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Heinrich Kunze: Psychisch krank in Deutschland

Cover Heinrich Kunze: Psychisch krank in Deutschland. Plädoyer für ein zeitgemäßes Versorgungssystem. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2015. 210 Seiten. ISBN 978-3-17-025995-9. 49,99 EUR.
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Autor

Heinrich Kunze, Prof. Dr., Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Nervenarzt und Soziologe, ist langjähriges Mitglied der Aktion psychisch Kranke e.V. (stellv. Vorsitzender 1992 – 2012). 2009 wurde ihm – und damit indirekt auch der APK – das Verdienstkreuz 1. Klasse des Verdienstordens der Bundesrepublik Deutschland verliehen: für seine Verdienste um die Psychiatriereform.

Thema

Das Thema des Buches ist auf dem rückseitigen Umschlag deutlich konturiert: „Das vorliegende Buch befasst sich mit den vielschichtigen Problemen im Versorgungssystem für psychisch kranke Menschen. Ihnen und ihren Angehörigen ein möglichst selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen, das ist das Ziel der Psychiatrie-Enquête von 1975 und der seit 2009 in Deutschland gültigen UN-Behindertenrechtskonvention. Doch geriet das Ziel in Konflikt mit dem fragmentierten Versorgungssystem in Deutschland, das zunehmend von Gewinnstreben und Sparzwängen bestimmt wird. Was ist aus den Reformen seit 1975 geworden? Was bringen die aktuellen Reformen? Erfahrungsberichte von Therapeuten und von Personen mit eigener Erfahrung als Nutzer der Psychiatrie veranschaulichen die Analyse“.

Was man aus dieser Übersicht erkennen kann, ist, dass verschiedene Perspektiven eingenommen werden, um deutlich zu machen, wie komplex und kompliziert, aber auch intransparent – durch die starke Differenzierung – das (Standard-)Versorgungssystem für die Population der psychisch kranken Menschen ist. Neue Veränderungen und Veränderungsideen werden kritisch reflektiert.

Aufbau

Das Buch gliedert sich in neun Kapitel, wobei die beiden letzten zum Nachdenken Anlass geben, nämlich ein persönlicher Erfahrungsbericht eines „Psychiatrie-Nutzers“ (Kap. 8) und die zunächst positive, dann negative Entwicklung der Psychiatriereform in den USA.

Ein Teil der verschiedene Aspekte betreffenden Kapitel sind von Co-Autoren (die auf S. 204 angeführt sind) verfasst, so z.B. Kap. 3, 4, 7 und 8. Es fängt an mit einem quasi historischen Rückblick auf die Psychiatrie-Enquête in ihren Zielvorstellungen, der dann folgenden (nicht effektiven) Fragmentierung der psychiatrischen Versorgung, der ihrerseits konkrete Anwendungsbereiche folgen wie die Kranken(haus)behandlung, Gemeindepsychosomatik und -psychiatrie als wünschenswerte „ökumenische Praxis“, die Teilhabe (Rehabilitation und Eingliederung in Wohnen und Arbeit), die Pflege, insbesondere für Menschen mit Demenz und schweren Depressionen, die Kinder- und Jugendpsychiatrie mit ihrer unsäglichen Trennung zwischen geistig behinderten und seelisch kranken Kindern und Jugendlichen in den Sozialgesetzbüchern. Man könnte also sagen, dass der erste Teil (Kap. 1+2) den theoretischen und versorgungspraktischen und insbesondere -kritischen allgemeinen Rahmen bietet, vor dessen Hintergrund dann fünf Bereiche analysiert und kritisch reflektiert werden (sozusagen Teil 2).

Die letzten beiden Kapitel (8+9) geben Anlass zu anhaltender Wachsamkeit gegenüber Reformen und Veränderungen in der Versorgungsstruktur.

Was besonders erwähnenswert ist, sind die kurzen, aber prägnanten Zusammenfassungen zu Beginn der jeweiligen Kapitel, die den Leser auch bei komplexen – zuweilen eher für Insider von Psychiatrie und Verwaltungen (z.B. Rehabilitationsträgern und Politik) gedachten – Argumentationsketten gut führen. Darüber hinaus sind kompakte Aussagen grau unterlegt.

Inhalt

Ausgangspunkt für das vorliegende Buch ist die Psychiatrie-Enquête von 1975, die nicht nur die Trennung in der Anstaltsversorgung von heilbaren und unheilbaren Patienten kritisch analysierte, sondern auch die Perspektive änderte: „Die Psychiatrie kommt zu den Menschen da, wo sie leben“ (S. 17). Diese Wende der Perspektive war humanitär und lebensweltorientiert gedacht, die dann aber in der Praxis auf die Struktur der finanzierenden Verwaltung traf, d.h. auf das „gut“ entwickelte System der sozialen Sicherung (gemeint sind vor allem die Sozialgesetzbücher) mit ihren fragmentierten Leistungen, die für die Patienten nicht mehr durchschaubar waren und in der Durchführung intransparent.

Die Wirkungen der Enquête-Ideen sind tabellarisch sehr anschaulich aufgeführt: der Sozial-/Lebensraum der Patienten ist bei diesem Credo primär zu berücksichtigen, was auch in der International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) unter den Kontextfaktoren zu lesen ist. Die „Gemeindepsychiatrie“ soll die notwendige und differenzierte Behandlung für Patienten in deren Sozialraum anbieten, damit sie auch dort selbstbestimmt leben können (S. 24). Die Kritikpunkte, die sich anhand erster Evaluationen ergaben, bezogen sich auf die vielen Kostenträger, die unterschiedlichen Finanzierungsarten und differenzierten Anspruchsvoraussetzungen (S. 29). Daraus wurde die weitere Konsequenz gezogen, dass Kontinuität statt Fragmentierung in der Behandlung und Rehabilitation in der realen Arbeitswelt nötig und hilfreicher, aber auch effektiver wären. Diese aus der praktischen Erfahrung gewonnenen Kritikpunkte dokumentieren sich insbesondere im personenzentrierten Paradigma, das dann (später) in den Hilfeplänen des IBRP, IHP, ITP realisiert wurde. Kap. 1 bietet eine brillante Einführung in die zugrunde liegende Problematik der notwendigen Perspektivenänderung.

Die Fragmentierung der psychiatrischen Versorgung bietet den zweiten Rahmen für den weiteren Text. Die „therapeutische Kette“, als eingefahrene und strukturbedingte Versorgungspakete, sind „homogene Standardpakete für Personen mit im Durchschnitt möglichst gleichem Hilfebedarf [Hervorhebung im Original]“ (S. 33). Dies widerspricht der Grundidee der Enquête und in der Praxis führt das zu „immer neuen Abbrüchen im Behandlungs- und Versorgungsprozess“ (S. 38). Insofern kommt der Autor zu dem Schluss, dass sich in der Praxis die Hilfen (eher) nach dem Angebot, nämlich den Maßnahmearten, die ökonomisch optimiert sind, richten statt nach dem Bedarf des Menschen. Die Systemlogik scheint zu sein, dass die Leistungsträger einerseits maßnahmenbezogen ökonomisch sparen, andererseits gleichzeitig maßnahmenbezogen expandieren (S. 49), also wird „der Behandlungsbedarf der Patienten … den Strukturen des Versorgungangebotes angepasst“ [Hervorhebung im Original](S. 51). Aber die Nutzerperspektive ist die wesentliche Bezugsperspektive, die die Mängel in der Versorgung sehr viel deutlicher macht als die Wirksamkeitsperspektive aus Sicht der Anbieter. Die erkannten Probleme werden anhand von Beispielen aus der Praxis dokumentiert und in Aufzählungen verdeutlicht. Lösungen werden nicht nur theoretisch diskutiert, sondern sind auch praktisch und empirisch – mit Kontinuität in der Behandlung und Vernetzung der Angebote – unterlegt und zeigen sich somit als geeignet, die ursprüngliche Idee umzusetzen. Das Leistungsrecht wird ebenfalls sehr kritisch reflektiert (z.B. SGB I, V, VI, VIII, IX, XI, XII).

Die folgenden Kapitel 3-7 (man könnte es als Teil 2 kategorisieren) greifen spezifische Handlungsbereiche auf: Kranken(haus)behandlung, anschließend die Versorgungsgesamtaufgabe von Psychiatrie und Psychosomatik, mit der schönen Kapitelüberschrift „Gemeindespsychosomatik: ‚Ökumenische Praxis‘“, dann der Aspekt der Teilhabe (bezogen auf Wohnen und Arbeiten), schließlich die Pflege von Menschen mit Demenz und schweren Depressionen und letztlich die Kinder- und Jugendpsychiatrie mit besonderer Betonung der entsprechenden Sozialgesetzgebung.

Das allgemeine Behandlungsziel ist, individuell passgenau zu sein, die Patienten zu einem möglichst selbstständigen, zufriedenen Leben dort, wo sie wohnen, zu befähigen. Das zieht sich durch alle Teilbereiche. Statistisches Material wird aufgeführt als Beleg, dass sich ein System herausgebildet hat, das den o.g. Zielen nicht entspricht; systemerhaltende willkürliche diagnostische Einordnungen von zeitweisen persönlichen Irritationen (abweichende Verhaltens- oder Erlebensweisen) werden kritisch reflektiert (vgl. auch Došen, 2010), die Vorteile von Gruppenpsychotherapie diskutiert. Die Einbeziehung von Familie, dem sozialen Umfeld und der beruflichen Orientierung und bei Rückfällen eine Kontinuität bei den Therapeuten und den vorhandenen Kooperationsformen haben Priorität, wenn es darum geht, dass „die Psychiatrie … zu den Menschen [kommt], wo sie wohnen“ (S. 85). Die Versorgungsqualität – Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität – wird diesbezüglich diskutiert und referenziert auf die Logik des Systems, die einem Murphy'schen Gesetz zu folgen scheint: „Wird Aufwand finanziert, dann wird die Dokumentation von Aufwand geliefert … – zum Wohle der Klinik, statt zum Wohle der Patienten“ (S. 100). Die nicht vollzogene Regionalzuständigkeit zur Finanzierung z.B. von Krankenhäusern wird kritisiert, weil sie nicht den regionalen Besonderheiten folgt. Insofern werden die verschiedenen Finanzierungen ebenso kritisch durchleuchtet wie das Gerangel um Patienten und damit die finanzielle Absicherung zwischen den Fachgebieten der Psychosomatik und Psychiatrien, so dass Patienten nicht nur den Überblick, sondern auch an Lebensqualität verlieren. Dass eine Gemeindepsychosomatik funktionieren kann, zeigen verschiedene Beispiele, bei denen die notwendige Vernetzungsarbeit (nach innen und nach außen) funktioniert.

Kernelemente der passenden Versorgung sind die ambulante Behandlung, eine flexible Setting-Entscheidung (auf den Patienten bezogen), die selbstbestimmte Wahl des Behandlungsortes und der -form, incl. „Hometreatment durch ein multiprofessionelles Team“ (S. 128), was auch in der ICF präferiert (und beispielhaft in Luzern durchgeführt) wird (vgl. Rentsch & Bucher, 2006). Auch hier wird die an die regionalen Probleme angepasste Finanzierung betont anstelle der pauschalierenden Entgeltsysteme, die nicht passen. Am „ökumenischen“ Beispiel wird insofern deutlich, dass es eine weitere Qualität geben muss, nämlich die Vernetzungsqualität (S. 131).

Bei dem Teilhabe-Kapitel werden die UN-BRK und die ICF herangezogen, um zu zeigen, was gesetzlich längst vorgegeben ist, aber – zumindest in Deutschland – verspätet zur Verfügung stand und außerdem noch nicht so recht in der Praxis angekommen ist. Um Teilhabe zu erlangen, muss man teil-nehmen können, also zunächst eine Rehabilitations-Einrichtung finden und hierfür aber auch ausgewählt werden; denn es wird zwischen reha-fähig und nicht reha-fähig unterschieden, also ausgewählt und ausgesondert. Dass es auch anders geht, wird u.a. an Beispielen aus Heilbronn und Bethel gezeigt, wobei auch dort die Wichtigkeit von Kooperationen und Vernetzungen im Mittelpunkt der Behandlungskontinuität steht.

Die (positiven) Funktionen von Arbeit und Beschäftigung machen auf die Problematik aufmerksam, dass psychisch kranke Personen aus manchen besonderen Unterstützungsmöglichkeiten herausfallen, weil sie sich weigern, einen Schwerbehindertenausweis zu beantragen, um nicht doppelt stigmatisiert zu werden. So fällt auch die Unterstützte Beschäftigung mittels IFD (§ 38a SGB IX) weg. Alternativen werden diskutiert.

Zum Bezug auf den Sozialraum wird das Dorf Eichstetten am Kaiserstuhl als positives Beispiel herangezogen und zusätzlich ein prägnanter Fall dargestellt; denn Übergänge sind nicht organisiert, zumindest nicht im Sinne von Selbstbestimmung (das Persönliche Budget wäre eine Lösung; das trägerübergreifende wird aber „ungern“ genehmigt), Lebensweltorientierung sowie Vernetzung geregelt.

Vergleichbare Probleme der kaum vorhandenen Sozialraum- bzw. Lebensweltorientierung und Vernetzung von Hilfemaßnahmen sowie der mangelnden Kooperationen und Koordination zwischen Einrichtungen sieht der Autor auch in der Pflege von dementiell erkrankten Menschen und Menschen mit schweren Depressionen. Als gelungenes Beispiel, bei dem all diese Aspekte berücksichtigt und einbezogen sind, wird wieder Eichstetten am Kaiserstuhl herangezogen. Aber auch andere positive Beispiele werden aufgezeigt. Immer jedoch steht dem personenzentrierten Ansatz die wohl situierte Finanzierung der stationären Einrichtungen gegenüber. Evtl. hilft die Veränderung im Pflege(stärkungs)gesetz?

Auch aus der Sicht der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Kap. 7) sind die verschiedenen Trägerschaften und die verzettelten Zuständigkeiten (SGB VIII und XII) angeführt, um auf die fehlende Vernetzung zu verweisen. Nicht nur für berufliche Perspektiven von Jugendlichen wird die „große Lösung“ (Zuständigkeit der Jugendhilfe für alle Kinder und Jugendlichen) angemahnt. Weitere Aspekte, die gleichermaßen Kritikpunkte beinhalten, sind die Krankenhausbehandlung von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen, die Kinderrehabilitation, Jugendhilfe und Beratungsstellen. Am SGB IX werden die Umsetzung der gemeinsamen Servicestellen und des persönlichen Budgets in diesem Bereich stark kritisiert: bei der überwiegenden Zahl von Jugendhilfeträgern kommen keine persönlichen Budgets vor.

Die Erfahrungen eines Psychiatrie-Nutzers (Kap. 8, S. 192-198) zeigen potentielle Selbsthilfepotentiale von Personen, die schwere Krankheitszeiten durchlebt haben und ihre Erfahrungen weitergeben können.

Das Schlusskapitel soll durch das Beispiel des „Auf- und Niedergangs“ der Reformen in der Psychiatrie in den USA – „anhaltende Wachsamkeit … stimulieren“ (S. 199).

Diskussion

Das vorliegende Werk bietet einen prägnanten Einblick in die Zielvorstellungen der Psychiatrie-Enquête und wie sich ein System entwickelt hat, das nicht so ganz zu den Absichten der Enquête passt. Es ist aber nicht nur eine kritische Reflexion des entstandenen Systems und dessen Folgen, die Reflexion bezieht sich auch auf die Gemeindepsychiatrie und wie sie umgesetzt wurde. Das Credo ist, die Psychiatrie hat zu den Menschen zu kommen, wo sie wohnen. Und daran wird gemessen, was alles nicht dazu passt: vieles passt nicht so richtig. Das Buch und die einzelnen Kapitel verbleiben aber nicht in einer nur kritischen Haltung, sondern machen ihrerseits Vorschläge, wo etwas politisch versprochen, aber noch nicht (korrekt und umfassend) angewandt wurde und wo es Beispiele gibt, die der ursprünglichen Idee der Enquête durchaus entsprechen. Das Buch ist also voller kritischer Aspekte, auch voller Abwägungen, wo und wie die Ideen besser umzusetzen wären, wo Politiker tätig werden müssten, wo abgesteckte fachliche Claims zu überwinden sind und fügt prägnante Beispiele ein, wo all die wesentlichen Prinzipien in Teilen oder Gänze verwirklicht wurden und werden, so dass das Plädoyer für ein zeitgemäßes Versorgungssystem nicht nur rhetorisch ist, sondern prägnant aufgezeigt und praktisch unterlegt ist.

Fazit

Anschauliche Tabellen und Abbildungen, den Kapiteln vorangestellte Zusammenfassungen, zentrale Aussagen, die grau unterlegt sind sowie diverse Aufzählungen erleichtern dem Leser das Verfolgen der Argumentationsketten aus unterschiedlichen Perspektiven.

Zielgruppen des Buches könnten sein, Patienten, Psychiater, Politiker, Psychotherapeuten, Ärzte, Verwaltungsmitarbeiter, auch Sozialpädagogen. Wenn man aber mit den vielen und häufig verwendeten Abkürzungen konfrontiert wird, die zwar für spezifische, aber nicht alle Fachleute alltäglich sind, wäre ein Abkürzungsverzeichnis sehr sinnvoll gewesen.

„Dieses Buch will bei den Leserinnen und Lesern ihre Wahrnehmung der Nebenwirkungen dieser Systemlogik [gemeint ist die Fragmentierung durch Standardpakete für homogene Gruppe von psychisch kranken Patienten, die es nicht gibt] schärfen, systembedingte Hintergründe verständlich darzustellen und Anregungen zu notwendigen Veränderungen im eigenen Verantwortungsbereich geben“ (S. 41). Dieser eigene Verantwortungsbereich bezieht sich auf die Gesundheitspolitik ebenso wie auf die anbietenden Träger und insbesondere auch auf die beteiligten Fachleute und deren Kooperationsfähigkeiten und -möglichkeiten.

Diese Schärfung der Aufmerksamkeit gelingt dem Buch durchgehend; manche Redundanzen machen auch deutlich, wie wichtig die personenzentrierte Perspektive ist, um dem Patienten besser und effektiver zu helfen, aber auch finanzielle Mittel sinnvoller einzusetzen und dabei sogar sparen zu können.

Nicht nur die Politik, sondern auch die Gemeindepsychiatrie sowie die Art der Betreuung psychisch kranker Menschen sind zu reformieren,damit es nicht zu einer „Institution psychisch krank“ (vgl. Niedecken, 1999) oder zu Parallelgesellschaften („Psychiatriegemeinde“) kommt. Hier sind Ideen nicht nur gefordert, sondern Lösungsvorschläge eingebracht, die praktikabel sind, weil sie auch aus praktischer Erfahrung resultieren.

Literatur

  • Došen, A. (2010): Psychische Störungen, Verhaltensprobleme und intellektuelle Behinderung. Ein integrativer Ansatz für Kinder und Erwachsene. Göttingen, Hogrefe.
  • Niedecken, D. (1999): Die inneren Feinde der Integration. Zur Institution „Geistigbehindertsein“. In: Behinderte in Familie, Schule und Gesellschaft, 22, S. 79-85
  • Rentsch, H.P. & Bucher, P.O. (2006): ICF in der Rehabilitation. Die praktische Anwendung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit im Rehabilitationsalltag. Idstein: Schulz-Kirchner Verlag

Rezension von
Prof. Dr. phil Ekkehard Rosch
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Zitiervorschlag
Ekkehard Rosch. Rezension vom 22.09.2016 zu: Heinrich Kunze: Psychisch krank in Deutschland. Plädoyer für ein zeitgemäßes Versorgungssystem. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2015. ISBN 978-3-17-025995-9. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/19847.php, Datum des Zugriffs 26.02.2020.


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ISSN 2190-9245

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