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Peter Fiedler, Sabine Herpertz: Persönlichkeits­störungen

Cover Peter Fiedler, Sabine Herpertz: Persönlichkeitsstörungen. Beltz Verlag (Weinheim, Basel) 2016. 7., vollständig überarbeitete Auflage. 560 Seiten. ISBN 978-3-621-28013-6. D: 54,00 EUR, A: 55,60 EUR, CH: 69,50 sFr.

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Thema

Die Autoren beschreiben den neuesten Forschungsstand zu 10 Persönlichkeitsstörungen, insbesondere auch deren Ätiologie und Diagnostik nach ICD-10 und DSM-5. Das Konzept der Persönlichkeitsstörung wird kritisch beleuchtet und anhand neuester Erkenntnisse diskutiert. Nebst der Darstellung (integrativer) Behandlungsmöglichkeiten wird auch immer wieder die Abgrenzung von Persönlichkeitsstörungen zu markanten Persönlichkeitsstilen, d.h. die Grenze zur der Normalität reflektiert.

Autor und Autorin

Beide AutorInnen sind als ProfessorInnen an der Universität Heidelberg tätig: Dr. Peter Fiedler am Psychologischen Institut und Dr. med. Sabine C. Herpertz an der Klinik für Allgemeine Psychiatrie.

Entstehungshintergrund

Zu kaum einer psychischen Störung wird so viel geforscht und publiziert wie zu Persönlichkeitsstörungen. Es ist daher für einen einzelnen Forscher praktisch unmöglich, den aktuellsten Forschungsstand zu überblicken, vor allem auch weil es zu diesem Thema viele Kontroversen gibt.

Beim vorliegenden Werk handelt es sich um die 7., überarbeitete Auflage eines erstmals 1994 erschienenen Standardwerks zum Thema Persönlichkeitsstörungen. Dr. Peter Fiedler, der Autor der vorangehenden Ausgaben, hat sich für die Überarbeitung der 6. Auflage mit seiner Arbeitskollegin Dr. med. Sabine C. Herpertz zusammengetan, das Werk neu strukturiert und neue Erkenntnisse und Wissensinhalte einfliessen lassen, wie z.B. Neurobiologie und Genetik der Persönlichkeitsstörungen.

Aufbau und Inhalt

Das Werk ist in fünf Hauptteile gegliedert:

Teil I: Persönlichkeitsstile und Persönlichkeitsstörungen

In diesem Teil wird der Begriff der Persönlichkeitsstörung aus verschiedenen Perspektiven beleuchtet. Speziell wird die Abgrenzung von Persönlichkeitsstörungen und Persönlichkeitsstilen diskutiert: Während Persönlichkeitsstile verschiedenen Ausprägungen der Normalität entsprechen, werden Persönlichkeitsstörungen als pathologisch definiert. Diese Diagnose kann stigmatisierend wirken. Persönlichkeitsstörungen sollten daher nicht vorschnell, sondern nur aufgrund der in ICD und DSM vorgegebenen übergeordneten Leitkriterien diagnostiziert werden. Zur Behandlung kann es zudem hilfreich sein, Persönlichkeitsstörungen als starke Ausprägung markanter Persönlichkeitsstile zu verstehen. Zum Schluss dieses Teils werden sowohl Normalvarianten als auch störungsspezifische Ausprägungen von markanten Persönlichkeitsstilen in ihrer Funktionsweise beschrieben.

Teil II: Historische Perspektiven und Stand der Konzeptentwicklung

Im Teil II geht es zunächst um die Geschichte der Diagnostik und Konzeptualisierung von Persönlichkeitsstörungen in verschiedenen Ländern und deren Vertretern sowie um die Einführung der bekannten Klassifikationssysteme ICD und DSM. Speziell hervorgehoben wird das Alternativ-Modell der Persönlichkeitsstörungen im DSM-5 Sektion III: Hier wird der Versuch gemacht, Persönlichkeitsstörungen nicht nur kategorial sondern auch dimensional zu diagnostizieren: Nebst allgemeinen Kriterien wird vor allem auch das Funktionsniveau bezüglich Selbst (Identität und Selbststeuerung) und interpersonellen Beziehungen (Nähe und Empathie) erhoben. Die Zahl der zu diagnostizierenden Persönlichkeitsstörungen wurde zudem auf 6 reduziert.

In den folgenden Kapiteln wird die Konzeptentwicklung aus psychoanalytischer, interpersoneller und psychologischer Sicht beschrieben. Es werden auch klinische Fragebogen (z.B. Freiburger Persönlichkeitsinventar – PFI-R) vorgestellt. Nebst kategorialen Modellen werden dimensionale Konzeptualisierungen erläutert, z.B. das Polaritäten-Modell nach Millons. Dieses geht von einem grundsätzlichen Spannungsfeld zwischen zwei gegensätzlichen Grundbedürfnissen aus:

  1. Das Bedürfnis nach Autonomie und Selbst-Orientierung (soziale Unabhängigkeit) vs Bedürfnis nach Bindung und Objekt-Orientierung (soziale Geborgenheit)
  2. Das Bedürfnis nach Selbstkontrolle und Vernunft-Orientierung (Sinnstabilität / Selbstsicherheit) vs Bedürfnis nach Selbstaktualisierung und Gefühlsorientierung (Sinnfindung / Spontaneität)

Diese Bedürfnisse sind eng mit der Bewältigung von Entwicklungsaufgaben verknüpft. In einer gelingenden Entwicklung können diese Polaritäten in der Person integriert werden. Werden wichtige Entwicklungsaufgaben nicht gut genug bewältigt, kann dies zu einer einseitigen Ausrichtung bezüglich einer oder beider Polaritätsachsen führen. Es kann für eine Therapie sehr hilfreich sein, diese Defizite zu diagnostizieren und Therapieziele danach auszurichten (z.B. Gewinnung von mehr Autonomie bei Menschen mit einer dependenten Persönlichkeitsthematik).

Als neuer Aspekt werden die neurobiologischen Erkenntnisse vorgestellt. Persönlichkeitsstörungen haben neurobiologische Korrelate, die sich in neuronalen Aktivierungsmustern zeigen. Neurobiologische und genetische Forschungsergebnisse können für Diagnostik und Therapie insofern von Bedeutung sein, als dass TherapeutInnen ein besseres Verständnis für das Funktionieren ihrer PatientInnen gewinnen und auch den Therapiefortschritt objektiver feststellen könnten. Dennoch ist der heutige Wissenstand noch weit davon entfernt, Aussagen über das subjektive Empfinden Betroffener machen zu können.

Im Weiteren erfolgen Überlegungen zu Vorgehensweisen in der Diagnostik (z.B. mittels Fragebögen oder Interviews) sowie deren Vor- und Nachteile. Persönlichkeitsstörungen sind oft nicht trennscharf zu diagnostizieren und können zudem zusammen mit anderen psychischen Störungen auftreten (Komorbidität). Es stellen sich auch differenzialdiagnostische Fragen. Die Diagnose von Persönlichkeitsstörungen ist daher für TherapeutInnen aber für Forschende ein herausforderndes Unterfangen, welches differenziert betrachtet und reflektiert werden muss.

Zum Schluss werden Zahlen zu Prävalenz und Verlauf von Persönlichkeitsstörungen präsentiert und diskutiert. Persönlichkeitsstörungen kommen relativ häufig vor: einer von zehn erwachsenen Personen scheint die Kriterien mindestens einer Persönlichkeitsstörung zu erfüllen. Es zeigen sich zudem Korrelationen zwischen einer solchen Diagnose und Einflussfaktoren wie Schulbildung, Einkommen, sozioökonomische Sicht und Partnersituation. Die Resultate sind jedoch nicht eindeutig und lassen keine kausalen Schlüsse zu. Was jedoch erwiesen scheint und gängigen Vorstellungen widerspricht, ist die Veränderbarkeit von Persönlichkeitsstörungen im Laufe des Lebens. Ausgeprägte Persönlichkeitsmerkmale scheinen viel weniger stabil als bisher angenommen und verringern sich teilweise mit zunehmendem Alter zu (z.B. aggressive und extravertierte), während andere eher zunehmen können (z.B. zwanghafte und introvertierte).

Teil III: Behandlung

Dieser Teil beginnt mir allgemeinen, Therapieschulen übergreifenden Überlegungen zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen. Wichtig ist zunächst die Klärung der Indikation und der allgemeinen Therapieziele: was soll mit welchem Fokus und Ziel behandelt werden? Da Persönlichkeitsstörungen sich meist ich-synton manifestieren, scheint es indiziert, die Behandlung zunächst auf Interaktionsprobleme und -konflikte auszurichten, die von PatientInnen selbst als schwierig erlebt werden. Problematische Verhaltensmuster werden somit als aufgrund von biografischen Erfahrungen sinnvolle, aber nunmehr dysfunktional gewordene Lösungsansätze verstanden. Es geht in der Therapie weniger darum, diese zu verändern als vielmehr darum zusammen mit den PatientInnen neue Lösungswege zu erarbeiten. Auch der jeweilige Kontext, in dem sich Handlungsmuster manifestieren, ist zu beachten und wenn möglich miteinzubeziehen.

Im Weiteren werden verschiedene aktuelle psychotherapeutische Ansätze und deren prinzipielle und spezifische Vorgehensweisen beschrieben:

  • Psychodynamische Ansätze
  • Interpersonelle Psychotherapie
  • Kognitiv orientierte Verhaltenstherapie
  • Gesprächspsychotherapie

Diese Ansätze unterscheiden sich von ihren behandlungsspezifischen Prinzipien und ihren konkreten Vorgehensweisen teilweise erheblich voneinander. Die aktuelle Forschung zielt jedoch vor allem auf integrative Ansätze, die das enge Denken der traditionellen Therapieschulen überwinden. Es werden daher im Folgenden integrative Therapieformen beschrieben, die sich z.T. überschneiden und ergänzen:

  • Mentalisierungsgestützte Psychotherapie
  • Strukturbezogene Psychotherapie
  • Schematherapie

Diesen Verfahren ist gemeinsam, dass sie die unbefriedigten Bedürfnisse, die hinter den problematischen Verhaltensweisen stehen, zu erkennen versuchen und ihnen mit einer wertschätzenden, fürsorglichen und verständnisvollen therapeutischen Haltung im Sinne einer Nach-Beelterung zu begegnen. Es geht dabei weniger um den Abbau störender Verhaltensmuster als vielmehr um den Aufbau und die Entwicklung erwachsener Alternativen. Da sich PatientInnen als Person angenommen und verstanden fühlen, werden sie sich eher auf diesen Weg einlassen, als wenn ihre nicht befriedigten Bedürfnisse nicht wahrgenommen werden.

Im letzten Kapitel des Teils III wird der Umgang mit therapeutischen Krisen beschrieben. Menschen mit Persönlichkeitsstörungen sind oftmals in starren Rollenmustern gefangen und haben wenig Fähigkeiten zur Mentalisierung. Dies zeigt sich auch in der Therapie und wird oftmals als ‚Widerstand‘ gedeutet. Die AutorInnen zeigen anhand theoretischer Erkenntnisse und praktischer Beispiele auf, welche therapeutischen Haltungen und Vorgehensweisen hilfreich sind, um therapeutischer Stagnation zu begegnen: seitens der TherapeutInnen geht es um Zieltransparenz, das Ermöglichen von Widerspruch sowie um Verbindlichkeit im Rahmen ihrer Rolle. Grundsätzlich geht es darum, den PatientInnen die (Mit-)Verantwortung für den therapeutischen Prozess aber auch für ihr Verhalten in interaktionellen Konfliktsituationen zuzuweisen.

Teil IV: Störungsspezifische Ätiologie und Behandlung

Nachdem im Teil IV nochmals auf allgemeine Themen der Diagnostik und Behandlung sowie auf das Alternativ-Modell des DSM-5 hingewiesen wird, werden zehn verschiedene Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10 und DSM-IV bzw. DSM-5 beschrieben:

  1. Dissoziale und antisoziale Persönlichkeitsstörungen
  2. Ängstlich-vermeidende und selbstunsichere Persönlichkeitsstörungen
  3. Emotional instabile und Borderline Persönlichkeitsstörungen
  4. Zwanghafte Persönlichkeitsstörungen
  5. Narzisstische Persönlichkeitsstörungen
  6. Schizotypische Persönlichkeitsstörungen
  7. Paranoide Persönlichkeitsstörungen
  8. Schizoide Persönlichkeitsstörungen
  9. Histrionische Persönlichkeitsstörungen
  10. Dependente Persönlichkeitsstörungen

Bei allen Störungsbildern werden zudem differentialdiagnostische Kriterien sowie Erklärungs- und Behandlungsansätze aufgeführt. Jedes Kapitel schliesst mit einer zusammenfassenden Bewertung ab.

Teil V: Epilog

Im Teil V geht es abschliessend nochmals um Fragen der Diagnostik und der Konzeptualisierung der Persönlichkeitsstörungen. Persönlichkeitsstörungen werden primär als Interaktionsstörungen betrachtet. Nebst Interaktionsproblemen weisen Menschen mit Persönlichkeitsstörungen auch noch folgende Problematiken auf: Störungen der Emotionalität, der Realitätswahrnehmung, der Selbstwahrnehmung und Selbstdarstellung sowie der Impuls- und Selbstkontrolle. Diese zeigen sich (familiären) Beziehungen, aber oft auch im beruflichen Kontext. Die Grenzen zur Normalität sind jedoch fliessend und können – anders als in den bekannten Klassifikationssystemen angelegt – nicht primär kategorial sondern nur dimensional (Schweregrad der Beeinträchtigung und Ausprägung der Persönlichkeitsmerkmale) eingeschätzt werden. Das im Teil II vorgestellte Alternativmodell des DSM – 5 Sektion III sowie ein Entwurf des ICD-11 gehen in diese Richtung.

Im Epilog wird, wie bereits im Teil II dargelegt, nochmals darauf hingewiesen, dass die Stabilität von Persönlichkeit und die Unveränderbarkeit von Persönlichkeitsstörungen ein Mythos ist. Es kommt allerdings darauf an, wie Persönlichkeit konzeptualisiert wird und ob vor allem auch nach positiven Persönlichkeitseigenschaften, Kompetenzen und Coping-Strategien geforscht wird.

Ein Manko besteht zudem bei der Beforschung von Entwicklungsstörungen als Vorläufer von Persönlichkeitsstörungen. Hier gibt es nur bezüglich der dissozialen und der Borderline Persönlichkeitsstörungen wichtige Erkenntnisse. Persönlichkeitsstörungen sind zudem auch immer im Kontext von gesamtgesellschaftlichen Prozessen und Strukturen zu verstehen. Diese sollten in Forschung, Diagnostik, Konzeptualisierung und Behandlung dieser Störungsbilder vermehrt Beachtung finden.

Diskussion

Nebst der umfassenden historischen und aktuellen Übersicht über das Thema ist vor allem die Diskussion des Konzepts der Persönlichkeitsstörung interessant und regt zum Nachdenken an. Während lange Zeit vor allem die negativen und schwierigen Aspekte von beschrieben wurden, werden Persönlichkeitsstörungen hier in einem neuen und hoffnungsvolleren Licht dargestellt. Auch die Erläuterungen über die Grenzen von markanten Ausprägungen von Persönlichkeitsmerkmalen und Pathologie sind eindrücklich. Es ist oftmals nicht möglich und auch nicht sinnvoll diese Grenzen klar zu ziehen. Da Persönlichkeitsstörungen meist ich-synton erlebt werden, ist es hilfreich, diese als Interaktionsstörung zu bezeichnen, da sie sich ja primär in Beziehungen manifestieren. Die betroffenen PatientInnen leiden vor allem an Konflikten mit ihrer Umwelt und haben Mühe, ihren eigenen Anteil darin zu sehen. Bezüglich der therapeutischen Interventionen ist daher die im Werk skizzierte Perspektive sinnvoll: Die starren und teilweise dysfunktionalen Verhaltensmuster haben sich im Laufe der Biografie aufgrund damaliger (misslicher) Bedingungen entwickelt und sind auf diesem Hintergrund als damals sinnvolle Bewältigungsstrategien zu verstehen. Mit diesem Verständnis und einer entsprechenden Haltung fällt es im therapeutischen Setting einfacher, mit den PatientInnen ein Arbeitsbündnis herzustellen, mit ihnen an Verhaltensalternativen zu arbeiten und sie in die Verantwortung für ihre Therapie zu nehmen. Nicht zuletzt machen auch die Ausführungen zur Veränderbarkeit von markanten Persönlichkeitsanteilen und damit die Wirkmöglichkeiten therapeutischer Interventionen Hoffnung und Mut, mit diesen PatientInnen zu arbeiten. Für TherapeutInnen bringt dieses Werk nicht nur neue Erkenntnisse, sondern kann auch das Interesse an diesen nicht einfachen aber sehr speziellen PatientInnen wecken. Vor allem das gemeinsame Verstehen, welche Motive und Bedürfnisse hinter den Verhaltensmustern stehen, kann ein spannender und das therapeutische Bündnis stärkender Prozess sein.

Im Insgesamt ist es den AutorInnen sehr gut gelungen das Stigma der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung aufzulösen und die kategoriale Einteilung – Persönlichkeitsstörung ja oder nein – zugunsten eines fliessenden Übergangs zur Normalität mit verschiedenen Ausprägungen von Persönlichkeitsmerkmalen und Schweregraden von Beeinträchtigungen zu beschreiben.

Fazit

Die Behandlung von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen stellt für PsychotherapeutInnen eine grosse Herausforderung dar, vor allem auch, weil diese PatientInnen oft als behandlungsresistent und wenig kooperativ erscheinen. In diesem sehr umfassenden Werk werden aktuellste Erkenntnisse aus Theorie und Forschung zum Thema Persönlichkeitsstörungen beschrieben und für die (therapeutische) Praxis nutzbar gemacht. Nebst den gängigen Klassifizierungen und Beschreibungen von zehn verschiedenen Persönlichkeitsstörungen sowie schulenspezifischen Erklärungsansätzen wird das Thema aus einer integrativen Perspektive beleuchtet. Persönlichkeitsstörungen werden als Interaktionsprobleme gesehen, hinter denen biografisch bedingte Verhaltensmuster stehen, die aus dem damaligen Kontext heraus als sinnvoll zu verstehen sind.

Die beiden AutorInnen legen grossen Wert darauf, Persönlichkeitsstörungen nicht primär als klar definierte pathologische Phänomene zu sehen, sondern vor allem als entwicklungsgeschichtlich und kontextuell begründete markante Ausprägungen von Persönlichkeitsmerkmalen. Die Grenze zur Normalität ist fliessend. Persönlichkeitsstörungen müssten daher nicht nur kategorial sondern vor allem auch dimensional bezüglich Ausmass und Beeinträchtigungsgrad erfasst werden. Es wird aufgezeigt, wie mit integrativen Therapieansätzen PatientInnen unterstützt werden können, sich auf den Behandlungsprozess einzulassen und alternative Handlungsmuster aneignen zu können. Studien, die den Mythos der Stabilität von Persönlichkeitsstörungen widerlegen und die Veränderbarkeit von Persönlichkeitsmerkmalen im Laufe des Lebens aufzeigen, lassen zudem die Wirkungsmöglichkeiten therapeutischer Interventionen in einem hoffnungsvolleren Licht erscheinen.


Rezensentin
Barbara Los-Schneider
Zürcher Hochschule Angewandte Wissenschaften Departement Soziale Arbeit
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Zitiervorschlag
Barbara Los-Schneider. Rezension vom 14.02.2017 zu: Peter Fiedler, Sabine Herpertz: Persönlichkeitsstörungen. Beltz Verlag (Weinheim, Basel) 2016. 7., vollständig überarbeitete Auflage. ISBN 978-3-621-28013-6. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/20739.php, Datum des Zugriffs 20.09.2019.


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ISSN 2190-9245

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