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Udo Rauchfleisch: Transsexualität - Transidentität

Cover Udo Rauchfleisch: Transsexualität - Transidentität. Begutachtung, Begleitung, Therapie. Vandenhoeck & Ruprecht (Göttingen) 2014. 4., völlig überarbeitete Auflage. 216 Seiten. ISBN 978-3-525-46270-6. D: 26,99 EUR, A: 27,80 EUR, CH: 35,90 sFr.
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Thema

Transsexualität bezeichnet die Überzeugung von Menschen nicht dem biologischen, sondern dem anderen Geschlecht anzugehören. Es geht hierbei nicht um eine Variante der sexuellen Orientierung, sondern um ein Identitätsproblem. Zunehmend wird daher der Begriff Transidentität verwandt. Transidente Menschen fühlen sich dem anderen Geschlecht zugehörig und streben vielfach die Angleichung an das andere Geschlecht an. Die Anforderungen hinsichtlich Begutachtung, Begleitung, Therapie für den Transitionsprozess werden dargestellt.

Autor

Der Verfasser war bis zu seiner Emeritierung im Jahr 2007 Professor für klinische Psychologie an der Universität Basel. Er ist niedergelassener Psychoanalytiker. Seine Forschungsschwerpunkte bilden: Theorie und Praxis der Psychoanalyse, dissoziale/antisoziale Persönlichkeiten, Gewalt, Homosexualität, Transsexualität/Transidentität. Zu diesem Themenspektrum liegt eine Vielzahl wissenschaftlicher Veröffentlichungen des Autors vor.

Entstehungshintergrund

Die 4. Auflage basiert auf einer umfassenden Überarbeitung der Darstellung, wobei wesentliche Teile bestehen blieben. Die Notwendigkeit hierfür resultierte daraus, dass in den vergangenen Jahren wesentliche rechtliche Änderungen bezüglich der Transidentität und des Vorgehens beim Transitionsprozess zu verzeichnen waren. Bereits in früheren Auflagen war die Entpathologisierung der Transidentität in den Mittelpunkt gestellt worden. Im Ergebnis mehr als 40-jähriger Erfahrungen in der Begleitung und Begutachtung der Betroffenen kam der Autor zu der Überzeugung, dass die Entpathologisierung konsequenter verfolgt werden muss. Dementsprechend soll ein Beitrag geleistet werden, um Änderungen zu bewirken, die es den Menschen ermöglichen, ihren individuellen Weg zu gehen und hierüber selbst verantwortlich entscheiden zu können.

Aufbau

Der Band ist in folgende Abschnitte untergliedert:

  • Vorwort
  • Von der Krankheit Transsexualität zur nichtpathologischen Transidentität
  • Der Ablauf der Diagnostik und Behandlung
  • Die Begutachtung von Transmenschen
  • Eigene Erfahrungen aus Begutachtungen und Behandlungen
  • Mit welchen Fragen und Problemen sind Transmenschen konfrontiert?
  • Welche Hilfe können die Professionellen Transmenschen bieten?
  • Was können Transmenschen selbst tun?
  • Eine andere Sicht über Trans von Annette Güldenring
  • Free Gender, Ein autobiographisch gefärbter Essay von Jaqueline Born
  • Gender, Theoretische Aspekte der Transidentität
  • Auf den Punkt gebracht
  • Literatur

Wesentliche Inhalte

Die Ausführungen basieren auf der Position, dass es sich bei der Transidentität nicht um eine Störung der Geschlechtsidentität, sondern um eine Normvariante handelt, die in sich das ganze Spektrum von psychischer Gesundheit bis Krankheit enthält (S. 27). Damit erfolgt die ausdrückliche Abgrenzung von allen Pathologiekonzepten. Es wird darauf verwiesen, dass die Überwindung der Pathologisierung der Transidentität dazu geführt hat, dass die Transmenschen heute ein tragfähigeres Selbstwertgefühl und ein positiveres Selbstverständnis besitzen als in früheren Zeiten, in denen sie noch stärker marginalisiert waren. Die Darlegungen sind insgesamt geprägt durch die Erfahrungen, die der Autor in der Schweiz sammelte. Es wird jedoch immer Bezug genommen auf die speziellen Rechtsvorschriften und konkreten Bedingungen von Schweiz, Österreich und BRD. Es werden schwerpunktmäßig die Fragestellungen erörtert, die von allgemeiner Relevanz sind. Bezüglich des Ablaufs der Diagnostik und Beratung wird davon ausgegangen, dass es keine allgemeinverbindlichen Behandlungsrichtlinien gibt (S. 28). Dies eröffne die Chance des individuellen Vorgehens. Hieraus resultiere aber, dass ein allgemeinverbindliches Schema des Ablaufs der Transition nicht dargestellt werden könne. Richtig sei es jedoch, dass zusammen mit der transidenten Person ein Gesamtbehandlungskonzept formuliert wird, um zu sichern, dass die beteiligten Fachleute (aus den Bereichen der Psychologie, Psychiatrie, Endokrinologie, plastische Chirurgie, Urologie, Gynäkologie sowie Dermatologie und der Fachleute für Stimm- und Sprachtherapie) vernetzt zusammenarbeiten (S.28). Die Behandlungsschritte- und Maßnahmen müssen aufeinander abgestimmt werden. Damit die extremen Fremdbestimmungen der Transmenschen im Transitionsprozess abgebaut wird, sei es notwendig, sie in allen Stadien dieses Prozesses in die Entscheidungen einzubeziehen und damit die Grundlage für eine selbständige Entscheidungsfindung des Transmenschen zu schaffen (S.29). Verwiesen wird darauf, dass ein solches Vorgehen zurzeit vielerorts noch nicht üblich sei. Es bestehe jedoch das Erfordernis, sich diesem Ziel soweit wie möglich anzunähern. In letzter Konsequenz sei „auf Begutachtungen jedweder Art total zu verzichten“ (S. 30). Dies führe dazu, dass lediglich eine informierende und beraterische Funktion besteht und die Entscheidungen darüber, welche Schritte zu welcher Zeit gemacht werden bei den Transmenschen liegt. Im Unterschied zu früheren Auflagen plädiert der Autor nicht mehr für eine Trennung der Rollen von Gutachter und begleitenden Psychotherapeuten. Begründet wird dies damit, dass die Transmenschen selbstverantwortlich die Entscheidung treffen sollen, wie sie ihren Transitionsprozess gestalten wollen. Aufgrund dessen betrachtet er seinen Bericht darüber nicht als Gutachten im traditionellen Sinne, sondern als Bestätigung dafür, dass alle wichtigen Fragen der Transidentität und Transition ausführlich besprochen sind und die Betroffenen alle zur Entscheidung gültigen Informationen erhalten haben. Bei einem solchen Vorgehen muss die Person nicht befürchten, dass geäußerte Zweifel oder Unsicherheiten gegen sie verwendet werden, denn nicht die Fachperson entscheidet über die weiteren Schritte, sondern die Person selbst (S. 31 f.). Der Alltagstest sollte „keinesfalls obligatorisch“ sein. Es muss dem Transmenschen überlassen bleiben, wann und ob ein Alltagstest durchgeführt wird. Ein Verzicht auf den Alltagstest sollte dann erfolgen, wenn Transmenschen in einem sozialen Umfeld leben, das mit großer Wahrscheinlichkeit mit „ausgeprägter Transphobie“ reagiert (S. 32). Das Fazit der Überlegungen des Autors lautet: „Der Alltagstest kann nicht von außen gefordert werden. Es liegt vielmehr im Ermessen des Transmenschen, ob, wann und in welcher Form sie den Rollenwechsel vollziehen (S. 33).“ Insoweit wird auf die Standards of Care und andere Empfehlungen verwiesen.

Auf den Seiten 56 ff. erfolgen Ausführungen zu der den Transitionsprozess begleitenden Psychotherapie. Die begleitenden Therapien stellen letztendlich eine Art Coaching dar. Nach Erfahrungen des Autors sollte zu Beginn sinnvollerweise eine Sitzung pro Woche durchgeführt werden. Später kann die Stundenfrequenz reduziert werden. „Letztendlich liegt es bei den Transmenschen selbst, wie häufig sie die Sitzungen als sinnvoll und notwendig erachten.“ Es sei wichtig, dass „die Klientinnen und Klienten ihr je eigenes Tempo für das Durchlaufen der verschiedenen Phasen des Transitionsprozesses finden und beachten“ (S. 57).

Von besonderer Bedeutung für die soziale Integration von Transmenschen ist der Coming-Out-Prozess. Dieser Begriff beinhaltet zum Einen das Gewahrwerden und schließlich Akzeptieren der eigenen transidenten Identität und zum Anderen das Heraustreten mit dieser Identität in eine mehr oder weniger breite Öffentlichkeit (S. 67). Dieser Prozess ist bereits für psychisch gesunde Transmenschen, die in stabilen Berufs- und Beziehungskonstellationen leben, kompliziert. Angesichts der Irritationen, die dadurch erzeugt werden, ist der Schritt in die Öffentlichkeit ein recht großes Wagnis. Durch die psychotherapeutische Begleitung „sind die damit zusammenhängenden Gefühle und Verhaltensweisen zu reflektieren und in ihrer Bedeutung für die transidente Person zu klären, und es sind Strategien zu erarbeiten, die den Betreffenden das Leben in ihrer besonderen Situation erleichtern“ (S. 68).

Hieraus ergeben sich spezielle Anforderungen für die Begleitung dieses Prozesses durch professionelle Hilfe von Vertretern der Psychologie, Pharmapsychiatrie und Vertreter anderer medizinischer Richtungen. Auch die juristische Beratung und die Gründung von Selbsthilfegruppen werden erörtert.

Es werden zwei Erfahrungsberichte von Transidenten vorgestellt. Der erste Bericht stammt von der Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Frau Annette Güldenring. Diese hatte 2009 ein sechs Phasen umfassendes Entwicklungskonzept der Transidentität entwickelt (S. 68), das auf der Angleichung an das andere Geschlecht basiert. Annette Güldenring kritisiert in ihrem Bericht die Regelungen des Transsexuellengesetzes bezüglich der Vornamens- und Geschlechtsänderung scharf (S. 160 f.). Es wird die Auffassung vertreten, dass dieses Gesetz krankheitsfördernden und entwicklungshemmenden Einfluss auf die jeweiligen Lebensphasen der Antragsteller hat. Dies ergebe sich insbesondere daraus, dass die Kopplung des Rechtsentscheides über die Vornamens- bzw. Personenstandsänderung an 2 unabhängige Gutachter zur Pathologisierung und Psychiatrisierung führe, die der gesellschaftlichen Diskriminierung Vorschub leiste. Es treibe Transmenschen förmlich in eine Krankenrolle und erschwere den Prozess der Integration. Unabhängig davon sei die Geschlechtsidentität ein reines subjektives Empfinden, nicht objektiviert und könne damit von außen nicht diagnostiziert werden. Als Folge des Transsexuellengesetzes sei daher eine Kultur entstanden, sich vor Gutachtern perfekt zu verkaufen, eine Art bürokratischer Formalakt für gute Schauspieler. Krankheitsfördernde Faktoren resultierten auch aus dem medizinischen Versorgungssystem (S. 162 f.). Die Betroffenen müssen jahrelang Prozeduren und Begutachtungen über sich ergehen lassen. Sie müssen Auflagen und Erwartungen erfüllen, um nicht Gefahr zu laufen, die Kostenübernahme verweigert zu bekommen. „Zwingend ist dabei, ein Höchstmaß an komorbider Psychopathologie vorzuweisen, was Transmenschen in eine verheerende Zwickmühle treibt: nämlich Krankheitsrichtlinien nach außen verkörperlichen oder besser verseelichen zu müssen, um Begutachtungsinhalte zu erfüllen. Ein Zwang in die Psychopathologisierung als einziger Weg zu den Grundrechten und zur Therapie.“ Daran schließt sich ein weiterer autobiografisch gefärbter Essay von Jaqueline Born an (S. 179 ff.). Diese lehnt die medizinischen Maßnahmen ab, die auf eine Angleichung des Körpers an die Morphologie des gegengeschlechtlichen Körpers abzielen. Zum Leben in Transsexualität als Erweiterung der Persönlichkeit um eine weibliche Komponenten, ohne dabei die männlichen Anteile zu unterdrücken, heißt es: „Die Heilung erfolgt durch die Ausdehnung und Erweiterung der Grenzen meines Selbst und dem Wiedereinschluss der durch den reduktionistischen Prozess der Geschlechtswerdung abgetrennten Teile (S. 187). Kritisiert werden die Richtlinien für die Behandlung von Transsexualität, die die größtmögliche Angleichung an das Zielgeschlecht vorsehen. „Die Herstellung von Uneindeutigkeit wird peinlichst vermieden.“ Es entstehe daher „eine Monokultur der Geschlechter unter der Kontrolle hegemonialer patriarchalischer Instanzen." Sie verweist auf ihren alternativen Weg. Dieser sei darüber hinaus „auch ganz stark ein Prozess tiefster Trauer, ein Loslassen, ein Abschied nehmen von der Vorstellung und dem Wunsch jemals auch biologisch Frau zu sein. Mich mit der mir gegebenen biologischen Basis abzufinden und meinen eigenen Körper in den Grundzügen anzunehmen, darin besteht die eigentliche Herausforderung (S. 192 f).“

An die Erfahrungsberichte schließen sich Ausführungen über gender-theoretische Aspekte der Transidentität an. Man muss diesen Ansatz, der das bestehende Zweigeschlechtermodell in Frage stellt, nicht teilen. Man kommt auch vom Grundrecht auf Selbstbestimmung zur Konsequenz, dass Transidente so leben dürfen wie sie sich fühlen, und sich nicht der „gesellschaftlich geforderten Binarität der Geschlechter“ unterwerfen müssen (S. 204). Es ist dem Autor zuzustimmen, dass bei mehr gesellschaftlicher Akzeptanz manche transidente Frauen und Männer vielleicht auf hormonelle oder chirurgische Maßnahmen zur Angleichung an das andere Geschlecht verzichten würden.

Diskussion

Es kann hier nur eine Erörterung der Probleme bei der Umsetzung der deutschen Regelungen, basierend auf den eigenen Erfahrungen bei der anwaltlichen Vertretung von Transidenten erfolgen. Die Fragestellungen bei der Vornamens- und Personenstandsänderung auf der Grundlage des Transsexuellengesetzes und bei der Kostenübernahme für geschlechtsangleichende Maßnahmen durch die gesetzlichen Krankenkassen sind dabei teils identisch und teils unterschiedlich.

Rechtsgrundlage für eine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse stellt § 27 S. 1 SGB V dar. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten. In § 116 b SGB V, der die ambulante spezialfachärztliche Versorgung regelt, wird unter Ziffer 2 Buchstabe i ausdrücklich auf Transsexualismus verwiesen. Im Widerspruch zu den gesetzlichen Bestimmungen versuchen manche Krankenkassen die Verweigerung der Kostenübernahme damit zu begründen, dass es keine Aufgabe der Krankenkassen sei, für Eingriffe am gesunden Körper aufzukommen.

Die Begutachtungsanleitung geschlechtsangleichender Maßnahmen bei Transsexualität vom 19.05.2009 stellt eine Richtlinie des GKV Spitzenverband zur Sicherung einer einheitlichen Begutachtung nach § 282 Abs. 2 S. 3 SGB V dar. Diese enthalten die Kriterien der sozialmedizinischen Begutachtung von geschlechtsangleichenden Maßnahmen. In Abhängigkeit von deren Spezifik werden, außer Anforderungen für Diagnose und Begutachtung, unterschiedliche zeitliche Vorgaben für Psychotherapie und Alltagstest gemacht.

Entsprechend den Erfordernissen des Einzelfalls kann davon abgewichen werden. Darauf wird in der Richtlinie verwiesen. Im Einzelfall kann somit „auch eine mehr oder weniger weitmaschige psychiatrische Behandlung ausreichend sein“. Ebenso ist die Dauer der Alltagserprobung „abhängig von den Erfordernissen des Einzelfalls der jeweils beantragten geschlechtsangleichenden Maßnahmen“. Die Entscheidungspraxis sieht jedoch anders aus, da die Regelanforderungen verabsolutiert werden. Aufgrund der mehrjährigen Dauer von Widerspruchs- und Sozialgerichtsverfahren bei ablehnenden Entscheidungen der Krankenkassen ist es für die Betroffenen außerordentlich schwierig durchzusetzen, dass den Erfordernissen des Einzelfalls unabhängig von Regelanforderungen Rechnung getragen wird. Vom Autor wird, in Übereinstimmung mit Forderungen von Verbänden von Transsexuellen, in seinen Schlussfolgerungen auf S. 206 f. hervorgehoben, dass die Fachleute, die mit den Transmenschen im Verlauf ihrer Transition zu tun haben, Fachwissen zur Verfügung stellen, damit diese selbstverantwortlich die Entscheidungen über sie von ihnen gewünschten Transitionschritte treffen können. Die Bestimmung der Ziele und des Vorgehens bei der Transition liege allein bei den Transmenschen selbst. Die Konsequenz daraus sei, “dass es keine Begutachtung (z.B. für die hormonellen oder operativen Interventionen oder für die Vornamens- und Personenstandsänderung) und keine sonstigen Forderungen auf z.B. Alltagstest oder Verpflichtung zur begleitenden Psychotherapie mehr gibt“ (S. 206).

Diese Thesen stehen teilweise im Widerspruch zu den inhaltlichen Positionen des Autors, da sie Einsichten in die Probleme der Transitionsprozesse voraussetzen, die unter Umständen fehlen. Zur Gestaltung des Transistionsprozesses bedarf es auch bestimmter formeller Kriterien. Ansonsten besteht die Gefahr der Negation von Inhalten.

Notwendig ist auf jeden Fall eine Verkürzung der Fristen der Regelanforderungen für Alltagstest und psychotherapeutische Behandlung sowie eine Vereinfachung und Beschleunigung der Verfahren. Besonders notwendig sind eine weitgehende Abkehr von „Regelanforderungen“ und die Orientierung auf die Probleme des Einzelfalls. Soweit hier die Forderungen auf die Eliminierung aller Regelungen und Verfahren hinauslaufen, steht diese jedoch im Widerspruch zur erforderlichen Klärung personenstandsrechtlicher, familienrechtlicher und anderer Probleme sowie der Gewährleistung der Stabilität der entsprechenden Entscheidungen.

Bei geschlechtsangleichenden Maßnahmen besteht ohnehin das Erfordernis zur Klärung der gesundheitlichen Auswirkungen der Maßnahme und zur Entscheidung über die Kostentragung durch die Krankenkassen.

Fazit

Der vorliegende Band dient der Aufklärung über Transsexualität bzw. Transidentität: Es ist ein Plädoyer für deren Entpathologisierung. Fragen der Begutachtung und der therapeutischen Begleitung werden diskutiert. Es wird der Bedarf an juristischer Beratung betont und daher auch die Auseinandersetzung mit rechtlichen Bestimmungen geführt. Bei der Darstellung wäre eine stärkere Differenzierung bezüglich des gegenwärtigen Rechtszustandes und den Erfordernissen für Änderungen des Rechts sinnvoll. Naturgemäß ist nach Antworten auf die Frage zu suchen, wie im Rahmen des geltenden Rechts Begutachtung, Begleitung und Therapie im Interesse der Betroffenen optimaler gestaltet werden können. Das Buch stellt eine fundierte Orientierung für Psychologen, Mediziner und Juristen dar, die mit diesen Problemen befasst sind. Es gibt Antwort auf Fragen, die sich den Transidenten und ihren Angehörigen stellen.

Es erfolgt damit eine aktuelle, fachlich fundierte Information zu Transsexualität/Transidentität.


Rezensent
Dr. Richard Schüler
Fachanwalt für Arbeitsrecht
Homepage www.anwaelte-ssk.de
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Zitiervorschlag
Richard Schüler. Rezension vom 10.03.2015 zu: Udo Rauchfleisch: Transsexualität - Transidentität. Begutachtung, Begleitung, Therapie. Vandenhoeck & Ruprecht (Göttingen) 2014. 4., völlig überarbeitete Auflage. ISBN 978-3-525-46270-6. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/17907.php, Datum des Zugriffs 16.12.2019.


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ISSN 2190-9245

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