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Reinhard T. Krüger: Störungsspezifische Psychodrama­therapie

Cover Reinhard T. Krüger: Störungsspezifische Psychodramatherapie. Theorie und Praxis. Vandenhoeck & Ruprecht (Göttingen) 2015. 567 Seiten. ISBN 978-3-525-40228-3. 49,99 EUR.
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Thema

Psychodrama ist eine der ältesten gruppen- und einzelpsychotherapeutischen Methoden, von J.L. Moreno (18889-1974) zusammen mit der Soziometrie in Wien entwickelt. Die theoretische Fundierung der Psychodramapsychotherapie wurde zuletzt durch die Arbeiten von M. Schacht maßgeblich weiter entwickelt und es existieren verlässliche Studien zur Wirksamkeit, die zur Anerkennung als psychotherapeutisches Verfahren in vielen Staaten (z.B. Österreich) geführt haben. Die Anerkennung der Methode in Deutschland ist noch nicht abgeschlossen. Im Gegensatz zur existierenden rollentheoretischen Begründung rekurriert der Autor auf die Mentalisierungstheorie als Grundlage des Psychodrama (S. 71ff) und versucht durch starken Einbezug von Theoremen der Psychoanalyse, aber auch der systemischen Therapie, das Psychodrama „anschlussfähiger“ an etabliertere Konzepte zu machen. Doch nicht nur die Theorie ist Gegenstand des Buches, sondern auch die psychotherapeutische Praxis, so werden in 117 Fallbeispielen Vorschläge für störungsspezifische Vorgehensweisen gemacht.

Autor

Dr. med. Reinhard T. Krüger arbeitet als Facharzt für Psychiatrie und für psychotherapeutische Medizin und als Psychodramatherapeut in eigener Praxis in Großburgwedel. Er ist ärztlicher Leiter des Moreno-Instituts Edenkoben/Überlingen. Es wendet das Psychodrama mit einem tiefenpsychologischen Hintergrund seit vielen Jahren an, ist Lehrtherapeut und Supervisor und seine vorangegangenen Publikationen weisen ihn als Experten aus.

Entstehungshintergrund

Erklärtes Ziel des Autors ist es die Psychodramapsychotherapie als inneres Mentalisieren und psychische Selbstorganisation durch äußeres Spielen auf der Zimmerbühne oder Tischbühne zu denken (S.20). Dies durchaus in Abkehr von rollentheoretischen Konzepten und mit der Intuition der Therapeutin, des Therapeuten als handlungsleitender Prozess. Konzepte aus anderen Therapierichtungen werden integriert, die Arbeit mit Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand (S. 51), aber auch das systemische Denken (S. 64). Insgesamt interpretiert der Autor die Psychodramatherapie als mentalization-based treatment und erhofft sich dadurch besseren Anschluss an die wissenschaftliche Diskussion.

Aufbau und Inhalt

Das Werk beginnt mit einem kurzen Vorwort von Peter Felix Kellermann und einer noch kürzeren Vorbemerkung des Autors und gliedert sich in acht Hauptkapitel.

Im ersten Kapitel wird mit der Überschrift „Was ist Psychodrama“ zuerst auf einer Seite die Historie erörtert und schon die Folgeseite beschäftigt sich mit der Definition des Psychodramas als inneres Mentalisieren und mit den (psychodramafremden) Urhebern dieses Konzepts.

Das wesentlich umfangreichere zweite Kapitel entwirft eine „allgemeine Theorie der Psychodramatherapie“ und vertieft das Verständnis von Psychodrama als mentalisations-basierte Psychotherapiemethode. Der Intuition des Therapeuten /der Therapeutin wird als Modell des Mentalisierungsprozesses große Bedeutung zugemessen und als handlungsleitender Prozess definiert. Des weiteren finden sich Hinweise für den Umgang mit Phänomenen der Übertragung, Gegenübertragung und des Widerstands, aber auch zum systemischen Denken, v.a. im Hinblick auf einen systembezogenen Leitungsstil. Am Ende des Kapitels erfolgt eine überraschend scharfe Abgrenzung zu rollentheoretischen Konzepten, die in der Aussage gipfelt, dass rollentheoretisch denkende PsychodramatikerInnen die therapeutischen Wirkungen der Psychodramatechniken nicht ausreichend nutzen. Schließlich gibt der Autor seiner Überzeugung Ausdruck, dass sein Verständnis von Psychodrama als mentalisations-basierte Therapiemethode in der Welt der Psychotherapie anschlussfähig(er) wäre (S. 81).

Das dritte Kapitel widmet sich dem Prozess der Krankheitsentwicklung und orientiert sich stark am tiefenpsychologischen Paradigma. Neben der symptomorientierten Diagnose nach ICD-10 und der strukturellen Diagnose werden schließlich die Störungen des Mentalisierens als Zweitdiagnose in vier Prozessstörungen vorgeschlagen: 1. vorübergehende Blockaden des Mentalisierens, 2. dauerhafte, durch neurotische Konflikte ausgelöste Blockaden des Mentalisierens, 3. Identitätskonflikte durch Defizite des Mentalisierens und 4. den Zerfall des Mentalisierens bei psychotischen Erkrankungen.

Mit dem vierten Kapitel beginnt nun die störungsspezifische Anwendung des Psychodrama zuerst im Bereich Persönlichkeitsstörungen und strukturelle Störungen. In der Diagnostik wird auf die gängigen Diagnoseschemata, die Sttrukturdiagnose nach Rudolf und auf tiefenpsychologische Konzepte zurückgegriffen, bei der Behandlung auf die Ego-States Theorie, aber auch auf die Theorien von Rogers und Kernberg. Als therapeutische Techniken werden die Doppelgänger-Technik (TherapeutIn als Hilfs-Ich) und die Stühlearbeit (Stuhlaufstellungen der verschiedenen Ich-Zustände) empfohlen. Das Kapitel enthält viele klärende Fallbeispiele, welche die beachtliche Erfahrung des Autors widerspiegeln. Besonders die Thematisierung der möglichen Beziehungsprobleme zwischen PatientIn und TherapeutIn und die Betrachtungen der kommunikativen Probleme bei dieser Art der Störung zeigen das Bestreben des Autors Handreichungen für die Praxis zu liefern. In Rückgriff auf die Psychoanalyse wird das Konzept der „projektiven Identifizierung“ angeführt und das „Prinzip Antwort“ als stellvertretendes Mentalisieren interpretiert.

Im fünften Kapitel wendet sich der Autor den Traumafolgestörungen zu und stellt nach kurzen diagnostischen Überlegungen die spezifischen Besonderheiten dar. So wird das Dissoziieren als zentrales Kennzeichen von Traumfolgestörungen erkannt und dem Therapeuten / der Therapeutin die Rolle als Zeuge der Wahrheit zugeordnet. Die psychodramatische Traumatherapie wird in sechs Phasen eingeteilt: Vorphase, Diagnostik, Krisenintervention, Selbststabilisierung, Traumaverarbeitung und Integration in Beziehungen. Die Phasen und mögliche therapeutische Interventionen werden in der Folge sehr detailliert ausgearbeitet und plausibel durch viele Fallbeispiele ergänzt. Sinnvolle und erprobte therapeutische Techniken werden vorgestellt. Schließlich wird, anders als in allen anderen Kapiteln, der Arbeit anderer PsychodramatikerInnen breiter Raum gegeben und diese Arbeit wertschätzend dargestellt.

Das sechste Kapitel behandelt den therapeutischen Umgang mit Angststörungen und beginnt mit einer Betrachtung der gesellschaftlichen Bedingungen von Ängsten, um schließlich einen hohen Zusammenhang von Ungleichheit und Angstentwicklung zu postulieren. Die folgende Definition von Angststörungen und die diagnostische Differenzierung des Angsteffekts beziehen sich nun nicht auf die Mentalisierungstheorie, sondern eher auf die Tiefenpsychologie. Danach widmet sich der Autor besonders der Behandlung von Panikattacken, warnt davor schon am Anfang der Therapie latente Konflikte zu bearbeiten und stellt eine Behandlungsform in 12 Schritten vor, die vorwiegend auf Stühlearbeit und Stärkung des Selbstschutzes beruht. Die Arbeiten anderer PsychodramatikerInnen zu diesem Thema werden kurz erwähnt, aber es kommt eher zu Abgrenzungen als zu einer Synthese.

Zwangsstörungen sind Thema des sehr kurzen siebenten Kapitels, das mit einer kurzen Symptombeschreibung beginnt um dann wieder die tiefenpsychologische bzw. psychoanalytische Theorie zu akzentuieren, wenn der Autor meint, Zwang hätte die Funktion der Versöhnung des strengen Über-Ichs. Zwangsstörungen werden als das Agieren von verschiedenen Ich-Zuständen nebeneinander verstanden und die Behandlung wird durch die Repräsentation dieser Zustände mit Hilfe der Stühlearbeit gewährleistet. Weitere Rollenspiele sollen der Selbststabilisierung und Ich-Stärkung dienen. Drei Fallbeispiele illustrieren die Therapie.

Im achten Kapitel, Depressionen, orientiert sich der Autor diagnostisch wieder stark an der Tiefenpsychologie, aber auch an Teilen der Theorie von C.R. Rogers und A. Freud. Der Autor stellt eine Einteilung von Depressionen vor und unterscheidet zwischen dahinter liegendem Aktualkonflikt, neurotischem Konflikt und Identitätskonflikt. Aktualkonflikte werden mit der Doppelgängermethode und der Installation innerer Helfer behandelt, neurotische Depressionen mit dem psychodramatischen Dialog mit Rollentausch unter besonderer Betonung des systemischen Denkens. Identitätskonflikte, bei vorliegen struktureller Störungen, erfordern die Arbeit mit der Tischbühne, i.S. des Aufstellens der Seelenlandschaft. Bei der Behandlung von psychose-nahen Depressionen wird aufgrund des Zusammenbruchs alter Abwehrmechanismen und der Auflösung des Ich zur Doppelgängertechnik geraten. Weitere Unterkapitel widmen sich der Medikation mit Psychopharmaka und, ausführlicher, der Suizidalität.

Kapitel neun widmet sich den psychotischen Erkrankungen und erstmals greift der Autor auf die Arbeit von J.L. Moreno, dem Gründer des Psychodramas, zurück. Zentraler Gedanke dabei ist die Notwendigkeit für den Therapeuten, die Therapeutin, in die Wahnwelt erkrankter Personen mitzugehen und als Doppelgänger zur Verfügung zu stehen, d.h. die Wahnwelt nicht als „unwirklich“ abzutun, sondern mit dem Patienten, der Patientin, diese Welt zu strukturieren. Die tiefenpsychologische Theorie wird wieder bemüht, wenn es um die Blockade der therapeutischen Beziehung durch die Gegenübertragungsreaktion des Behandelnden geht. Im spielerischen Als-ob Modus geht der Behandelnde im Wahn mit, mentalisiert sein Erleben dabei innerlich aber auch im Als-ob Modus und nutzt diese verschiedenen Ich-Zustände zur Gestaltung des therapeutischen Prozesses, ohne sie äußerlich erkennbar miteinander zu integrieren. Die Grenzen der Vorgangsweise werden deutlich, wenn der Autor die besondere Wirksamkeit bei einer ersten psychotischen Episode betont und beschreibt, dass bei chronifizierten Verläufen eher „nur“ mit einem verbesserten Selbstverständnis und einer Besserung der Symptomatik zu rechnen ist. Die Anwendung der Doppelgängertechnik wird in 11 Schritten genau erklärt und schließlich auf Aspekte der medikamentösen Behandlung eingegangen. Die Anwendung bei therapeutischen Spezialthemen (Stimmen hören und Größenwahn) werden diskutiert. Weitere behandelte Themen in diesem Kapitel sind die Integration der fragmentierten Selbstorganisation und die Gruppentherapie mit psychotisch erkrankten Menschen.

Im zehnten Kapitel widmet sich der Autor den Suchterkrankungen, sichtlich gestützt durch eigene umfangreiche Erfahrungen in der Behandlung von alkoholkranken Menschen. Die besonderen Probleme in der Therapie (Rückfälle, „lügen“, Komorbidität) werden diskutiert, die Definition der Weltgesundheitsorganisation vorgestellt und einige epidemiologische Zahlen genannt. Der wichtigste Gedanke in der Suchtdiagnostik und Behandlung ist die zentrale Bedeutung des Suchtproblems. Damit bezieht der Autor eine klare Gegenposition zu einer Sichtweise der Suchterkrankung als Begleiterscheinung anderer psychischer Störungen. Ein bewährter Fragebogen (nach E.M. Jellinek) zu Alkoholismus wird vorgestellt und der Autor fokussiert stark auf das Abstinenzparadigma. Als Hintergrundfolie der Abhängigkeitserkrankung wird eine Ich-Spaltung in gesund-erwachsenes Ich und süchtiges Ich postuliert, die durch die Stühlearbeit mit zwei Stühlen behandelt werden soll. Abstinenz ist das wichtigste Behandlungsziel und die Leidensdrucktheorie wird angedeutet. Neuere Entwicklungen des Suchthilfesystems zur differenzierten Behandlung werden eher ausgeblendet und der Autor stellt die Bedeutung der Teilnahme an Selbsthilfegruppen (v.a. der Anonymen Alkoholiker) in den Mittelpunkt seiner Überlegungen. Axiome der Anonymen Alkoholiker finden sich auch in der vorgeschlagenen Behandlungsform, z.B. das Herausarbeiten des persönlichen Tiefpunkts und die Kapitulation. Phänomene der Co-Abhängigkeit (auch des Behandelnden) werden gestreift. Die Rückfallprophylaxe orientiert sich am Abstinenzparadigma und folgt auch hier den Grundlagen der Anonymen Alkoholikern. Tablettenabhängigkeit und Drogenabhängigkeit werden in einem vierseitigen Unterkapitel behandelt und folgen der oben dargestellten Logik. Ein weiteres Unterkapitel widmet sich den nicht-substanzgebundenen Suchterkrankungen, als Vorgangsweise zur Therapie wird wieder die Stühlearbeit und das Abstinenzziel bemüht.

Krankheitswertiges abweichendes Verhalten wird im elften Kapitel thematisiert und mit der Selbstorganisation von Abhängigkeitskranken als ähnlich erkannt. Die Behandlung zielt daher ebenfalls auf die Bearbeitung der vom Autor beschriebenen Ich-Spaltung durch die Stühlearbeit. Überlegungen zur Psychodynamik werden anhand eines Beispiels von Fetischismushandlungen angestellt und die Handlung als Beziehungsersatz interpretiert. Schließlich wird auch bei diesem Störungsbild die Abstinenz und psychische Entwöhnungsbehandlung anhand eines Fallbeispiels vorgeschlagen.

Ein Literaturverzeichnis, ein Personenregister und ein Stichwortregister beenden das Buch.

Diskussion

Der Autor legt ein vielschichtiges Werk zur störungsspezifischen Psychotherapie vor, das beeindruckend seine umfangreiche Erfahrung und Kompetenz widerspiegelt. Nicht alle, aber durchaus die Mehrzahl der in der psychotherapeutischen Praxis vorkommenden Störungsbilder werden thematisiert, der Autor versucht vielfältige theoretische Zuordnungen und demonstriert seine psychotherapeutische Vorgangsweise anhand vieler praktischer Beispiele. Das umfangreiche Wissen des Autors fließt sichtlich in seine Interpretationen ein und erzeugt eine sehr spezifische Sichtweise und daraus resultierende therapeutische Konsequenzen. Hier liegt ev. auch die Hauptproblematik des Buches: es konstruiert eine eigene, vom Ausgangspunkt Psychodrama doch weit entfernte Form der Psychotherapie. Der Autor bezieht sich auf die Mentalisierungstheorie, die Schematherapie und in hohem Maß auf Psychoanalyse, Gesprächstherapie und systemische Therapie, sodass man eher von einem „integrativen Verfahren“ sprechen möchte, nicht aber von Psychodramapsychotherapie. Leider muss das „integrativ“ dann wieder relativiert werden, weil der Autor in klare Abgrenzung zur Rollentheorie des Gründers des Psychodrama, J.L. Moreno, geht. Die Konstruktion als Antithese erreicht ihren Höhepunkt in Abwertungen der Vorgangsweise rollentheoretisch orientierter PsychodramatikerInnen (z.B. S. 292).

So wertvoll die Verwendung therapeutischer Versatzstücke aus anderen Therapierichtungen für die Psychodramapsychotherapie sein mag, umso wichtiger wäre die theoretische Synthese mit der Psychodramatheorie. Diese theoretische Verankerung im Psychodrama kann bestenfalls im Ansatz erkannt werden, weshalb der Eindruck entsteht, dass hier eine neue Therapieform kreiert wird, theoretisch fundiert in einer Vielzahl von anderen Therapieformen. Für den Leser/ die Leserin mit gehörigem Wissen in diesen anderen Therapieformen und im Psychodrama mag das kein großes Problem sein und es gelingen dem Autor interessante Hinweise für die Praxis. Die Erwartung, etwas über das Psychodrama, bzw. die existierende Psychodramatheorie zu erfahren, wird aber enttäuscht. Vorrangig erfährt man, wie der Autor Therapie macht. Diese Erfahrungen sind interessant, spannend durch die vielen Fallbeispiele und für erfahrene KollegInnen sicher hilfreich. Allerdings auch begrenzt durch die etwas einseitige Akzentuierung der Stühletechnik, die omnipräsent zum Einsatz kommt und eine doch auch eingeschränkte Darstellung der Störungsbilder und neuerer Forschung dazu, deren Ausformulierung in einem einzigen Buch natürlich auch nicht zu leisten wäre.

Als Beispiel dafür sei das Kapitel über Suchtkrankheiten angeführt. Hier ist der Autor streng abstinenzbezogen, sehr im Gegensatz zum aktuellen Suchthilfesystem, das schon weitaus differenzierter konstruiert ist. Wenn dann im Buch die Abstinenz auch für substanz-unabhängige Süchte gefordert wird (S. 506), entsteht im Rezensenten das Bild der Arbeits-Prohibition für arbeitssüchtige Menschen, was nun doch etwas realitätsfern wäre. Vielleicht ist es die tiefenpsychologische Fundierung des Autors, die weitere Einschränkungen hinsichtlich der psychodramatischen Orientierung mit sich bringt, so wird die im Psychodrama gegenwärtig vieldiskutierte Arbeit auf der Begegnungsbühne ausgeblendet, bzw. findet sich ev. stark modifiziert unter dem Titel „Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand“. Allein zum Verständnis dieser letztgenannten Konzepte ist aber eine Auseinandersetzung mit der Quellliteratur aus der Psychoanalyse und ev. eine Fortbildung für den Leser/ die Leserin in dieser Methode unerlässlich, wenn er/sie so arbeiten möchte. Auch viele andere Theorien und Techniken des Psychodrama bleiben unerwähnt, Bühnenaufbau, Szenenaufbau, Symbolarbeit und die Arbeit mit Intermediärobjekten sind nur einige davon.

Fazit

Der Autor konstruiert die Psychodramapsychotherapie, im Gegensatz zu gängigen rollentheoretischen Fundierungen, in Anlehnung an die Mentalisierungstheorie als inneres Mentalisieren und psychische Selbstorganisation durch äußeres Spielen und erhofft sich dadurch besseren Anschluss an die wissenschaftliche Diskussion. Das Buch geht aber noch einen Schritt weiter und versucht eine Anwendung dieser Konstruktion auf verschiedenste Störungsbilder. Ev. Erwartungen der Leserschaft, vertieft über das Psychodrama zu erfahren, werden enttäuscht. Allerdings wird durch die hohe psychotherapeutische Kompetenz und die langjährige Erfahrung des Autors ein profunder Einblick in seine therapeutische Praxis gegeben. Die Bezugnahme auf eine große Anzahl anderer Therapierichtungen erschwert die Lesbarkeit des Buches, bzw. macht gehöriges Vorwissen (oder viel Nachlesen) für die Lektüre erforderlich. Irritierend ist das Fehlen einer Synthese zur Rollentheorie und es entsteht der Eindruck, dass die theoretische Eigenständigkeit des Psychodramas einer (hoffentlich zurecht) erhofften „Anschlussfähigkeit“ geopfert wird.


Rezensent
Prof. Kurt Fellöcker
MA, MSc, DSA, Psychotherapeut (PD), Fachhochschule St. Pölten
Homepage www.fh-stpoelten.ac.at
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Zitiervorschlag
Kurt Fellöcker. Rezension vom 09.03.2016 zu: Reinhard T. Krüger: Störungsspezifische Psychodramatherapie. Theorie und Praxis. Vandenhoeck & Ruprecht (Göttingen) 2015. ISBN 978-3-525-40228-3. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/19638.php, Datum des Zugriffs 20.10.2018.


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