Matthias Hoben, Marion Bär et al. (Hrsg.): Implementierungswissenschaft für Pflege und Gerontologie
Rezensiert von Prof. Dr. Susanne Kümpers, 01.09.2016
Matthias Hoben, Marion Bär, Hans-Werner Wahl (Hrsg.): Implementierungswissenschaft für Pflege und Gerontologie. Grundlagen, Forschung und Anwendung - ein Handbuch. Kohlhammer Verlag (Stuttgart) 2016. 409 Seiten. ISBN 978-3-17-022612-8. 39,99 EUR.
Thema
In ihrem Band „Implementierungswissenschaft für Pflege und Gerontologie. Grundlagen, Forschung und Anwendung – ein Handbuch“ stellen die HerausgeberInnen Matthias Hoben, Marion Bär und Hans-Werner Wahl einen im Feld von Gerontologie und Pflege im deutschen Sprachraum noch wenig ausgeloteten und noch nicht voll entwickelten Wissenschaftsbereich vor. Sie zielen darauf ab, die „Implementierungswissenschaft im Kontext der deutschen Pflege und Gerontologie zu positionieren“ (S. 16), die Akteure dabei „zu unterstützen, Implementierungsprozesse effektiv zu gestalten“ (S. 17) und „die notwendige Integration implementierungswissenschaftlicher Inhalte in Hochschulcurricula zu befördern“ (ebda.).
HerausgeberInnen
Die HerausgeberInnen des Bandes Matthias Hoben, Marion Bär und Hans-Werner Wahl haben einen gemeinsamen Bezug zum Heidelberger Netzwerk Alternsforschung. Matthias Hoben ist nach seiner Promotion in Heidelberg als Postdoctoral Fellow im Knowledge Utilization Studies Program (KUSP) an der pflegewissenschaftlichen Fakultät der Universität von Alberta in Kanada und forscht über die Bedingungen der Einführung von Maßnahmen zur Verbesserung der Mundgesundheit in Pflegeheimen. Marion Bär forscht als Postgraduierte im Heidelberger Netzwerk im Projekt „Zugänge zum Dasein unter den Bedingungen der Alzheimerdemenz“ über das Dasein und Erleben in den letzten Stadien der Krankheit. Hans-Werner Wahl ist Professor für Psychologische Alternsforschung und langjähriger Abteilungsleiter am Psychologischen Institut der Universität Heidelberg. Seine Forschungsschwerpunkte umfassen die Untersuchung von Wechselwirkungen zwischen Altern und Umwelt im weitesten Sinne, Adaptationsprozesse im späten Leben, die Rolle subjektiven Alternserlebens sowie den Umgang mit chronischen Verlusten; er ist einer der Mitbegründer der ökologischen Gerontologie in Deutschland.
Aufbau
Der Band ist in fünf größere Teile gegliedert, die insgesamt 22 Kapitel beinhalten.
Die fünf Teile beziehen sich auf
- Grundlagen der Implementierungswissenschaften,
- den Stand der Forschung,
- methodische Aspekte,
- Handlungsfelder und
- Sektionsstatements (Statements zum Thema von einigen Sektionen der einschlägigen Fachgesellschaften).
Zu Teil I
In einer ausführlichen und systematischen Grundlegung (Kapitel 1: „Begriffe, Gegenstandsbereich, Akteure und Zielgruppen der Implementierungswissenschaft in Pflege und Gerontologie“) konzeptualisieren Matthias Hoben, Marion Bär und Hans-Werner Wahl zunächst Implementierung als einen „aktiven und systematischen Prozess, in dem Neuerungen in ein bestimmtes pflegerisches oder gerontologisches Setting integriert werden“ (S. 25). Grundlegend wird auch ein Zusammenhang zum Diskurs über evidenzbasierte Praxis (EBP) hergestellt; EBP wird u.a. als Basis für die Auswahl zu implementierender Neuerungen (Innovationen), als eigenständiger Gegenstand der Implementierung und als Grundlage für Konzeption und Gestaltung von Implementierungsprozessen herangezogen (S. 26 ff.).
Als Anlass und Hintergrund für die derzeit lebendige Entwicklung der Implementierungsforschung wird die ungenügende Anwendung wissenschaftlicher Erkenntnisse aus der (aufwändigen und teuren) klinischen, system- und organisationsbezogenen Gesundheitsforschung angeführt, die für Ineffizienzen, Qualitätsdefizite und letztendlich suboptimale oder sogar schädliche Interventionen auch in pflegerischen und gerontologischen Handlungsfeldern verantwortlich gemacht wird (S. 29). Zusätzlich begründet die Komplexität und Langwierigkeit von Implementierungsprozessen die Motivation, sich diesem Feld zu widmen (S. 30).
Implementierungsforschung wird als „empirische Untersuchung von Implementierungsprozessen mit anerkannten wissenschaftlichen Methoden“ (S. 36) definiert; Implementierungswissenschaft schließe darüber hinausgehend die Vermittlung der daraus resultierenden Erkenntnisse, die entsprechende Theoriebildung sowie die Bearbeitung wissenschaftstheoretischer und methodologischer Fragen ein (S. 36).
Als Gegenstandsbereiche werden Einflussfaktoren in Implementierungsprozessen, die Entwicklung und Evaluation von Implementierungsstrategien, die Evaluation von Implementierungsprozessen, ethische Fragen, theoretische Grundlagen und methodische Fragen eingeführt.
In Kapitel 2 nimmt Hermann Brandenburg „Das Verhältnis von Theorie und Praxis in Pflege und Gerontologie“ in den Blick. Im Rückgriff auf altgriechische Philosophie entfaltet er die Begriffe von Theorie und Praxis und den jeweils damit verbundenen unterschiedlichen Wissensformen und formuliert vor diesem Hintergrund eine Kritik an der ‚modernen‘ Konzeption einer applied theory, die unterstelle, „dass man durch Wissenschaft und Forschung generierte empirische Befunde in die Praxis ‚umsetzen‘ kann“ (S. 49), und damit die notwendige „Erfahrung, Kompetenz und Lebensklugheit“ ignoriere, die für eine der jeweils spezifischen Situation bzw. Person angepasste – und damit in der konkreten Situation zu entwickelnde Praxis – Voraussetzung sei. Brandenburg expliziert die „strukturelle Differenz von Theorie und Praxis“ (S. 50) und ihrer jeweiligen Wissensformen, die für gelingende Implementierungen gleichermaßen zu berücksichtigen seien und hinterfragt damit die verbreitete geradezu ‚normalisierte‘ Vorstellung von der prinzipiellen Überlegenheit wissenschaftlicher Erkenntnis.
Brandenburg setzt diese Überlegungen mit einer Reflexion der limitierten Aussagekraft quantitativer Befunde für eine unmittelbare Anwendung fort, indem er den Unterschied zwischen Durchschnittswerten und individuumsbezogener Praxis herausarbeitet, die letztlich eine „Synthese von personenbezogenem, erfahrungsorientiertem und wissenschaftlichem Wissen“ (S. 51) erfordere. Er diagnostiziert eine entsprechend reduzierte Perspektive vorwiegend klinischer Modelle von Implementierungsprozessen und illustriert dies anhand einer kritischen Kommentierung (u.a.) des Iowa Model of Evidence-Based Practice to Promote Quality Care (S. 53 ff.).
Abschließend werden die Kritik an der bisherigen Implementierungswissenschaft und Forderungen an eine kritische Implementierungswissenschaft mit Bezug auf Pflegeheime in einigen Punkten zusammengefasst (S. 56 ff.): 1. Die Langzeitpflege werde von der Forschung vernachlässigt; das dominante Interesse beziehe sich auf die Krankenhauspflege und folge klinischen Logiken. 2. Implementierungswissenschaftliche Studien fokussierten überwiegend die (klinischen Verrichtungen der) Professionellen, nicht aber die organisationellen Bedingungen der Einrichtungen, die pflegerisches Handeln ebenso gravierend prägten, da sie Arbeitssituationen, -einstellungen und damit das Handeln der Akteure beeinflussten. 3. Implementierungswissenschaftlichen Forschungsansätzen liege häufig ein traditionelles (und damit eingeschränktes) Evidenzverständnis zugrunde; sie verfehlten damit oft die Komplexität der Einflussfaktoren. Aktionsforschungsansätze sollten verstärkt angewendet werden, um Sichtweisen der PatientInnen bzw. BewohnerInnen sowie Erfahrung und Expertise der Professionellen einbeziehen zu können und ein breiteres Verständnis der Gesamtsituation zu erreichen. 4. Der Fokus implementierungswissenschaftlicher Forschung solle über klinische Fragen hinausgehen und ethische und gesellschaftspolitische Fragen nach knappen Ressourcen, Anerkennung und der grundsätzlichen Konzeption von Pflegeheimen einbeziehen.
Im Kapitel 3 „‚Wir haben eine Lösung und suchen ein passendes Problem‘: Historisch individuierte Einrichtungen, interne Evidence und Implementierungsforschung“ arbeiten Johann Behrens und Gero Langer auf eigenwillige Weise den hochrelevanten und häufig vernachlässigten Tatbestand heraus, dass Einrichtungen – wie bspw. Pflegeheime – auch anderen Logiken folgen als ausschließlich der Frage, in welcher Weise den Bedürfnissen der BewohnerInnen bzw. der Lösung ihrer jeweiligen Probleme am besten und dem Stand der Wissenschaft entsprechend Rechnung zu tragen sei – und wie dies zu erklären sei. Einrichtungen seien im Sinne systemtheoretischer Konzepte selbstreferentielle Systeme, die im Laufe ihrer Geschichte festgelegte Problemlösungen entwickelt hätten; nur mit diesen reagierten sie auf Bedarfe und Erwartungen der sie aufsuchenden Personen (Pflegebedürftigen). Von Wissenschaft und Politik gewünschte Erweiterungen bzw. Innovationen (Implementierung wissenschaftsbasierter Praxis) würden meist nur unter relevanten wirtschaftlichen oder rechtlichen Drucksituationen entstehen. Entsprechende marktliche oder staatliche Implementierungsstrategien, die überdies nicht voneinander unabhängig seien, würden allerdings aus vielerlei Gründen in nicht unerheblichem Maße die beabsichtigte Wirkung verfehlen.
Die Autoren problematisieren auch grundsätzlich die Vorstellung, dass die Implementierung externer (wissenschaftlicher) Evidenz zu ‚richtigen‘ pflegerischen Entscheidungen führen würde. Diese könnten nur auf der Basis der Berücksichtigung externer und interner Evidenz (auf der Ebene von PatientInnen: der Berücksichtigung ihrer Sichtweisen und Präferenzen; auf der Ebene von Organisationen: der Berücksichtigung organisationsinterner Routinen, Machtmechanismen und geteilter Einstellungen) entstehen. Für den dafür nötigen Prozess entwickeln die Autoren ein sechs-schrittiges Modell in Form einer ‚hermeneutischen Spirale‘ (S. 75 f.). Anschließend weisen sie als Voraussetzung für konkrete erfolgreiche Implementierungsprozesse auf die Verantwortung der Handelnden als Voraussetzung für deren Implementierungspraxis hin und verweisen auf die geringen Entscheidungsspielräume der tatsächlich Pflegenden, während relevante Entscheidungen von Vorgesetzten bzw. ÄrztInnen getroffen würden.
In der Folge diskutiert Matthias Hoben „Implementierungswissenschaftliche Theorien im Kontext der Pflege und Gerontologie“ (Kapitel 4). Als Ausgangspunkt beschreibt er, dass – im Kontext einer „nicht voll entwickelte(n) Wissenschaft“ – einerseits beklagt würde, dass der vorhandene theoretische Fundus nicht ausreichend genutzt werde, und andererseits, dass die vorhandenen Theorien wenig spezifisch und wenig nützlich seien. Gleichzeitig konstatiert er Vielfalt und Uneindeutigkeit im Hinblick auf Begrifflichkeiten, die das zugrundeliegende Theorieverständnis für den Zusammenhang der Implementierungswissenschaften betreffen, und definiert in der Folge als implementierungswissenschaftliche Theorien „alle theoretischen Gebilde …, die Phänomene im Zusammenhang mit Implementierungsprozessen beschreiben, erklären oder vorhersagen“ (S. 83).
Im nächsten Abschnitt wird dargelegt, auf welche Weise implementierungswissenschaftliche Theorien eine Funktion
- für die Entwicklung von Interventionen,
- für die Konzeption, Gestaltung und Evaluation von Implementierungsprozessen,
- für die Identifikation und Definition wichtiger Ergebnisparameter in Implementierungsprozessen,
- für die Generierung implementierungswissenschaftlicher Forschungsfragen und -hypothesen und
- für die Interpretation und Einordnung implementierungswissenschaftlicher Forschungsergebnisse haben.
Der erste Teil des Kapitels endet mit der Erarbeitung einer Einteilung implementierungswissenschaftlicher Theorien in „deskriptiv-erklärende Theorien“ und solche „mit aktiv-handlungsanleitendem Charakter“ (S. 88). Erstere werden noch einmal in „grundlegende Theorien der Implementierungswissenschaft“ und „implementierungsspezifische Theorien“ (S. 88) unterschieden. Als ‚grundlegende Theorien‘ präsentiert der Autor eine Liste von im weitesten Sinne sozialwissenschaftlichen Theorien (S. 89), die im Zusammenhang mit implementierungswissenschaftlicher Forschung relevant sein können.
Abschließend werden drei Theorieansätze aus den drei in der Einteilung unterschiedenen Gruppen vorgestellt (S. 96). Als den ‚grundlegenden Theorien der Implementierungswissenschaft‘ zugehörig werden system- und komplexitätstheoretische Ansätze mit zentralen (gemeinsamen) Annahmen und deren Implikationen für die Steuerung von Implementierungsprozessen, bspw. die Förderung anstelle der Eingrenzung der Autonomie der beteiligten Individuen und Gruppen, expliziert. Als Beispiel einer deskriptiven ‚implementierungsspezifischen Theorie mit eher passiv-analytischem Charakter‘ wird die „extended Normalization Process Theory“ vorgestellt, deren theoretisches Modell auf der Basis einer Sekundär-Analyse von 24 qualitativen Studien in der Versorgungsforschung entwickelt wurde. Unter Normalisierung wird verstanden, was im deutschen Sprachgebrauch auch unter Institutionalisierung, Routinisierung oder Verstetigung bezeichnet wird und damit einen wesentlichen Kern von Implementierungsprozessen bezeichnet. Das Modell diene dazu, „Implementierungsprozesse im Rahmen wissenschaftlicher Studien zu konzipieren, zu evaluieren und zu verstehen“. Es beruhe auf vier zentralen (und differenzierter ausgearbeiteten) Konstrukten, nämlich Kapazität (capacity), Möglichkeit (capability), Potential (potential) und Mitwirkung (contribution), mit deren Hilfe Elemente (gelingender) Implementierungsprozesse beschrieben werden können. Als Beispiel einer ‚Theorie mit eher handlungsanleitendem Charakter‘ wird letztlich das „Knowledge-to-Action Framework“ dargestellt, das auf Basis einer systematischen Übersichtsarbeit aus 31 Prozesstheorien aus dem sozialen und insbesondere Gesundheitsbereich entwickelt wurde. Das Modell unterscheidet zwischen Wissensproduktion einerseits und Wissensanwendung im Praxissystem andererseits. Im Bereich der Wissensproduktion wird zwischen der Generierung neuen Wissens („first generation knowledge“), seiner Synthetisierung oder Systematisierung („second generation knowledge“) und der Entwicklung von Instrumenten unterschieden. Im Praxissystem werden die Schritte der Identifikation von Problemen und nachfolgend möglicher geeigneter (wissensbasierter) Lösungen, deren Adaption an den lokalen Kontext, die Einschätzung möglicher Anwendungsbarrieren, Auswahl und Umsetzung von Interventionen sowie deren Überwachung, die Evaluierung der Outcomes und die Verstetigung genannt. Eine Anwendung des Modells beruhe auf einer intensiven Kooperation zwischen Forschern und Praktikern. Einen Anteil an der Wissensgenerierung hat das Praxissystem in diesem Modell aber nicht.
Abschließend wird Bezug auf eine Diskussion über Rolle und Bedeutung von Theorien in der Implementierungswissenschaft genommen, in der zwischen Theorien und dem „gesunden Menschenverstand“ unterschieden wird. Der Theoriebegriff wird damit auf den Bereich der durch Wissenschaft hervorgebrachten Theorien beschränkt. In diesem Sinne theoriebasiert seien bspw. nur 56.3 % von 107 untersuchten Interventionsstudien zur Verhaltensänderung, und davon nur wenige in umfassender Weise. Gleichzeitig werde Relevanz bzw. Nutzbarkeit vorhandener Theorien in Zweifel gezogen. Auf diesem Hintergrund werde von Einzelnen für ein verändertes Theorieverständnis und für vermehrt induktiv bzw. interpretativ geprägte Vorgehensweisen argumentiert.
Zu Teil II
Teil II beleuchtet den „Stand der Implementierungswissenschaft in Pflege und Gerontologie“. Die Artikel werden im Folgenden knapper zusammengefasst als die des ersten grundlegenden Teils.
Im Kapitel 5 skizziert Matthias Hoben den „Stand der pflegerischen Implementierungsforschung im deutschen Sprachraum“. Zunächst werden die Ergebnisse eines scoping review zum Thema, vom Autor mit KollegInnen durchgeführt, zusammengefasst, die auf verbreitete methodische Schwächen und geringe methodologische Tiefe der begutachteten Studien sowie eine geringe Nutzung international verfügbarer Erkenntnisse verweisen.
Im Folgenden werden vier als methodisch hochwertig klassifizierte Studien exemplarisch für vier Themenbereiche vorgestellt:
- Einflussfaktoren in Implementierungsprozessen: eine Studie zur Implementierung von Maßnahmen zur Vorbeugung und Behandlung von MRSA-Infektionen
- Wirksamkeit von Implementierungsstrategien: eine Studie zur Evaluation der Wirksamkeit einer leitlinienbasierten Multikomponentenintervention zur Reduktion körperlicher freiheitsentziehender Maßnahmen in Pflegeheimen
- Evaluation von Implementierungsprozessen: eine Studie zur Evaluation der partizipativen Entwicklung und Verstetigung von Gesundheitskompetenz von Pflegenden in Krankenhäusern;
- Entwicklung und Validierung von Instrumenten: eine Studie zur statistischen Validierung einer Übersetzung einer englischsprachigen Instruments zur Erfassung von Barrieren für die Anwendung von Forschungswissen durch Pflegende in der Praxis.
In der Diskussion werden Forschungslücken im deutschsprachigen Raum (insbesondere der Bereich finanzieller, regulatorischer und patientenbezogener Implementierungsstrategien), die Bereiche mangelhaft genutzter internationaler implementierungswissenschaftlicher Erkenntnisse (bspw. Studien zu typischen Mustern von Implementierungsprozessen) sowie dringende Forschungsdesiderate (insbesondere die Entwicklung reliabler und valider Forschungsinstrumente und Weiterentwicklung der theoretischen Fundierung) herausgearbeitet.
Im Kapitel 6 befassen sich Hans-Werner Wahl und Manfred K. Diehl mit „Implementierung und Implementierungsforschung in der Gerontologie“. Sie beziehen sich dabei auf verhaltenswissenschaftliche Alternsforschung sowie Soziale Gerontologie. Die Herausbildung einer ‚Interventionsgerontologie‘ verorten sie zunächst in der vor allem individuumsbezogenen verhaltenswissenschaftlichen Gerontologie, während es im sozialwissenschaftlichen Bereich um die Reduktion gesellschaftlich-struktureller Benachteiligungen ginge. Implementierungsforschung wird skizziert als die Untersuchung systematischer Prozesse der Umsetzung von wissenschaftlichen Erkenntnissen in unterschiedlichste Praxiskontexte, und der förderlichen und hinderlichen Bedingungen derartiger Prozesse. Als zentrale Bereiche werden Interventionen zur Veränderung von Lebensstilfaktoren und zunehmend Fragen des Umgangs mit Belastungen pflegender Angehöriger im Bereich Demenz beschrieben.
Als relevantes Konzept wird RE-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance) detailliert beschrieben – und im Folgenden einerseits auf die Bedeutung systematischer, regelgeleiteter Strategien und die Kontrolle der ‚Umsetzungstreue‘ für die Implementierung von evidenzbasierten Interventionen hingewiesen; andererseits wird problematisiert, dass hochkontrollierte Bedingungen (randomisierter Studien) in der Alltagswelt nicht umsetzbar seien.
An Beispielen aus verschiedenen Bereichen der gerontologischen Implementierungsforschung (Körperliche Trainings- und Krankheitsmanagement-Programme mit älteren Menschen sowie einem Programm für pflegende Angehörige) werden insbesondere ungelöste Probleme und offene Fragen von Implementierungsprozessen diskutiert.
Abschließend wird auf Lebensbereiche (Altern im ländlichen Räumen, Setting Arbeitswelt) und Gruppen (Ältere mit Migrationshintergrund, Menschen mit Demenz) verwiesen, die in der Forschung bisher weitgehend unbeachtet blieben.
Im Kapitel 7 unternimmt es Matthias Hoben, einen Überblick über die „Einflussfaktoren in Implementierungsprozessen“ zu vermitteln. Dies sei von hoher Bedeutung, da Implementierungsprozesse nicht linear verliefen und nur begrenzt steuerbar seien, da es sich letztlich hauptsächlich dynamische soziale Prozesse handele.
Als zentrales Instrument für die systematische Erschließung der Einflussfaktoren auf fünf unterschiedlichen Ebenen nutzt er das ins Deutsche übersetzte ‚Consolidated Framework for Implementation Research‘ von Damschroder et al. (2009). Die Ebenen sind 1. involvierte Individuen, 2. der interne Kontext, 3. der externe Kontext, 4. die einzuführende Neuerung und 5. der Implementierungsprozess. Für jede dieser fünf Ebenen werden jeweils verschiedene relevante Bereiche expliziert und Eigenschaften oder Merkmale herausgearbeitet, die für Implementierungsprozesse relevant und prägend sein können.
In Diskussion und Fazit wird hervorgehoben, dass die Auswahl zu untersuchender Faktoren aus einer eher unübersichtlichen Vielzahl theoriegeleitet begründet werden sollte; dass sich Studien nicht aus pragmatischen Gründen auf eine oder zwei der leichter zu untersuchenden Ebenen oder Bereiche beschränken sollten; dass in der Tendenz die Kombination von quantitativen und qualitativen Methoden zu besseren Ergebnissen führe, und dass insbesondere Faktoren des organisationalen Kontexts in den Blick genommen werden sollten, statt wie zu häufig ausschließlich individuell Pflegende.
In Kapitel 8 befasst sich Helga E. Bremaier mit „Strategien zur Beeinflussung und Steuerung von Implementierungsprozessen“. Ihr Ausgangspunkt sind evidenz-basierte bekannte Interventionen, die dennoch nicht ‚automatisch‘ flächendeckend umgesetzt werden. Deshalb sei es überhaupt wichtig, Implementierungsprozesse gezielt auf den Weg zu bringen und dafür herauszufinden, welche Strategien bei welchen Interventionen in welchen Settings bei welcher Zielgruppe am geeignetsten sind.
Als einen strukturierten Überblick stellt sie die ‚Taxonomie von Strategien zur Veränderung‘ der kanadischen ‚Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Review Group‘ (EPOC 2002) vor, die vier Bereiche umfasst: 1. auf Professionelle bezogene Strategien, 2. einrichtungsbezogene Strategien, weiter unterteilt in providerorientierte, patientenorientierte und strukturelle Strategien, 3. finanzielle Strategien und 4. gesetzliche/ regulative Strategien. Für alle Bereiche werden strategische Ansatzpunkte bzw. Instrumente expliziert, die Implementierung erleichtern, fördern oder erzwingen können. Auf die letztere Differenzierung bezieht sich eine weitere Unterscheidung von Implementierungsstrategien, nämlich in unterstützende versus kontrollierende Methoden, mit denen jeweils verschiedene Implikationen für Implementierungsprozesse und ihre Ergebnisse verbunden werden. Zusätzlich werden Implementierungsstrategien nach den Phasen der Veränderung unterschieden, in denen sie eingesetzt werden sollen (Orientierung, Einblick und Verstehen, Akzeptanz, Veränderung, Beibehalten der Veränderung). Zu den EPOC-Bereichen wird abschließend die derzeit verfügbare Evidenz vorgestellt, die jedoch aufgrund mangelhafter Studienqualität für evidenzbasierte Entscheidungen über Implementierungsstrategien in vielen Bereichen noch nicht ausreichend sei.
In Kapitel 9 beschäftigen sich Gabriele Meyer, Katrin Balzer, Doris Wilborn, Steffen Fleischer, Almuth Berg und Sascha Köpkemit dem hochrelevanten Thema „Unwirksamkeit, Schaden und nicht intendierte Folgen der Implementierung von Interventionen“. Ausgangspunkt ist die Erkenntnis, dass „gut gemeinte und harmlos oder hilfreich erscheinende Behandlungen in der Summe eher schädlich“ (S. 186) sein können, dass in der Pflege nicht selten Interventionen eingeführt werden, „ohne dass ihre Nützlichkeit und Unschädlichkeit je untersucht wurde“ (ebd.) und dass die De-Implementierung schädlicher Praxen bisher kaum erforscht wurde.
Die AutorInnen betrachten verschiedene Möglichkeiten von im Endeffekt schädlichen Implementierungen:
- die „Unwirksamkeit durch unzureichende Vorbereitung“ der Implementierung insbesondere von komplexen Interventionen. Zur Verbesserung wird das Rahmenmodell für komplexe Interventionen des britischen Medical Research Council (MRC) empfohlen, das den Prozesscharakter von Forschung und Implementierung reflektiere.
- „Unwirksame Interventionen nach Übertragung in die Praxis“. Hier geht es um die zweifelhafte Übertragbarkeit kontrollierter klinischer Studien in die Alltagspraxis und die Schwierigkeit die Frage „Haben wir versucht eine eigentlich unwirksame Intervention umzusetzen oder haben wir eine eigentlich wirksame Intervention unwirksam umgesetzt?“ (S. 188) zu beantworten.
- „Unwirksamkeit bei Replikation“. Hier wird an zwei Beispielen gezeigt, dass der (öfters erfolglose) Versuch der Replikation erfolgreicher Studienergebnisse insbesondere bei komplexen Interventionen auf die Relevanz von Prozess- und Kontextfaktoren verweist sowie der Analyse der je konkreten Versorgungsbedingungen bedarf.
- „Verzerrte Interpretation unwirksamer Interventionen“. Hier wird vor confirmation bias, positive-outcome bias und interpretation bias gewarnt und die Beachtung des CONSORT Harms Statement angemahnt.
- „Schaden als Folge von Interventionen“. Hier wird auf mögliche schädliche Effekte eingeführter Interventionen und auf die mangelnde Berichterstattung diesbezüglich hingewiesen (auch bspw. einige der in Deutschland eingeführten Expertenstandards betreffend); darüber hinaus wird auf mögliche indirekte auch gesundheitsökonomische Schäden hingewiesen, die durch den Verbrauch umfangreicher Ressourcen für kaum oder gar nicht effektive Interventionen entstehen können – und diese dadurch von anderen Handlungsbereichen abgezogen werden.
Zu Teil III
Teil III des Bandes bearbeitet „Methodische Aspekte der Implementierungswissenschaft im Kontext der Pflege und Gerontologie“.
Im Kapitel 10 thematisieren Diana Klein, Clemens Becker und Kilian Rapp „Interventionserfolg versus Implementierungserfolg: Der implementierungswissenschaftliche Fokus in Interventionsstudien am Beispiel kommunaler Maßnahmen zu Bewegungsförderung und Sturzprävention“. Sie begründen zunächst den Sinn einer populationsbezogenen Intervention zur Steigerung körperlicher Aktivitäten und damit zur Reduktion von Stürzen und Frakturen in der über 65-jährigen Bevölkerung auf kommunaler Ebene und stellen das Projekt ‚Schritt halten – aktiv älter werden in Reutlingen‘ dar.
Zunächst werden Probleme der Messung des Interventionserfolges (Reduktion von Stürzen und Sturzfolgen) nachvollziehbar dargelegt und damit die Begründung der Konzentration auf die Evaluation der Implementierungsprozesse eingeleitet. Als ein systematischer Ansatz für Prozessevaluationen wird ein Modell von Baranowski und Stables (2000) mit den Komponenten Context, Reach (participation rate), Dose delivered (completeness) Dose received (exposure), Dose received (satisfaction), Fidelity (quality), Implementation und Recruitment eingeführt. Im Folgenden wird die Evaluation ausgewählter Teilprojekte und der dafür durchgeführten Implementierungsstrategien beschrieben. Daran wird verdeutlicht, dass nur wenige Teilaspekte quantifiziert werden können (und zusätzlich aufgrund nicht kontrollierbarer Bedingungen nicht vergleichbar gemacht werden können) und es wesentlich darum geht, lokale förderliche und hemmende Implementierungsbedingungen zu explizieren.
In der Diskussion plädieren die AutorInnnen für die Integration von bottom-up Strategien in die Umsetzung im Sinne einer besseren lokalen Adaption und einer erhöhten Verbindlichkeit, für die Auswahl von intermediären Variablen, um einer machbaren Ergebnisevaluation näher zu kommen sowie für eine sorgfältige Planung der Prozessevaluation vor dem Start der Implementierung, um eine systematische Datenerhebung sicher zu stellen.
In Kapitel 11 stellen Matthias Hoben und Marion Bär „Outcomes in Implementierungsprozessen und standardisierte Instrumente zu deren Messung“ vor. Dabei geht es 1. um abhängige Implementierungsvariablen (Endpunkte im Implementierungsprozess), deren Einteilung und Erfassung, 2. um Instrumente zur Erfassung abhängiger Implementierungsvariablen und 3. um Instrumente zur Erfassung unabhängiger Implementierungsvariablen.
Unter 1. werden zunächst implementierungsbezogene Outcomes von Service-Outcomes und von klientenbezogenen Outcomes (Effekte von Interventionen) abgegrenzt und im Folgenden zwei Modelle vorgestellt:
a) die Taxonomie implementierungsbezogener Outcomes von Proctor et al. (2001) mit acht Bereichen, die jeweils erklärt werden: Akzeptierbarkeit (acceptability), Übernahme (adoption), Angemessenheit (appropriateness), Kosten (implementation cost), Umsetzbarkeit (feasibility), Umsetzungstreue (fidelity), Durchdringung (penetration) und Nachhaltigkeit (sustainability);
b) die Differenzierung verschiedener Formen und Grade der Wissensanwendung zwischen instrumenteller oder direkter Wissensanwendung, konzeptueller oder indirekter Wissensanwendung sowie argumentativer Wissensanwendung.
Unter 2. werden Instrumente zur Messung der Anwendung von Forschungswissen in der Praxis (z.B. Estabrook´s Kinds of RU Items), Instrumente zur Messung der Umsetzungstreue einer Innovation (z.B. die Supported Employment Fidelity Scale) und Instrumente zur Messung der Verstetigung einer Innovation (z.B. der Program Sustainibility Index) vorgestellt.
Unter 3. wird insbesondere das Alberta Context Tool für die Erfassung von Faktoren des organisationalen Kontexts als theorie- und evidenzbasiert, breit in der Erfassung relevanter organisationaler Faktoren, differenziert für unterschiedliche Berufsgruppen, knapp gehalten und mit gesicherten psychometrischen Eigenschaften ausgestattet vorgestellt.
Insgesamt wird darauf hingewiesen, dass international eher ein unübersichtlicher Wildwuchs an häufig nicht ausreichend validierten Erhebungstools existiert, im deutschsprachigen Raum dagegen eher ein Mangel an insbesondere validierten Instrumenten besteht und für die Forschung sich hier ein großer Raum öffnet.
Tina Quasdorf und Christine Riesner beschäftigen sich Kapitel 12 mit „Mixed Methods in der Implementierungswissenschaft in Pflege und Gerontologie: Ein Überblick zu Chancen und Herausforderungen“. Den Hintergrund für das Thema „Mixed Methods“ spannen sie mit der Beschreibung der zumeist komplexen Gegenstände von Gerontologie und Pflege einerseits und der Ausrichtung der Implementierungsforschung auf die Praxis und daraus resultierenden methodischen Problemen andererseits auf. Sie erarbeiten im Folgenden Potentiale und Grenzen rein qualitativer und rein quantitativer Ansätze in der Implementierungsforschung und präsentieren dann einen kurzen Abriss der (langen) Geschichte von Mixed Methods in den Sozialwissenschaften seit dem Beginn des 20. Jahrhunderts. Nach einer Begriffsbestimmung und Skizzierung der aktuellen Situation von Mixed Methods in Pflege und Gerontologie stellen sie eine Klassifikation von Mixed-Methods-Designs von Creswell und Plano Clark vor und illustrieren die aufgeführten Designs mit je typischen Forschungsbeispielen.
In der Diskussion plädieren die Autorinnen noch einmal für Mixed-Methods-Ansätze in Bereichen, in denen monomethodische (qualitative oder quantitative) Ansätze an ihre Grenzen stoßen. Daneben verweisen sie auf kritische Debatten der Mixed-Methods-Forschung wie bspw. eine Kritik an Designtypologien, insbesondere wenn sie normativ verwendet werden, auf den hohen Anspruch der Mixed-Methods-Ansätze an WissenschaftlerInnen, in beiden methodischen Feldern kompetent zu sein bzw. in gemischten Forschungsteams zusammen zu arbeiten, und im Zusammenhang damit auf die besondere Relevanz kritischer Reflexion sowie der Auseinandersetzung mit Gütekriterien aus beiden methodischen Paradigmen.
Zu Teil IV
Teil IV beleuchtet „Handlungsfelder der pflegerischen und gerontologischen Implementierungswissenschaft und -praxis: Zugänge, Erfahrungen, Beispiele“
Eingangs zu diesem Teil werfen Stefanie Eicher, Caroline Moor, Florian Riese und Mike Martin in einem kurzen Kapitel 13 ein Schlaglicht auf „Partizipative Altersforschung als Mittel zur Förderung des Implementierungserfolgs“. Dabei verweisen sie auf den Paradigmenwechsel durch partizipative Forschungsansätze, der darin bestehe, dass „von der Forschung ‚betroffene‘ Personen nicht primär als Gegenstand der Forschung sondern als aktiver Partner“ (S. 265) begriffen werden und „das Wissen von Forschenden mit dem Wissen von ‚Betroffenen‘ kombiniert wird“ (ebda.). Dabei sei wichtig, dass auf ‚wirkliche‘ gleichwertige Partizipation Älterer im Forschungsprozess hingearbeitet wird und es sich nicht um scheinbare Beteiligung (‚tokenistic approach‘) handelt.
Begründungen für partizipative Verfahren werden 1. im „Recht der von Forschung Betroffenen auf Beteiligung“ (S. 266), 2. in der Sicherstellung der Relevanz von Forschungsfragen, 3. in einem Innovationen fördernden Aufeinandertreffen unterschiedlicher Perspektiven, 4. in dadurch ermöglichter Entwicklung maßgeschneiderter Interventionen und 5. in einem verbesserten Wirkungsgrad durch eine höhere Anschlussfähigkeit der Forschung für die Praxis und für die Zielgruppen gesehen.
Die Herausforderungen partizipativer Ansätze werden in den Unterschieden der Rollen, Kompetenzen und Interessen der professionell Forschenden und der engagierten Laien gesehen. Zudem sei die Wirksamkeit der Forschungsmethoden schwierig zu erheben.
Abschließend wird für die Weiterentwicklung und insbesondere eine Ausweitung der Anwendung partizipativer Ansätze in Gerontologie und Pflege, die in Deutschland bisher noch wenig vertreten seien, geworben.
In Kapitel 14 beschäftigen sich Martina Schäufele, Andreas Hoell und Ingrid Hendlmeier mit der „Implementierung in der Interventionsforschung am Beispiel des Projekts »Wirksamkeit des Qualitätsniveaus Mobilität und Sicherheit bei Menschen mit demenziellen Einschränkungen in stationären Einrichtungen«“.
Es handelt sich hier um den Bericht über die im Rahmen eines Forschungsprojekts unterstützte und evaluierte Implementierung des Qualitätsniveaus I „Mobilität und Sicherheit bei Menschen mit demenziellen Einschränkungen in stationären Pflegeeinrichtungen“ (QN I), welches systematisch und evidenzbasiert entwickelt wurde und auf die „Prävention von Mobilitätseinschränkungen, Förderung von Mobilität und Sicherheit und andere Aspekte der gesundheitsbezogenen Lebensqualität“ (S. 273) abzielt. Die Implementierung wurde in 20 Pflegeheimen (Interventionsgruppe IG) mit einer Kontrollgruppe (KG) von 12 Pflegeheimen ‚bedarfsgerecht‘ umgesetzt; d.h. die Einrichtungen hatten relevante Spielräume im Hinblick auf Interventionsauswahl und -reihenfolge; die WissenschaftlerInnen hatten zudem keine Kontrolle darüber, inwieweit die Zielgruppe der demenzerkrankten BewohnerInnen tatsächlich an den Interventionen teilhatte. Vorbehaltlich dieser Einschränkungen galt das QN I in 10 Einrichtungen der IG als ‚weitgehend‘, in sieben als ‚teilweise‘ und in drei Einrichtungen als ‚ansatzweise‘ umgesetzt.
Zusätzlich wurde eine Wirksamkeitsstudie zu klientenbezogenen Outcomes mit Hilfe eines Pflege- und Verhaltensassessments mit allen Zielpersonen durchgeführt, die eher geringe Effekte zeigte. In der Diskussion wurde dies damit begründet, dass 1. die untersuchten PflegeheimbewohnerInnen heterogener und insgesamt eingeschränkter war als die Gruppen, die in den aktuellen RCTs positivere Befunde zeigten, und dass 2. die Implementierung nur teilweise die detailliert entwickelten und erprobten Trainingseinheiten beinhaltete, die dem QN I zugrunde liegen. Damit zeigten sich hier die klassischen Probleme der Übertragung von Forschungsergebnissen in die Alltagspraxis (obwohl die Implementierung von WissenschaftlerInnen unterstützt wurde).
In Kapitel 15 widmen sich Thomas Klie, Claus Heislbetz, Mona Frommelt und Ulrich Schneekloth der „Implementationsforschung am Beispiel der Evaluation der Pflegeberatung gem. §7a SGB XI“. Sie beschreiben zunächst den gesetzlichen Auftrag der Einführung einer unabhängigen Pflegeberatung (Pflegeweitentwicklungsgesetz 2009), die dem individuellen Rechtsanspruch auf umfassende und unabhängige Beratung und Hilfestellung zu entsprechen hat. Die hier vorgestellte Evaluation war bereits in der Gesetzgebung festgelegt worden.
Zur Aufgabenstellung der Pflegeberatung gehören im Kern Erfassung und Analyse des Hilfebedarfs und Erstellung eines Versorgungsplans, die Unterstützung bei dessen Durchführung sowie seine Überwachung und Anpassung und eine entsprechende Dokumentation. Der gesetzliche Beratungsauftrag wird hier fachlich-inhaltlich als Case Management verstanden und entsprechend expliziert.
Evaluiert wurde in vier Modulen, die 1. einen bundesweiten Überblick über die Strukturen der Pflegeberatung in den 16 Bundesländern, 2. einen bundesweiten Überblick über die Strukturen der Pflegeberatung in den Pflegekassen, 3. einrichtungsbezogene Fallstudien zu Unterschieden der Beratungspraxis und 4. eine Befragung der Nutzer einer Pflegeberatung beinhalten.
Im Ergebnis wurden große Unterschiede hinsichtlich des Aufbaus und der Verortung einer Beratungsstruktur sowohl zwischen den Ländern als auch zwischen Pflegekassen berichtet (ohne dass diese namentlich für die Länder oder Pflegekassen spezifiziert wurden), die relevante Auswirkungen auf die flächendeckende Bereitstellung von Beratungsangeboten vor Ort und deren Reichweite, Niedrigschwelligkeit und Intensität hätten. Bei der Evaluation der Beratungsangebote wurde explizit nach Good-Practice-Beispielen gesucht und diese auch gefunden, so dass beispielhaft gelungene Beratungsangebote prinzipiell möglich schienen, die auch in der Lage seien die individuelle Fallarbeit durch lokale Vernetzungsarbeit zu ergänzen und abzusichern, aber keinesfalls zum Zeitpunkt der Evaluation flächendeckend zur Verfügung standen. So wurde auch durch die Perspektive der NutzerInnen deutlich, dass allein der Bekanntheitsgrad der Pflegeberatung und eine positive Erwartung an diese Dienstleistung noch weithin zu wünschen übrig ließen, während allerdings die meisten NutzerInnen einer ausführlichen Pflegeberatung diese positiv bewertet hätten und mehr als die Hälfte ihre Pflegesituation dadurch als verbessert ansahen.
Verdeutlicht wird an diesem Beispiel auch, wie Gesetzgebung und politische Interessensaushandlungen Implementierungsprozesse beeinflussen (können).
Im Kapitel 17 skizzieren Frank Oswald und Hans-Werner Wahl die „Entwicklung, Implementierung, Evaluation und Verstetigung eines Instruments zur praxisnahen Erfassung von Lebensqualität im stationären Kontext: Das Projekt INSEL“. Das Projekt INSEL (Instrument zur praxisnahen Erfassung von Lebensqualität) steht für einen Praxis-Wissenschaftsaustausch bei der Entwicklung und Implementierung eines theoriebasierten Lebensqualitätskonzepts, dessen zwölf Dimensionen in der Umsetzung jeweils von einzelnen BewohnerInnen (ggfls. Angehörigen) und Pflegenden quantitativ und/oder qualitativ beschrieben und bewertet werden, und das in stationären Einrichtungen einer kooperierenden Stiftung zur Erfassung, Reflexion und Weiterentwicklung der Betreuungs- und Pflegequalität genutzt wird. Aus bisherigen Evaluationen wurden positive Einschätzungen des Instruments bzw. der dadurch ausgelösten Prozesse auf Seiten der meisten teilnehmenden BewohnerInnen und Angehörigen sowie auf Seiten der MitarbeiterInnen berichtet, dies umso mehr je intensiver sie daran teilhatten.
Unter dem Titel „Von der Intervention zum implementierbaren Konzept: Entwicklungsschritte des DEMIAN-Konzepts“ stellen Charlotte Berendonk, Marion Bär, Matthias Hoben und Andreas Kruse in Kapitel 17 ein weiteres Konzept zur Verbesserung der Lebensqualität von Menschen mit Demenz im Pflegeheim vor. DEMIAN (DEmenzkranke Menschen in Individuellen AlltagssituationeN) fokussiert auf zentrale Elemente im Zusammenhang mit Wohlbefinden und Lebenssinn: auf emotionale Bindungen an individuell bedeutsame Andere, Personen, aber auch Gegenstände oder Tätigkeiten und auf positive Alltagssituationen. Mit Hilfe von Gesprächen und Beobachtungen wurden diese bezogen auf individuelle BewohnerInnen jeweils durch Pflegende ermittelt und als Ausgangspunkt für die Ausrichtung des pflegerischen Alltags und die Entwicklung pflegerischer Interventionen genutzt. Dies konnte exemplarisch erfolgreich durchgeführt werden; die selbständige Umsetzung durch Pflegende erwies sich allerdings als schwierig und bedurfte umfassenderer Unterstützung als erwartet bei den durchgeführten Schulungen.
In der Evaluation ergaben sich Hinweise darauf, dass in der Projektlaufzeit in zehn Pflegeheimen in der Wahrnehmung der Pflegenden die Lebensqualität der Menschen mit Demenz verbessert werden konnte und sich bei den Pflegenden ein Rückgang ihres Stresserlebens sowie die Erweiterung ihrer eigenen Handlungsspielräume ergab. Allerdings wurde das Konzept nach Ablauf der Projektphase in den Einrichtungen nicht systematisch weiter geführt.
In der Folge wurde für DEMIAN ein systematisches Implementationskonzept entwickelt, das jedoch noch nicht umfassend evaluiert werden konnte.
„Die Bedeutung der Kooperation zwischen Wissenschaft und Kommune für die Implementierung nachhaltiger Versorgungskonzepte am Beispiel des »Wiesbadener Netzwerks für geriatrische Rehabilitation – GeReNet.Wi“ wird von Petra Schönemann-Gieck und Johannes Weber im Kapitel 18 expliziert. Hier wird eine langjährige und letzendlich erfolgreich verstetigte Zusammenarbeit zwischen insbesondere kommunalen Beratungsstellen, Hausärzten und wissenschaftlicher Begleitung zur Entwicklung eines Modells der pro-aktiven Identifizierung und effektiven Versorgung zu Hause lebender älterer Menschen mit geriatrischem Interventionsbedarf in seinen Entwicklungsphasen und aus unterschiedlichen Perspektiven beschrieben. Mit Hilfe des Modells sollte die Lebenssituation und -qualität der Älteren gesteigert, ihre funktionelle Selbständigkeit erhalten und ihre Übersiedlung in stationäre Versorgung verhindert oder verzögert werden. Die WissenschaftlerInnen analysierten die Kooperationsbedingungen, untersuchten die Wirkung der eingeleiteten Maßnahmen und evaluierten das Verfahren incl. der eingesetzten Instrumente.
In der Beschreibung der langjährigen Prozesse systematischer wie auch vertrauensvoller Zusammenarbeit wird u.a. deutlich, dass auch die symbolische Bedeutung der Beteiligung von Wissenschaft (Prestige, Öffentlichkeit) zum Gelingen der Implementierung des Modells der Kooperation zwischen den verschiedenen Professionen (HausärztInnen und SozialarbeiterInnen) beigetragen hat.
Fred Karl beschäftigt sich in Kapitel 19 mit der „Überwindung institutioneller Barrieren beim Freiwilligenengagement“. Konkreter geht es um die Darstellung und Analyse von Barrieren der Kooperation zwischen (älteren) Freiwilligen und Organisationen der sozialen und gesundheitlichen Versorgung, die während der Implementierung des EFI-Projekts (Erfahrungswissen für Initiativen – seniorTrainerinnen) in verschiedenen Förderphasen zu beobachten waren und für deren Überwindung nach Lösungen gesucht werden sollte.
Anhand idealtypischer Falldarstellungen und der Ergebnisse aus Einzel- und und Gruppeninterviews konnte als zentrale Problemstellung herausgearbeitet werden, dass die verschiedenen Akteure unterschiedlichen Handlungslogiken folgten und zum Teil mühsame Annäherungsprozesse notwendig waren, um zu gemeinsamen oder zumindest passfähigen Sichtweisen der lokalen Situationen zu kommen. Daraus entwickelte der Autor eine Forderung der Öffnung und Aufnahmebereitschaft etablierter Einrichtungen, damit das Potential vorhandener Engagementbereitschaft genutzt werden könne.
In Kapitel 19 erläutert Andreas Kruse „Wissenschaftliche Politikberatung“. Politik wird dabei als ein Feld verstanden, in dem wissenschaftliche Erkenntnisse ggfls. durch Gesetze und Verordnungen implementiert werden bzw. die Implementierung wissenschaftlicher Erkenntnisse angeregt, orchestriert, strukturiert, gefördert wird. Darüber hinaus gehe es aber in einem implementierungswissenschaftlichen Zusammenhang darum, die Effekte von Politikberatung zu evaluieren und die Grenzen wissenschaftlicher Politikberatung aufzuzeigen.
Wissenschaftliche Politikberatung könne eine aufklärerische – informierende, horizonterweiternde – und eine kritische – entlarvende bzw. konfrontierende – Funktion haben.
Im Hinblick auf das Verhältnis zwischen Wissenschaft und Politik erinnert der Autor an den „Werturteilsstreit“ in Deutschland vor dem Ersten Weltkrieg und bezieht sich zunächst auf Max Weber in dem Sinne, dass Wissenschaft werturteilsfrei zu argumentieren und sich auf empirische Erkenntnisse zu beziehen habe, damit allerdings keinesfalls wertneutral sei. Letzteres zeige sich bspw. in der Auswahl von Forschungsgegenständen und -fragen. Die Neutralität von Politikberatung sei weiter kritisch zu hinterfragen, da das persönliche und disziplinäre Vorverständnis der WissenschaftlerInnen ihre Perspektive und Zugänge mitbestimme, und insofern die Auswahl der Personen und Disziplinen einen steuernden Effekt habe; darüber hinaus werde durch den jeweils von der Politik inhaltlich spezifizierten Beratungsauftrag ebenso eine Auswahl und Eingrenzung der Themen vorgenommen, die auf die Agenda kommen.
Im Hinblick auf Implementierungsprozesse in Pflege und Gerontologie werden Themen und Auswirkungen von Politikberatung an Beispielen verdeutlicht.
Abschließend, in Teil V des Bandes, werden Sektionsstatements von wissenschaftlichen Fachgesellschaften präsentiert, von den vier Sektionen der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie sowie von der Sektion Disseminierung und Implementierung der Deutschen Gesellschaft für Pflegewissenschaft.
Diskussion
Insgesamt stellt dieser Band ein umfassendes und gründliches Kompendium für den sich entwickelnden Forschungsbereich der Implementierungswissenschaft dar. Die meisten Artikel sind sorgfältig recherchiert, nachvollziehbar strukturiert und gut lesbar. Die implementierungswissenschaftlichen Fragestellungen werden in eine erkennbare und nachvollziehbare inhaltliche Struktur gebracht und ihre Anschlussfähigkeit dadurch erleichtert. Angehende und erfahrene WissenschaftlerInnen, die sich neu mit diesem Bereich und seinen Fragestellungen beschäftigen wollen, können hier eine gute Basis und Zugang zu implementierungswissenschaftlichen Fragestellungen in vielen interessanten und relevanten inhaltlichen Bereichen aus Pflege und Gerontologie finden.
Dennoch sind aus Sicht der Rezensentin zwei durchaus gewichtige kritische Anmerkungen zu machen:
1. Enttäuschend bleibt die Auseinandersetzung mit der für dieses Gebiet zentralen Frage nach dem Verhältnis zwischen Wissenschaft und Praxis, der Relation zwischen wissenschaftlichem und nicht-wissenschaftlichem (also Alltags- und professionellem) Wissen, zwischen WissenschaftlerInnen und PraktikerInnen. Dies betrifft die Mehrheit der konzeptionellen Artikel. Während Praxis und PraktikerInnen als Kontext und als Akteure für Implementierungsprozesse durchaus benannt werden, bleibt das Wissen der PraktikerInnen bzw. ihre mögliche Rolle im Prozess der Wissensgenerierung zumindest für die hier konzeptualisierten wissenschaftlichen Prozesse eher unbedeutend. Während für professionelle Implementierungsprozesse Partizipation hin und wieder angemahnt wird (z.B. Hoben et al., S. 42), wird diese für die wissenschaftlichen Prozesse meist nicht in Erwägung gezogen. Implizit scheint ein lineares Verständnis auf, dass Praxis weiterhin als ‚Ausführung‘ wissenschaftlicher Erkenntnisse begreift und davon ausgeht, dass die Implementierung wissenschaftlicher Erkenntnisse (also zumeist Erkenntnisse, die unter kontrollierten Bedingungen und der Zuhilfenahme einer Reduktion real existierender Komplexität generiert wurden) in die Praxis ‚im Prinzip gut‘ sein müsse – obwohl in einigen Artikeln und insbesondere im Beitrag von Meyer et al. zu Schäden und nicht intendierten Effekten von Implementierungsprozessen deutlich wird, dass davon nicht prinzipiell auszugehen ist. Zudem bleiben neuere Entwicklungen wie die partizipative Evaluations- und Praxisforschung weitgehend unbeachtet.
Bestimmend scheint hier ein weitgehend positivistisches Wissenschaftsverständnis, das ein poststrukturalistisches Verständnis der Diskursivität der Prozesse der Generierung und Umsetzung von Wissen nicht abbilden kann und die Potentiale partizipativer (und zum Teil auch qualitativer) Ansätze verfehlt. Insofern verbleibt der methodologische Diskurs bei allem insbesondere in den Teilen III und IV auch vielfach gelungenen Anwendungsbezug, wie man bedauernd sagen könnte, im Elfenbeinturm.
Ausnahmen hierzu bilden insbesondere der Beitrag von Brandenburg, der das Verhältnis von Theorie und Praxis auch jenseits klassisch positivistischer Positionen entfaltet, der Beitrag zu Mixed Methods von Quasdorf und Riesner sowie der Artikel zu partizipativer Altersforschung von Eicher et al.; letzterer enttäuscht allerdings, da auf relevante Entwicklungen in den deutschsprachigen Ländern bzgl. partizipativer Gesundheitsforschung (vgl. bspw. www.partnet-gesundheit.de/ ) nicht verwiesen und eine in der entsprechenden Fachcommunity durchaus bereits entwickelte methodologische Tiefenschärfe eher verfehlt wird.
2. Kritisch anzumerken bleibt außerdem, dass in einem umfangreichen und reichhaltigen Band zu Fragen systematischer Analyse von Implementierungsprozessen die Frage, welche Gruppen in Implementierungsprozessen von Interventionen effektiv erreicht werden und welche nicht, im Wesentlichen nicht einmal gestellt wird. Sozial- und gesundheitswissenschaftliche Ungleichheitsdiskurse, bzw. die entsprechende Forschung, halten seit nunmehr zwei Jahrzehnten vielfältige Belege dafür vor, dass es entlang der Schichtzugehörigkeiten und weiterer horizontaler Ungleichheitsmerkmale relevante Unterschiede in den Chancen gibt, zu gesundheitsbezogenen (und anderen) Interventionen und Dienstleistungen Zugang zu haben, an ihnen teil zu haben und von ihnen zu profitieren. Dass den ImplementierungswissenschaftlerInnen bei der Konzipierung dieses Bandes und der einzelnen Artikel dieser Punkt augenscheinlich nicht relevant erschien, scheint wiederum der Rezensentin rätselhaft.
Fazit
Wie bereits angedeutet, handelt es sich bei diesem Band um ein aufgrund seiner Sorgfalt, Strukturiertheit und inhaltlichen Breite lesenswertes und lehrreiches Werk und eine sinnvolle Einführung für diejenigen, die sich in Implementierungswissenschaften in Pflegewissenschaften und Gerontologie einarbeiten und sich mit vorliegenden Ansätzen, Erfahrungen und Ergebnissen auseinandersetzen wollen.
Diejenigen, die sich darüber hinaus eine methodologisch und inhaltlich kritische Auseinandersetzung erhoffen, könnten allerdings in mancher Hinsicht (s.o.) enttäuscht werden.
Rezension von
Prof. Dr. Susanne Kümpers
Professorin für qualitative Gesundheitsforschung, soziale Ungleichheit und Public-Health-Strategien, Fachbereich Pflege und Gesundheit, Hochschule Fulda
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Es gibt 1 Rezension von Susanne Kümpers.
Zitiervorschlag
Susanne Kümpers. Rezension vom 01.09.2016 zu:
Matthias Hoben, Marion Bär, Hans-Werner Wahl (Hrsg.): Implementierungswissenschaft für Pflege und Gerontologie. Grundlagen, Forschung und Anwendung - ein Handbuch. Kohlhammer Verlag
(Stuttgart) 2016.
ISBN 978-3-17-022612-8.
In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/20373.php, Datum des Zugriffs 16.09.2024.
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