dass die Lektüre zu einer spannenden Angelegenheit wird. Im Vorwort meint Cassis, dass sich das Buch „wie ein Roman“ lese. Undritz erklärt zunächst die Dinge, die alle zu wissen glauben und führt so systematisch in die komplexe Materie ein. Die Zusammenstellung der Daten und Fakten fusst zu einem grossen Teil aus Artikeln der Neuen Zürcher Zeitung. Darüber hinaus nutzt Undritz die wichtigsten Quellen, die das Gesundheitswesen in der Schweiz untersuchen, nämlich das Obsan und die GfS. Es handelt sich nicht um eine wissenschaftliche Arbeit, jedoch sind die Quellen einfach nachprüfbar und entsprechen dem Stand an öffentlich bekannten Daten. Er positioniert sich deutlich und engagiert sich ohne jegliche Polemik. Er folgt keiner Parteilinie, denkt quer und findet immer wieder unkonventionelle Antworten. Sein Herz schlägt für die Prävention und die Gesundheitsförderung. Für sie setzte er sich u.a. im Rahmen des schweizerischen Netzwerks gesundheitsfördernder Spitäler der Weltgesundheitsorganisation über 7 Jahre lang ein. Dort sieht er die Akteure in den Betrieben und den Schulen. Er distanziert sich von „Gesundheitsaposteln“ und davon, dass der Staat alles zu richten hat. Dieser soll die Rahmenbedingungen schaffen, damit im sozialen Setting, eben in Schule, Betrieb und Wohnumgebung Gesundheitsförderung umgesetzt werden kann.

Er plädiert für eine konzertierte Aktion der Politik und der Gesetzgeber, damit alte Zöpfe (Stichworte: Vertragszwang, Kantönligeist) abgeschnitten, die Ausbildung der Gesundheitsberufe, insbesondere der Ärtzeschaft, reformiert wird und das das System Gesundheitswesen Schweiz durch vernunftgeleitete Entscheidungen gesteuert werden kann. Dazu gehört ein umfassendes Wissensmanagement.

Fazit

„Eine neue Architektur für das Schweizer Gesundheitswesen“, Band 121 der Schriftenreihe der Schweizerischen Gesellschaft für Gesundheitspolitik sollte Pflichtlektüre für alle Entscheidungsträgerinnen und -träger sein. Doch nicht nur Fachpersonen ist die Lektüre wärmstens empfohlen, sondern allen an Fragen der Gesundheitspolitik Interessierten.


Rezensent
Thomas Reinhardt
Dipl. Berater für Organisationsentwicklung. Arbeitet als interner Berater im Universitätsspital Basel und freiberuflich in den Bereichen Organisationsentwicklung, Gesundheitsmanagement, Konfliktmoderation, Coaching für Führungsverantwortliche, Teamentwicklung und Supervision Schwerpunkte: Gesundheit und Führung, Change Management, Leadership, Kommunikation, Psychohygiene und Glück.
Homepage www.corvus-opera.ch
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Zitiervorschlag
Thomas Reinhardt. Rezension vom 29.01.2014 zu: Nils Undritz: Eine neue Architektur für das Schweizer Gesundheitswesen. Analyse – Kritik - Vorschlag. SGGP Schweizerische Gesellschaft für Gesundheitspolitik (Bern 8) 2013. ISBN 978-3-85707-121-8. Preis 40.- CHF für SGGP-Mitglieder. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/15571.php, Datum des Zugriffs 21.02.2019.


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