Volker Schumpelick, Bernhard Vogel (Hrsg.): Demografischer Wandel und Gesundheit
Rezensiert von Prof. Dr. habil. Gisela Thiele, 04.03.2015
Volker Schumpelick, Bernhard Vogel (Hrsg.): Demografischer Wandel und Gesundheit. Lösungsansätze und Perspektiven. Verlag Herder GmbH (Freiburg, Basel, Wien) 2014. 468 Seiten. ISBN 978-3-451-33333-0. D: 20,00 EUR, A: 20,60 EUR.
Thema und Herausgeber
Die vorliegende Publikation greift ein Thema auf, das in vielen Veröffentlichungen und in vielen Facetten bereits erörtert wurde, wobei es hier um eine spezifische Sichtweise geht, wie der demografische Wandel auf die Herausforderung der Gesundheit älterer Menschen reagieren sollte. Die Herausgeber sind Volker Schumpelick, em. Direktor der Chirurgischen Universitätsklinik der RWTH Aachen, und Bernhard Vogel, Professor Dr. Dr. h.c., Ministerpräsident a.D. und Ehrenvorsitzender der Konrad- Adenauer- Stiftung, in deren Namen dieses Buch herausgegeben wurde. Anliegen des Buches ist es in interdisziplinärer Sichtweise die Gesundheit im Alter aber auch in anderen Lebensphasen als einen Fundamentalwert, mit dem sich grundsätzliche gesellschaftspolitische Fragestellungen verbinden, zu beleuchten.
Aufbau
Das Buch ist in sieben Teile mit Kapitel unterschiedlicher Länge untergliedert, die von verschiedenen Autoren verfasst wurden.
Das „Vorwort“ beschreibt das Anliegen des Sammelbandes, indem die Ergebnisse der 11. Cadenabbia- Gespräche Medizin – Ethik – Recht, die im September 2012 in La Collina stattfanden, vorgestellt werden. Thematisch schließe dieser Band an das 2004 ebenfalls in der Reihe erschienene Buch „Alter als Last und Chance“ an.
Zum Themenschwerpunkt I
Themenschwerpunkt I „Gesellschaftlicher Wandel“ beginnt mit Kapitel eins „Die Rationalität des Entscheidens. Über das Dilatorische in der Politik und mögliche Folgen für den demografischen Wandel“ von Karl-Rudolf Korte. Er verdeutlicht in einer hoch stilisierten akademischen Sprache, dass es für die Politik wichtiger und bindender wäre, Krisenreaktionskräfte zu rekrutieren als Verträge zu schließen, denn Politik müsse in der eng vernetzten Welt, die zudem globale Wirkung entfalte, immer das Überraschende mit einkalkulieren. Die Parteien, so Korte weiter, seien Begleiter des Wandels als auch lernende Organisationen mit einer extrem hohen Anpassungsflexibilität, die aber bereits über eine hohe Risikokompetenz verfügten (S. 24/25).
Zu Beginn des zweiten Kapitels „Der demografische Wandel und seine Herausforderungen für das Gesundheitswesen“ von Bärbel – Maria Kurth und Enno Nowossadeck verfasst, wird auf die differenzierte Lebenserwartung zwischen den alten und neuen Bundesländern eingegangen, die bei Männern und Frauen mehr als drei Jahre betragen habe. Gegenwärtig, die Lebenserwartung ist bis heute angestiegen, bedeute dies einen Zugewinn von über sechs Jahren innerhalb der letzten 20 Jahre seit der deutschen Vereinigung. Weiter wird heraus gearbeitet, dass der Versorgungsbedarf (Patientenzahlen) zum einen durch die steigende Anzahl älterer Menschen und durch deren spezifische Mortalität bestimmt werde. So vollziehe sich in der Medizin ein Paradigmenwechsel, der sich nicht mehr vorrangig an der Behandlung akut Erkrankter und deren Genesung vollziehe, sondern vielmehr an der Betreuung chronisch kranker, multimorbider Menschen, für die eine Linderung ihrer Beschwerden im Vordergrund stehe (S. 52).
„Generatives Verhalten um Wandel. Trends, Ursachen und Ansatzpunkte für politisches Handeln“ ist das Thema des dritten Kapitels, das Norbert F. Schneider aufgreift. Er zeigt auf, wie sich Deutschland seit Jahrzehnten mit einer extrem niedrigen Geburtenrate konfrontiert sähe, indem in den letzten 35 Jahren hundert Frauen nur 139 Kinder zur Welt gebracht hätten und dadurch jede Kindergeneration um etwa ein Drittel kleiner sei als die Elterngeneration. Die niedrige Geburtenrate resultiere u.a. aus dem Sicherheitsbedürfnis (sicherer Arbeitsplatz), dem Perfektionismus und den gestiegenen Bedenken, in der Erziehung Fehler zu begehen. Typisch für die generativen Strukturen seien die Divergenzen nach den Ausbildungsabschlüssen. Bei Männern gelte, je höher der Ausbildungsabschluss, desto größer seine durchschnittliche Kinderzahl, bei Frauen sei es genau umgekehrt, desto geringer ist die Kinderzahl. Zukünftig gehe es darum, günstigere Rahmenbedingungen für eine Elternschaft zu schaffen (flexiblere Arbeitszeiten, Gleichverteilung der Belastungen zwischen Mann und Frau etc.).
Im vierten Kapitel, das von Annette Widmann-Mauz geschrieben wurde „Demografischer Wandel und Gesundheit – Konzepte und politische Handlungsoptionen“ werden die Auswirkungen des demografischen Wandels auf das Gesundheitssystem thematisiert. Die gesundheitliche Versorgung der Menschen gerate durch den demografischen Wandel doppelt unter Druck: Zum einen steige der Bedarf an medizinischer und pflegerischer Versorgung und zum anderem stehe diesem Bedarf ein sinkendes Angebot an Arbeitskräften gegenüber, so dass dieser Lücke durch gesellschaftliche Bemühungen entgegen gesteuert werden müsse (S: 76 ff).
Zum Themenschwerpunkt II
Der zweite Teil der Publikation „Der Mensch im Mittelpunkt“ wird mit einem Kapitel von Hermann Lübbe „Lebenszeit im hohen Alter“ eingeleitet. Fatalistisch klingen die Ausführungen auf S. 86 „Zu leben heißt eben, das Leben schließlich hinter sich zu haben und den Tod vor sich“. Die Lebensfreude des Alters sollte die Freude erfüllter Zeit sein, dass nichts Wichtiges und Dringliches für das eigene Leben mehr zu realisieren sei.
Paul Michael Zulehner ist der Verfasser des zweiten Kapitels „Alter – nicht nur ein biologisches ‚Problem‘“ Die Ausführungen sind teilweise recht zusammenhangslos und dind zudem wissenschaftlich nicht immer haltbar sind.
Mit „Moderne Medizin und Menschlichkeit – kein Widerspruch?“ ist das Kapitel von Joachim Röther überschrieben. Menschlichkeit in der Medizin zeige sich besonders dann, wenn nicht das Primat des technisch Möglichen vordergründig wäre, sondern im Sinne des Patienten darauf verzichtet würde. Nicht alles, wasdem Krankenhaus wirtschaftlich helfe, sei hilfreich für ihn.
„Die ‚ganzheitliche Sicht‘ im Umgang mit alten Menschen in der ärztlichen Praxis“ ist der Titel des folgenden Kapitels von Harmut Remmers. Ein durchaus interessantes Kapitel, wenn auch die Sprache stark akademisiert ist. Es geht um die Gesprächskultur aus Sicht einer medizinischen Anthropologie zwischen Arzt und Patient, um Krankheiten im biografischen Gestaltwandel des Lebens verstehbar zu machen, die als kontinuierlicher Verlust oder als eine Verfremdung der Leiblichkeit interpretiert werden könnte (S. 106).
Das letzte Kapitel des zweiten Teils widmet sich dem „Sterben als letzte Lebensphase: Wie sollen die Rahmenbedingungen gestaltet werden?“ und wurde von Norbert Arnold geschrieben. Das Sterben als letzte Lebensphase sei zwar immer noch angstbesetzt, aber es gäbe viele Unterstützungsangebote, auf die wie im Falle der ambulanten Palliativversorgung sogar ein gesetzlicher Anspruch bestehe (§ 37b SGB V).
Zum Themenschwerpunkt III
Teil III „Alt werden“ beginnt mit einem sehr langen, über fast 50 Seiten Kapitel von Andreas Kruse mit dem Thema „Gesundheit ist nicht unser höchstes Gut, doch eine Grundlage für die Verwirklichung höchster Güter – Stärken, Kräfte und Verletzlichkeit im Alter“. Die anthropologische Annäherung an das Alter umfasse sieben Themen: die Selbstgestaltung, die Grenzen dieser im Falle einer schweren Krankheit oder im Sterben, die Potential- perspektive und die Verletzlichkeitsperspektive, die eigene Endlichkeit, die Bezogenheit des älteren Menschen auf andere und die Frage, in welchen Verantwortungsbezügen Menschen stehen. Biologisch sei das Altern jede unumkehrbare Veränderung der lebenden Substanz als Funktion der Zeit (S. 136 ff).
Klaus Zerres debattiert im zweiten Kapitel dieses Teils über das Thema „Alt werden – Genetische Grundlagen“. So beginne der Alterungsprozess bereits ab dem 20. Lebensjahr, indem die Herzfunktion, die Muskelkraft oder die Lungenkapazität etc. kontinuierlich abnehme, das Herzgewicht und der Blutdruck aber ansteigen. Das Altern an sich sei ein komplexes Wechselspiel zwischen Genen und Umwelteinflüssen.
„Gesund und kompetent altern – Lösungsansätze. Gesundheitspolitische Bewertung“ wird im nächsten sehr kurzen Kapitel von Rudolf Henke diskutiert. So bestehe Handlungsbedarf hinsichtlich präventiver Maßnahmen.
„Soziologische Perspektiven“ nimmt Harald Künemund in den Blick. Das Alter sei eine soziale Konstruktion, das unser tägliches Leben strukturieren würde und uns biografische Perspektiven eröffne sowie uns einen Platz in der Gesellschaft zuordne (S. 192). So gäbe es in unserem Leben Phasen des beschleunigten Alterns, aber auch Phasen der Verjüngung. Der Kalender erweise sich für die Messung als wenig hilfreich. Künemund schlägt ein verändertes Lebenslaufregime vor: beginnend mit der Erstausbildung, danach zehn Jahre Erwerbstätigkeit, dann Ruhestand für die Familie, gefolgt von einem Jahr Fortbildung, um dann wieder zehn bis zwölf Jahre zu arbeiten, wieder eine Ruhestandsphase etc., so dass sich der bisher gewohnte Ruhestand weder zeitlich ausdehnt, sondern einzig in ein höheres Alter verschiebe.
Zum Themenschwerpunkt IV
Der vierte Teil „Alt sein“ beginnt mit dem Kapitel von Ursula Lehr „Gesundheit im Alter“. Ihre Ausführungen beziehen sich auf die Gestaltung des kompetenten Altwerdens. So müsse Gesundheit jeden Augenblick des Lebens neu erzeugt werden. Leben sei Lernen, sei Veränderung aufgrund von Erfahrungen. Interessant ist auch die Aussage, dass nicht das Alter über die Gesundheitskosten entscheide, sondern die Nähe zum Tod. Wer heute in die Rente gehe, habe noch oft ein Drittel seines Lebens vor sich (S. 227). Die weiteren Ausführungen sind den Zusammenhängen zwischen körperlicher, geistiger und sozialer Aktivität gerichtet, die immer eine große Bedeutung für das kompetente Altern und das subjektive Wohlbefinden hätten.
Über „Alterskrankheiten: Vermeidung und Therapie“ schreibt Ralf- Joachim Schulz im folgenden Kapitel. Ein alter Patient werde zum geriatrischen, wenn durch multiple handlungsbedürftige Krankheiten mit chronischem Verlauf die Fähigkeit zur selbständigen Alltagsbewältigung eingeschränkt sei. Im Folgenden wird erläutert, welche medizinischen Besonderheiten in der Geriatrie bewältigt werden müssen.
Hartwig Bauer widmet sich im Kapitel drei des vierten Teils zur „Alterschirurgie“. Die häufigsten Krankheiten, die im Alter auftreten, seien Krebs, Diabetes, Herzinfarkte, Schlaganfälle und Demenz. Das Erkrankungsmuster verschiebe sich bei hochbetagten Patienten hin zu typischen degenerativen Alterserkrankungen. Insbesondere Verschleißerscheinungen an den Gelenken und Tumorerkrankungen würden mit zunehmendem Alter auftreten. Das Operationsaufkommen würde bei über 60- Jährigen 40% einer chirurgischen Klinik betragen.
Der „Gesetzlichen Krankenversicherung und der Demografie“ widmet sich der Beitrag von Christoph Straub. Hier geht es um die Herausforderungen an das Gesundheitswesen, die durch den demografischen Wandel bedingt seien. Zuerst muss die Zunahme der chronisch degenerativen Erkrankungen erwähnt werden, dessen Risiko mit zunehmendem Alter steige (S. 277). Weiterhin zu nennen sei die Multimorbidität, die zudem häufig Pflegebedürftigkeit nach sich ziehe, die mit dem demografischen Wandel ansteige. Wichtig sei auch die Gefährdung älterer Menschen durch Polypharmazie und die daraus resultierenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Deshalb sei es die größte Aufgabe, die Vergütung der Ärzte, Krankenhäuser und der anderen Leistungserbringer nach Qualitätskriterien zu regeln.
Elisabeth Pott nimmt im folgenden Kapitel die „Gesundheit im Alter: Viel gesundheitliche Aufklärung – geringe Umsetzung?“ in den Blick. Ab einem Alter von 65 Jahren seien mehr als die Hälfte aller Menschen von einer chronischen Krankheit betroffen, wobei betont werden sollte, dass Alter nicht gleich Krankheit sei (S. 295). Es gäbe aber einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem subjektiven Gesundheitszustand und der Lebenszufriedenheit. Nicht nur körperliche oder geistige Bewegung sei gesundheitsförderlich, ebenso träfe das auf das bürgerschaftliche Engagement zu.
Das letzte Kapitel des vierten Teils ist mit dem Titel „Gesundheit im Alter: Gesundheitspolitische Bewertung“ überschrieben und wurde von Erwin Rüddel verfasst, der einführend davon überzeugt ist, dass kaum etwas so jung halte wie das Gefühl, gebraucht zu werden. Er beschreibt danach, was politisch heute getan werde, um alte Menschen in ihrer Gesundheit zu fördern. Genannt werden Mehrgenerationenhäuser und der Bundesfreiwilligendienst, der bewusst für Ältere geöffnet wurde. Ebenso sei die Familienzeit, die die Vereinbarkeit von Pflege und Beruf erleichtern soll, erwähnt. Die Verbesserung der ambulanten Palliativversorgung und die bessere Ausbildung in der Alten- und Krankenpflege sei ebenfalls sehr bedeutsam sowie die mobile Gesundheit, die Telemedizin, die technische Assistenz sowie und intelligentes Wohnen.
Zum Themenschwerpunkt V
Der fünfte Teil „Strukturen“ beginnt mit einem Kapitel von Uwe K. Preusker „Demografisch bedingter Strukturwandel des Gesundheitssystems: Wie lässt sich die gesundheitliche Versorgung sichern?“. Obgleich sich das Morbiditätsspektrum schon seit längerer Zeit zu chronischen Krankheiten verschiebe, sei die Krankenhausversorgung noch immer stark auf die Behandlung akut Erkrankter gerichtet (S. 317). Neue Wege sinnvoller gesundheitlicher Versorgung sollten auch in Deutschland gegangen werden, die nicht allein durch Ärzte, sondern durch unterschiedliche Berufsgruppen in einem sich ergänzenden Skill- Mix erfolgen sollte. Preusker weist weiter darauf hin, dass sich mit der wachsenden Zahl alter Menschen auch ein deutlich älter werdendes Personal in den Pflegeberufen gegenüber stehe. Interessant sind die anschließenden Ausführungen zu den wegweisenden neuen Versorgungssystem in Finnland, wo ein „Haus der Arbeitsfähigkeit“ existiere. Bedeutsam sind auch die Überlegungen, indem der Patient selbst eine zentrale Ressource für die eigene Krankheitsbewältigung darstelle.
Klaus-Dirk Henke thematisiert die „Ökonomischen Potenziale altersgerechter Assistenzsysteme“ im zweiten Kapitel des Schwerpunktes. Folge des demografischen Wandels seien nicht nur eine höhere Lebenserwartung und geringe Fertilitätsraten, sondern auch rückläufige Haushaltsgrößen sowie die Abnahme des innerfamiliären Unterstützungspotentials. Henke geht danach auf die drei Generationen altersgerechter Assistenzsysteme ein. Zur ersten Generation würden die nicht vernetzten Geräte wie Rollatoren oder Blutzuckermessgeräte gehören. In der zweiten Generation wären die Geräte mit der Außenwelt vernetzt (Hausnotrufsysteme, Tele- Monitoring) und bei der dritten Generation gehe es um die noch stärker vernetzten, multifunktionalen Technologien, die selbständig Daten empfangen und senden (S. 337).
„Neue Konzepte: Kooperation der Gesundheitsberufe“ ist der Schwerpunkt des Kapitels von Adelheid Kuhlmey. Vielleicht, so resümiert Kuhlmey, helfe es, wenn es eine Suche nach neuen Mustern des Aufgabenzuschnitts, der Arbeitsteilung und der Kooperation gäbe, die sich nicht von den ‚alten‘ Professionen leiten ließe, wenn eine globale Perspektive eingenommen würde.
Volker Schumpelick, der Mitherausgeber des Bandes, zeichnet sich für das nächste Kapitel „Demografischer Wandel: Lösungswege und Perspektiven aus ärztlicher Sicht“ verantwortlich. Deutschland leide wie viele andere Staaten an progressiver Überalterung (S. 358). Ein potentieller Weg sei die Zuwanderung aus Entwicklungsländern, die wahrscheinlichere Option sei aber Ambient Assisted Living (AAL), eine Option, die sich aller Möglichkeiten der virtuellen Realität erschließe. Um den steigenden Anforderungen in den Krankenhäusern und beim Pflegepersonal zu genügen, brauche man flexible Altersgrenzen.
Das folgende Kapitel, von Rolf Koschorrek verfasst, setzt sich mit der Thematik auseinander „Demografisch bedingter Strukturwandel des Gesundheitssystems: Wie lässt sich die gesundheitliche Versorgung sichern? Gesundheitspolitische Bewertung“. Kosschorrek beschreibt zunächst die veränderten Voraussetzungen in der gesundheitlichen Versorgung und verweist auf die Notwendigkeit der Neuordnung des Arzneimittelrechts und auf mehr Eigenverantwortung des Individuums und präventive Maßnahmen.
Zum Themenschwerpunkt VI
Der sechste Teil „Finanzierung“ beginnt mit einem Kapitel von Wolfgang Greiner zum Thema „Der demografische Wandel und seine Herausforderungen für die Finanzierung der Gesundheit“. Er geht davon aus, dass sich die in Krankheit verbrachte Lebenszeit in Relation zur Gesamtlebenszeit verkürze, wobei die Alterung der Bevölkerung als einfacher Erklärungsansatz an Bedeutung verliere, der medizinisch – technische Fortschritt aber wichtiger würde (S. 383).
Axel Börsch – Supan betrachtet die „Finanziellen Folgen des demografischen Wandels“. Er räumt zunächst mit übertriebenen Szenarien auf und entwickelt seinen Beitrag als Plädoyer, Gesundheit primär als Investition in das Positive des demografischen Wandels und nicht als Kostenfaktor zu sehen. Die weitere Kompression der Morbidität und Steigerung der Produktivität würden die Gesundheitsausgaben verringern.
Mit „Der demografische Wandel und seine Herausforderungen für die Finanzierung der Gesundheit – Lösungsansätze der GKV“ ist das Kapitel von Jan Carels überschrieben. Um den Herausforderungen einer alternden Gesellschaft zu begegnen, sei ein effizienterer Umgang mit den vorhandenen Einnahmen notwendig, der ohne Reduktion des Leistungsumfangs und der Qualität möglich sei (S. 407). Am wichtigsten sei es, die vielfältig vorhandene Über-, Unter- und Fehlversorgung infolge ineffizienter Versorgungsstrukturen und falschen Anreizmechanismen zu verhindern.
„Der demografische Wandel und seine Auswirkungen im Gesundheitsmarkt“ werden im Kapitel von Christian Schmidt thematisiert. Er nimmt an, dass sich das Krankheitsspektrum verändern würde hin zu mehr degenerativen Erkrankungen am Bewegungsapparat, an den Gefäßen und am Gehirn sowie zu mehr Tumoren, wohingegen Infektionskrankheiten relativ zurückgingen. Um die Krankenhausversorgung verbessern zu können, müssten Kooperationsmodelle von Fachärzten aus der Praxis entwickelt werden.
Im Mittelpunkt des folgenden Kapitels steht „Der demografische Wandel und die Finanzierung des Gesundheitswesens. Lösungsansätze und Perspektiven“. Jens Spahn betrachtet die in dieser Legislaturperiode getroffenen Weichenstellungen, wobei es beim Gesundheitswesen nicht um einen Totalumbau gehe, sondern um eine Weiterentwicklung (S. 434).
Zum Themenschwerpunkt VII
Der letzte und damit der siebente Teil „Die andere Perspektive“ wird mit einem Kapitel von Birgit Lermen eröffnet unter der Thematik „Einführung in das Werk von Michael Kleeberg“. Lermen stellt den Schriftsteller mit einzelnen Werken vor und resümiert, dass Kleeberg zu den Autoren gehöre, die sich mit jedem Buch weiterschreiben.
Zum Abschluss des umfangreichen Bandes kommt Michael Kleeberg selbst zu Wort mit seinem Roman „Das amerikanische Hospital“. Es geht hier um eine verstorbene Großmutter, um Friedhöfe und um kriegerische Auseinandersetzungen, die wohl darauf verweisen sollten, was uns alles noch bevorstehen kann.
Fazit
Der hier vorgelegte Sammelband einer Gesprächsreihe „Medizin und Ethik“ vereinte, so die Herausgeber, renommierte Autoren aus differenzierten Fachgebieten, die ein inzwischen lebhaft diskutiertes Thema zum Zusammenhang zwischen demografischem Wandel und der Gesundheit in den Blick nehmen. Bei einem Umfang von 464 Seiten zu einer doch recht spezifischen Thematik, wundert es nicht, dass es leider zu oft zu Wiederholungen kommt, die bei einer stringenteren Bearbeitung hätten vermieden werden können. Für Fachwissenschaftler, die eine vertiefte Sichtweise benötigen, lohnt sich das Lesen dennoch auch wenn es mitunter etwas langatmig liest.
Rezension von
Prof. Dr. habil. Gisela Thiele
Hochschule Zittau/Görlitz (FH)
Berufungsgebiete Soziologie, Empirische
Sozialforschung und Gerontologie
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