Josef Bäuml, Bernd Behrendt et al. (Hrsg.): Handbuch der Psychoedukation für Psychiatrie, (...)
Rezensiert von Prof. Dr. Angelika Franz, 17.08.2016
Josef Bäuml, Bernd Behrendt, Peter Henningsen, Gabi Pitschel-Walz (Hrsg.): Handbuch der Psychoedukation für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin. Schattauer (Stuttgart) 2016. 662 Seiten. ISBN 978-3-7945-3131-8. D: 89,99 EUR, A: 82,30 EUR, CH: 109,00 sFr.
Thema
Das Handbuch bietet den aktuellen Wissensstand über die störungsspezifische und diagnoseübergreifende Psychoedukation (PE) für Patienten- und Angehörigengruppen. Anwendungsgebiete, Ziele, Arbeitsprinzipien, didaktische und therapeutische Verfahren und ihre Auswirkungen werden vorgestellt. PE ist Teil der S3-Leitlinie „ psychosoziale Therapie bei schweren psychischen Erkrankungen“ der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) (S. 78f).
Die ersten Anfänge von PE liegen im Jahr 1980. Seither haben sich Arbeitsprinzipien konturiert, Indikationsgebiete haben sich erweitert.
1996 wurde eine Arbeitsgruppe für PE gegründet, und seit 2006 die Deutsche Gesellschaft für PE (DGPE). Eine konsensfähige Definition der PE wurde 2003 erarbeitet, konsensfähige Grundsätze im Jahr 2008. Die Definition hat sich bis heute unverändert erhalten. PE fasst „systematische, didaktisch-psychotherapeutische Interventionen zusammen (…), um Patienten und ihre Angehörigen über die Krankheit und ihre Behandlung zu informieren, mehr Krankheitsverständnis und den selbstverantwortlichen Umgang mit der Krankheit zu fördern und sie bei der Krankheitsbewältigung zu unterstützen“ (s. S. VII).
AutorInnen und HerausgeberInnen
Als HerausgeberInnen zeichnen vier Mitglieder der DGPE. Sie sind leitend in Kliniken tätig, zwei vertreten die Profession Medizin und zwei die Profession Psychologie. Die AutorInnengruppe ist mit 71 Personen groß. Sie kommen in der Mehrzahl aus den Bereichen Medizin und Psychologie, je eine Person kommt aus der Sozialpädagogik, Fachkrankenpflege und Health Care. Ein Autor konnte professionell nicht zugeordnet werden.
Entstehungshintergrund
Den HerausgeberInnen ist es ein Anliegen, Indikationsgebiete für PE zu erweitern und sie im stationären wie ambulanten Bereich flächendeckend zu implementieren. Sie wollen zudem die Leser anregen, eigene Bereiche für PE zu erschließen und zu gestalten.
Aufbau
Das Handbuch ist in zwölf Abschnitte gegliedert, denen jeweils mehrere Kapitel zugeordnet sind. Insgesamt gibt es 57 Kapitel, die zumeist etwa 10- 20 Seiten umfassen.
Abschnitt I mit den Kapiteln 1-12 beinhaltet eine allgemeine Einführung mit einem Überblick über die Anwendung von PE in den einzelnen psychiatrisch-psychosomatischen Fachbereichen, ihre theoretische Einordnung, ihre psychotherapeutische Haltung und Didaktik sowie die Ausbildungsstandards.
In den Abschnitten II bis VIII mit den Kapiteln 13-38 wird Psychoedukation für alle relevanten psychiatrisch-psychosomatischen Krankheitsbilder beschrieben: für Suchterkrankungen, demenzielle, schizophrene und affektive Erkrankungen; für Angst, Zwang und posttraumatische Belastungsstörung; für somatoforme Störungen und Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Faktoren (wie Ess-störungen, ADHS, Schlaf- und Schmerzstörungen und sexuelle Funktionsstörungen) sowie für Persönlichkeitsstörungen.
Im Abschnitt IX mit den Kapiteln 39- 40 geht es um den diagnoseübergreifenden Ansatz, dem auch PE im Bereich Wohnungslosenhilfe zugeordnet ist.
Abschnitt X mit den Kapiteln 41-44 behandelt die Einbeziehung von Angehörigen unter den Titeln (systemische) Familien-PE und PE für Kinder psychisch kranker Eltern. Auch der Einsatz von Peers wird in diesem Abschnitt erörtert.
Im Abschnitt XI geht es in den Kapiteln 45-54 um indikationsorientierte Konzepte für lebensqualitätsorientierte PE (die in sonstigen Manualen zu kurz gekommen erscheint), Internet und Migration, berufliche Rehabilitation, Bewältigung von arbeitsplatzbezogenem Stress, schizophrene Erkrankungen in der Forensik und im Justizvollzug sowie Maßregelvollzugspatienten in der Entziehungsanstalt. Schließlich befasst sich dieser Abschnitt mit Fragen der Finanzierung und damit mit der klinischen und ambulanten Implementierung von PE.
Der letzte Abschnitt XII mit den Kapiteln 55-57 stellt psychoedukative Konzepte bei neurologischen, onkologischen und sonstigen somatischen Erkrankungen in Kurzform vor.
Einleitend wird eine Gebrauchsanweisung für das Handbuch gegeben. Die AutorInnenen, ihre Profession und berufliche Funktion werden benannt. An wenigen Stellen sollte sorgfältiger lektoriert werden: bei der Vorstellung der AutorInnen und im Inhaltsverzeichnis. Der Anhang enthält ein Sachverzeichnis.
Ausgewählte Inhalte
Aus den vielfältigen Inhalten des Handbuches seien hier drei Aspekte genauer dargestellt.
1. Ziele und Arbeitsprinzipien der PE: Gesundheitsförderung oder -erziehung?
PE will ein Behandlungsbündnis schmieden, damit ein Professioneller hilfreich sein kann. Das stellt sich in den unterschiedlichen Fachbereichen verschieden dar. Ein wichtiges Motiv für die Einführung von PE z.B. in der Psychiatrie war, dass man die Akzeptanz medikamentöser Therapie verbessern wollte; für den psychosomatischen Bereich steht das nicht im Vordergrund (S.17). So gibt es z.B. bei schizophrenen Erkrankungen im ersten Jahr der Neuroleptikabehandlung etwa zu 50% einen Therapieabbruch (S.127), bei unipolaren Depressionen werden 40% der prophylaktisch gegebenen Medikamente abgesetzt (S.199).
Um ein wirksames Behandlungsbündnis zu erreichen, kombiniert PE die informatorische mit der psychotherapeutischen Ebene. PE geht davon aus, dass neben den kognitiven auch affektive, oder auch neurotische oder psychotische Wahrnehmungsveränderungen sowie psychosoziale Faktoren für das Krankheitsgeschehen/ die Beschwerden/ die Krankheitsbewältigung eine Rolle spielen. So wendet sie sich zum einen mit Informationen an den rational handelnden Patienten. Bei organisch ausreichend erklärbaren Beschwerden kann Informiertsein über die Krankheit und ihre Behandlung bereits ausreichend sein, in Patientenschulungen der Organmedizin ist dieser Zugang üblich. Andernfalls kommt das therapeutische Angebot der PE mit zum Tragen. Es basiert auf der kognitiven Verhaltenstherapie unter Einschluss von humanistischen Therapieelementen (empathische Einfühlung, bedingungslose Wertschätzung und Authentizität) und auf der therapeutischen Gruppenarbeit. Anhand der PE in der Psychosomatischen Medizin wird ausgeführt, dass schulübergreifend, die Psychoanalyse eingeschlossen, für die Anfangsphase einer Erkrankung gilt, „den Patienten unter Zuhilfenahme psychoedukativer Elemente für eine Psychotherapie zu motivieren“ (S. 20).
PE mit seinem curricular aufgebauten Angebot versteht sich als Baustein in einem komplexen Gesamtbehandlungsplan – als ein anfangs notwendiges, aber nicht hinreichendes Verfahren, im Kontext einer länger ausgerichteten Behandlung. PE verortet sich theoretisch im biopsychosozialen Krankheitsmodell. Sie vertritt, dass in der Krankheitsentstehung und -behandlung Chemie und Seele keinen Widerspruch darstellen müssen, medikamentöse und psychotherapeutische Interventionen sind gleich notwendig und ergänzen sich. Sie betrachtet sich nicht als Konkurrenz zur Ergotherapie oder Sozialarbeit und beansprucht nicht, Psychotherapie zu sein.
In heutiger Lesart sieht sich PE den Anliegen von Recovery und Salutogenese/ Gesundheitsförderung verpflichtet. Patienten sollen kompetente Mitentscheider und Mitgestalter ihrer eigenen Behandlung werden können. Dass das dazu notwendige Krankheitswissen unter salutogenetischer Perspektive vermittelt wird, bedeutet, dass Patienten und Therapeuten nicht mehr (nur) die Defizite des Patienten wahrnehmen sondern auch dessen Ressourcen. Die Ressourcen gilt es zu entdecken, wertzuschätzen und zu erweitern und nicht mehr nur die Risikofaktoren für Krankheitsentstehung und -aufrechterhaltung in den Blick zu nehmen, mit dem Ziel, diese Faktoren möglichst ausschalten zu können. Das Wahr-nehmen von Ressourcen motiviert Kranke, ihr Schicksal selbst in die Hand zu nehmen, wodurch sie sich selbst als wirksam in der Krankheitsbewältigung erfahren können (Empowerment). Damit kann sich auch ihr Krankheitskonzepts ändern: Krankheit ist nicht mehr passiv zu erleiden und als Schicksal oder Strafe zu ertragen. Das weckt Hoffnung und entlastet emotional. Dem dient auch, dass emotionale Themen in der PE Raum bekommen, ebenso der Erfahrungsaustausch mit anderen Patienten. Im Rahmen der PE- Gruppen lässt sich erleben, dass man nicht allein ist, und dass es Handlungsalternativen zum bisherigen Handeln gibt. So können bei gelungener PE Patienten mit der Tatsache ihrer Erkrankung ausgesöhnt werden, sich für ihr Krankheitsbild interessieren und für eine konsequente Behandlung begeistern (S.54).
Damit Gesundheitsförderung in dieser Weise gelingt, bedarf es gemäß der allgemeinen Einführung Professioneller, die u.a. subjektive Nöte und Bedürfnisse von Patienten und Angehörigen besser wahrnehmen, die sensibel für deren Ressourcen sind und die ein partnerschaftliches Behandlungsbündnis aufbauen können (S.4ff). Letzteres erfordert im Rahmen der PE eine Didaktik, die den eigenen Wissensvorsprung mitteilt, Wissen aber gemeinsam erarbeitet, indem sie dialogisch orientiert ist und gruppeninteraktive Prozesse initiieren kann. Qualifikationsanforderungen und Funktionen werden für die unterschiedlichen Berufsgruppen entsprechend formuliert. Für Sozialarbeiter als PE-Therapeuten wird z.B. eine therapeutische Zusatzqualifikation verlangt, Pflegepersonen werden in der Rolle der Co- Therapeuten gesehen.
Im Kapitel über die pädagogische Perspektive in der PE werden von Christof Walther kritische Anfragen an die Praxis der PE gestellt (S. 56 ff), ohne dass er sich dabei auf bestimmte Krankheitsbilder bezieht. Er überprüft PE dahingehend, ob sie an Gesundheitsförderung ausgerichtet ist. Wenn sich (Psycho-)Edukation in der Logik der Gesundheitsförderung verortet und sich von educere (herausführen) und nicht von educare (erziehen) abgeleitet verstehen will – was allerdings sprachlich falsch sei – erfordert das laut Walther einen Blickwechsel. In den Blick kommen: Respekt vor den Entscheidungen des Patienten haben und in den Grenzen von Selbst- und Fremdgefährdung auch Entscheidungen zu ungesundem Verhalten akzeptieren (S. 62). In der Forschung muss eine solche Haltung seinen Ausdruck in der Auswahl der Evaluationskriterien finden.
Lernziele der Klienten (diesen Terminus gebraucht Walther) seien nicht automatisch gleichzusetzen mit Lehrzielen der Lehrenden, die schulmedizinisches Wissen weitergeben und einem standardisierten Vorgehen folgen. „Die kritische Frage… lautet also, ob und inwieweit die Übernahme der wissenschaftlichen Krankheitstheorie mitsamt ihren Handlungskonsequenzen als entscheidendes Kriterium für eine gelungene Krankheitsbewältigung durch den Klienten zu betrachten ist“ (S.61). Optimale Rezidivprophylaxe bedeutet nicht automatisch eine Verbesserung der Lebensqualität. Non- Compliance kann als Lernwiderstand und nicht als Krankheitszeichen oder mangelnde Krankheitseinsicht gesehen werden (S.59). So ergibt sich: während sich die PE gemäß ihrer Ziele und Arbeitsprinzipien im Rahmen der Gesundheitsförderung verorten will, steht der Nachweis dafür aus, dass das hinsichtlich aller Kriterien, die Gesundheitsförderung charakterisieren, sachlich eingelöst ist.
2. Den Krankheitsbildern angepasste Psychoedukation
Die oben gegebene Übersicht über die Kapitel macht deutlich, dass sich Psychoedukation nicht mehr auf ihre primäre Heimat, die Psychiatrie, und darin speziell auf schizophrene Störungen, beschränkt, sondern dass sie inzwischen im psychosomatischen, neurologischen und sogar im somatischen Bereich Fuß gefasst hat.
Die Binnengliederung der störungsspezifischen Kapitel ist bestimmt durch das vorhandene Wissen über die jeweilige Störung. Das jeweilige Krankheitsbild wird einleitend beschrieben (teilweise werden auch Krankheitsentstehung, Epidemiologie, Verlauf, Prognose ausgeführt) sowie der aktuelle Stand der jeweiligen psychoedukativen Interventionen und ihrer Akzeptanz. In Mustermanualen wird aufgezeigt, wie die psychoedukative Arbeit verläuft, 8-16 Sitzungen werden als normal betrachtet. In den Manualen werden die zugrundeliegenden Arbeitsprinzipien, die Themenschwerpunkte sowie der organisatorische Rahmen ausgeführt. Konkretisiert wird das Vorgehen zumeist an problemspezifischen Beispielen, in Form von Fallvignetten bzw. von Interaktionsszenen aus den Manualen (z.B. geht es um den Umgang mit Medikamenten oder um Interaktionen im Zusammenhang mit sog. Krankheitsuneinsichtigkeit). Medien und Materialien werden vorgestellt. Abbildungen und Tabellen verdeutlichen die Logik des Manualaufbaus oder des Problemverständnisses oder die Verortung von PE in der Gesamtbehandlung. Die einzelnen Kapitel sind für sich allein verständlich, allgemeine psychoedukative Grundsätze finden sich störungsspezifisch gewendet in jedem Kapitel.
Evaluationsergebnisse der Arbeit mit den vorgestellten Manualen, aber auch solche aus internationalen Studien und Metaanalysen werden vorgetragen, soweit sie abgeschossen sind, was aber noch nicht durchgängig für alle Störungen der Fall ist.
Die Literaturangaben incl. Onlinequellen verweisen auf die Manuale und auf die den Text fundierenden (theoretischen und methodischen) Erörterungen und ggfs. auf Ratgeberliteratur, die Patienten zum Selbststudium empfohlen werden kann.
Für die jeweilige Störung werden notwendige Konzeptanpassungen und Schwerpunktsetzungen sorgfältig erörtert. Für auf den ersten Blick unerwartete Indikationsgebiete werden Bedingungen präzisiert. So wird z.B. PE nur für die Patienten mit Alzheimerdemenz angeboten, bei denen die kognitiven Einschränkungen noch geringgradig sind (vgl. S. 101). Im Rahmen der Wohnungslosenhilfe richtet sich das niederschwellige Programm „gesund-sein“ an Menschen, die in den Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe leben, in denen bereits regelmäßig sozialarbeiterische Hilfsangebote gemacht werden (S. 435). Um eine Veränderungsmotivation zur Aufnahme einer psychodynamischen Therapie bei Maßregelpatienten in einer Entziehungsanstalt zu erreichen, wurde psychoedukativ psychoanalytisches Grundwissen vermittelt (S.548ff).
Bezogen auf die jeweilige Störung muss auch das Setting angepasst werden. Bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko muss das Gruppensetting durch ein Einzelsetting ersetzt werden. Nach wie vor sind hier die „falsch Positiven“ zu bedenken; die Behandlung und auch die PE von Prodromen hat sich mit den Übergangsraten auseinanderzusetzen (S.151ff). Da Krankheiten beziehungsgestaltend wirken, wird vertreten, auch mit den Angehörigen zu arbeiten. Das geschieht parallel bifokal, in jeweils getrennten Gruppen. Es gibt aber auch Ansätze, in denen mit Patienten und ihren Angehörigen zusammen gearbeitet wird. Die Durchführung stößt auf strukturelle Hindernisse, die Arbeit ist komplex, zeit- und personalintensiv (S. 440).
3. Finanzierung und Implementierung
Versorgungsrealität ist, dass PE geringer genutzt wird, als es ihrem, in Evaluationsstudien nachgewiesenen, therapeutischem Erfolg entspricht. Auch unter Kostengesichtspunkten erweist sie sich als effektiv.
In Kliniken ist PE vergleichsweise besser vertreten als im ambulanten Bereich (S. 85 ff). Die Finanzierung wird ambulant im Rahmen der integrierten Versorgung ermöglicht, in der ambulanten nervenärztlich- psychiatrischen Versorgung ist sie nicht gesichert.
Diskussion
Es wird erwartet, dass die PE zum pauschalierenden Entgeltsystem in der Psychiatrie und Psychosomatischen Medizin (PEPP) deren Implementierung erleichtert. Die PEPP soll die stationäre und ambulante Finanzierung absichern. Das stellt eine nur auf PE bezogene rein funktionale Argumentation dar.
Beim Lesen der Manuale wird deutlich, dass die im ersten Abschnitt dieser Rezension vorgestellten Prinzipien der Gesundheitsförderung abhängig vom jeweils behandelten Thema, vom Krankheitsbild und der jeweiligen Belastbarkeit bzw. Stabilität des Patienten (S.41) – mehr oder weniger eingehalten werden sollen bzw. können.
So können salutogenetische Konzepte im Rahmen der Rehabilitation schizophrener Patienten deshalb im Vordergrund stehen, weil hier andere inhaltliche Schwerpunkte als bei an Schizophrenie ersterkrankten Patienten zu setzen sind. Es geht primär um „eine Verbesserung oder Stabilisierung funktionaler Einschränkung und Aktivitäten sowie eine Förderung gesellschaftlicher Teilhabe“ (S. 185 ff). Dagegen sind bei akuten und chronischen schizophrenen Erkrankungen spezifische Wirkfaktoren der PE an Compliance ausgerichtet, um medikamentöse Behandlungsabbrüche zu vermeiden und Rückfällen vorzubeugen, so z.B. Bäuml et al : „Krankheitseinsicht und Compliance verbessern“, „Einsicht in die Krankheit und erforderliche Behandlungsmaßnahmen bringen“, „eine klare schulmedizinisch orientierte Grundhaltung der Therapeuten als Orientierungshilfe und gleichzeitig Respekt und Achtung vor subjektiven Einzelmeinungen“ (130f) oder „grundlegende dysfunktionale Überzeugungen verändern“ ( S.123), gemeint ist Krankheitsuneinsichtigkeit. Im Rahmen von PE im Medikamentenmodul des Manuals „ Psychoedukative Familienintervention bei schizophrenen Psychosen“ (S. 163 ff) wird dann z.B. das Wissen um die prophylaktische Wirkung von Neuroleptika in Form eines Quiz weitergegeben in dem nach Rückfallwahrscheinlichkeit bei vorhandener bzw. bei fehlender Medikamenteneinnahme gefragt wird (S. 171), der Therapeut bestätigt das schließlich erratene Ergebnis von 20% bzw. 80%. Es kann den Texten nicht entnommen werden, ob darüber hinaus den Patienten auch andere Untersuchungsergebnisse mitgeteilt werden, z.B. über die neurotoxischen Effekte von Neuroleptika. Oder über den regulierenden Einfluss auf Transmitterprozesse im Gehirn, den nicht nur Psychopharmaka, sondern auch therapeutische Gespräche haben. Und was beides für die Medikamenteneinnahme bedeutet. Solche Informationen könnten weitere Überlegungen und Fragen bei den Patienten auslösen.
Anders sind Zielsetzungen der PE z.B. bei Persönlichkeitsstörungen formuliert, es geht um selbstreflexive Fähigkeiten und um die Förderung von psychosozialen Kompetenzen in einem interaktiven Lernprozess (S.395ff).
Der Begriff Compliance impliziert, dass ein Patient allein für die Kooperation Verantwortung trägt (der Begriff wird im Handbuch fast immer gebraucht), während Adhärenz meint, dass Patient und Professioneller gemeinsam Verantwortung tragen (im Handbuch taucht dieser Terminus selten auf).
So entsteht der Eindruck: dass schulmedizinisches Wissen vermittelt werden soll, ist für bestimmte Krankheitsbilder gesetzt, das geschieht didaktisch durchdacht in der Logik der Gesundheitserziehung, um Compliance zu sichern; wenn es um Aspekte von Krankheitsverarbeitung und -bewältigung, die über die medizinische Basis hinaus wichtig sind, und wenn es um emotionale Themen geht, werden diese in der Logik der Gesundheitsförderung bearbeitet.
Das Handbuch zeigt, dass ihre Ziele aus anderer fachlicher Perspektive befragt werden können.
Fazit
Die Informationen des Handbuchs über PE wenden sich an Professionelle in Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie.
PE macht bei allen relevanten psychischen Störungen und bei solchen im organischen und psychosomatischen Bereich in den akuten und chronischen Phasen der Erkrankung, für Patienten und Angehörige nachweislich Sinn, was sich verstärkt, wenn sie, wie es das Selbstverständnis der PE impliziert, in einen Gesamtbehandlungsplan integriert ist. Für möglicherweise prodromale Krankheitsstadien ist sie, mit entsprechender Zurückhaltung bzgl. einer Erkrankungsvorhersage angeboten, hilfreich.
PE ermöglicht nachweisbar Patienten ein besseres Zurechtkommen im heutigen Versorgungssystem und effektivere Hilfeannahme und Selbsthilfe und sogar Empowerment. Daher hat sie die Prädikate leitliniengerecht und evidenzbasiert erhalten.
Die Vielfalt der Anwendungsfelder, der Ideenreichtum, die Fülle der Reflexionen und Modifikationen der PE auf Basis der Berufserfahrung der AutorInnen und in Anpassung an die jeweilige Störung, die im Handbuch berücksichtigt wird, kann diese Rezension nur benennen, sie kann sie aus Platzgründen aber nicht im Einzelnen nachvollziehbar darstellen. Es ist anregend, das Handbuch zu lesen, weil ihre Inhalte durchdacht, differenziert, gut strukturiert und anschaulich angeboten werden.
Auf dieser Grundlage können Leser ein konkretes Bild über PE gewinnen, über ihre unterstützende Funktion und darüber, inwieweit es dabei um Gesundheitserziehung oder -förderung, um Compliance oder Adhärenz geht, was eine Auseinandersetzung mit der PE ermöglicht.
Rezension von
Prof. Dr. Angelika Franz
Evangelische Hochschule für Soziale Arbeit Dresden
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