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William R. Miller, Stephen Rollnick: Motivierende Gesprächsführung

Cover William R. Miller, Stephen Rollnick: Motivierende Gesprächsführung. Lambertus Verlag GmbH (Freiburg) 2015. 4. Vollständige Übersetzung der 3. amerikanischen Auflage. 484 Seiten. ISBN 978-3-7841-2545-9. 39,00 EUR.
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Thema

Der in den 1980er-Jahren von Miller und Rollnick entwickelte Ansatz der „Motivierenden Gesprächsführung“ (Motivational interviewing, MI) hat sich in den letzten 10 Jahren als Standardmethode etabliert, wenn es darum geht, Menschen für Verhaltensänderungen zu motivieren. Zunächst verbreitete sich MI in der Suchtberatung und Suchtbehandlung, später in anderen Themenfeldern: „MI wird in der Regel angewendet, wenn Mitarbeiter medizinischer oder psychosozialer Dienste (z.B. Sozialarbeiter, Psychologen, Apotheker, Physiotherapeuten) mit ihren Klienten über anstehende oder notwendige Veränderungen sprechen.“ (S. 397)

Autoren

  • William R. Miller, PhD, ist em. Professor für Psychologie und Psychiatrie an der University of New Mexico und hat 1983 mit der ersten Veröffentlichung den Grundstein für MI gelegt.
  • Stephen Rollnick, PhD, ist ebenfalls em. Professor für Health Care Communication an der medizinischen Fakultät der University of Cardiff/Wales und hat ab 1991 mit Miller zusammen den Ansatz entwickelt.

Das Buch wurde unter der wissenschaftlichen Beratung von Ralf Demmel durch Jürgen Reuß und Christoph Trunk übersetzt.

Entstehungshintergrund

Die vollständig überarbeitete 3. Auflage versteht sich als Gesamtschau des Entwicklungsstandes von MI, der sich – so die Autoren – auf über 25.000 Artikel und 200 randomisierte Studien stützen könne (vgl. S. 11). Die aktuelle Auflage will über die bereits beschriebenen spezifischen Anwendungsmöglichkeiten von MI (z.B. bei psychisch erkrankten Menschen, vgl. Arkowitz et al. 2010) hinausgehen und insbesondere die Systematik und Evidenz der Methode nachvollziehbarer darlegen. Die Autoren betonen, dass sie andere Kollegen zur Weiterentwicklung einladen und sie ihren Ansatz nicht als abgeschlossen betrachten.

Aufbau

Das Buch gliedert sich in sieben Teile und 28 Kapitel. Es orientiert sich, nach der Einführung im ersten Teil, an der methodischen Systematik des Ansatzes mit den Teilen

  • „Beziehungsaufbau“ (II),
  • „Fokussierung“ (III),
  • „Evokation“ (IV),
  • „Planung“ (V),
  • „MI in der alltäglichen Praxis“ (VI),
  • „Wissenschaftliche Evidenz“ (VII).

Die jeweiligen Kapitel werden mit stichwortartigen Zusammenfassungen abgeschlossen. In allen Kapiteln finden sich Beispieldialoge sowie Exkurse zu persönlichen Erfahrungen der Autoren oder Hintergrundüberlegungen.

Zu Teil 1 Was ist MI?

Im ersten Teil des Buches werden die Leser-/innen Schritt für Schritt mit den Grundannahmen und Prinzipien von MI vertraut gemacht. MI „ist ein kooperativer, zielorientierter Kommunikationsstil mit einer besonderen Aufmerksamkeit auf die Sprache der Veränderung. Es ist daraufhin konzipiert, die persönliche Motivation für und die Selbstverpflichtung auf ein spezifisches Ziel zu stärken, indem es die Motive eines Menschen, sich zu ändern, in einer Atmosphäre von Akzeptanz und Mitgefühl herausarbeitet und erkundet“ (S. 47). Bereits hier wird der Gesprächsstil von MI herausdestilliert: Es soll weniger ein leitender Stil sein, der auf Anweisungen setzt, aber auch nicht ein ausdrücklich den Klientinnen und Klienten folgender Stil, wie dies Rogers in seiner Gesprächspsychotherapie propagiert hat. Vielmehr umschreiben Miller und Rollnick einen geleiteten Stil, der mehr als eine Technik sein will (vgl. S. 54). Die Autoren versuchen bereits am Anfang mit vermeintlichen Missverständnissen aufzuräumen und betonen, dass MI nicht versuche, die Menschen „anhand von Tricks zur Veränderung zu bewegen (…), sondern eine Methode [sei], mit der man deren eigene Motivation und deren eigene Veränderungsressourcen aktivieren“ könne (S. 31). Die Methode gliedert sich – und das unterscheidet sich von früheren Versionen - in sich überlappende Kern-Prozesse, deren Ziel es ist, Ambivalenzen aufzulösen und Motivation für Veränderungen zu stärken:

  • Beziehungsaufbau
  • Fokussierung
  • Evokation
  • Planung

Die Autoren positionieren die neue Struktur dieser MI-Prozesse gegenüber dem bekannten Transtheoretischen Modell der Veränderung (TTM) von Prochaska/Norcross/DiClemente und bezeichnen die beiden Ansätze als „turtelnde Verwandte, die nie geheiratet haben“ (S. 55). In den nachfolgenden Teilen werden diese Prozesse und die dazu gehörenden Techniken und Gesprächsprämissen vorgestellt.

Zu Teil 2 Beziehungsaufbau

Die Autoren sehen den „Schlüssel zum Verständnis des inneren Bezugsrahmens einer Person“ darin, seine Wertvorstellungen und Ziele zu kennen (S. 114). Dies sei die Basis für die Konstituierung der Beziehung und sie könne, abgesehen von Vermeidung von vorschnellen Fokussierungen, Diagnosen, Etikettierungen oder Expertenhaltungen vor allem durch gutes Zuhören erreicht werden. Die Strategie OARS (open questions, affirming, reflecting, summarizing [oars= engl. Ruder]) unterstütze den Berater im Beziehungsaufbau mit dem Klienten. Im Prozess des Beziehungsaufbaues sei es zudem von hoher Bedeutung, die Klientin zu stärken und zu bestätigen, weil erst danach Diskrepanzen und Veränderungsimpulse zugelassen werden könnten. Ein spielerisches Hilfsmittel ist die vorgestellte Technik der Arbeit mit „Wertekarten“.

Zu Teil 3 Fokussierung

Der Prozess der Fokussierung steuert die Klärung des zu verändernden Themas und beginnt mit der „Agenda“ als visuell unterstützte Auflistung und Priorisierung von möglichen Themen, Interessen und Erwartungen (auch von Dritten oder aufgrund des Zuweisungskontextes/Zwangskontextes). Die Autoren empfehlen dabei einen Fokussierungsstil, der sich wiederum am Prinzip des „Geleitens“ orientiert und dabei eine Mittelposition zwischen expertenorientierter Definition des Fokus´ und alleiniger subjektiver Klientenperspektive einnimmt. Bei nichtübereinstimmenden Zielen zwischen Klientinnen/Klienten und Fachkräften betont MI die Wichtigkeit von ethischen Überlegungen.

Die Autoren postulieren die Werte „nicht schaden“, „Hilfeleistung“, „Autonomie“ und „Gerechtigkeit“ als wichtige Maxime und sehen eine ethische Kontraindikation für MI, wenn MI den Eigeninteressen der Fachkräfte diene (z.B. einem einseitigen Kontrollauftrag in Zwangskontexten). MI könne – so die Autoren – in Zwangskontexten eingesetzt werden, sofern es nicht in unethischer Weise missbraucht werde. Außerdem gehen die Autoren davon aus, dass auch in Zwangskontexten eine Kooperation vorhanden sein muss, Veränderungen durch die Klienten selber umgesetzt werden und nicht direkt von außen hervorgerufen werden können (S. 156). Bei diesen Prozessen könne MI die Klientschaft unterstützen.

Zu der im Teil 3 beschriebenen Phase der Fokussierung beschreiben Miller und Rollnick ebenfalls die gekonnte und dosierte Informationsvermittlung sowie die nicht-direktive, aber dennoch motivierende Integration von diagnostischen Einschätzungen in die motivierenden Gespräche.

Zu Teil 4 Evokation

Der Kern der Motivationsarbeit, das Hervorbringen von Veränderungsideen (und nachfolgenden Veränderungshandlungen), wird im vierten Teil des Buches zunächst anhand des Themas „Ambivalenz“ und seiner sprachlichen Verortungen („change talk“, „sustain talk“) erläutert, wobei sich MI deutlicher als in den vorangehenden Auflagen auf die Erkenntnisse der Linguistik und lösungsorientierter Sprache stützt. Die Autoren distanzieren sich – getreu ihrer konstruktivistischen Fundierung von Ambivalenzen – vom Begriff des Widerstandes und konstruieren die Phänomene der „Dissonanz“ zwischen Klient und Fachkraft (und nicht bezugnehmend auf die klassische sozialpsychologische Theorie der Dissonanz (Festinger 1957), was sich dem Leser nicht ohne Weiteres erschließt) als „sustain talk“, auf den mit entsprechend reflektierenden Techniken (die sich allerdings im Kern nicht vom früher propagierten „rolling with resistance“ unterscheiden) reagiert werden soll.

Die Evokationsphase wird mit Interventionen zur Unterstützung von Hoffnung und Zuversicht, dem Herausarbeiten von Vor- und Nachteilen sowie der Unterstützung von Entscheidungen aus einer neutralen Position vervollständigt. Kernidee der Motivation bei Miller und Rollnick bleibt die geleitete Überwindung von Diskrepanzen und Ambivalenzen des Klienten.

Zu Teil 5 Planung

Ohne direkten Bezug zum Transtheoretischen Modell von Prochaska/Norcross/DiClemente (1994) heben die Autoren die Wichtigkeit des Wechsels von der Stufe der Absichtsbildung hin zur Planungsstufe hervor und machen dies v.a. an der Zunahme von „change-talk“-Äußerungen fest.

Die konkrete Planung wird mit ziel- und lösungsorientierten Interventionen, z.B. Zielskalierungen, unterstützt. Die Planungsphase wird mit Aktionen zur Selbstverpflichtung und Einbindung des Umfeldes ergänzt. Interessant ist hier der neue Bezug zu den motivationspsychologisch fundierten Interventionen von Gollwitzer (intention intervention, vgl. Achtziger/Gollwitzer 2009), welche die Umsetzung von Handlungsplänen unterstützen sollen.

Zu Teil 6 MI in der alltäglichen Praxis

In diesem Buchteil nehmen die Autoren praktische Umsetzungsfragen auf, u.a. geben sie Hinweise zu Selbstevaluationskriterien, damit die Fachkraft erkennen kann, ob sie ihre Kommunikation im Stil von MI umsetzt.

Miller und Rollnick machen Hinweise zur Bedeutung der grundsätzlichen kommunikativen Ausrichtung von MI und ihre Wichtigkeit bei der in der Praxis häufig anzutreffenden knappen Beratungszeit. Sie äußern sich ebenfalls zur Selbstregulation des MI-Beraters. Ein Kapitel skizziert Strategien zur Vermittlung und zum stufenweisen Lernen von MI.

Das Kapitel „MI anwenden“ umschreibt spezifische Anwendungsfelder und -settings, in denen MI – auch in Kombination mit anderen Methoden – eingesetzt werden kann und befasst sich mit Kontraindikationen. Spannend sind die Ausführungen zu Klientinnen/Klienten mit kognitiven Beeinträchtigungen sowie zu Klientinnen/Klienten aus anderen Kulturen und Sprachräumen (S. 403-408). Ebenfalls hilfreich sind die Überlegungen zu Aspekten der Organisationsentwicklung bei der Einführung von MI.

Zu Teil 8 Wissenschaftliche Evidenz

Dieser abschließende Teil zeigt einerseits die Entwicklungs- und Forschungsgeschichte von MI auf, benennt Forschungslücken und Forschungsansätze, anderseits werden konkrete Evaluationsanleitungen vorgestellt. Die Autoren weisen auf Grenzen der Manualisierung hin und betonen an dieser Stelle (wie auch im gesamten Buch), dass die methodischen Phasen (Beziehungsaufbau, Fokussierung etc.) fließend ineinander übergehen, den jeweiligen Interaktionen mit den Klienten angepasst werden müssen und keinesfalls linear umzusetzen sind.

Das Buch schließt mit einem nach englischsprachigen Begriffen geordneten, und damit unübersichtlichen, Glossar ab, welches mit „Fähigkeit [ability]“ beginnt und mit „Arbeitsbündnis [working alliance]“ aufhört. Das Verzeichnis der umfangreichen Originalliteratur steht zum Download bereit, im Literaturverzeichnis finden sich nur einige Referenzwerke.

Diskussion

Die dritte Auflage des Standardwerkes zu MI ist in kleinen Buchstaben auf dünnes Papier gedruckt und erscheint mit 480 Seiten als dichtes und umfassendes Buch. Die Autoren konnten die Absicht ihres Buches, den aktuellen Stand der Entwicklung systematisch abzubilden und die empirischen Befunde und praktischen Erfahrungen zu MI der letzten 30 Jahre nachzuzeichnen, vollumfänglich verwirklichen. Während die ersten beiden Auflagen – so meine Beobachtungen in den letzten sieben Jahren – von Studierenden und Praktikerinnen/Praktikern teilweise als unübersichtlich, didaktisch nicht durchgehend nachvollziehbar oder in den Aussagen ansatzweise als diffus wahrgenommen wurden, haben es Miller und Rollnick jetzt geschafft, ihren Ansatz nicht nur didaktisch, sondern auch inhaltlich in stringenter Weise zu systematisieren.

Eine weitere erhebliche Verbesserung betrifft die theoretische und empirische Fundierung des Ansatzes. Die durch praktische Erfahrungen geprägte erste Phase der Methodenentwicklung konnte durch Forschung in qualitativer und quantitativer Hinsicht besser unterlegt werden. Die Autoren verweisen nun bei allen Interventionen auf den theoretischen/empirischen Hintergrund und argumentieren – anstelle des früher vielerorts propagierten „specific spirit“ – mit Konzepten und Evidenz. Das Buch hat sich sprachlich vom früheren „Marketing-Stil“ deutlich entfernt. Es scheint den Autoren nicht mehr darum zu gehen, ihren neuen Ansatz „verkaufen“ zu wollen oder ihn gar als Allheilmittel für alle „Motivationsprobleme“ zu preisen. Vielmehr dringt das Anliegen durch, den aktuellen Entwicklungsstand von MI in systematischer und gut belegter Weise darzustellen.

Das Buch ist nachvollziehbar aufgebaut, auch wenn die dargestellten Negativbeispiele der Dialoge etwas überzeichnet wirken, weil die Art der gezeigten Gesprächsführung ohne MI nicht den Minimalanforderungen anderer Methoden durchgehend genügen würde. Trotz der nun konsistenten Herleitung der einzelnen Elemente dürften zentrale Konzepte wie „Dissonanz“ und „Diskrepanz“ theoretisch eindeutiger hergeleitet und begründet werden. Was mit MI getan werden kann, damit die Klientinnen/Klienten in der Stufe der Absichtslosigkeit eine Veränderungsmotivation entwickeln, ist im Vergleich zu den vielen Interventionen, die bei der Veränderungsstufe der Absichtsbildung (und später) ansetzen, weniger ausführlich beschrieben. Möglicherweise greift das von den Autoren vorgeschlagene Konzept der Erzeugung von „Diskrepanzen“ motivationspsychologisch etwas zu kurz.

Üblicherweise verzichten Autorinnen und Autoren von Beratungslehrbüchern darauf zu zeigen, wie der jeweilige Ansatz trainiert und in Organisationen umgesetzt werden könnte. Miller und Rollnick machen hier eine löbliche Ausnahme. Ihre Überlegungen sind nicht nur bei der Implementierung von MI wichtig, sondern können auch bei der Einführung von anderen Beratungsmethoden wertvolle Anregungen liefern. Ebenfalls wichtig sind die Hinweise zur Evaluierung des MI, die in ihrer Verwertbarkeit über MI hinausgehen und für die Methodenentwicklung und Evaluation von Methoden im Generellen hilfreich sein können.

Fazit

Miller und Rollnick legen in ihrer dritten Auflage des Standardwerkes Motivational Interviewing (MI) eine sehr gut systematisierte und theoretisch/empirisch fundierte Fassung ihres Ansatzes zur beraterisch-motivierenden Unterstützung von Veränderungsprozessen im psychosozialen Feld vor. Im Vergleich zu den vorangehenden Auflagen wurde der Ansatz um eine weitere Stufe ausdifferenziert, er ist gut nachvollziehbar und stringent dargestellt. Die neue Auflage bietet nicht nur einen anschaulichen und dennoch umfassenden Blick auf MI, sondern zeigt auch auf, wie Beratungsansätze in der Praxis eingeführt und evaluiert werden können.

Das Buch eignet sich sowohl für Studierende als auch für Praktikerinnen und Praktiker aus dem Gesundheits- und Sozialwesen. Für Methodenentwickler-/innen geben Miller und Rollnick viele Hinweise, insofern das Buch auch den Kolleginnen und Kollegen in der angewandten Wissenschaft sehr zu empfehlen ist.

Literatur

  • Achtziger, A., & Gollwitzer, P. M. (2009). Intentionstheoretischer Ansatz. In V. Brandstätter & J. H. Otto (Hrsg.), Handbuch der Allgemeinen Psychologie. Motivation und Emotion. (S. 209–214). Göttingen: Hogrefe.
  • Festinger, L. (1957). A theory of cognitive dissonance. Evanston: Row, Peterson.
  • Prochaska, J. O., Norcross, J. C., & DiClemente, C. C. (1994). Changing for good. A Revolutionary Six-Stage Programm for Overcoming Bad Habits and Moving Your Life Positively Forward. New York: Avon.

Rezensent
Patrick Zobrist
M.A./Sozialarbeiter, Dozent/Projektleiter, Hochschule Luzern – Soziale Arbeit, Luzern (Schweiz)
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Zitiervorschlag
Patrick Zobrist. Rezension vom 05.04.2016 zu: William R. Miller, Stephen Rollnick: Motivierende Gesprächsführung. Lambertus Verlag GmbH (Freiburg) 2015. 4. Vollständige Übersetzung der 3. amerikanischen Auflage. ISBN 978-3-7841-2545-9. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/19679.php, Datum des Zugriffs 16.10.2019.


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