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Andreas Heinz (Hrsg.): Psychische Gesundheit

Cover Andreas Heinz (Hrsg.): Psychische Gesundheit. Begriff und Konzepte. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2016. 180 Seiten. ISBN 978-3-17-029936-8. D: 24,00 EUR, A: 24,70 EUR, CH: 34,50 sFr.

Reihe „Horizonte der Psychiatrie und Psychotherapie – Karl Jaspers-Bibliothek“ (Hrsg.: Andreas Heinz, Matthias Bormuth, Andreas Heinz, Markus Jäger.
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Thema

Der Versuch, Gesundheit zu definieren, ist nicht neu. Mindestens seit 1946 wird er – in der Definition der Weltgesundheitsorganisation – unternommen, ist aber bis heute noch nicht völlig überzeugend gelungen. Gesundheit soll mehr sein als die bloße Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen. Was aber sind die Kriterien für ein „vollständiges körperliches, geistiges und soziales Wohlergehen“ (WHO)? Das versucht der Band zu erarbeiten und ist sich dabei bewußt, dass der Gesundheitsbegriff – bei der WHO gleichsam ungewollt, und wohl häufig deswegen kritisiert – nicht ohne Auseinandersetzung mit dem Krankheitsbegriff auskommt. Ethische Implikationen und soziale Kontexte müssen einbezogen sein, um die es vor und seit Jahrzehnten in der Auseinandersetzung mit dem psychiatrischen Krankheitsbegriff und seinen gesellschaftlichen Funktionen ging und geht.

Autor

Prof. Dr. med. Dr. phil. Andreas Heinz ist seit 2002 Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Campus Charité Mitte der Charité-Universitätsmedizin in Berlin.

Entstehungshintergrund

Der Autor ist Verfasser zahlreicher Publikationen und Mitherausgeber des Lehrbuchs „Praxis der interkulturellen Psychiatrie und Psychotherapie. Migration und psychische Gesundheit“ (2010). Seine philosophische Dissertation erschien 2014 im Suhrkamp/Insel-Verlag unter dem Titel „Der Begriff der psychischen Krankheit“. Der vorliegende Band schließt daran an und geht seinerseits auf eine unveröffentlichte Magisterarbeit aus dem Jahr 1994 zurück.

Aufbau

Nach einem Vorwort, in dem zunächst Diskussionen und Einwände zum vorangegangenen Band „Psychische Krankheit“ erörtert werden, gliedert sich der Band in drei Teile:

  1. In Kapitel 1 wird ein Überblick über verschiedene Ansätze und Definitionen zu psychischer Krankheit gegeben.
  2. Kapitel 2 referiert dann, welche Inhalte und Begriffe von psychischer Gesundheit den verschiedenen psychotherapeutischen Schulen bzw. ihren Therapiezielen zugrunde liegen, bevor dann
  3. in Kapitel 3 versucht wird herauszuarbeiten, welche Kriterien psychischer Gesundheit diesen gemeinsam sind und verallgemeinert werden können.

Inhalt

Wohl die ältesten Versuche setzten daran an, psychische Krankheit am Begriff physischer Krankheit zu orientieren, was dem Autor nach anhaltend eine in der Psychiatrie „stark vertretene Richtung“ (S.17) sei. Das verschiebe zunächst aber nur das Definitionsproblem auf eine andere Ebene, wo es im Wesentlichen die gleichen Abgrenzungs- und Definitionsprobleme gebe und selbst bei Vorhandensein neurobiologischer Korrelate keineswegs (naturwissenschaftliche) Kausalitätsprobleme gelöst seien. Daher werde auch dann häufig bzw. bei bestimmten Autoren auf Durchschnittsnormen ausgewichen, nach denen sich entscheiden lasse, welches hiervon abweichende Verhalten als psychisch krank oder gesund gelten solle. Dann aber seien z.B. Deserteure zur Zeit des Nationalsozialismus als geisteskrank zu klassifizieren. Auch Gleichsetzungen von Natur und Kultur seien mit ähnlichen Beispielen widerlegbar (S. 20), das Kriterium Norm also inakzeptabel. Solle eine solche Willkürlichkeit vermieden werden, indem z.B. Krankheit aus Sicht der betroffenen Menschen als Schmerz, Beeinträchtigung oder drohender Tod bzw. deren jeweilige Risiken definiert werden (was der Autor in einer ersten Annäherung teilt), werde in der Folge wiederum ein Verweis auf allgemeine menschliche Normen notwendig, welche dann zwar nicht vorgeblich per se gegeben seien, aber dann einer durch Wertsetzung definierten Norm bedürften. Wie, wer und auf welche Weise solle entscheiden, wie zwischen rationaler bzw. realitätsgerechter Überzeugung und Wahn unterschieden werden könne (S. 49). Während in der Jurisprudenz die Willensfreiheit bzw. deren Verlust nach wie vor eine Rolle spiele, habe die Auseinandersetzung damit, dass Verhaltensweisen stets im Lichte zeitgenössischer Theorien erklärt wurden, dazu geführt, dass der Begriff des Willens bzw. der Willensfreiheit fast gänzlich aus der Psychiatrie verschwunden sei. Worum es hierbei gehe, nämlich die „Einbuße an Flexibilität oder Vielfalt von möglichen Verhaltensweisen, mit denen in bestimmten Situationen reagiert werden kann“ (S. 46), habe, im Gegensatz zu psychischer Krankheit, für die psychische Gesundheit „somit offenbar etwas mit der Fähigkeit zu tun, sich flexibel zwischen verschiedenen Handlungsalternativen entscheiden zu können“ (S. 46).

Es zeichnet den Ansatz des Autors aus, dass er an dieser Stelle eine „pragmatische Wende“ vornimmt und in einem nächsten Schritt fragt, ob – statt zirkulär die Leitsymptome psychischer Krankheiten aus einem bestimmten Menschenbild abzuleiten – diese (von Karl Jaspers und nachfolgend in Psychotherapie-Manualen aufgelisteten) Leitsymptome „als Beeinträchtigung überlebensrelevanter Funktionsfähigkeiten verstanden werden können, die in unterschiedlichen Lebenslagen und Kontexten für die Lebensfähigkeit des Menschen notwendig sind“ (S. 56). Dies führt ihn dazu, dass Störungen dieser Funktionen das notwendige Ausgangskriterium einer Definition psychischer Krankheit seien. Damit es sich darüber hinaus um eine klinisch relevante Erkrankung handele, müsse hinzukommen, dass es sich für die jeweilige betroffene Person um einen nachteiligen Zustand handele, bei dem zwischen individuellem Leid und der Beeinträchtigung der sozialen Teilhabe unterschieden werden müsse. Das erste Kapitel endet damit, dass diese drei Ebenen von Krankheit bzw. Krank-Sein mit ihren im Englischen unterschiedlichen Begriffen (disease, illness, sickness) zum Bestandteil der Definition gemacht werden: „Nur wenn Krankheitssymptome im Einzelfall von Leid oder einer massiven Beeinträchtigung der sozialen Teilhabe begleitet sind, sollte man von einer klinisch relevanten Erkrankung sprechen“ (S. 59).

Kapitel 2 ist ein dichtes Kompendium der psychotherapeutischen Theorien hinsichtlich der Frage ihres zugrunde liegenden Gesundheitsbegriffes, indem aufgearbeitet wird, was deren jeweilige Therapieziele sind. Im Anschluss werden noch einige empirische Studien zur Stressbewältigung von Schizophrenen im Vergleich zu Gesunden referiert. Das Kompendium vermag der Rezensent nicht noch kürzer zu verfassen oder wiederzugeben. Daher beschränkt er sich hier darauf, wiederzugeben, was der Autor als Gemeinsamkeiten aus Psychoanalyse, Gesprächspsychotherapie und Verhaltenspsychologie herauskristallisiert: Alle zielten darauf ab, vielfältige, ‚situationsangemessene‘ Verhaltensweisen zu ermöglichen. Hierbei ließen sich als gemeinsame Ziele psychotherapeutischen Handelns und damit als Kriterien psychischer Gesundheit bezeichnen: Einsicht, Selbstvertrauen und Verhaltensvielfalt (S. 81).

In Kapitel 3 werden die so gewonnenen Kriterien psychischer Gesundheit näher ausgeführt und diskutiert. Das Kriterium vielfältiges und flexibles Verhalten sei zwar intuitiv sofort eingängig, aber weder quantifizierbar noch für sich allein genommen hinreichend. Vielmehr spielten „weitere Faktoren wie die Zugänglichkeit der eigenen und fremden Erfahrungen und Haltungen (…) eine wesentliche Rolle für deren Zuschreibung“ (S. 95). So sollte „der schrankenlose Opportunismus eines Mitläufers und Mittäters kein Kennzeichen seelischer Gesundheit sein“. Gerade in Abgrenzung hierzu müsse als weiteres Kriterium das nachvollziehende Verstehen eines Mitmenschen hinzukommen (S. 96). Damit „vielfältige und flexible“ Verhaltensweisen überhaupt zur Anwendung kommen, ist die Effektivitätserwartung erforderlich, auch als ‚Selbstvertrauen‘ bezeichnet. Diese erfülle eine wesentliche Funktion als Bedingung flexibler Handlungsweisen (S. 97), was allerdings voraussetze, „dass Selbstvertrauen in unserer Gesellschaft als Resultat gelungener Handlungen des Individuums auftreten kann“, was ohne Veränderung der gesellschaftlichen Gegebenheiten oder ohne therapeutische Prozesse jedenfalls nach Auffassung einiger Autoren unmöglich sei (S. 101). Einfühlendes Verstehen und Fähigkeit zur Einsicht hätten Vorteile als Kriterien seelischer Gesundheit; diese würden auch jenen Menschen seelische Gesundheit „zugestehen, die ihre Stimmungen. Antriebe und Vorstellungen kaum verbalisieren“ (S. 106). Nachteilig am Begriff Einfühlung sei hingegen, dass es „kein objektivierendes und allgemeingültiges Kriterium der ‚Richtigkeit‘ oder ‚Echtheit‘ eines wahrgenommenen seelischen Vorgangs“ gebe (S. 107). ‚Nachvollziehendes Verstehen‘ sei also eine Grundbedingung seelischer Gesundheit, finde seine Grenze aber in der Anerkennung der Individualität und Würde des Anderen (S. 116). Flexibilität, vielfältiges Verhalten, Selbstvertrauen und nachvollziehendes Verstehen könnten also „nur gemeinsam als Grundlagen mitmenschlicher Handlungsfähigkeit und damit als Kriterien seelischer Gesundheit benannt werden. Sie bedingen und begrenzen sich dabei wechselseitig in verschiedener Hinsicht“ (S. 118). Der Autor will der stets gegebenen Gefahr, dass Gesundheitsbegriffe zur Ausgrenzung von Menschen missbraucht werden, dadurch entgehen, dass er vorschlägt, diese Kriterien auf die zu ihrer Aufrechterhaltung nötigen ‚Grundlagen‘ zu beschränken, eine weitergehende Festschreibung ‚gesunder‘ Verhaltensweisen zu vermeiden und die individuelle Ausgestaltung der jeweiligen Lebenswege zu respektieren (S. 118f.).

Diskussion

Das Anliegen des Autors, am Begriff psychische Gesundheit zu arbeiten, und die Weise, in der er dies mit Hilfe einer breiten Palette philosophischer und psychotherapeutischer Literatur vornimmt, ist unterstützenswert, denn offenbar gibt es auch nach Jahrzehnten entsprechender Literatur noch immer einen Bedarf dafür. Hervorzuheben ist seine Sensibilität gegenüber den betroffenen Menschen und gegenüber den Abgrenzungsproblemen von psychischer Gesundheit und Krankheit angesichts des vielfältigen Missbrauchs von Krankheits- und Verhaltens-Etiketten. In der „pragmatischen Wende“, dem Sprung über klinisch relevante Symptome, liegt ein praktischer Vorteil, der aber möglicherweise auch Grenzen einer Verallgemeinerbarkeit zu einer allgemeinen Theorie psychischer Gesundheit andeuten mag. Dies geht einher damit, dass Theorien von Gesundheit, die nicht zentral auf psychische Gesundheit bzw. Krankheit ausgerichtet sind, nur am Rande vorkommen, wie die Widerstandsressourcen in Antonovskys Modell der Salutogenese oder die Resilienzfaktoren, die durchaus auch als Bausteine psychischer Gesundheit geprüft werden könnten.

Fazit

Es handelt sich um ein Kompendium, das als lesenswerter Diskussionsbeitrag zur Lektüre empfohlen werden kann, welcher auch hilfreich für Diskussionen um die bisherige und zukünftige Entwicklung der entsprechenden Definitionen in den Klassifikationssystemen ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation und dem diagnostischen und statistischen Leitfaden psychischer Störungen (DSM-5 von 2013; deutsch: 2014) der American Psychiatric Association sein dürfte.


Rezensent
Prof. Dr. Thomas Elkeles
bis 2018 Hochschule Neubrandenburg, FB Gesundheit, Pflege, Management
Homepage www.hs-nb.de/ppages/elkeles-thomas
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Zitiervorschlag
Thomas Elkeles. Rezension vom 27.10.2016 zu: Andreas Heinz (Hrsg.): Psychische Gesundheit. Begriff und Konzepte. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2016. ISBN 978-3-17-029936-8. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/20919.php, Datum des Zugriffs 25.08.2019.


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ISSN 2190-9245

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