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Ludger Tebartz van Elst: Autismus und ADHS

Cover Ludger Tebartz van Elst: Autismus und ADHS. Zwischen Normvariante, Persönlichkeitsstörung und neuropsychiatrischer Krankheit. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2016. 190 Seiten. ISBN 978-3-17-028687-0. D: 24,00 EUR, A: 24,70 EUR.
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Thema

Autismus und ADHS werden zuweilen als „Modediagnosen“ bezeichnet. Dabei schwingt der Verdacht mit, normales Verhalten werde zunehmend pathologisiert. Doch was ist eigentlich „normal“ oder „anormal“ in Bezug auf die Psyche? Ludger Tebartz van Elst veranschaulicht mit vielen Fallbeispielen in seinem Buch „Autismus und ADHS. Zwischen Normvariante, Persönlichkeitsstörung und neuropsychiatrischer Krankheit“ (erschienen 2016 im Verlag Kohlhammer) die Vielfältigkeit der Lebenswirklichkeiten, die unter den Sammelbegriffen Autismus und ADHS eingeordnet werden. Der Autor setzt sich mit der im Alltagsgebrauch oft unsauberen Verwendung des Krankheitsbegriffs auseinander und deren weitreichenden Folgen sowohl für die Betroffenen als auch für die Therapieforschung auf diesem Gebiet. Das Buch richtet sich auf gut verständliche Weise an Laien, Wissenschaftler und Kliniker zugleich.

Autor

Prof. Dr. med. Ludger Tebartz van Elst ist leitender Oberarzt der Abteilung für Psychiatrie & Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg und Leiter der Sektion für Experimentelle Neuropsychiatrie. Er studierte Philosophie und Medizin in Freiburg, Manchester, New York und Zürich.

Aufbau

Das Buch behandelt die folgenden Fragen in jeweils eigenen Kapiteln:

  • Was ist normal?
  • Was ist eine Krankheit?
  • Was ist eine psychische Störung?
  • Was ist eine Persönlichkeitsstörung?
  • Was ist Autismus?
  • Was ist eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS)?
  • Wie denken wir über unsere psychische Gesundheit?

Inhalt

Normalität wird nach Auffassung des Autors entweder als statistische, technische oder soziale Größe definiert, denen jeweils ein eigenes Unterkapitel gewidmet wird. Statistisch kann man Normalität als quantitativ messbare Abweichung vom Mittelwert begreifen, wie am Beispiel der Körpergröße verdeutlicht wird. So objektiv die statistische Normalität auf den ersten Blick erscheint, gibt sie doch keinen Anhaltspunkt darüber, ab wann eine Abweichung von der Norm als krankhaft zu bewerten ist. Demgegenüber ist Normalität als technische Größe im Sinne eines „Kaputt-Seins“ zu verstehen. Diese Definition ist in Bezug auf den Körper dann sinnvoll, wenn eine klare Ursache für einen Funktionsverlust vorliegt, wie bei einem Beinbruch oder einem einzelnen mutierten Gen. Die soziale Normalität hingegen beschreibt, was die Mehrheit der Gesellschaft üblicherweise als wünschenswert betrachtet, ist daher eine moralische Größe und sollte daher eigentlich für die objektive Diagnose und sachlich fundierte Therapie keine Rolle spielen. Implizit ist dies, wie der Autor in den folgenden Kapiteln herausarbeitet, in der Psychiatrie dennoch häufig der Fall. Er schlägt die multikategoriale Normalität als persönlich favorisierten Normbegriff vor, der statistische Normalität vor dem Hintergrund des individuellen Lebenshintergrunds betrachtet und somit der Vielfältigkeit menschlichen Lebens Rechnung trägt.

Für Krankheit gibt es aus Sicht des Autors keinen allgemeingültigen Begriff, wie er in einem eigenen Unterkapitel darlegt. Da die Unterscheidung zwischen gesund und krank dennoch das praktische Handeln des Arztes bestimmt, hat sich eine pragmatische Auffassung von gesund und krank durchgesetzt. Demnach werden Symptome erfasst, die, wenn sie häufig gemeinsam auftreten, Syndrome kennzeichnen, deren Ursache nicht bekannt sein muss. So werden psychische Symptome zum depressiven, schizophrenen, autistischen Syndrom oder dem ADHS gruppiert. Abschließend verdeutlicht der Autor am Beispiel der Syphilis als neuropsychiatrischer Krankheit, dass der Begriff Krankheit von einer einheitlichen Ursache, einem einheitlichen Verlauf, einer einheitlichen Behandlungsstrategie und Prognose charakterisiert wird, was aber weder auf ADHS noch auf Autismus oder auf die meisten psychischen Störungsbilder zutrifft.

Aus diesem sprachlichen Dilemma ist der Begriff der psychischen Störung erwachsen, dem der Autor in einem eigenen Kapitel nachgeht. In einzelnen Unterkapiteln erläutert er die gängige Praxis der Diagnose nach den Klassifikationssystemen der Weltgesundheitsorganisation, der International Statistical Classification of Diseases (ICD) und dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) der American Psychiatric Association. Dabei weist er nach, dass sich die meisten Definitionskriterien für eine psychische Störung am ehesten am sozialen, gesellschaftlichen und damit auch moralischen Normalitätsbegriff orientieren. Im Weiteren leitet er historisch her, wie in der gängigen Diagnosepraxis darauf verzichtet wurde, kausale Ursachen in die Klassifikation von Störungen miteinzubeziehen. Im Gegensatz dazu wird der Begriff der psychischen Störung dennoch im alltäglichen Sprachgebrauch meist so verwendet, als handele es sich um eine klassische Krankheit mit klar benennbarer einheitlicher Ursache. Die daraus resultierenden Missverständnisse haben nach Auffassung des Autors weitreichende und oft nachteilige Folgen für Patienten und deren Angehörige, aber auch für Ärzte und Wissenschaftler. Um diese Missverständnisse zumindest einzuschränken fordert er die Unterscheidung von sekundären psychischen Störungen, die erkennbare hirnorganische Ursachen haben, von den primären psychischen Basisstörungen, die dies nicht haben. Tebartz van Elst erklärt anhand von Tic-Störungen, wie schwer es ist, die Grenze zu ziehen zwischen den Varianten psychischer Normalität und einem psychischen Syndrom und er verdeutlicht, dass bei dieser Grenzziehung immer noch soziale und moralische Erwartungen eine große Rolle spielen.

Nachdem die im Titel des Buches genannten Begriffe Normvariante und neuropsychiatrischer Krankheit genannten Begriffe im ersten Teil des Buches ausführlich behandelt worden, wendet sich der Autor im Weiteren dem für Autismus und ADHS häufig gebrauchten Begriffe der Entwicklungs- beziehungsweise Persönlichkeitsstörungen zu. Sie treten seit Kindheit oder Jugend in einem stabilen Muster und in verschiedenen Kontexten auf, also etwa in Schule, Beruf, Familie und Freizeit. Und wiederum weist er nach, dass sich auch in deren Definition nach den gängigen Kriterien an der sozialen Norm orientiert, also danach was von der Mehrheit nach eigenem Befinden als wünschenswert und somit normal angesehen wird. Eigene Unterkapitel behandeln kurz die erstaunlich hohe Häufigkeit von Persönlichkeitsstörungen und deren Ursachen, die meist durch multigenetische Vererbung bedingt sind.

Das bei weitem umfangreichste Kapitel des Buches beschäftigt sich mit der Frage „Was ist Autismus?“. Der Autor beschreibt das autistische Syndrom anhand seiner Symptome und mit vielen Fallbeispielen. Er geht auf die verschiedenen Subtypen (frühkindlicher Autismus, Asperger-Syndrom, atypischer Autismus) ein und deren Klassifikation nach DSM und ICD. In eigenen Unterkapiteln leitet der Autor her, wie wichtig es wäre, primäre, vermutlich multigenetisch veranlagte, von sekundären Autismusformen zu unterscheiden, denen eine klare hirnorganische Ursache zugrunde liegt, und begründet dies mit Fallbeispielen. Ausführlich behandelt er den Wissensstand zu Erstursachen, sowie die Hypothesen zur weiteren Entwicklung von Sekundär- und Folgeursachen. Besonders beleuchtet wird dabei die jüngste und in den Augen des Autors umfassendste Theorie der gestörten Kohärenz, wonach der autistische Denkstil auf Details ausgerichtet ist und das große Ganze bzw. den Kontext weniger berücksichtigt. Als Gegenpol zur autistischen schlägt er den Begriff der holistischen Denkweise vor. Der Autor gibt neurobiologische Befunde an, die darauf hindeuten, dass die holistische bzw. autistische Denkweise in der Art und Weise, wie Gehirnregionen miteinander vernetzt sind, begründet sein könnte. Das im Titel formulierte Spektrum zwischen Normvariante, Störung oder Krankheit klassifiziert Tebart van Elst für den Autismus wie folgt: Nach seiner Auffassung, lässt sich der primäre, also vermutlich multigenetisch bedingte Autismus je nach Schwergrad entweder als Normvariante oder als Störung beschreiben, nicht jedoch als Krankheit. Der sekundäre Autismus hingegen sollte aufgrund seiner klar erkennbaren hirnorganischen Ursache stets als Krankheit aufgefasst werden, die allerdings in der leichten Ausprägung keinen Krankheitswert haben muss.

Ganz ähnliche Überlegungen wie beim Autismus stellt der Autor in einem eigenen Kapitel für das ADH-Syndrom an. Wie oben bereits angeführt beschreibt er auch beim ADHS die klinische Symptomatik mit Fallbeispielen, die offiziellen Diagnosekriterien und die Ursachen. Wiederum spielen auch bei ADHS die sozial und moralisch geprägten Vorstellungen von Normalität eine entscheidende Rolle und auch für die ADHS hält es der Autor für sinnvoll, das sekundäre von dem primären ADHS zu unterscheiden. Er beleuchtet die Gemeinsamkeiten von Autismus und ADHS und bekräftigt auch für ADHS seine Sichtweise, dass dieses sowohl als Normvariante als auch als Persönlichkeitsstörung auftritt oder im Fall von hirnorganischen Ursachen als klassische Krankheit.

Im abschließenden Kapitel befasst sich der Autor mit dem Umgang der Gesellschaft mit psychischer Krankheit oder Gesundheit. Er stellt klar, dass nur die leichten Ausprägungen von Autismus und ADHS als Normvariante aufzufassen sind. Die von ihm vorgeschlagene differenzierte Sichtweise soll auf keinen Fall das Leid und die Beeinträchtigung, das mit den schweren Ausprägungen einhergeht, verharmlosen. Tebartz van Elst beschreibt kritisch den Umgang unserer Gesellschaft mit dem Anderssein. Er beobachtet, dass unsere Gesellschaft offenbar die Ausgrenzung der Betroffenen als krank, gestört oder behindert als Grundvoraussetzung benötigt, um ihnen dann eine von der eigenen Überlegenheit geprägte Toleranz zuteilwerden lassen zu können. Ferner stellt er philosophische Betrachtungen über den Begriff der Gesundheit an und beschreibt aktuelle Tendenzen, diesen im Sinne eines pseudoreligiösen Heilversprechens zu verwenden. Abschließend gibt der Autor seiner Überzeugung Ausdruck, dass nicht nur in Bezug auf Autismus und ADHS, sondern ganz generell das Erkennen der eigenen Persönlichkeitsstruktur und ihrer Grenzen die Grundvoraussetzung ist, um sich selbst und andere Menschen zu akzeptieren.

Diskussion

Das hier vorgestellte Buch ist sehr einleuchtend strukturiert. Der Autor benennt zu Beginn klar das Ziel des Buchs, nämlich zu zeigen, dass Autismus und ADHS je nach Einzelfall in eine von drei Kategorien eingeordnet werden kann: Es gibt sowohl die Variante psychischer Normalität, die ähnlich wie die Körpergröße diesseits oder jenseits vom Durchschnitt liegen kann, als auch die psychische Störung, die bei stärkerer Ausprägung mit erheblichem Leidensdruck einhergeht. Die dritte Kategorie, die als sekundäre Form klar abgrenzt werden sollte, ist die klassische Krankheit, der eine hirnorganische Ursache zugrunde liegt.

Die Struktur des Buchs ist folgerichtig aufgebaut, um den Leser Schritt für Schritt auf dieses Ziel hinzuführen. Man merkt dem Autor seine nicht nur medizinische sondern auch philosophische Denkweise an, die einer sauberen argumentativen Logik folgt. Die vielen berührenden Beispiele aus der klinischen Praxis untermauern nicht nur den vom Autor vertretenen intellektuellen Standpunkt. Sie lassen den Leser nie vergessen, dass es hier um menschliche Schicksale geht und dass es primäre Aufgabe des Arztes ist, dem leidenden Menschen zu helfen.

Der klare Aufbau und die nachvollziehbare Argumentationskette machen das Buch trotz seines anspruchsvollen Sachverhalts sehr gut lesbar. Nach jedem Unterkapitel wird die Take home-Message in einem Kasten zusammengefasst.

Die Sprache des Autors ist ganz offensichtlich davon geprägt, dass er in seiner täglichen Arbeit gewohnt ist, mit Laien zu sprechen. Er verzichtet auf Fachjargon, wo immer möglich, ohne dabei unkonkret zu werden, er verwendet einleuchtende Vergleiche und bringt Beispiele aus dem Lebensalltag. Dem Leser, der den Autor noch nicht als Vortragenden erlebt hat, schwant, dass er ein guter Redner sein muss. Der roten Faden bleibt immer gut erkennbar, abstrakte Inhalte werden unterhaltsam, manchmal augenzwinkernd vermittelt: „Bei strenger Anwendung einer statistischen Norm würde fast die gesamte Basketballelite der NBA-Liga in den USA an einer Krankheit im Sinne einer pathologischen Größe leiden. Kaum jemand käme aber wirklich auf die Idee, Idole wie Dirk Novitzki als nicht-normal oder krank zu bezeichnen, nur weil die Eigenschaft Körpergröße im Sinne einer statistischen Idee mehr als zwei Standardabweichungen oberhalb des Mittelwerts liegt.“

Der Autor äußert sich engagiert und bezieht kritisch Stellung etwa zu der Darstellung von psychiatrischen Störungen in den Medien oder den Diagnosekriterien, die psychische Syndrome unabhängig von kausalen Ursachen in dieselbe Kategorie einordnen: „…wie soll eine Forschung, die unter den pseudokategorialen Begriffen wie Schizophrenie oder Depression in Wirklichkeit 20 oder 30 unterschiedliche Ätiologien oder Pathogenesen mit biologischen Methoden erforscht, etwas Einheitliches herausbekommen? Das wäre nüchtern betrachtet schon ein großer Zufall…“ Immer wieder vermittelt der Autor dem Leser überraschende Einsichten, die über das eigentliche Thema ADSI oder Autismus hinausgehen: „Es ist eine interessante Beobachtung, dass sich alle Menschen in Streit- und Konfliktsituationen oft insofern deutlich autistischer verhalten, als dass eine Übernahme der Perspektive der anderen Seite völlig zurückgefahren wird. Stattdessen wird konsequent die eigene Perspektive eingenommen, wahrgenommen, erlebt, emotional empfunden und danach gehandelt…“ Die Fallbeispiele untermauern die Kernaussage des Buchs, indem sie die Komplexität der Lebenswirklichkeit der Patienten widerspiegeln, die jede für sich betrachtet werden muss. Diese Schilderungen sind bei aller ärztlich-sachlichen Distanz bewegend, manchmal, wie im Fall eines jungen autistischen Mobbing-Opfers erschütternd. Sie sind aber auch tröstlich, vermitteln sie doch die Erfahrung und die Hoffnung, dass das Verstehen der Schlüssel für einen besseren Umgang mit sich selbst und für die Akzeptanz durch andere darstellt.

Besonders wertvoll ist das Buch in seinen allgemein menschlichen Betrachtungen, die sich um das Motto „Erkenne dich selbst!“ ranken, das nicht nur hilft mit sich selbst klarzukommen, sondern auch mit anderen. Denn nur wer imstande ist, die eigene Begrenztheit zu erkennen, kann auch die Begrenztheit des anderen sehen und akzeptieren: „Eine Persönlichkeit haben wir alle… Sie ist ein psychobiologisches Faktum, die innere Umwelt unseres Geistes, unser Gefängnis, aber auch das Instrument, mit dem wir die Melodie unseres Lebens spielen werden…“

Fazit

Das Buch „Autismus und ADHS. Zwischen Normvariante, Persönlichkeitsstörung und neuropsychiatrischer Krankheit“ von Ludger Tebartz van Elst bietet dringend benötigte Orientierung in der Verwirrung, die durch den unscharfen Alltagsgebrauch von Begriffen wie Krankheit, Störung, Syndrom, Behinderung oder abnormalem Verhalten entsteht. Es leistet dadurch einen überaus wichtigen Beitrag zu einem besseren (Selbst-)Verständnis von von Autismus oder ADHS Betroffenen und eröffnet eine humanistische, menschenfreundliche Perspektive auf die Vielgestaltigkeit menschlichen Seins als Bereicherung der Gesellschaft.


Rezensentin
Dipl.-Chem. Carola Hanisch
Wissenschaftsjournalistin und Mutter einer Tochter mit dem Asperger-Syndrom
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Zitiervorschlag
Carola Hanisch. Rezension vom 05.04.2016 zu: Ludger Tebartz van Elst: Autismus und ADHS. Zwischen Normvariante, Persönlichkeitsstörung und neuropsychiatrischer Krankheit. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2016. ISBN 978-3-17-028687-0. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/20489.php, Datum des Zugriffs 16.06.2019.


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