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Jürgen Armbruster, Anja Dieterich u.a. (Hrsg.): 40 Jahre Psychiatrie-­Enquete. Blick zurück nach vorn

Cover Jürgen Armbruster, Anja Dieterich, Daphne Hahn, Katharina Ratzke (Hrsg.): 40 Jahre Psychiatrie-Enquete. Blick zurück nach vorn. Psychiatrie Verlag GmbH (Köln) 2015. 496 Seiten. ISBN 978-3-88414-616-3. D: 39,95 EUR, A: 41,20 EUR, CH: 53,90 sFr.
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Thema

Auf jedem Sektor unserer Gesundheits – und Sozialpolitik gibt es Wegmarken, die den Beginn einer neuen Entwicklung anzeigen und deshalb von besonderer Bedeutung sind und zurecht von den fachlich Interessierten nicht vergessen werden. Zu diesen geschichtlichen Markierungen gehört sicherlich die Psychiatrie-Enquete, die 1975 als "Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland" dem Deutschen Bundestag von einer Sachverständigenkommission vorgelegt wurde und mit der eine umfassende Reform der psychiatrischen Versorgungslandschaft begann, die bis heute anhält. Solche umfassende und auf eine positive Einstellungsänderung der Menschen gegenüber psychischer Erkrankung und Behinderung zielende Reform benötigt Jahre, ja Jahrzehnte und ist nicht im Schnelldurchgang zu verwirklichen.

Vor 40 Jahren ging es vorrangig darum, die registrierten Mängel und zum Teil noch festgestellten unmenschlichen Zustände in der psychiatrischen Versorgung zu beseitigen und die bundesrepublikanische Psychiatrie erst einmal den in anderen Ländern praktizierten Fortschritten in der Behandlung und im Umgang mit psychisch Erkrankten sowie in der psychiatrischen Wissenschaft anzupassen. Man kann sich über die Einzelheiten der Reformvorstellungen in der immer noch lesenswerten Enquete informieren; ihr Hauptziel bestand darin, von einer verwahrenden, oft lebenslang hospitalisierenden Psychiatrie durch verschiedene und aufeinander abgestimmte Maßnahmen zu einer therapeutisch und rehabilitativ ausgerichteten Versorgung im Umfeld und Alltag des Erkrankten und seiner Familie zu kommen.

Man darf nicht vergessen: Das Programm der Reform der Psychiatrie bedeutete auch ein Abstandnehmen von der bis in die 70er Jahre noch spürbaren und keineswegs aufgearbeiteten NS-Psychiatrie und einen Versuch, psychiatrisches Denken und Handeln neu und human auszurichten; noch in den 60er und zu Beginn der 70er Jahre war die Beschäftigung mit den psychiatrischen Verbrechen der NS-Zeit nicht sehr ausgeprägt.

Herausgeber

Prof. Jürgen Armbruster ist Mitglied des Vorstandes der Ev. Gesellschaft, Stuttgart, die zum Verbund der Diakonie zählt.

Dr. Anja Dieterich ist als Ärztin und Gesundheitswissenschaftlerin bei der Diakonie Deutschland für Grundsatzfragen der gesundheitlichen Versorgung zuständig.

Dr. Katharina Ratzke ist ebenfalls bei der Diakonie Deutschland beschäftigt und für das Arbeitsfeld Sozialpsychiatrie und Sucht zuständig.

Prof. Dr. Daphne Hahn ist als Diplomsoziologin an der FH Fulda tätig und vertritt im Herausgeberkreis den dortigen Arbeitsbereich Gesundheitswissenschaften und empirische Sozialforschung; sie gehört nicht der Diakonie an.

Entstehungshintergrund

Sicherlich ist es kein Zufall, wenn sich das Diakonische Werk dem Thema der Psychiatrie zuwendet, ist es doch einer der großen Träger psychiatrischer Einrichtungen und Dienste, ohne deren Mitwirkung bundesweite Psychiatrie-Reformen keine Wirkung zeigen würden. Ein gesundes Eigeninteresse an der Weiterführung von Reformbemühungen darf daher angenommen werden. Ferner zählt es zu den Verbandsroutinen, die einzelnen Arbeitsgebiete immer wieder neu auszurichten und strategische Überlegungen anzustellen, um für die Zukunft gerüstet zu sein. Auch liegt es einem so großen Verbund nahe, sich mit gewisser Berechtigung als Sprachrohr der psychisch erkrankten Menschen zu sehen, für die er ja in Tausenden von Einrichtungen und Diensten Sorge trägt.

Aufbau …

Bei einem so umfangreichen Band mit über 500 geschriebenen Seiten, mit 34 einzelnen Aufsätzen und, wenn ich richtig gezählt habe, fast 50 Autoren will ich nur die Gliederung des Buches und die in den einzelnen Kapiteln behandelten Themen dem Leser vorstellen und dann noch einige ausgewählte Aufsätze etwas genauer besprechen.

In dem ersten Kapitel geht es um den mittlerweile doch recht oft zitierten „Blick zurück nach vorn“: Es finden sich hier Aufsätze, die sich mit dem Entstehungskontext der Psychiatrie-Enquete beschäftigen (Rainer Kukla), die den Reformweg vom utopischen Überschuss zum desillusionierenden Realismus beschreiben (Heiner Keupp), die das psychiatrische Handeln wieder radikal infrage stellen wollen (Iris Hölling), die nach 40 Jahren eine Bilanz für die Angehörigen ziehen (Reinard Peukert), die das bürgerschaftliche Engagement für die Gemeindepsychiatrie für unverzichtbar halten (Gustav und Inge Schöck), die die Reformen in der DDR durchaus kritisch behandeln, wobei aber festgestellt wird, dass eine normale Wohnung und ein fester Arbeitsplatz für chronisch psychisch Kranke in der DDR gesichert waren (Dyrk Zedlick), die die internationalen Entwicklungen in ihren Auswirkungen auf die Enquete untersuchen (Felicitas Söhner, Heiner Fangerau, Thomas Becker), die sich für die in der Enquete vernachlässigte Stärkung der Betroffenen aussprechen (Burkhart Brückner) und die im Rekurs auf die italienischen Psychiatriereformen danach fragen, was aus dem gesellschaftlichen Projekt der Psychiatrie eigentlich geworden ist (Ernst von Kardorff).

Das zweite Kapitel thematisiert die „Organisation psychiatrischer Institutionen“: Es wird die Psychiatriekoordination als kommunale Aufgabe vorgestellt (Georg Schulte- Kemna), die Steuerung der Organisation und Finanzierung des psychiatrischen Hilfesystems wird beschrieben (Peter Kruckenberg), es wird die Frage nach den Folgen aufgeworfen, die eine Deinstutionalisierung für die Kliniken hätte haben können, wäre sie durchgeführt worden (Matthias Heißler), es werden Wege der Enthospitalisierung gezeigt (Matthias Rosemann),und es geht von der Arbeit in der Werkstatt zur Teilhabe an einem inklusiven Arbeitsmarkt (Friederike Steier-Mecklenburg).

„Die Erklärungs und Bedeutungssysteme der psychiatrischen Wissenschaft“ stehen im Mittelpunkt des dritten Kapitels. Im einzelnen geht es um die Bedingungen einer kritischen Praxis und Wissenschaft der sozialen Psychiatrie (Martin Heinze), um die Auswirkungen der Psychiatriereform auf das Image der Psychiatrie und auf die Haltung zu den Betroffenen (Georg Schomerus und Matthias C. Angemeyer), um Normalität und Pathologie (Ulrich Trenckmann), um die Enquete, psychiatrische Menschenrechtsverletzungen und humanistische Antipsychiatrie (Peter Lehmann) und um nichts weniger als einen Paradigmenwechsel in der Wissenschaft (Jasna Russo).

Das vierte Kapitel stellt die „Methodik des Handelns“ ins Zentrum: Verhandeln statt behandeln (Nils Greve und Thomas Humelsheim), zur Ambivalenz des Präventiven (Viola Balz), Enthospitalisierung als Herausforderung (Bernhard Vieten), die -wohl unausweichliche- Genderfrage (Ute Sonntag) und die Transkulturelle Psychiatrie und die Psychiatriereform (Wielant Machleidt und Marcel Sieberer) lauten die Themen.

„Der Status beziehungsweise das Selbstkonzept der Nutzerinnen und Nutzer“ wird in sieben Aufsätzen des fünften Kapitels beleuchtet: Menschenrechtsdiskurs in der Psychiatrie (Dagmar Brosey und Margret Osterfeld), Armut und Psychiatrie seit der Enquete (Ralf-Bruno Zimmermann), Entwicklung der Kinder-und Jugendpsychiatrie seit der Enquete (Renate Schepker), Entwicklung der Gerontopsychiatrie in der Folge der Enquete (Ilse Herberlein), Entwicklung der Forensik seit der Enquete (Heinz Kammeier), Suchtkranke (Theo Wessel) und Psychisch kranke Wohnungslose (Christian Zechert).

Das Schlusskapitel handelt vom „Status der Professionellen und ihrem Verständnis von Professionalität“: Entwicklung einer alltagsorientierten Methodenkompetenz (Ilse Eichenbrenner), berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit (Jutta M. Bott) und die Entwicklung des Subjekts – Trialog und Empowerment (Thomas Bock, Hans-Joachim Meyer und Tuula Rouhiainen).

… und ausgewählte Inhalte

In seinem Beitrag „Zum Entstehungskontext der Psychiatrie-Enquete und zu dem Arbeitsprozess der Expertengruppe" beschreibt Rainer Kukla, unter welchen Umständen die Enquete zustande gekommen ist. Den allgemeinen Zeitgeist verortet er u. a. in der Studentenbewegung und dem Beginn der Kanzlerschaft Willy Brandts; in diesem Zusammenhang lässt er das Entstehen eines öffentlichen Interesses an der Reform der Psychiatrie mit dem Erscheinen und der Diskussion des Buches von Frank Fischer "Irrenhäuser. Kranke klagen an" zusammenfallen. Auf der Ebene der Politik benennt er u. a. folgende Ereignisse: die 1969 in Hamburg erfolgte Gründung des Mannheimer Kreises, der bald zur Gründung der "Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie" führte sowie den 1970 erfolgten Antrag der Bundestagsfraktion der CDU/CSU, die Versorgungssituation psychisch Kranker in der BRD zu untersuchen und auf wissenschaftlicher Grundlage entsprechende Verbesserungsvorschläge zu machen. Außerdem sieht Kukla in dem 1970 erfolgten Landtagsbeschluss in NRW, einen Plan für die Versorgung psychisch Kranker in NRW aufzulegen, eine "Vorübung" zur Enquete, insofern hier Personen beteiligt waren, die später bei der Erstellung der Enquete führend mitwirkten ( u. a. Caspar Kulenkampff, Gerhard Bosch, Heinz Häfner). Auch die 1971 erfolgte Gründung der "Aktion psychisch Kranke", die den Dialog zwischen Politik und Psychiatrie verbessern sollte, wird unter den für die Enquete politisch bedeutsamen Ereignissen erwähnt. Die Arbeit der Sachverständigen fand seit dem August 1971 unter dem Vorsitz von Prof. Caspar Kulenkampff statt, der es verstand, Universitätspsychiatrie, Anstaltspsychiatrie, Ärzte und Experten und die unterschiedlichen Strömungen auf das gemeinsame Ziel hin auszurichten. Außerdem gelang es ihm, auch die von Prof. Horst- Eberhard Richter vertretene Psychosomatik und Psychotherapie in das Gesamtkonzept zu integrieren.

192 Tagungen und fünf mehrtägige Harmonisierungsgespräche sowie ein Bericht von 426 Druckseiten mit einem Anhang von 1192 Seiten zeugen von der Intensität der Kommissionsarbeit. Zu den Wirkungen der erst im Februar 1979 dem Parlament zugeleiteten Enquete zählen Kukla zufolge u. a. die in den Ländern eingeleiteten Psychiatriereformen, die Einrichtung des „Ständigen Arbeitskreises der Psychiatriereferenten“ der Länder, die Verbesserung der Versorgung im stationären Bereich, die Gründung zahlreicher psychosozialer Hilfsvereine und das Modellprogramm Psychiatrie mit seinen 14 Modellregionen, in denen die vorgeschlagenen Reformen beispielhaft und nachhaltig umgesetzt werden sollten. Den Ausführungen merkt man an, dass der Rezensent selbst in verschiedenen Funktionen und Stadien an den Reformprozessen beteiligt war; über Jahrzehnte Psychiatrie-Koordinator in Herne habe ich Rainer Kukla als umsichtigen Psychiatriereferenten des Landes NRW erlebt.

Für Heiner Keupp lässt sich der Weg der Psychiatriereformen mit den Worten beschreiben: „Vom utopischen Überschuss zum desillusionierten Realismus“. Aus der reinen Psychiatriekritik und der Antipsychiatrie findet ein Teil der Engagierten den Übergang in eine psychiatriegestaltende Phase und geht die Politik der kleinen Reformschritte. Dabei standen die Reformen von Anfang an im Schatten des NS-Erbes. „Die Beteiligung führender Repräsentanten der Psychiatrie an den nationalsozialistischen ‚Euthanasie‘-Programmen war mehr als dreißig Jahre kaum ein Thema.“ Die Psychiatrie-Enquete ist ihm zufolge ein Modernisierungsprogramm, das auf lange Sicht die Stellung der „Anstalt“ im Versorgungssystem gestärkt hat. Zwei Mängel wirft er der Enquete vor: Die Deinstitutionalisierung anstaltsförmiger Systeme und die Rückverlagerung psychosozialer Hilfen in die Lebenswelt seien programmatisch nicht formuliert worden. Der größte Fehler der Psychiatriebewegung war wohl, „dass sie sich fast ausschließlich für eine bessere Versorgung der Menschen mit psychischen Problemen eingesetzt hat, nicht aber für eine Befreiung.“ In dem viel beschworenen Trialog und den Aktivitäten von Betroffenen und Angehörigen sieht er gegenwärtig weiterführende Perspektiven: Abbau der Dominanz der Profis und der Verwirklichung des Rechtes auf Ablehnung jeder Form der Zwangsbehandlung.

Unter den verschiedenen Lesearten, die der Autor dem Leser zur Interpretation der Psychiatriereformen anbietet, gefällt mir diese Variante am besten: Der Erfolg der Gemeindepsychiatrie zeigt sich an den neuen Normalitäten, die entstanden sind: „die Selbstverständlichkeit mit der Sozialpsychiatrische Dienste vorhanden sind und wirksame Arbeit im Netz psychosozialer Versorgung leisten; das Vorhandensein abgestufter Hilfesysteme von Therapeutischen Wohngemeinschaften über Betreutes Einzelwohnen, Tag-und Nachtkliniken, Tagesstätten, Kunsttherapeutische Ateliers, Arbeitsprojekte, bis hin zu ambulanten Gerontopsychiatrischen Diensten u. a.“ Gleichzeitig warnt er vor der Demontage des bereits in der Psychiatrie Erreichten und fordert eine intensive Auseinandersetzung mit den psychosozialen Folgen des globalisierten Kapitalismus. Heiner Keupp ist jemand, der trotz aller Einsicht in die Realität am Ziel der Befreiung der psychisch Kranken festhält. Desillusionierung sieht eigentlich anders aus.

Ein für die Gemeindepsychiatrie überaus wichtiges Thema behandelt Georg Schulte-Kemna in seiner Abhandlung über die „Psychiatrie-Koordination als kommunale Aufgabe“. Er beschreibt die Entwicklung der Steuerungs- und Koordinationsvorstellungen von der Enquete über die Vorstellungen der Expertenkommission bis hin zur personenzentrierten Hilfeplanung und Inklusionsdebatte durchaus kenntnisreich. Zwei Punkte möchte ich hier zur Diskussion einbringen: Dem von der Expertenkommission vorgeschlagenen Gemeindepsychiatrischen Verbund wird in der Darstellung ein zu großes Gewicht beigemessen. Die Möglichkeiten eines solchen Trägerverbundes, als positiver Motor der gemeindepsychiatrischen Entwicklung zu wirken, werden überschätzt; die Wahrscheinlichkeit liegt auf der Hand, dass dieser Verbund zu einem weiteren Interessenvertreter wird und sein berechtigtes Eigeninteresse als psychiatrisches Gesamtinteresse ausgibt.

Der zweite Punkt: Die Betroffenen und das bürgerschaftliche Engagement werden von Schulte-Kemna als Novum und dynamischer Faktor der gegenwärtigen Gemeindepsychiatrie eingeführt. „Zur Zeit der Psychiatrie-Enquete gab es in der Psychiatrie keine Selbsthilfebewegung und nur punktuell bürgerschaftliches Engagement.“ Als Psychiatrie-Koordinator – der Titel war zu dieser Zeit allerdings noch nicht vergeben – habe ich in den 70er Jahren in Herne u. a. eine funktionierende Suchtselbsthilfe vorgefunden, die sich engagiert am ganzen Herner Modellprogramm Psychiatrie beteiligt hat, eine Gruppe Angehöriger psychisch Kranker, die später mithalfen, einen psychosozialen Hilfsverein zu gründen, eine lebendige Lebenshilfe, die bereit war, auch für psychisch Kranke etwas zu tun, und ein großes bürgerschaftliches Engagement, ohne das Gemeindepsychiatrie überhaupt nicht verwirklicht werden kann. Dabei rede ich gar nicht von den vielen Personen in Verwaltung und Politik, die in ihren Familien psychisch Kranke hatten und die deshalb für die Belange der psychiatrischen Versorgung immer ansprechbereit waren; allerdings traten sie nicht offiziell als Angehörigen- oder Bürgerorganisation in Erscheinung.

Von besonderem Interesse sind das Resümee und der Ausblick des Herausgeberkollektivs, das unter der Frage „Wo stehen wir heute?“ alle Aufsätze auswertet und diese Auswertung auch gleich an den Anfang stellt, damit der eilige Leser die Botschaft auch in Kurzform erhält. Es kommt nach 40 Jahren Psychiatriereformen zu folgendem Resultat:

  • Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten sind weiterhin unzureichend.
  • Die psychotherapeutische Kapazitäten entsprechen nicht dem Bedarf.
  • Kooperation und Koordination der an der Versorgung Beteiligten sind mangelhaft.

Außerdem fehle der politische Wille, dass Hilfesystem für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen auszubauen. Die besonderen problematischen Bereiche seien bei den Wohnungslosen, in den Pflegeheimen (geschlossene Bereiche), bei den alten Menschen, bei Kindern und Jugendlichen (keine Psychotherapie) und bei den Migranten und Flüchtlingen (Traumatisierung) auszumachen. Der konstatierte fehlende politische Gestaltungswille könne durch öffentliche Aufmerksamkeit und öffentlichen Druck befördert werden, „der durch eine regelmäßige Berichterstattung des Parlaments und der Öffentlichkeit zur Lage der Psychiatrie erzeugt werden könnte“. Wen wundert es da, wenn zu diesem Zweck und im Rückgriff auf die Enquete der Ruf nach einer unabhängigen Expertenkommission erhoben wird, die zudem noch trialogisch zusammengesetzt sein sollte, um psychiatrische Themen, Projekte und Forschung voranzutreiben. Warum eigentlich die trialogische Verengung des Expertenkreises? Will man den Realitätssinn und das Machbarkeitswissen von Verwaltungen, Kostenträgern und anderen psychiatrisch relevanten Bereichen aussperren? Wenn schon Kommissionen, dann doch möglichst polyphon.

Diskussion

Grundsätzlich stellt sich für mich nach der Lektüre dieses einleitenden und zugleich zusammenfassenden Beitrages die Frage, ob es im gesundheitlichen und psychiatrischen Bereich nicht immer Optimierungsmöglichkeiten gibt, also der bestehende Zustand immer verbesserungswürdig ist. Natürlich kann der ambulante Bereich immer weiter ausgebaut werden, können z. B. die Sozialpsychiatrischen Dienste oder die psychiatrischen Ambulanzen mit beliebig mehr Personal bestückt werden. Auch sind psychotherapeutische Kapazitäten niemals ausreichend, um alle geforderten Bedarfe abzudecken.

Natürlich gibt es immer Möglichkeiten, Koordination und Kooperation im Netz der Versorgung zu verbessern. Auch die Gruppe der schwerst psychisch Kranken bleibt stets im Vergleich mit den anderen leicht bis schwer psychisch Kranken schlecht versorgt. Warum gibt es eigentlich die Formulierung des „inverse care law“, das ja besagt, dass die Sorge und Aufmerksamkeit des professionellen Hilfesystems keineswegs mit der Schwere der Erkrankung zunimmt, sondern eher abnimmt? Ich meine, dass es zu dem laufenden Geschäft der Versorgung psychisch Kranker in unseren Kommunen zählt, mit dieser Situation umzugehen und fortlaufend um Verbesserungen und Optimierungen nachzusuchen. Hier gibt es nach der Enquete in der Tat kommunal festgelegte Zuständigkeiten und Psychiatriegremien, deren Aufgabe nicht zuletzt darin besteht, bei wirklich inhumanen Situationen und menschenunwürdigen Bedarfslagen Alarm zu schlagen, die Notbremse zu ziehen und die kommunalen und andere Ressourcen einzuklagen und die kommunale politische Öffentlichkeit zu mobilisieren.

Folgt man der Enquete und den späteren Empfehlungen der Expertenkommission, so findet in der Kommune das Leben der psychisch Kranken statt und hier ist der Ort, Gemeinsinn und Solidarität zu praktizieren. Das ist die Lehre der Enquete: Wir müssen die Städte und Gemeinden immer mehr und jeden Tag erneut zu einem Ort machen, in dem alle psychisch Kranken und Nicht-Kranken gemeinsam leben können. In dieser Daueraufgabe besteht das von der Enquete gelegte Fundament der Gemeindepsychiatrie. Jedenfalls gilt diese Aufgabe so lange, bis die Analyse nicht tiefer gegraben haben wird, als allein neue Psychiatrieprojekte etc. ins Leben zu rufen und im Sinne einer klassischen Verbandspolitik mehr Finanzmittel zu fordern.

Fazit

Das Buch fragt nach den Auswirkungen der 1975 vorgelegten Psychiatrie-Enquete und enthält eine Reihe durchaus lesenswerter, teilweise anregender Aufsätze. Die Herausgeber fordern aufgrund dieser Arbeiten eine Mobilisierung der Öffentlichkeit durch eine neue Expertenkommission, damit ein politischer Wille entsteht, das Hilfesystem für schwer psychisch Kranke auszubauen. Die bestehenden, von der Enquete inspirierten kommunalen psychiatrischen Steuerungs- und Koordinierungssstrukturen finden allerdings nur geringe Beachtung und werden für die Optimierung der Versorgungssituation erst gar nicht ernsthaft in Erwähnung gezogen. Die Forderung nach Finanzierung psychiatrischer Projekte und nach dem Ausbau des Hilfesystems für schwer psychisch Kranke bleibt so weitgehend ungeerdet und dem Muster einer zentral ausgerichteten Verbandspolitik verhaftet. Forderungen solcher Größenordnung bedürfen in der Tat einer substantielleren Begründung und einer vorgängigen psychiatriepolitischen Diskussion und Absprache, wenn sie erfolgreich sein sollen.


Rezension von
Dr. Alexander Brandenburg
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Zitiervorschlag
Alexander Brandenburg. Rezension vom 17.11.2015 zu: Jürgen Armbruster, Anja Dieterich, Daphne Hahn, Katharina Ratzke (Hrsg.): 40 Jahre Psychiatrie-Enquete. Blick zurück nach vorn. Psychiatrie Verlag GmbH (Köln) 2015. ISBN 978-3-88414-616-3. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/19577.php, Datum des Zugriffs 10.07.2020.


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ISSN 2190-9245

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