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Wolfgang Putz, Beate Steldinger: Patientenrechte am Ende des Lebens

Cover Wolfgang Putz, Beate Steldinger: Patientenrechte am Ende des Lebens. Verlag C.H. Beck (München) 2016. 6. Auflage. 318 Seiten. ISBN 978-3-406-68753-2. 16,90 EUR.

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Thema

Patientenverfügungen, d. h. Festlegungen von Erwachsenen, wie sie bei dauernder Bewusstlosigkeit, Entscheidungsunfähigkeit, oder im Koma durch Unfall oder Erkrankungen – noch – medizinisch behandelt werden wollen und Fälle, bei denen über den Patientenwillen gestritten wird, sind nach wie vor ein großes Thema in den Medien. Terri Schiavo z. B in Amerika, dieser Name wird vielen im Gedächtnis bleiben. Es ging darum, ob sie weiter künstlich ernährt werden sollte, wie die Eltern, auf Besserung hoffend, wollten, oder ob sie, wie der Ehemann wollte, an ihrer Gehirnschädigung nach Abbruch der künstlichen Ernährung sterben dürfe, was ihrem oft geäußerten Wunsch entsprechen würde. Der Streit darüber beschäftigte die Gerichte sieben Jahre lang, selbst George W. Bush mischte sich ein. Als sie 2005 dann sterben durfte, hatte sie 15 Jahre lang im Wachkoma gelegen. https://de.wikipedia.org/wiki/Terri_Schiavo.

Autor und Autorin

Die Autoren sind Fachanwälte für Medizinrecht in München, Wolfgang Putz seit 1977, Beate Steldinger seit 1978. Die Kanzlei kann als DIE Kanzlei auf diesem Gebiet gelten. „Durch ihre Veröffentlichungen und Gerichtsverfahren haben sie höchstrichterliche Grundsatzentscheidungen herbeigeführt und die gegenwärtige Rechtslage zu diesem Thema erheblich mitgeprägt.“ (Buchrückseite) Putz war u. a. Mitglied der Enquete-Kommission des Deutschen Bundestags in der Vorbereitung des Patientenverfügungsgesetzes. Er und Steldinger sind Berater von Krankenhäusern, Krankenversicherungen, Patientenorganisationen und medizinischen Fachredaktionen. In den Gerichtsverfahren waren sie immer die ‚Anwälte des Patienten‘. Durch Vorträge, Lehrtätigkeit und sg. „Sterbemandate“, also als Anwälte der Patienten (!), machte sich die Kanzlei seither einen Namen und hat inzwischen – bis Januar 2016 – „mehrere hundert“ solcher Mandate vertreten und begleitet. (www.putz-medizinrecht.de/wir-ueber-uns.html, Abruf 06. 10. 2016)

Entstehungshintergrund

Seit 1984 beschäftigt sich die Kanzlei mit Fragen zu den Patientenrechten am Ende des Lebens. Der Bundesgerichtshof (BGH) hatte in diesem Jahr ein Aufsehen erregendes Urteil gesprochen, das so genannte Wittig Urteil. Damit wurde der Hausarzt Dr. Wittig vom Vorwurf der Tötung durch Unterlassung freigesprochen. Er hatte den Willen seiner Patientin gekannt, dass sie nach dem Krebstod ihres Mannes nicht mehr weiterleben, sondern auch sterben wollte, um wieder mit ihm vereint sein zu können. Er traf sie bei einem Suizidversuch noch lebend aber bewusstlos an und fand ihre Mitteilungen an ihn, in denen sie diesen Willen auch niedergeschrieben hatte. Er respektierte diesen Willen und hatte demzufolge keine lebensrettende Maßnahmen ergriffen und veranlasst. (Vgl. Wolfgang Putz und Elke Gloor: „Sterben dürfen“, Hoffmann und Campe, Hamburg 2011, S.7f)

1984 wurde auch die Magensonde zur künstlichen Ernährung entwickelt, die wesentlich die Angst vor dem „Hängen an Schläuchen“ hervorgerufen hat und die danach „zu einer Selbstverständlichkeit in der Alten- und Krankenpflege geworden [war oder noch ist]. Ohne die PEG [perkutane, endoskopische Gastrostomie] gäbe es auch kein sich über viele Jahre hinziehendes Dauerkoma“ (S. 9). Im Jahr 2000 seien ca. 140.000 Magensonden gelegt worden, 2011 sei ein Fall bekannt geworden, bei dem dies 32 Jahre lang so gewesen sei (vgl. ebd.).

Aufbau

  • Im 1. einführenden Kapitel geht es um „Sterben einst und jetzt“, „Die PEG – eine Erfindung, die die Welt veränderte“, „Wirtschaftliche Interessen rund um den Tod“, „Vier Fälle aus der Praxis“ und um die Fragen „Recht auf Leben – Recht auf Sterben – Pflicht zu leben?“
  • Das 2. Kapitel „Leben verlängern oder Sterben zulassen“ schildert die Rechtslage: „Behandlung nach Indikation“ und „Behandlung nach dem Willen des Patienten“, fragt „Wer muss das Sterben zulassen?“ und beschreibt „Strategien“ zur Um- und Durchsetzung des Patentenwillens, wie ihm also „Ausdruck und Geltung“ verschafft werden kann – so die Formulierung in § 1901a BGB.
  • Das 3. Kapitel „Vorsorge für Krankheit und Sterben“ erläutert notwendige Überlegungen zur „Bestimmung eines Vertreters“ durch eine Vollmacht oder Betreuungsverfügung und zum „Regelungsinhalt der Patientenverfügung“.
  • Das 4. Kapitel, „Medizinische Grundlagen“, erläuter die Begriffe „Kurative – Palliative Medizin“, „Formen der Lebensverlängerung“, „Hirntod: Großhirn, Stammhirn, Gesamthirn“ und „Apallisches Syndrom – Koma – Wachkoma – Kommunikationsverlust.“
  • Im 5. und letzten Kapitel geht es um die „Rechtsgrundlagen“. Dargelegt wird, was bei den „Formen der Sterbehilfe“ gemeint ist, welche „Grundrechte des Grundgesetzes“ gelten und was die „Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung vom 21. 1. 2011“ besagen.
  • Im Anhang finden sich u. a. Gesetzestexte, Verlautbarungen der Bundesärztekammer, in Auszügen gerichtliche Entscheidungen, die seit 1984 die herrschenden Meinung festigten, „Rechtsgrundlagen einer medizinischen Behandlung: Indikation und Patientenwille“, Bemerkungen zu „Mustern für Patientenverfügungen und Vorsorgevollmacht“, ein wegweisendes juristisches Gutachten zur Gesamtthematik und natürlich auch Formulare. Das detaillierte Inhaltsverzeichnis und das Sachverzeichnis erleichtert die Orientierung.

Inhalt

Es geht um die Darlegung – nicht die Interpretation! – dessen, was das Gesetz zur Patientenverfügung in den §§ 1901a und 1901b BGB besagt, sowie in § 1904 BGB, in dem geregelt ist, dass es nur bei Dissens zwischen Arzt und Vertreter des Patienten einer gerichtlichen Überprüfung bedarf und zwar ‚nur‘ zu der Frage, ob der Wille des Patienten ‚richtig‘ ermittelt wurde. Aus dem Patientenrechtegesetz, den §§ 630a bis 630h BGB sind hier besonders relevant die §§ 630a (Behandlung nach geltenden (Fach)Standards), 630d (Notwendigkeit der Einwilligung) und 630e (Notwendigkeit umfassender, verstehbarer Aufklärung)

Diese 6 Paragraphen sind im Anhang des Buches auf knapp 3 Seiten abgedruckt. Der Sprache von Juristen und Gesetzestexten wird oft nachgesagt, sie sei schwer verständlich. Für diese Paragraphen gilt dies nicht. Was z. B. ist schwer verständlich beim 2. Absatz des § 1901a BGB: „Liegt keine Patientenverfügung vor oder treffen die Festlegungen einer Patientenverfügung nicht auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu, hat der Betreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen und auf dieser Grundlage zu entscheiden, ob er in eine ärztliche Maßnahme […] einwilligt oder sie untersagt. Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berücksichtigen sind insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten.“ Und der folgende 3. Absatz bestimmt kurz und bündig: „Die Absätze 1 und 2 gelten unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung des Betreuten.“ (S. 251 f.)

Die Ausführungen hierzu umfassen 206 Seiten, darunter veranschaulichende Fälle aus der eigenen Erfahrung und Passagen aus Entscheidungen der oberen Gerichte, des BGH und des Bundesverfassungsgerichts. Sie sind in einer sehr verständlichen Sprache abgefasst und so, dass die Inhalte auch für sg. juristische Laien gut nachvollziehbar sind.

Knapp drei Seiten mit sechs Paragraphen und dann 206 Seiten Ausführungen dazu. Was für eine Relation!

Bis am 1. September 2009 das Patientenverfügungsgesetz, also die drei oben genannten Paragraphen in Kraft traten, war es immer wieder zu Konflikten und Kontroversen gekommen. Putz und Steldinger schildern diese und zeigen, wie der BGH sie entschieden hat und wie diese Entscheidungen vom Deutschen Bundestag „in Paragraphen gegossen“ wurden. Es ging und geht auch immer noch um Fragen wie: wann ist eine Patientenverfügung verbindlich – nur in der Sterbephase? – NEIN! oder in jeder Krankheitsphase, u. U. auch schon ‚kurz‘ nach der Diagnose? – JA! Ist das Abschalten des Beatmungsgeräts „aktive Sterbehilfe“ und also verboten? – NEIN! Sind einmal mündlich geäußerte „Behandlungswünsche“ genau so bindend wie eine schriftliche Verfügung? – JA! Ist „künstliche Ernährung“ eine „medizinische Maßnahme“? – JA! oder gehört das zur „gebotenen Basisversorgung“ – NEIN! BGH Entscheidungen verschafften seit 1984 in ständiger Rechtsprechung dem Patientenwillen immer wieder die entscheidende Rolle. Wenn also der Abbruch z. B. der künstlichen Ernährung vom Willen des Patienten getragen wird, ist das nicht als Tötung strafbar. Untere Gerichte hatten immer wieder andere Aspekte solcher Situationen für wichtiger gehalten als den Patientenwillen, also als sein Grundrecht auf Selbstbestimmung.

Denn darum geht es: das Selbstbestimmungsrecht bei medizinischen Behandlungen aus Artikel 2 Grundgesetz: „freie Entfaltung der Persönlichkeit“ und „körperliche Unversehrtheit.“ „Von Ärzten war vor Inkrafttreten des Patientenverfügungsgesetzes […] immer zu hören, Juristen hätten ja gar keine spezifischen Vorschriften […] für die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen […] Man müsse ja ‚notgedrungen‘ auf das Grundgesetz zurückgreifen. Das war und ist falsch: Die wichtigste Säule unserer Rechtsordnung ist das Grundgesetz mit den Grundrechten. Alle anderen Gesetze werden hieran gemessen. […] [Sie] geben dem Patienten das Recht, selbst über sich, sein Leben und sein Sterben frei zu bestimmen.“ (S. 24 f.) Die einzuholende Einwilligung in eine medizinische Maßnahme, jetzt § 630d BGB, ist also nicht irgendein Paragraph, sondern resultiert aus diesem Selbstbestimmungsrecht, aus unserer Verfassung.

Diese Rechtslage zeige sich etwa daran, dass die Beihilfe zum Suizid nicht strafbar ist und daran, dass Zeugen Jehovas eine Bluttransfusion ablehnen ‚dürfen‘, selbst wenn das ihren Tod bedeutet. Dies ist seit vielen, vielen Jahren „oberster Grundsatz der Rechtsprechung im Arztrecht: der Patient darf selbst bestimmen, was er will. Auch ‚unvernünftige‘ Entscheidungen binden den Arzt. So hat es der Bundesgerichtshof in Fortführung der Rechtsprechung des Reichsgerichts aus dem Jahr 1894 (RGSt 25, 375) in seiner Entscheidung BGHSt 11, 111 formuliert“ (S. 43), seit also, in Worten, acht-zehn-hundert-vier-und neunzig.

Und Putz und Steldinger stellen einen zweiten Grundsatz heraus, der in der gesamten Debatte kaum beachtet werde, dass nämlich, bevor nach dem Patientenwillen gefragt werde, zuerst nach der medizinische Indikation für die vom Arzt „angebotene“ Behandlung gefragt werden muss. Es darf ohne Indikation keine Behandlung geben, auch keine ohne Einwilligung des Patienten. Ersteres verstößt gegen das Arztrecht und überhaupt gegen die ärztliche Ethik, letzteres gegen das Grundrecht des Patienten und wäre als Körperverletzung strafbar. (Vgl- S. 33 ff.)

Diese Rechtslage zu kennen, sei auch wichtig für diejenigen, die man zum legitimierten Vertreter, seinem Bevollmächtigten, per Vollmachterteilung bestimmt, oder gegebenenfalls in einer Betreuungsverfügung als Betreuer vorschlägt. Die Auswahl dieser Person solle man sich gut überlegen, denn sie müsse u. U. auch gegenüber einem Chefarzt dem Willen des Patienten „Ausdruck und Geltung verschaffen“ und dürfe nicht unsicher werden bei der Frage: wollen Sie Ihre Mutter verhungern lassen? (Vgl. dazu S. 108 ff)

Diskussion

„Rechtsratgeber werden […] neu aufgelegt, wenn die Rechtsprechung oder der Gesetzgeber die Rechtslage verändert haben. Hier ist es umgekehrt: Die in diesem Buch seit der ersten Auflage 2004 dargestellte Rechtslage hat sich nicht verändert. Nur haben der Bundestag als Gesetzgeber und der Bundesgerichtshof […] die Rechtslage zum einen ‚in Paragraphen gegossen‘, zum anderen höchstrichterlich bestätigt“ (S. VII). So beginnt das Vorwort der Autoren zur 6. Auflage im Januar 2016.

Warum ist es so schwierig, der dargestellten, vergleichsweise einfachen Rechtslage für Entscheidungen am Ende eines Lebens zu akzeptieren, dem Sterben seinen Lauf zu lassen und stattdessen beste palliative Medizin und Pflege zu leisten – wenn dies vom Willen des Patienten getragen ist?

Jeder weiß doch und dazu braucht es keinen Rechtsratgeber, dass vor einer Operation zwei Schriftstücke unterschrieben werden müssen: Mit dem einen bestätigt man, dass man aufgeklärt wurde, hoffentlich verständlich. Das meint: es wurde einem erklärt, warum die vorgesehene Operation für einen jetzt das Richtige ist und Chancen bietet, trotz eines gewissen Risikos. Das ist die Indikation für diese Operation. Und mit dem zweiten Schriftstück willigt man ein. Wurde schon einmal jemand – außer im Notfall – ohne diese Unterschriften operiert oder auf den OP Tisch gezwungen, oder zur Dialyse, bzw. deren Fortsetzung, oder zu einer weiteren Chemotherapie? Nicht einmal die künstliche Ernährung – „Zwangsbehandlung“ – der sich im Hungerstreik befindenden RAF Terrorristen konnte ‚ohne weiteres‘ erfolgen. Jeder, der z. B. eine Krebsdiagnose erhält, kann jede Therapie ablehnen. Allenfalls wäre hier zu fragen, ob er in seiner „freien Willensbildung“ eingeschränkt ist, oder ob er die Fähigkeit dazu verloren hat. Die Rechtslage bedeutet tatsächlich, dass wir alle auch ‚unvernünftige‘ Entscheidungen treffen und uns selber schädigen dürfen.

Als das Patientenverfügungsgesetz im September 2009 in Kraft trat, wurde es im „Deutschen Ärzteblatt“ gewürdigt und dabei eine wichtige Frage gestellt: „Der Arzt hat laut Gesetz zu prüfen, ‚welche Maßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert ist‘ (§ 1901 b). Warum schreibt das Gesetz hier vor, was Ärzte spätestens seit den hippokratischen Schriften ohnehin tun sollen, nämlich individuelle Indikationen anhand der Prognose zu stellen? Ärzte haben diesen elementaren Grundsatz ihres Handelns wohl nicht immer beachtet. Sie haben sich augenscheinlich eher am technisch Machbaren als am individuell Indizierten orientiert. (Deutsches Ärzteblatt 2009; 106(40), im Internet abrufbar unter www.aerzteblatt.de/archiv/66178, abgerufen am 2. Oktober 2016)

Das Selbstbestimmungsrecht, dieses Grundrecht, kann man unter unserer Rechtsordnung nicht verlieren. Es wird durch einen legitimierten Vertreter, entsprechend dem Patientenwillen weiterhin ausgeübt. Im besten Fall steht der in einer schriftlichen Patientenverfügung. Ansonsten ist es jede Anstrengung wert, so wie es das Gesetz vorschreibt zu ermitteln, was jemand jetzt gewollt hätte. Warum ist es so schwer diese Rechtslage zu akzeptieren?

Putz und Steldinger weisen gleich im ersten Kapiteln darauf hin, dass hier wirtschaftliche Interessen eine Rolle spielen. Menschen im Wachkoma sind ‚leicht‘ zu pflegen, leichter jedenfalls als Menschen mit Demenz. Und mit ihnen kann man sehr viel Geld verdienen. Sind Angehörige die legitimierten Vertreter ist es selbstverständlich sehr schwer in dieser Situation zu entscheiden, ob und wann ein Gerät abgeschaltet werden soll. Aber was bewegt Ärzte immer noch dazu, immer wieder alles zu tun, was sie können, ohne Rück-Sicht auf den Willen ihres Patienten? Warum wehren sich Mitarbeiter*innen in Pflegeeinrichtungen auch noch heute manchmal, „dabei mitzumachen“?

Hat jemals jemand behauptet, es sei einfach, Sterben und Tod mitzuerleben, Hinterbliebene zu werden, an die Grenzen des medizinisch Machbaren zu stoßen, Krankheit und Leid mitzutragen?

Fazit

Wer schon eine Patientenverfügung hat oder wer eine erstellen möchte wird in diesem Rechtsratgeber Antworten auf wirklich alle Fragen finden und zwar selbst zu Äußerlichkeiten wie z. B. MUSS man deshalb zum Notar? – NEIN!.

Was verfügt werden soll, das muss jeder selbst entscheiden, aber dass er das Recht dazu hat und die Rechtslage zu kennen, wird manche Angst und Unsicherheit nehmen. Und alle, die in die Lage kommen können, dem Patientenwillen einmal Ausdruck und Geltung zu verschaffen, erfahren hier, welche Rechte und Pflichten sie haben und damit welche Macht – aber auch wie sie kontrolliert werden können.

Eine Anmerkung darf leider nicht fehlen: Ob nach nunmehr dann zehn Jahren auch wirklich ALLE Ärzte, Richter und Staatsanwälte das Patientenverfügungsgesetz verstanden haben werden, muss nämlich bezweifelt werden. Erst im Juli 2016 hatte der BGH bei einer Sache eine falsche Rechtsauffassung gerügt und die Sache wieder an das Gericht zurück verwiesen – BGH XII ZB 61/16, Beschluss vom 6. Juli 2016. (http://juris.bundesgerichtshof.de Abruf 2. 10. 2016)

Wenn das Thema nicht so ernst wäre, möchte man mit Elke Heidenreich sagen: „Lesen!“ denn es ist ein unbedingt empfehlenswerter Rechtsratgeber.


Rezension von
Dipl. Päd. Barbara Riethmüller
Seniorensprecherin im Landesverband Baden-Württemberg des Deutschen Berufsverbands für Soziale Arbeit e.V. (DBSH), www.dbsh-bawue.de; Landesansprechpartnerin Baden-Württemberg von wir pflegen – Interessenvertretung begleitender Angehöriger und Freunde in Deutschland e. V. www.wir-pflegen.net; Mitglied im Kreisseniorenrat Freudenstadt und Ludwigsburg,
Homepage www.wir-pflegen.net
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Zitiervorschlag
Barbara Riethmüller. Rezension vom 18.10.2016 zu: Wolfgang Putz, Beate Steldinger: Patientenrechte am Ende des Lebens. Verlag C.H. Beck (München) 2016. 6. Auflage. ISBN 978-3-406-68753-2. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/20959.php, Datum des Zugriffs 21.02.2020.


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ISSN 2190-9245

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