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Matthias Schrappe: Qualität 2030 (Strategie für das Gesundheitswesen)

Cover Matthias Schrappe: Qualität 2030. Die umfassende Strategie für das Gesundheitswesen. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft (Berlin) 2014. 383 Seiten. ISBN 978-3-95466-140-4. D: 64,95 EUR, A: 66,90 EUR, CH: 80,00 sFr.
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Thema

Die medizinische und pflegerische Versorgung in Deutschland hat große Qualitätsprobleme: Überaus viele Patienten sterben jedes Jahr an sogenannten unerwünschten Ereignissen oder vermeidbaren Fehlern – wie zum Beispiel an im Krankenhaus erworbenen Infektionen oder an Wechselwirkungen von Arzneimitteln. Damit dieser Zustand beseitigt wird und Qualität endlich eine Selbstverständlichkeit im Gesundheitswesen wird, hat der gemeinnützige Verein Gesundheitsstadt Berlin Prof. Dr. med. Matthias Schrappe mit einem Gutachten beauftragt, dessen Ziel es ist, einen Ordnungsrahmen zu entwerfen, wie Qualität zur gestaltenden Kraft im Gesundheitswesen werden kann.

Autor

Auf der letzten Seite des umfangreichen Bandes wird uns der Autor des Gutachtens vorgestellt: Internist, Promotion und Habilitation, Leitung des Qualitätsmanagements an der Univ. Köln, Dekan und wiss. Geschäftsführer Univ. Witten/Herdecke, Generalbevollmächtigter der Univ. -Klinik Frankfurt, Professor für Patientensicherheit und Direktor des Institutes für Patientensicherheit der Univ. Bonn, Mitglied und Stellv. Vorsitzender des Sachverständigenrates Gesundheit, Vorsitzender der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung, Gründungsvorsitzender des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, Vorstandsmitglied des Deutschen Netzwerkes Versorgungsforschung und des Deutschen Netzwerkes Evidenzbasierte Medizin, APL-Professur an der Med. Fakultät Köln und dort Lehrauftrag für Patientensicherheit und Risikomanagement im Masterstudium Gesundheitsökonomie. Der überwiegende Teil der Funktionen fällt in das erste Jahrzehnt des 3. Jahrtausends. Ich bin immer wieder erstaunt über das Ausmaß an professionellen Aktivitäten, die gerade im Medizinbereich möglich und oft auch Usus sind.

Entstehungshintergrund

Schon seit vielen Jahren weist der Berliner Verein auf die medizinischen und pflegerischen Qualitätsprobleme in der Versorgung hin. Für den Klinikbereich hat der Berliner Verein schon vor Jahren darauf aufmerksam gemacht, dass zum Beispiel das DRG-System (Fallpauschalensystem) in der stationären Versorgung nicht Qualitätsdenken, sondern mengenorientiertes Denken und Handeln belohnt. (Für 2015 stehen 1200 Fallpauschalen und 170 Zusatzentgelte zur Abbildung des stationären Leistungsgeschehens zur Verfügung.) Aufgrund dieser Tradition mag es auch verständlich sein, warum ein solches auf das Gesundheitswesen insgesamt ausgerichtetes Gutachten von einem doch eigentlich auf Berlin bezogenen Verein in Auftrag gegeben wird.

Aufbau

Wie in Gutachten üblich geworden, gibt es zum Anfang des Gutachtens eine 53seitige Zusammenfassung: Das Gutachten als Synopse auf einen Blick, eine Zusammenfassung der Analyse und der Empfehlungen.

Der Teil I beschäftigt sich in drei Kapiteln auf circa 100 Seiten mit dem Status quo:

  • Einführung in das Thema,
  • Messen und Zählen als Voraussetzung für Transparenz und Anreizbildung,
  • Größe und Aktualität des Problems.

Der Teil II thematisiert in drei Kapiteln auf circa 50 Seiten die Instrumente der Qualitätsverbesserung:

  • Instrumente-Allgemeines,
  • Transparenz und Public Reporting,
  • Pay for Performance (P4P).

Der Teil III behandelt in drei Kapiteln auf circa 100 Seiten die Qualität und Patientensicherheit im Kontext des deutschen Gesundheitswesens:

  • Gesetzliche Regelungen und aktueller Stand der Aktivitäten,
  • Umfassende Qualitätsstrategie-Kontext,
  • Rahmenkonzept (conceptual framework).

Der Teil IV führt in zwei Kapiteln auf circa 50 Seiten die Empfehlungen auf:

  • Qualität, Sicherheit, Transparenz: Umfassende Strategie,
  • Einführung von Pay for Performance.

Der Teil V besteht aus einem Anhang:

  • Literaturverzeichnis,
  • Terminologie,
  • Abkürzungen und
  • Register.

Inhalt

In der bisherigen Qualitätsdiskussion in Deutschland bestimmt die traditionelle Aggregation von leicht messbaren Daten zur Ergebnisqualität weitgehend das Verständnis von Qualität. Kein Wunder ist es also, wenn es an einer langfristig und auf das gesamte Gesundheitswesen ausgerichteten Diskussion über eine Strategie zur Verbesserung der Versorgungsqualität fehlt.

Eine solche Diskussion hat Voraussetzungen und ist u. a. sinnvoll nur möglich, wenn auch die gegenwärtige Versorgung insgesamt ins Blickfeld gerät und analysiert wird; fünf Eigenschaften sind für das Versorgungssystem charakteristisch:

  • Erkrankungsbezug statt Präventionsbezug,
  • Akuterkrankungen statt chronische Erkrankungen,
  • Starke Sektorisierung,
  • Mengenorientierung statt Qualitätsorientierung,
  • Anbieterbezug statt Patientenbezug.

Auf der Grundlage dieser Merkmale ergeben sich für die zukünftige Entwicklung der Gesundheitsversorgung folgende fünf Ziele:

  1. Die Vergütung sollte sich nicht mehr allein an der Menge der Behandlungen orientieren, sondern zusätzlich auch die Qualität der Behandlung berücksichtigen.
  2. Der Schwerpunkt muss in Zukunft auf chronisch Mehrfacherkrankungen älterer Menschen statt auf Akuterkrankungen liegen.
  3. Die Sektorisierung des Gesundheitssystems sollte zugunsten einer besseren Integration und Koordination der Behandlung zurückgedrängt werden.
  4. Die Krankheitsprävention ist zu fördern statt allein die Behandlung.
  5. Die Versorgung der Patienten und der Bevölkerung erhält das Primat gegenüber den wirtschaftlichen Interessen der Leistungsanbieter.

Eine umfassende und langfristige Qualitätsstrategie sollte darauf ausgerichtet, sich diesen fünf Herausforderungen zu stellen. Ihr eigener Nutzen bemisst sich daran, inwieweit sie dabei hilft, die genannten Ziele zu verwirklichen.

Freilich bedarf es zur Bewältigung dieser Herkulesaufgabe der Revision und der Erweiterung des vorherrschenden Qualitätsbegriffes. Der Autor macht dazu folgenden Vorschlag: Neben der Ebene des Nutzens (z. B. Nutzen einer Untersuchungs- und Behandlungsmethode) und der Patientenperspektive (z. B. Selbstbestimmung und Sicherheit) sollten auch gesellschaftliche Perspektiven (z. B. Fragen des Impfens oder der Antibiotikaresistenz), professionelle Perspektiven (z. B. berufliche Autonomie und Abwehr von Qualitätsanforderungen) und institutionelle Perspektiven (z. B. innerbetriebliches Erkennen von Qualitätsdefiziten und Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen) sowie wissenschaftliche Perspektiven (z. B. Beachtung der Kontextfaktoren von Gesundheitsleistungen) in den Qualitätsbegriff einfließen und sein Analysespektrum erhöhen.

Betrachtet man die heutigen Bemühungen um Qualitätssicherung indes unter dem Aspekt, wie sie die fünf aufgeführten Entwicklungsziele der Gesundheitsversorgung unterstützen, so kann festgestellt werden, dass keines dieser Versorgungsziele angesprochen wird. In der Hauptsache werden dem eingeengten Qualitätsbegriff entsprechend vor allem Daten erhoben, die sich auf akut operative Krankheitsbilder mit dem Schwerpunkt in der Maximalmedizin (Transplantationsmedizin, Herzerkrankungen, Endoprothetik) beziehen; die konservativen Fächer fehlen fast vollständig, chronische Krankheiten sind nicht berücksichtigt.

In der Vergütung liegt der Grund für diese wenig zufriedenstellende Situation: Die Vergütungssysteme begünstigen allein die sektorale Optimierung hinsichtlich Preis und Menge, und Qualitätsstrategien haben gegen die Vergütungsanreize keine Chance, so resümiert der Gutachter.

Im weiteren Verlauf der Beschreibung des status quo macht das Gutachten den Versuch, den erweiterten Qualitätsbegriff auf die gegenwärtige Gesundheitsversorgung anzuwenden und seine Analysekraft zu demonstrieren. Hier soll eine kleine Auswahl aus der zustande gekommenen Mängelliste aufgeführt sein:

  • Es gibt Wartezeiten bei Arztkontakten und Zugangsprobleme aus finanziellen Gründen.
  • Es gibt erhebliche Unterschiede in der regionalen Versorgung.
  • Es entstehen Qualitätsdefizite durch die Nichtbeachtung des Zusammenhanges von Menge und Qualität der Gesundheitsleistung.
  • Die Sektorisierung verursacht erhebliche Integrationsdefizite.
  • Es gibt Überversorgung u. a. durch individuelle Gesundheitsleistungen.
  • Es gibt u. a. bei der Händedesinfektion und bei der Schmerztherapie eine Unterversorgung.
  • Es gibt Fehlversorgung und Mängel in der Patientensicherheit. So haben 5 bis 10 Prozent der Patienten im Krankenhaus ein unerwünschtes Ereignis.
  • Es gibt das Problem der zu häufigen Arzneimittelanwendung im Alter.
  • Viele Patienten erhalten bei Entlassung aus dem Krankenhaus keine Instruktionen.
  • Der Informationsaustausch zwischen Hausarzt und Facharzt funktioniert nicht zufriedenstellend.
  • Der Übergang zwischen den einzelnen Sektoren des Gesundheitssystems ist weitgehend ungeregelt.
  • Der auf Autonomie abgestellte Berufsbegriff des Arztes wird überstrapaziert, wenn die Aufgaben der Qualitätssicherung und der Patientensicherheit nur dem Arzt zufallen.

Die Ergebnisse demonstrieren, wie sinnvoll es sein könnte, das derzeitige auf Mengen und Erlöse orientierte Qualitätsmanagement der Einrichtungen und Dienste um die vorgeschlagenen Qualitätsperspektiven zu erweitern und das Versorgungssystem auf dieser Basis kontinuierlich weiterzuentwickeln.

Um dieses Ziel einer umfassenden Qualitätsverbesserung zu erreichen, schlägt das Gutachten neben der Optimierung der Transparenz durch Veröffentlichung von Qualitätsdaten, die mittels definierter Indikatoren gemessen werden, und von Kosteninformationen (Public Reporting) vor allem die Einführung einer qualitätsbezogenen Vergütung vor: Sie kommt aus Amerika und heißt Pay for Performance (P4P). Mit P4P soll die im gegenwärtigen Vergütungssystem vorherrschende einseitig empfundene Mengenkoppelung der Vergütung relativiert und die Vergütung stärker an die erbrachte Qualität gebunden werden.

Die Wahl von Indikatoren mit Vorhersagefunktion für die Einführung von P4P verweist auf das bereits vorgestellte erweiterte Qualitätsverständnis und erfordert die inhaltliche Aufnahme und Förderung einer oder mehrerer dieser sechs Qualitätsperspektiven. Ansonsten würde P4P auch nicht dem Rahmen entsprechen, der durch die fünf Entwicklungsziele der zukünftigen Versorgung gesetzt ist und den es zu befördern gilt.

Interessant ist es auch, wenn bei der Implementierung von P4P ein multiprofessioneller Ansatz verfolgt werden soll; er soll dabei helfen, das Rollenverständnis der beteiligten Berufsgruppen weiterzuentwickeln und einseitige Belastungen von Beteiligten im Reformprozess zu vermeiden.

Die normalen Vergütungssysteme werden durch P4P nicht angetastet, sondern P4P ist eine Form der zusätzlichen Vergütung. Das normale Vergütungssystem weist dabei immer Anreizfunktionen auf, die unter Umständen der qualitätsbezogenen Vergütung durch P4P zuwiderlaufen(z. B. DRG-System und starker Mengenanreiz). Ist der Mengenanreiz im dominierenden Vergütungssystem groß, sollte man nicht noch zusätzlich mit P4P arbeiten. Man muss also sehr vorsichtig und gezielt die P4P-Vergütung in die normalen Vergütungssysteme integrieren, will man die gewünschte Wirkung erzielen.

Der Teufel steckt auch bei P4P im Detail, wie die feinnervige Argumentation des Gutachtens über die Anwendungsbereiche dieser zusätzlichen Vergütung zeigt. Es geht wohl im Kern darum, die von DRG-System im Krankenhausbereich vernachlässigten Bereiche zu fördern, also die Versorgung chronisch, mehrfach erkrankter Patienten, die Koordination über Sektorengrenzen hinweg und die Prävention.

Diskussion

Das Gutachten scheut sich nicht, die Grundmängel unseres Gesundheitssystems und auf dieser Grundlage auch die Herausforderungen zu benennen, die zukünftig bewältigt werden müssen. Dabei werden kaum Mängel erwähnt, die nicht schon seit Jahrzehnten bekannt sind: Anbieterdominanz, Sektorisierung, Vernachlässigung von Prävention (besser: Gesundheitsförderung), Unterversorgung der chronisch- mehrfach Kranken alten Menschen, Koordinationsmangel etc. Auch die aus diesen Mängeln abgeleiteten Zukunftsziele sind in den 80er Jahren bereits formuliert worden. Wer das nicht glaubt, mag in ältere Arbeiten z. B. von Christian von Ferber sehen. Diese Feststellung trifft nicht die Aktualität des Gutachtens, wohl aber zeigt sie die Hartnäckigkeit der Forttexistenz grundlegender Mängel und das Unvermögen, sie zu beseitigen. Cui bono? Was so lange währt, muss für viele doch sehr nützlich sein; Interessen haben lange Beine. Aber es ist durchaus vorbildlich, wenn das Gutachten Reformbemühungen in einen Gesamtrahmen stellt und im Versorgungssystem verortet. Erst so lassen sich Vorschläge sinnvoll diskutieren und in ihren vermeintlichen Auswirkungen auf das Gesamtsystem abschätzen.

Auch der erweiterte Qualitätsbegriff mit seinen sechs Perspektiven gibt dem Gutachten eine fundierte Grundlage und ermöglicht eine vernünftige Diskussion möglicher auf Verbesserung zielender Handlungsempfehlungen. Auf dieser durch das Gutachten selbst gelegten Basis erkennt man schnell, dass es sich bei dem Amerika-Import P4P nicht um eine ernsthafte und systemverbessernde Reform der Versorgungsqualität handelt. Es geht vielmehr um eine wohldosierte zusätzliche Vergütung in einem suboptimal finanzierten Krankenhausbereich. Man spricht bei Reformen oft von kleinen Stellschrauben, an denen gedreht werden kann. Gemessen an dem im Gutachten selbst aufgeführten Reformstau handelt es sich beim P4P um eine minimale, ja winzige Drehung. Mehr ist wohl in einem der am stärksten durch Verbandsmacht geformten gesellschaftlichen Teilsysteme nicht zu erwarten!

Fazit

Das Gutachten – und daran gibt es keinen Zweifel - ist sehr lesenswert. Es hat Lehrbuchcharakter, da es in das gegenwärtige Versorgungssystem problemorientiert einführt, Fragen der Versorgungsqualität und der zukünftigen Versorgungsziele diskutiert, die Problematik von Messen und Zählen erörtert und wider Willen die Schwierigkeit, ja Unmöglichkeit wirklich verändernder Reformen demonstriert.


Rezension von
Dr. Alexander Brandenburg
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Zitiervorschlag
Alexander Brandenburg. Rezension vom 15.07.2015 zu: Matthias Schrappe: Qualität 2030. Die umfassende Strategie für das Gesundheitswesen. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft (Berlin) 2014. ISBN 978-3-95466-140-4. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/18054.php, Datum des Zugriffs 11.07.2020.


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ISSN 2190-9245

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