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Claudia Achterfeld: Aufgabenverteilung im Gesundheitswesen

Cover Claudia Achterfeld: Aufgabenverteilung im Gesundheitswesen. Rechtliche Rahmenbedingungen der Delegation ärztlicher Leistungen. Springer Science+Business Media GmbH & Co. KG (Berlin) 2014. 306 Seiten. ISBN 978-3-642-54665-5. D: 89,99 EUR, A: 92,51 EUR, CH: 112,00 sFr.
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Thema und Entstehungshintergrund

Der Haupttitel des Werkes „Aufgabenverteilung im Gesundheitswesen“ weist zutreffend darauf hin, in welchen größeren Zusammenhang die vieldiskutierte Delegation ärztlicher Leistungen zu stellen ist. Das Thema der Delegation ärztlicher Leistungen wird versorgungspolitisch meist unter dem Aspekt der Arztentlastung diskutiert. Das mag in einem Gesundheitswesen angehen, das wie in Deutschland im Versorgungsbereich der Kuration äußerst arztorientiert ist. Versorgungspolitisch geht es aber um mehr als um die Arztentlastung, nämlich um einen ressourcenadäquaten, d.h. effizienten Einsatz des die persönlichen Gesundheitsdienstleistungen erbringenden Personals. Wie widersprüchlich der Topos Arztentlastung ist, wird auch dann deutlich, wenn der Mangel an Fachpflegepersonen zur Debatte steht. Eine Entlastung eines Gesundheitsberufszweiges zulasten eines anderen Gesundheitsberufszweiges kann nicht effizient sein.

Unabhängig davon bedürfen eine Aufgabenverteilung und damit auch die Herstellung von Kooperation zwischen den Gesundheitsberufen klarer rechtlicher Regeln und Regulierungen. Dies für den Bereich der Delegation ärztlicher Leistungen aufzuzeigen ist das Anliegen der vorliegenden Dissertation der Universität zu Köln aus der Feder von Claudia Achterfeld, Rechtsanwältin und Mitarbeiterin des von Prof. Dr. Christian Katzenmeier geleiteten Instituts für Medizinrecht der Universität zu Köln.

Aufbau und Inhalt

Neben einer Einleitung und einem Literaturverzeichnis enthält das Werk zwölf Kapitel.

Bevor in Kapitel 1 die Aufgabenverteilung im Gesundheitswesen anhand der beruflichen Zuständigkeiten der Gesundheitsberufe erörtert wird, steht eine Definition der Begriffe Delegation und Substitution/Allokation, wobei die Substitution implizit mit der Allokation gleichgesetzt wird. Die Aufgabenverteilung im Gesundheitswesen wird anhand der Schilderung der wichtigsten Gesundheitsberufe, hier der Ärzte und der Pflegeberufe, und ihrer Kompetenzbereiche dargestellt. In diesem Abschnitt tritt das Dilemma der heilberuferechtlichen Zuweisung von Zuständigkeiten der Gesundheitsberufe klar zutage. Achterfeld bemüht sich, trotz fehlender klarer rechtlicher Zuweisungen, Ordnung in die verworrenen heilberuferechtlichen Zuständigkeitssregeln zu bringen, indem sie zunächst vom Heilkundebegriff in § 1 Abs. 2 HeilpraktikerG ausgeht, dann aber richtig sieht, dass es gerade dieser Begriff und seine Verwendung ist, mit dem hier eher für Unordnung als für Ordnung gesorgt wird. Die grundlegende Frage ist dabei, dass die berufsrechtlichen Vorschriften des anderen als ärztlichen Personals – anders als es mit der Approbation bei den Ärzten geschieht – zumindest dem Wortlaut nach keine Berufserlaubnis enthalten. Achterfeld wendet sich hier gegen Auffassungen, die daraus folgern, dass die Angehörigen der heilberuflichen Pflegeberufe nur im Rahmen ärztlicher Anweisung assistieren dürfen und spricht sich dafür aus, dass „das medizinische Hilfspersonal für den Bereich der Grundpflege als hinreichend qualifiziert erachtet werden (sollte), grundpflegerische Entscheidungen eigenständig zu treffen und zu veranworten“ (S. 33). Diese sehr enge Auffassung wird künftig, zumindest was den Pflegeberuf angeht, nicht mehr haltbar sein. Mit dem geplanten Pflegeberufsgesetz, das zurzeit (Dezember 2015) als Referentenentwurf vorliegt, wird zweierlei klargestellt:

  1. Dem – künftig einheitlichem – Pflegeberuf werden bestimmte Vorbehaltstätigkeiten, insbesondere bei der Gestaltung des Pflegeprozesses, zugewiesen.
  2. Weiter wird in der Gesetzesbegründung ausgeführt, dass die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung auch die Erlaubnis zur Berufsausübung im Rahmen der in der Ausbildung erworbenen Kompetenzen beinhaltet, ohne dass es hierfür einer weiteren ausdrücklichen Ermächtigung bedarf.

Damit wird deutlich, dass die Terminologie „Heilhilfsberufe“, „ärztlicher Assistenzberuf“, die zum Teil bei Achterfeld und auch früher vom Bundesverfassungsgericht im Altenpflegeurteil verwendet wird, obsolet ist.

Für die Aufgabenverteilung zwischen Ärzten und anderem Gesundheitspersonal entscheidend ist auch die Verpflichtung des Arztes zur persönlichen Leistungserbringung. Achterfeld arbeitet hier die notwendigen Differenzierungen in Richtung auf die höchstpersönliche Leistungserbringung und im Zusammenhang mit den krankenversicherungsrrechtlichen Vorschriften heraus.

In Kapitel 2 geht es um die Voraussetzungen der Delegation ärztlicher Leistungen. Diese Voraussetzungen sind keineswegs klar. An einer Normierung der Voraussetzungen wie der Durchführung fehlt es. Achterfeld legt dar, welche ärztlichen Handlungen delegierbar sind. Bei der Auswahl des Delegationsempfängers unterscheidet sie zwischen der formellen, d.h. durch Ausbildungsabschlüsse nachgewiesenen, und der materiellen, d.h. der tatsächlichen Qualifikation. Bei der Feststellung der formellen Qualifikation zumindest der Angehörigen der Heilberufe kann auf die Ausbildungs- und Prüfungsordnungen verwiesen werden. Anders ist dies bei den Gesundheitsberufen, die nicht über eine bundesweit einheitliche Ausbildungs- und Prüfungsordnung verfügen. Hier kann die Feststellung der formellen Qualifikation Schwierigkeiten bereiten. Deshalb kann es hier eher auf die materielle Qualifikation ankommen. Ein alleiniges Abstellen auf die materielle Qualifikation darf aber nicht zu einer faktischen Entwertung der formellen Qualifikation führen. Ein weiteres Problemfeld stellt die Förmlichkeit der Delegation ärztlicher Leistungen und die Einhaltung der Dokumentationspflicht dar. Eine Verpflichtung zur Einhaltung der Schriftform besteht hier nicht. Die Ausführungen Achterfelds zeigen gut, dass sich die ärztliche Praxis hier häufig mit rechtlich unklaren Situationen konfrontiert sieht.

Kapitel 3 befasst sich mit Delegation und Arbeitsrecht. Hier stellt sich zunächst die Frage, ob die Übernahme ärztlicher Leistungen eine dem Berufsbild der nicht-ärztlichen Berufsgruppen entsprechende Tätigkeit ist. Dies könnte verneint werden, wenn auf das jeweilige Ausbildungsprofil abgestellt wird, denn die Krankenschwester ist kein Arzt. Da aber nicht insgesamt die ärztliche Tätigkeit, sondern nur bestimmte Segmente derselben delegiert werden, kommt es auch auf die Verkehrsanschauung und die entsprechende Qualifikation des Delegationsempfängers an. Von arbeitsrechtlichem Interesse sind auch die Tarifverträge und die tarifrechtliche Zulässigkeit der Übernahme ärztlicher Leistungen, wobei es hier um den rechtlichen Umgang mit der Übertragung höherwertiger Tätigkeiten geht. Zum Schutz des Arbeitnehmers wie des Patienten dient schließlich das Recht, die Übernahme ärztlicher Tätigkeiten zu verweigern, wenn sich der Delegationsempfänger der Übernahme nicht gewachsen sieht.

In Kapitel 4 wird auf die Besonderheiten im Pflegeheim und bei der Versorgung durch ambulante Pflegedienste eingegangen. Im Pflegeheim wird in der Regel der Arzt für einzelne Patienten tätig, die dann durch Personal des Pflegeheims medizinisch versorgt werden. Hier ist es umstritten, ob dem Arzt ein Weisungsrecht gegenüber diesem Personal zukommt, oder ob die entsprechenden Maßnahmen mittelbar über den jeweils zuständigen Fachvorgesetzten im Heim veranlasst werden, wobei die rechtliche Herleitung über den Versorgungsvertrag des Heimes und den daraus folgenden Versorgungspflichten sowie über die entsprechenden heimrechtlichen Bestimmungen vorgenommen wird. In Kapitel 4 wird weiter auf die Problematik der sog. Bedarfsmedikation eingegangen. Damit ist gemeint, dass der Arzt bestimmte Medikamente für den Bedarfsfall verordnet. Tritt der Bedarfsfall ein, wird das Medikament nach den Maßgaben des Arztes ausgewählt und dosiert.

Kapitel 5 behandelt abrechnungsrechtliche Fragestellungen der Delegation sowohl privatärztlicher Leistungen wie von Leistungen im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung. In den folgenden Kapiteln geht es um zivilrechtliche Fragestellungen im Zusammenhang der Delegation, so die ärztliche Aufklärung (Kapitel 6), das Haftungsrecht (Kapitel 7), das Versicherungsrecht (Kapitel 8) und um beweisrechtliche Konsequenzen (Kapitel 9). In Kapitel 10 werden neuere Ansätze zur Entlastung der Ärzteschaft vorgestellt und analysiert. Kapitel 11 ist den steuerrechtlichen Konsequenzen gewidmet.

Angesichts der in den vorgehenden Kapiteln aufgezeigten hochkomplexen und zahlreiche Rechtsgebiete berührenden Problematik der Delegation ärztlicher Leistungen auf anderes als ärztliches Personal sind die Möglichkeiten einer Regelung der Delegation ärztlicher Leistungen von besonderem Interesse (Kapitel 12). Achterfeld spricht hier eine frühe Diskussion zur Normierung von Vorbehaltsaufgaben für den Bereich der Kranken- und Altenpflege an, die der Klarstellung der beruflichen Verantwortlichkeiten dienen soll. Weiter wird auf die aktuelle Delegationsvorschrift in § 1 Abs. 5 und 6 ZHG verwiesen. Achterfeld diskutiert eingehend, ob eine Gesetzgebungskompetenz für die Einräumung vorbehaltener Aufgabe auf Art. 74 Abs. 1 Nr 19 GG gestützt werden kann. Diese Vorschrift spricht nur von der Zulassung zu den Heilberufen. Auch wenn die wohl überwiegende Ansicht des juristischen Schrifttums es für möglich hält, auf Grundlage dieser Gesetzgebungskompetenz Vorbehaltsaufgaben zu normieren, überwiegen für Achterfeld die Zweifel. Achterfeld lehnt auch eine Regelung durch die Bundesmantelvertragspartner, durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ab. Vielmehr erscheinen ihr Festlegungen durch die arbeitsteilig zusammenwirkenden Berufsgruppen im Rahmen von interprofessionellen, evidenzbasierten Leitlinien als „taugliches Instrument, unter Wahrung der notwendigen Flexibilität zur Steigerung der Rechtssicherheit bei der Frage der Delegationsfähigkeit ärztlicher Leistungen beizutragen.“ (S. 282).

Diskussion

Die vorliegende Dissertation behandelt das Thema der Delegation ärztlicher Leistungen an andere als ärztliche Gesundheitsberufe unter allen wichtigen rechtlichen Aspekten und über alle relevanten Rechtsgebiete hinweg. Die zahlreichen rechtlichen Facetten und damit gleichzeitg die zahlreichen rechtlich überwiegend nicht gelösten Probleme werden mit dieser Arbeit nicht nur fokussiert und diskutiert; es werden auch rechtliche Lösungen angeboten. All dies geschieht auf gleichbleibend hohem Niveau und in sehr präziser und verständlicher sprachlicher Fassung.

Fazit

Das Werk von Claudia Achterfeld zur Aufgabenverteilung im Gesundheitswesen beleuchtet die Rechtsfragen der Delegation ärztlicher Leistungen unter allen Gesichtspunkten und im Rahmen aller einschlägigen Rechtsgebiete vom Berufsrecht über das Zivilrecht bis hin zum Arbeits- und Steuerrecht. Schon jetzt kann dieses Werk aufgrund einer sehr detaillierten Darstellung als verlässliches Nachschlagewerk für die Rechtsfragen der Delegation ärztlicher Leistungen dienen.


Rezension von
Prof. Dr. Gerhard Igl
(Universitätsprofessor a.D., Universität Kiel)
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Zitiervorschlag
Gerhard Igl. Rezension vom 15.01.2016 zu: Claudia Achterfeld: Aufgabenverteilung im Gesundheitswesen. Rechtliche Rahmenbedingungen der Delegation ärztlicher Leistungen. Springer Science+Business Media GmbH & Co. KG (Berlin) 2014. ISBN 978-3-642-54665-5. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/19230.php, Datum des Zugriffs 25.01.2021.


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