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Paul U. Unschuld: Ware Gesundheit

Cover Paul U. Unschuld: Ware Gesundheit. Das Ende der klassischen Medizin. Verlag C.H. Beck (München) 2014. 3., aktualisierte und erweiterte Auflage. 174 Seiten. ISBN 978-3-406-66373-4. 11,95 EUR.

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Thema

In der Hauptsache geht es in diesem Buch um eine Analyse des gegenwärtigen Systems der gesundheitlichen und medizinischen Versorgung. Vor allem wird die veränderte Stellung und Funktion der Ärzte untersucht, die wohl ihre in der klassischen Medizin dominante Stellung und Funktion im neuen System eingebüßt haben. Dabei wird die gegenwärtige Entwicklung vor dem Hintergrund der Sozial- und Medizingeschichte, aber auch auf der Grundlage volkswirtschaftlicher und betriebswirtschaftlicher Überlegungen verständlich gemacht.

Autor

Paul Ulrich Unschuld ist Institutsdirektor des Horst-Görtz-Stiftungsinstitutes für Theorie, Geschichte und Ethik Chinesischer Lebenswissenschaften an der Charite?, Berlin. Außerdem war er zuvor Professor und Vorstand des Instituts für Geschichte der Medizin an der Universität München sowie Assistant Professor am Department of Behavioral Sciences and Department of International Health, School of Hygiene and Public Health, The Johns Hopkins University, Baltimore. Auch der Blick auf die akademische Ausbildung beeindruckt: Studium der Pharmazie (Staatsexamen), Studium der Sinologie und Politischen Wissenschaften (Dr. phil.), Public Health Studium (Master of Public Health), Habilitationen für Geschichte der Medizin und in Sinologie. Es handelt sich also bei dem Autor um jemanden, dem man durchaus einen sachkundigen Einblick in den Gesundheits- und Medizinbetrieb zutrauen darf.

Entstehungshintergrund

Als erstes war es die von ihm konstatierte fortschreitende „Verdrängung der Ärzteschaft in unserem Gesundheitssystem aus den Zentren der politischen und fachlichen Entscheidungen“, die dem Autor einen Anstoß zum Schreiben dieses Buches gab. Ein zweiter Grund bestand darin, dass die Proteste, die es gegen diese Entwicklung durchaus gab, auf der Ebene der politischen Oberfläche blieben und durchweg die ökonomischen Dynamiken übersahen, die dem Ganzen die Richtung wiesen. Hier musste Abhilfe durch Aufklärung geschaffen werden.

Aufbau und Inhalt

Die ersten drei Kapitel beschäftigen sich mit der Geschichte der Medizin von ihren Anfängen bis zum 18. Jahrhundert. Der „Sinn der Medizin“ (Differenz von Heilkunde und Medizin, Ursprung der Medizin aus dem Geiste der Polis, Leben ohne Leid und Krankheit sowie Streben nach Selbstbestimmung ergeben den zweifachen Sinn der Medizin), „Gesundheitsstreben vom Altertum bis in die Neuzeit“ (Stationen: Hippokrates und das Corpus Hippocraticum, Galen, Paracelsus, Hildegard von Bingen u. a., keine Erfüllung des Sinnes der Medizin: weder Verbesserung der Behandlung noch mehr menschliche Selbstbestimmung) und „Gesundheit als Mittel zum Zweck im 18. Jahrhundert“ (Johann Peter Frank und das Programm einer Volksgesundheit, Anfänge der staatlichen Gesundheitspolitik mit dem Ziel einer möglichst großen Zahl gesunder Bürger, Ende des 19. Jahrhunderts: Einführung der Sozial-und Krankenversicherung, Hochachtung des ärztlichen Standes, Sinn der Medizin wird verwirklicht) lauten die Überschriften.

In den folgenden zwei Kapiteln („Der Deutsche Sonderweg“ und „Public Health“ ) geht es um die nähere Beschreibung der deutschen Entwicklung bis hin zu den gegenwärtigen Bedingungen gesundheitspolitischen Handelns. In perverser Anknüpfung an den Begriff der Volksgesundheit entsteht die Vernichtungspolitik der NS-Zeit. Als Ergänzung der bundesdeutschen Individualmedizin wird 40 Jahre später als Amerika-(Re-)Import Public Health mit dem Auftrag eingeführt, die Risiken und Gefährdungen zu beobachten und zu beantworten, die sich aus der Vergesellschaftung ergeben. Dieser Versuch bleibt randständig; der personalisierten Medizin gehört die Zukunft.

Public Health in Amerika orientiert sich nicht an dem Begriff der Volksgesundheit, sondern greift einzelne Problemfelder auf, die privatwirtschaftlichen oder behördlichen Instanzen einer Behandlung wert erscheinen, und liefert wissenschaftliche Daten und Handlungsanweisungen für gesundheitspolitische Strategien. New Public Health heißt der neue Ansatz, der nicht mehr paternalistisch und repressiv agiert, sondern in Anerkennung der unterschiedlichen Lebensweisen in einer multikulturellen Gesellschaft daran (ohne jeden Zwang) appelliert, die Lebensweise so auszuführen, dass andere nicht zu schaden kommen.

Es gibt politische und ökonomische Bedingungen für eine solche „liberale“ neue Praxis: Die Staaten benötigen keine Volksheere mehr, und Arbeitskräfte sind genug vorhanden. Der staatliche Druck, sich um die Gesundheit eines jeden Bürgers zu kümmern, ist somit nicht mehr gegeben. Jeder soll sich selbst um seine eigene Gesundheit kümmern. Public Health in Deutschland nimmt zentrale gesundheitliche Herausforderungen nicht auf (z. B. Essen und Lärm), sondern bewegt sich auf ungefährlichen Nebenschauplätzen. Eine gesundheitliche Anwaltsfunktion wird nicht ausgeübt.

Entscheidend ist aber, dass sich die Finanzwelt nicht mehr der nationalstaatlichen und demokratischen Kontrolle unterziehen muss, sondern die Finanzströme nach eigenem Interesse weltweit dorthin verlegt, wo der Gewinn und die Rendite des eingesetzten und grenzenlos vorhandenen Kapitals am höchsten sind.

Der bundesrepublikanische Gesundheitsmarkt bietet hier viele Möglichkeiten: Nur größere Finanzträger können die neuen medizinischen Technologien noch finanzieren. Aber nicht nur im Krankenhaussektor und in den ärztlichen Praxen gibt es einträgliche Chancen, sondern auch in der Pflege und beim Sterben und anderswo.

Dann folgt das gut 50 Seiten umfassende und mit der Überschrift „Apotheker und Ärzte: der Verlust der Unabhängigkeit“ betitelte Kapitel, in dem u. a. auch Exkurse über Fallpauschalen, Rabattverträge und die elektronische Gesundheitsakte enthalten sind – eine insgesamt kurzweilige Skizze der gegenwärtigen Situation.

Ein wesentlicher Punkt für den Verlust der ärztlichen Unabhängigkeit besteht darin, dass die Ärzte nicht mehr selbst ihr medizinisches Grundlagenwissen produzieren, sondern weitgehend von der Molekularbiologie beziehen. Im Bereich des diagnostischen und therapeutischen Anwendungswissen werden sie zunehmend abhängig von der medizinisch-technischen und pharmazeutischen Industrie, und in ihrem ureigensten Handlungsfeld werden sie immer stärker in den Dienst ökonomischer Interessen gestellt. Von einem autonomen Standesberuf kann wohl kaum noch die Rede sein. Auf dieser Basis ist ein ärztlicher Widerstand gegen eine durchrationalisierte medizinische Marktwirtschaft, in der wie in den anderen Sektoren auch die Investoren das Sagen haben und die Entscheidungen treffen, auf die Dauer nicht durchzuhalten.

Hinzu kommt, dass Teile der Politik in enger Verbindung mit den Gesetzlichen Krankenkassen und in Einbindung der Hersteller-Industrie an der Marginalisierung der Ärzte mit dem Ziel arbeiten, eine Einheitsversicherung als Instrument staatlich-dirigistischer Eingriffe einzurichten. Medizinische Marktwirtschaft findet ohne die Dominanz der ärztlichen Berufsgruppe statt.

Zwei kleinere Kapitel über „Lebensqualität, Wellness, Life Enhancement“ (das Individuum auf dem Weg vom Produkt der Schöpfung bis zum Designobjekt) und über „Grenzerfahrung, Grenzüberschreitung“ (die Präimplantationsdiagnostik und der Umgang mit dem Lebensende) schließen sich an.

Mit einem kritische „Ausblick: Produkt Mensch“ (Kritik der Bioethik und Lob der regenerativen Medizin) endet das Buch. Fast hätte ich es vergessen: Es gibt noch eine persönliche Vorbemerkung zur 3. Auflage, ein Vor- und Nachwort, Anmerkungen und ein Register.

Diskussion

In „unserem“ auf Dynamik angelegten Medizinsystem wird die Stellung und Funktion der Ärzte (und aller anderen Medizinberufe) immer Veränderungen unterworfen sein. Unter den gegenwärtigen Bedingungen werden immer größere Investitionen in die Infrastruktur (Praxen, Krankenhäuser u. a.), in die Medizintechnik und die pharmazeutische Produktion erforderlich, um dem Stand der Wissenschaften zu entsprechen und dem Anspruch des „Kunden“ auf ein Optimum an Diagnose und Therapie gerecht werden zu können. Warum wundert sich der Autor da, dass die Ärzte nicht mehr die alleinigen politischen und fachlichen Entscheidungsträger sind (waren sie das jemals?) und sich wichtige Entscheidungsprozesse auf vielen Schultern verteilen? Viel wichtiger wäre die Diskussion der Frage gewesen, in welchem Ausmaße die Ärzte selbst (warum spricht Unschuld eigentlich von Ärzteschaft?) zu dem beklagten Zustand beigetragen haben und noch beitragen. Polemisch gesagt: Von Ökonomisierung verstehen viele Arztgruppen eine ganze Menge.

Doch braucht man die Verlust-Argumentation nicht auf die Spitze zu treiben, wie Unschuld es tut, und kann viel unaufgeregter agieren: Ganz ohne Ärzte geht es denn doch nicht in der Medizinwirtschaft! Ihr Wissen, ihr Können, ihre Erfahrungen und ihr Patientenbezug -jeder von uns kennt einen Arzt, der auch noch die Qualitäten der Einfühlung und des Mitleidens besitzt- machen sie auch heute unverzichtbar und zu einem zentralen Player und gewichtigen Partner im komplexen System der gesundheitlichen und medizinischen Versorgung.

In der wissenschaftlichen Medizin sieht Unschuld zwei grundlegende Ziele am Werk, nämlich ein Leben ohne Leiden und Krankheit zu ermöglichen und die menschliche Selbstbestimmung zu verwirklichen. Auf das zweite Ziel will ich näher eingehen: Indem ausschließlich auf die Naturgesetze als Basis von Krankheit und Tod geschaut wird, befreit sich die Medizin von Fremdbestimmung durch göttliche Kräfte und Wirkungen und betritt den Weg der Wissenschaft. Emanzipation vom Numinosem ist somit für jeden medizinischen Fortschritt unabdingbar. Nun sind aber für die Griechen und die Polis-Bürger die Naturgesetze selbst ein Teil des Kosmos, der in seiner Einheit und Vielfalt eben doch als göttlich gedacht wird. So kann also die Beschäftigung mit der Natur und ihrer Gesetzlichkeit kein Akt der Protestation gegen göttliches Wirken und kein Ausdruck der menschlichen Selbstbestimmung im Sinne der Befreiung von religiösen Kräften sein. Unschuld nimmt in diesem Zusammenhang auch das Zitat „vom Mythos zum Logos“ auf. Die Deutung des Mythos als Vorform des Logos ist aber durchaus problematisch. Im Übergang vom Mythos zum Logos, wie Unschuld ihn sieht, könnte leicht das verlorengehen, was gegen Ökonomisierung und Inhumanität der Medizin moralisch und ethisch vorgetragen werden könnte. Denn der Mythos lässt sich nicht in Logizität auflösen. Es gibt Fragen, die sich theoretischer Beantwortung entziehen, ohne durch diese Einsicht verzichtbar zu werden. Da an vielen Stellen des Buches gegen theologische und kirchliche Positionen (heutzutage ein gefahrloses Unternehmen) sowie gegen moralische und ethische Vorbehalte und Einwände polemisiert und dabei mit dem Hinweis auf die menschliche Selbstbestimmung argumentiert wird, ist es nicht unwichtig festzuhalten, dass die Begründungslage für das Selbstbestimmungsargument problematisch ist. Jeden möglichen medizinischen Fortschritt als Akt menschlicher Selbstbestimmung zu feiern ist eine Sache, ein andere am Wertebezug auch der wissenschaftlichen Medizin festzuhalten.

Fazit

Da das Buch kurzweilig geschrieben ist, interessante Argumentationen vorträgt und einen Schnellkurs von den Anfängen der Medizin bis zur Gegenwart bietet und auch die aktuelle Gesundheitspolitik darzustellen weiß, gebe ich die Empfehlung, sich mit dem Buch ein paar interessante Stunden zu machen und dabei immer wachsam zu sein.


Rezension von
Dr. Alexander Brandenburg
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Zitiervorschlag
Alexander Brandenburg. Rezension vom 07.07.2014 zu: Paul U. Unschuld: Ware Gesundheit. Das Ende der klassischen Medizin. Verlag C.H. Beck (München) 2014. 3., aktualisierte und erweiterte Auflage. ISBN 978-3-406-66373-4. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/16782.php, Datum des Zugriffs 12.07.2020.


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